АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Уровень семьи

При системном способе рассмотрения, в общем, привлекаются три точки зрения: приобретение большей свободы на более высоком уровне (эмерджентный принцип; Popper & Eccles, 1977, см. выше), спонтанная самоорганизация сложных систем и ее ограничительных условий (синергетика, Haken, 1981), а также кибернетический способ рассмотрения регуляторных механизмов (Bertalanffy, 1968).

Пример из прим. 41.2.3 хорошо иллюстрирует самоорганизацию. Хакен (Haken, 1981) пытается доказать существование таких форм самоорганизации в области физики, химии, биологии, социологии и т. д. и пользуется для обозначения этого системного поведения понятием «синергетика». Согласно такому взгляду одна часть («упорядочивающая») подчиняет другую — в приведенном примере ребенок со своим симптомом подчиняет родителей, которые вынуждены уделять все внимание ребенку. При этом ребенок предположительно развил свой симптом в связи с поведением родителей. Возникли в высшей степени невероятные формы организации, которые в семейном контексте выделяются отчасти как причудливые симптомы. Формы самоорганизации чаще всего наряду с невероятностью своей конфигурации имеют еще элемент непредсказуемости,поскольку неизвестно, какое специальное поведение разовьется у носителя симптомов. Чтобы найти другие решения для такой сложной системы (Prigogine & Stengers, 1986), необходимо изменить определенные параметры, так чтобы стало возможным иное решение (новые «точки бифуркации»). Параметры, регулирующие взаимодействие в семье и принимающие участие в таких организационных процессах, зачастую восходят к параметрам интимность (близость/дистанцирование) и контроль (ригидность/хаотичность), которые могут быть связаны друг с другом (см. Olson, Sprenkle & Russel, 1979). Таким образом, интервенция нацелена на изменение этих двух параметров в семье.

Примечание 41.2.3. Самоорганизация

Двадцативосьмилетний сын — последний ребенок пожилых родителей (матери — 65 лет, отцу — 70). Уже много лет не может получить диплом библиотекаря, проваливаясь на экзаменах или отказываясь их сдавать. Родители в ссоре много лет, и отец в прошлом неоднократно изменял своей жене, которая полностью переключилась на воспитание сына. Хотя все участники были заинтересованы в получении диплома и сын казался достаточно умным и хорошо подготовленным, провал следовал за провалом. И распределение ролей между супругами, и неудачную учебу сына можно рассматривать функционально. Все пытаются решить проблему при создавшихся общих условиях, сводя затраты к минимуму. Вызывающее беспокойство поведение сына позволяет матери избежать столкновения с супругом, избегающим отношений, причем в ином случае такое поведение супруга привело бы к серьезному конфликту. Теперь же родители вынуждены сообща заниматься сыном, который таким образом бессознательно предотвращает разрыв между отцом и матерью. Не следует воспринимать это как сознательную жертву ребенка. Скорее всего, при определенных ограничительных условиях неожиданно возникла новая форма самоорганизации, подобно тому как возникает водоворот в спокойной реке, когда поток встречает на своем пути определенное препятствие.

---

Морфостаз. Какие подходы со своей стороны предлагает для системной интервенции кибернетика? В кибернетике описывается система автоматического регулирования, служащая для поддержания определенного должного состояния (гомеостаз). Это обеспечивается за счет негативной обратной связи. Если, например, какой-либо член семьи утратил оптимальную дистанцию из-за слишком тесного для него взаимодействия с ней, то он будет часто раздражаться и попытается восстановить дистанцию, вызвав ссору. Или партнер, не обладающий возможностями формального контроля (социальным влиянием, материальными ресурсами), развивает физический симптом и тем самым добивается бережного к себе отношения и приобретает влияние на определенные семейные мероприятия (например, препятствует посещению театра). О психофизиологии таких гипотетических механизмов мало что известно. Наряду с уязвимостью к развитию специфических симптомов здесь можно было бы предположить также подавляющее иммунитет воздействие определенных гормонов во время стресса.

В отличие от системы центрального отопления, охотно используемой в качестве примера такой системы автоматического регулирования, в биологических системах наряду с гомеостатической существует вторая, противоположная тенденция: рост и дифференциация организмов. В сфере семейных межличностных отношений, с одной стороны, нельзя заранее предвидеть наступление переломных моментов (разве что болезнь, смерть одного из членов семьи или безработицу), а с другой стороны, они достаточно регулярно встречаются в каждой семье на протяжении всего жизненного цикла. Согласно теории систем кризисы возникают тогда, когда рост или дифференциация происходят под влиянием определенных обстоятельств, а система гомеостатически придерживается своей старой модели регулирования.

Морфогенез. Наряду с негативной обратной связью в семейной коммуникации при симметричной эскалации спора наблюдается и позитивная обратная связь,когда взаимные нападки становятся значительно грубее и могут привести даже к применению физической силы. Если в таких случаях не происходит регуляции более высокого порядка, то при позитивной обратной связи речь может идти даже о нанесении организму повреждений. Взаимная эротическая стимуляция, напротив, является «положительным» примером позитивной обратной связи. Позитивная обратная связь может быть использована и в терапевтических целях для придания подвижности стабильной функциональной системе и образования новой формы взаимодействия (прим. 41.2.4).

Примечание 41.2.4. Позитивная обратная связь

Вацлавик, Виклэнд и Фиш (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974) описали случай с молодой супружеской парой, опекаемой родителями. Родители приходили стричь газон, мыть посуду, готовить еду; приносили продукты без предварительной договоренности и т. п. Молодая пара вежливо сопротивлялась этому, что интерпретировалось родителями как излишняя скромность. Помог лишь совет нагло противодействовать готовности помочь, после чего паттерн чрезмерной заботы был устранен. Молодая супружеская пара больше не отвергала поддержки, она требовала ее: о чем вы только думаете, посуда уже неделю не моется, газон опять стричь пора, а холодильник абсолютно пуст. Родители после этого приходили только один раз, а потом своей помощи больше не предлагали («Детям пора становиться взрослыми!»).

---

Системная терапия направлена на то, чтобы подвигнуть семью на отказ от устаревших или плохо функционирующих правил (требующих больших затрат) и на адаптацию к измененным условиям. В принципе эти изменения в семье соответствуют переходу от ассимиляции к аккомодации, как это описывал Пиаже для интрапсихического развития когнитивных функций. Ставшее дисфункциональным регулирование затрагивает информационный поток в семье, проводимое вместе время, уровень правдивости отдельных членов семьи, степень их открытости, доверия и толерантности, распределение ответственности и ресурсов, а также многое другое.

Эти коммуникативные и поведенческие аспекты находят выражение в признаках семейной структуры,с помощью которых так называемые структурные семейные психотерапевты (Minuchin, 1977) определяют границы подсистем. Под ними понимаются границы между разными поколениями внутри семьи (бабушками и дедушками, родителями, детьми), а также между семьей и внешним миром. Если границы внутри подсистем менее проницаемы, чем между подсистемами, то это регулирование может быть функциональным, пока внешние обстоятельства или жизненный цикл не потребуют внести изменения. На рис. 41.2.1 представлены три примера нарушения границ.

Рис. 41.2.1. Три примера подсистем с границами различной плотности и коалициями

A. Два дистанцирующихся друг от друга родителя, мать все внимание уделяет ребенку, а отец — работе. Жизненный цикл требует, чтобы ребенок пошел в школу, и он уже перестает быть доступным для матери весь день.

Б. Родители ссорятся по любому пустячному поводу, и отец зачастую делится своими огорчениями со своей дочерью. Когда дочь вступает в пубертатный период, то, с одной стороны, интимность между отцом и дочерью становится проблемой, с другой стороны, она вызывает отношение соперничества с матерью.

B. Разведенный отец предоставляет право воспитывать ребенка своей матери и желает вновь жениться. Вторая жена не находит подхода к его ребенку и постоянно чувствует презрительное отношение свекрови.

Такие структуры зачастую несут отпечаток диспозиций, возникших в процессе развития, которые могут привести к боязни перед привязанностью, чрезмерной заботливости или страху потерять партнера. Возникающая при известных обстоятельствах полярность уже упоминавшихся параметров «интимность» и «контроль» дисфункциональна не сама по себе, а лишь при определенных обстоятельствах. Например, изоляция отдельных членов семьи, как это было описано Минухиным для цветных семей из низших социальных слоев, может способствовать автономии, важной для выживания в этом специфическом контексте. В свою очередь, семьи с сильными связями между членами могут предоставить весьма значительную поддержку. Строгий контроль за счет жестких правил может при внешней опасности обеспечить системе выживание, а более хаотично организованные семьи в зависимости от обстоятельств могут весьма креативно действовать во времена перемен.

При системной интервенции проводят различия между структурными и стратегическими мероприятиями. Структурные мероприятия направлены на прямое и активное переформирование паттерна отношений. Колапинто (Colapinto, 1991) выделяет три типа:

- рекомпозиция:из коммуникативных процессов исключаются индивиды (например, ребенок из коммуникации отца с матерью) или в них включаются новые индивиды (например, дистанцировавшийся отец);

- изменение симптома:переименование, обесценивание, стремление к замене новым симптомом и т. п.;

- структурная модификация:прекращение или содействие коммуникации, осуществляющейся по определенным каналам, предписание поведения, подкрепление поведения, индуцирование конфликта, роспуск коалиции, тренинг коммуникативных навыков.

Структурная интервенция кажется уместной, если система находится в нестабильном дисфункциональном состоянии, например в состоянии кризиса. Если же, напротив, состояние описывается скорее как стабильное и дисфункциональное, то необходимо принимать в расчет большую инертность системы относительно изменений. Семья, обращаясь за помощью к психотерапевту, в сущности рассчитывает только на устранение симптома, желая все остальное оставить по-старому. В таком случае более целесообразными кажутся стратегические мероприятия.

Стратегические мероприятия — это прежде всего так называемые методы парадоксальной интервенции (зачастую связанные с так называемым ритуальным предписанием) (Selvini-Palazzoli, Boscolo, Czecin & Prat, 1977). Чаще всего эти методы используют нижеприведенные стратегии, в которых одна форма интерпретации сопровождается одной формой предписания симптома. Иная интерпретация подчеркивает позитивное намерение семьи поддерживать гомеостаз. Необходимо учитывать, что уже позитивная интерпретация поведения носителя симптомов (например, ребенка) легко может привести к атрибуции вины другим членам семьи (например, родителям). Интерпретация должна быть в равной степени доброжелательной и «ядовитой» (Dell, 1981), и психотерапевт использует информационный раппорт для семьи в качестве «лазейки», через которую он может изнутри нарушить дисфункциональный баланс (Seltzer, 1986).

- Позитивная интерпретация негативного взаимодействия («спор свидетельствует о привнесении в него энергии участников»).

- Провокационная переоценка или недооценка симптомов для неожиданного изменения их значения.

- Симулирование симптомов и предписание («так Вы получаете возможность выяснить, почему это поведение для Вас важно»).

- Предсказание неудачи и предостережение от очень быстрого прогресса, чтобы избежать разочарования и вызвать чувство собственной ответственности за поведение.

- Предписание рецидива.

Парадоксальными предписаниями преследуются различные цели. Принимается в расчет страх перед изменениями. Но, с другой стороны, может быть вызван протест против такой интерпретации или предписания, за которым последует редукция симптома. При катастрофизации симптомов индивид побуждается к проявлению собственной инициативы и менее драматичному представлению ситуации, что опять влечет за собой редукцию симптома. Предписание симптомов или их симулирование тоже может привести к отказу членов семьи от своего прежнего поведения. Может произойти и изменение значения, когда осуществляется контроль над симптомом при исполнении предписания. Благодаря этому облегчается переход от контроля со стороны психотерапевта к самоконтролю. Наконец, члены семьи благодаря тому, что симптомы и их носители перемещаются в центр внимания, становятся более внимательными друг к другу. Но целью парадоксальной интервенции, как это было представлено в вышеприведенном примере, может быть и провоцирование изменений с помощью эскалации возбуждения при превышении прежних пограничных условий. При парадоксальной интервенции снижаются завышенные ожидания, что способствует проявлению собственной инициативы, а предписание рецидива может предотвратить негативные эмоции, вызванные временным ухудшением, и его катастрофизацию.

Такие формы интервенции должны учитывать специфичный контекст конкретной семьи и предполагают, что между психотерапевтом и членами семьи есть раппорт. Эти мероприятия должны устранить дисфункциональное, но стабильное регулирование. Парадоксальные предписания противопоказаны,по мнению Тодда (Todd, 1986), в актуальных ситуациях утраты, при угрожающей декомпенсации, насильственных действиях или суициде, при нежелательной беременности, потере работы и других аналогичных острых кризисных ситуациях. Существуют различные школы стратегической и структурной семейной терапии, которые различаются отчасти терминологией, отчасти комбинированием структурных и стратегических элементов. Различия касаются также показаний к индивидуальной терапии или ко-терапии, роли супервизии и использования терапевтического авторитета. Все школы убеждены в том, что не всегда выгодно объяснять членам семьи смысл терапевтической интервенции. У нас здесь нет возможности рассмотреть различные терапевтические школы; для этого лучше обратиться к первоисточникам (см. обзоры: Madanes, 1982, 1991; Weeks & L'Abate, 1979, 1982; Seltzer, 1986; Todd, 1986).

Заключение

Семейная терапия оценивается как многообещающая (Gurman & Kniskern, 1981). При этом необходимо иметь в виду, что нет единой семейной терапии. Всеми исследованиями средний уровень улучшения для семей, прошедших курс семейной терапии, оценивается в 73% (61% для супружеской терапии). Поведенческая супружеская терапия успешна прежде всего при нарушениях супружеских отношений средней тяжести, причем решающей компонентой является улучшение коммуникации. Оперантные методы очевидно противопоказаны при тяжелых расстройствах, но особенно успешны при терапии агрессии в отношениях между родителями и детьми (Patterson, 1975). Семейная терапия также показана при психосоматических проблемах в подростковом возрасте и при злоупотреблении наркотиками. Особый интерес в этой связи представляет тот факт, что результаты индивидуальной терапии при расстройствах отношений оцениваются скорее как неблагоприятные.

В целом, следует отметить явный недостаток исследований в этой области, поскольку многие семейные психотерапевты считают использование контрольных групп неприемлемым. Альтернативой является использование так называемой контрольной группы, получающей терапию по требованию («Treatment on Demand»-Kontrollgruppe; TOD; см. Gurman & Kniskern, 1981); участники контрольной группы начинают проходить курс терапии, а именно кризисной интервенции, только по требованию самой семьи (оценку см. также в главе 22).

Литература

Bach, G. R. & Wyden, P. (1968). The intimate enemy. How to fight fair in love and marriage. New York: Avon.

Bader, E. & Pearson, P. T. (1988). In quest of the mythical mate. New York: Brunner/Mazel.

Barbach, L. G. (1982). For Yourself: Die Erfüllung weiblicher Sexualität. Frankfurt/M.: Ullstein.

Berley, R. A. & Jacobson, N. S. (1988). Causal attribution in intimate relationships. In P. Kendall (Ed.), Advances in cognitive behavioral research and therapy (pp. 1-90). New York: Academic Press.

Bertalanffy, L. V. (1968). General systems theory: Foundations, development, applications (collected papers). New York: Braziller.

Bowlby, J. (1975). Bindung. Eine Analyse der Mutter Kind-Beziehung. München: Kindler.

Bradbury, T. N. & Fincham, F. D. (1992). Attributions and Behavior in Marital Interaction. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 4, 613-628.

Christensen, A., Jacobson, N. & Babcock, J. C. (1995). Integrative Behavioral Couple Therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical Handbook of Couple Therapy (pp. 31-64). New York: Guilford.

Colapinto, J. (1991). Structural family therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of Family Therapy (pp. 417-443). New York: Brunner/Mazel.

Dell, P. F. (1981). Paradox redux. Journal of Marital and Family Therapy, 7, 127-134.

Ellis, A. & Harper, R. (1961). A guide to successful marriage. Hollywood: Wilshire.

Epstein, N. & Eidelson, R. J. (1981). Unrealistic beliefs of clinical couples. The American Journal of Family Therapy, 9, 13-22.

Farelly, E. & Brandsma, M. (1986). Provokative Therapie. München: Jungfermann.

Feldmann, L. B. (1976). Depression and marital interaction. Family Process, 15, 389-395.

Frankl, V. E. (1975). Theorie und Therapie der Neurosen. München: UTB 457.

Gottman, J. M. (1993). A Theorie of Marital Dissolution and Stability. Journal of Family Psychology, 7, 57-75.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel: Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Gurman, A. S. & Kniskern, D. P. (Eds.). (1981). Handbook of Family Therapy. New York: Brunner/ Mazel.

Hafner, R. J. (1977). The husbands of agoraphobic women: Assortative mating or pathogenic interaction? British Journal of Psychiatry, 30, 233-239.

Hahlweg, K., Schindler, L. & Revenstorf, D. (1981). Partnerschaftsprogramme: Möglichkeiten zur Bewältigung. Heidelberg: Springer.

Haken, H. (1981). Erfolgsgeheimnisse der Natur. Frankfurt: Ullstein.

Hatfield, E. & Rapson, R. L. (1992). Similarity and attraction in close relationships. Communication Monographs, 59, 209-212.

Holtzworth-Munroe, A. & Jacobson, N. S. (1985). Causal attributions of married couples. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 1398-1412.

Jacobson, N. S. (1984). Marital therapy and the cognitive behavioral treatment of depression. Behavior Therapist, 7, 143-147.

Johnson, S. M. & Greenberg, L. S. (1984). The differential effects of experimental and problem solving interventions in resolving marital conflict. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 53, 175-189.

Kelley, H. H. (1983). Love and commitment. In H. H. Kelley, E. Berscheid, A. Christensen, J. H. Harvey, T. L. Husten, G. Levinger, E. McClintock, E. Peplau & D. R. Peterson (Eds.), Close relationships (pp. 265-314). New York: Freeman.

Kelley, H. H., Berscheid, E., Christensen, A., Harvey, J. H., Husten, T. L., Levinger, G., McClintock, E., Peplau, E. & Peterson, D. R. (Eds.). (1983). Close relationships. New York: Freeman.

Kerckhof, A. C. & Davis, K. (1962). Value consensus and need complementary in mate selection. American Sociological Review, 27, 295-303.

Leary, T. (1957). Interpersonal diagnosis of personality. New York: Ronald Press.

Levenson, R. W. & Gottman, J. M. (1983). Marital interaction: Physiological linkage and affective exchange. Journal of Personality and Social Psychology, 45, 587-597.

Madanes, C. (1982). Strategic Family Therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Madanes, C. (1991). Strategic Family Therapy. In A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Eds.), Handbook of Family Therapy (pp. 396-416). New York: Brunner/Mazel.

Masters, W. H., Johnson, V. E. & Kolodny, R. C. (1993). Liebe und Sexualität. Frankfurt/M.: Ullstein. Minuchin, S. (1977). Familien und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.

Minuchin, S., Rosman, B. L. & Baker, L. (1981). Psychosomatische Krankheiten in der Familie. Stuttgart: Klett.

Olson, D. H., Sprenkle, D. H. & Russel, C. S. (1979). Circumplex model of marital and family systems. Cohesion and adaptability dimensions, family types and clinical applications. Family Process, 18, 3-28.

Patterson, G. R. (1975). Families: Applications of social learning to family life. Champaign: University Press.

Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene/Oregon: Castilia Publishing Comp.

Percy, W. (1983). The Last Self-Help Book Lost in the Cosmos. New York: Farrer, Straus & Giroux.

Perls, E. S., Hefferline, R. E & Goodman, R (1951). Gestalttherapie, Teil I und Teil 11. Stuttgart: Klett Cotta.

Popper, K. R. & Eccles, R. (1977). The self and its brain. New York: Springer.

Prigogine, I. & Stengers, I. (1986). Dialog mit der Natur. München: Piper.

Reiter, L. (1983). Gestörte Paarbeziehungen. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Revenstorf, D. (1985). Psychotherapeutische Verfahren. Gruppen-, Paar- und Familientherapie (Bd. IV).Stuttgart: Kohlhammer.

Revenstorf, D. (1987). Der kognitive Trend in der Verhaltenstherapie bei Paaren. Hypnose und Kognition, 4 (2).

Revenstorf, D., Hahlweg, K. & Schindler, L. (1982). Streit in der Ehe. Aggression und Interaktion. Partnerschaftsberatung, 18, 90-108.

Sager, C. J. (1976). Marriage contracts and couple therapy. New York: Brunner & Mazel.

Schindler, L., Hahlweg, K. & Revenstorf, D. (1980). Partnerschaftsprobleme: Möglichkeiten zur Bewältigung. Berlin: Springer.

Seltzer, L. E. (1986). Paradoxical strategies in psychotherapy. New York: Wiley.

Selvini-Palazzoli, M. S., Boscolo, L., Czecin, G. & Prat; G. (1977). Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett.

Singer, M. T., Wynne, L. C. & Toohey, M. C. (1978). Communication disorders and the families of schizophrenics. In L. C. Wynne, R. Cromwell & S. Maghysse (Eds.), The nature of schizophrenia (pp. 243-256). New York: Wiley.

Tennov, D. (1981). Limerenz. Über die Liebe und das Verliebtsein. München: Pfeiffer.

Todd, T. (1986). Structural-Strategic Marital Therapy. In N. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical Handbook of Marital Therapy (pp. 71-106). New York: Brunner & Mazel.

Watzlawick, P., Weakland, J. H. & Fisch, R. (1974). Lösungen. Bern: Huber.

Weeks, G. R. & L'Abate, L. (1979). A compilation of paradoxical methods. American Journal of Family Therapy, 7, 61-76.

Weeks, G. R. & L'Abate, L. (1982). Paradoxical psychotherapy. New York: Bruner & Mazel.

Whisman, M. A. & Jacobson, N. S. (1990). Brief marital therapy. In R. A. Wells & V. J. Gianetti (Eds.), Handbook of brief psychotherapies. Applied clinical psychology (pp. 325-349). New York: Plenum Press.

Willi, J. (1975). Die Zweierbeziehung. Reinbek: Rowohlt.

Zilbergeld; B. (1968). Männliche Sexualität. Tübingen: DGVT.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав