АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Введение. Единое определение понятия «поведенческая терапия» представляется затруднительным
Единое определение понятия «поведенческая терапия» представляется затруднительным. Для общепризнанной характеристики сошлемся на Франкса и Вильсона (Franks & Wilson, 1978): «Поведенческая терапия изначально содержит в себе применение принципов, разработанных экспериментальной и социальной психологией; она предназначена уменьшить человеческое страдание и ограничение способности человека к действиям. Поведенческая терапия придает значение систематической оценке эффективности применения таких принципов. Поведенческая терапия включает в себя изменение окружающего мира и социального взаимодействия и в меньшем объеме — непосредственное изменение соматических процессов за счет биологических механизмов. Главная цель — формирование и совершенствование умений. Эти техники улучшают также самоконтроль» (Franks & Wilson, 1978, S. 11).
Несмотря на свою недолгую историю (начало ее относится к 50-м гг.), значение поведенческой терапии в рамках клинико-психологического подхода не вызывает сомнений как в том, что касается системы обеспечения, так и в отношении исследования психотерапии и фундаментального исследования.
Концепция психических расстройств, заложенная в основе поведенческой терапии, базируется на том, что «нарушенное» или «отклоняющееся от нормы» поведение можно объяснить и изменить в соответствии с теми же закономерностями, что и «нормальное» поведение. Поэтому при поведенческом подходе все строится на так называемом «функциональном анализе», суть которого в том, чтобы выдвинутые индивидом жалобы точно описать в виде психологических проблем (анализ проблемы) и выяснить те основные условия,изменение которых приведет к изменению проблемы. Поскольку человеческое поведение — явление комплексное, то используется многоуровневый анализ, который проводится с различных позиций — начиная с микроперспективы (индивидуально-психологический подход) и вплоть до макроперспективы (затрагивающей определенные связи в сфере партнерства, семьи и социальной сфере). Теоретическим ориентиром здесь является системная модель регуляции человеческого поведения Канфера и Шеффта (Kanfer & Schefft, 1987, см. рис. 22.4.1).
Система саморегуляции охватывает в том числе стандарты, ожидания и механизмы когнитивной переработки.
Обозначения: S — ситуационные условия; R — паттерн реакции индивида; C — последствия какого-то поведения.
Для каждого из этих элементов различаются следующие плоскости: α — внешние, или окружающие, условия; β — процессы и содержания переработки информации (например, когниции) и γ — биологические, физиологические и генетические детерминанты.
Рис. 22.4.1. Системная модель регуляции человеческого поведения (Kanfer & Schefft, 1987)
Проблемное поведение R укладывается в пусковые условия S (ситуации) и управляющие поведением последствия C. Действие стимулов модифицируется системой саморегуляции индивида; под этим подразумеваются внутренние стандарты, ожидания, физиологические процессы и т. д. Тот факт, что между плоскостями могут происходить взаимодействия, причем постоянно усиливающиеся, отмечен в системной модели аспектом обратной связи или антиципации. Для всестороннего анализа человеческих проблем этого, однако, недостаточно; необходимо, с одной стороны, принять в расчет биологические физиологические процессы, а с другой — социально-культурные компоненты. Такой способ рассмотрения нашел выражение в понятии биопсихосоциальной модели.
Функциональный анализ условий дает основу для определения цели и планирования терапии. При этом для поведенческой терапии характерна высокая степень структурированности и открытости. Цели терапии всегда определяются совместно психотерапевтом и клиентом, интервенции осуществляются при ясной постановке по крайней мере краткосрочных терапевтических целей, и для оптимизации/коррекции дальнейших шагов обязательной считается непрерывная проверка эффективности. Подобная оценка особенно затруднительна, если целевые представления были изложены в теоретических или диспозиционных понятиях (ср. Perrez, 1976); поэтому в поведенческой терапии требуется, чтобы цели изменения были сформулированы — по меньшей мере частично — в понятиях, описывающих наблюдаемые явления, тогда легче оценить цели.
На пути к достижению этих индивидуальных целей терапевтический процесс представляется некоторым образом как пошаговый процесс решения проблем, в котором клиент активно участвует с самого начала и который должен гибко ориентироваться на возможности развития соответствующего клиента. Общая схема этого процесса представлена в 7-фазовой модели (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) (см. рис. 22.4.2.).
Рис. 22.4.2. 7-фазовая модель диагностического терапевтического процесса (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996)
Эта модель процесса ясно показывает, что применение специфических методов интервенции представляет собой только один частный компонент на всем протяжении терапии. В этой связи нам кажется особенно важным отметить, что осуществление специальных методов интервенции никогда нельзя подменять или ставить на одну доску с поведенческой терапией вообще. Даже применяя очень детально разработанные техники, существующие сегодня для целого ряда расстройств (например, для тревожных расстройств, алкогольной зависимости, депрессии, булимии ср. табл. 22.4.1), в форме так называемых терапевтических справочников,можно охватить и затронуть только какую-то часть условий возникновения проблемы, а именно специфическую для данного расстройства, т. е. индивидуально-психологическую часть. При этом поддерживающие условия в социальном окружении индивида иногда не так скрупулезно принимаются во внимание. А самое главное — часто упускается из виду, что цели терапии никогда нельзя формулировать, только основываясь на конкретной проблеме. Цели гораздо больше зависят от индивидуальных ценностных представлений, личностно значимых тем и нормативных представлений, а все это как раз не вытекает из описания проблемного состояния. Поэтому применение руководств вызывает острые дискуссии (см. здесь Caspar & Grawe, 1994; Köhlke, 1992; Lieb, 1993; Schulte, 1991, 1994).
Таблица 22.4.1. Примеры выбора стандартных программ для различных картин расстройств
Депрессивные расстройства
| - Когнитивная терапия депрессии (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994)
- Когнитивная поведенческая терапия при депрессиях (Hautzinger, Stark & Treiber, 1994)
- Преодоление депрессии. Когнитивно-поведенческая групповая терапевтическая программа по P. M. Lewinsohn (Herrie & Rüner, 1994; см. далее в этой книге)
| Шизофрения
| - Групповая работа с родственниками пациентов, больных шизофренией (Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986)
- Интегрированная психологическая терапевтическая программа для пациентов, больных шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992)
| Тревожные расстройства
| - Паника: приступы страха и их лечение (Margraf & Schneider, 1990; см. далее в этой книге)
- Боязнь открытых пространств: тренинговая программа для больных и родственников (Mathews, Gelder & Johnston, 1988)
| Уверенность в себе, социальная компетентность
| - Программа поведенческого тренинга для формирования социальных умений (Feldhege & Krauthan, 1979)
- Групповой тренинг социальных умений (GSK) (Pfingsten & Hinsch, 1991; см. далее в этой книге)
- Assertiveness Training Programm (ATP). Тренинг уверенного поведения и социальных умений (Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976)
| Партнерские, сексуальные проблемы
| - Программа поведенческого тренинга с супругами (Bornstein & Bornstein, 1993)
- Проблемы партнерства: возможности преодоления проблем. Поведенческо-терапевтическая программа для пар (Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980)
- Лечение сексуальных расстройств (Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995; см. далее в этой книге)
| Психофизиологические расстройства
| - Групповой тренинг, направленный на преодоление психосоматических расстройств (Franke, 1991)
- Терапия головной боли (Blanchard & Andrasik, 1991)
- Совладание с болью и болезнью при ревматических заболеваниях (Jungnitsch, 1992)
| Нарушения пищевого поведения
| - Когнитивная поведенческая терапия при нервной анорексии и нервной булимии (Jacobi, Thiel & Paul, 1996)
|
Несмотря на то что в руководствах по психотерапии описан «стандартизированный» образ действий, он содержит индивидуализирующие черты: в руководстве регистрируются и описываются те специфические для данного расстройства параметры, которые нужно учитывать при проведении терапии. Таким образом, руководство представляет собой рекомендации — какие именно стратегии по решению определенной проблемы являются наиболее предпочтительными. Тем самым руководства не дают психотерапевту пойти по ошибочному пути и направляют внимание пользователя на основные моменты в пользу данного пациента (см. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994; Wilson, 1996). Итак, руководства и стандартные методы в поведенческой терапии не нужно понимать как противоположность индивидуализации: руководства описывают эффективные релевантные для расстройства мероприятия; их осуществление требует более четкого приспособления к индивидуальной ситуации пациента. Здесь можно говорить о стратегическом и тактическом планировании: стратегическое планирование означает выбор некоего принципа изменений и основополагающей стратегии при существующей проблеме (например, какой-то стандартной техники или руководства). Тактическое же планирование подразумевает конкретное формирование этого терапевтического принципа в индивидуальном случае. Так, например, очень важным предварительным шагом при применении конкретных техник является обсуждение с пациентом модели,которой придерживается психотерапевт и которая является приемлемой для пациента, и на основании этой модели вырабатывается окончательная концепция терапии (ср. Reinecker, 1994). Объясняя эту модель, и выводя терапевтический принцип воздействия совместно с пациентом, психотерапевт, с одной стороны, идет навстречу потребности пациента в объяснении его проблем (значение для мотивации в терапевтическом процессе!), а с другой стороны, все действия психотерапевта получают благодаря этому необходимую прозрачность. Эти два аспекта — учет потребностей пациента и прозрачность в терапевтическом процессе — образуют важную, хотя еще не достаточную, предпосылку для того, чтобы пациент почувствовал собственную ответственность за продуктивный самоменеджмент.
Пример. Разъясняя модель пациенту с сильными социальными фобиями, психотерапевт упоминает о том, как примерно может усугубиться его проблема из-за социальной изоляции, неподходящих моделей компетентного социального поведения, раннего избегания и возникающего по этой причине дефицита в социальных навыках и т. п. Объясняя пациенту терапевтический подход, психотерапевт ссылается на то, что при соответствующей поддержке пациент сам способен тренировать социальное поведение, выражающее уверенность в себе, и применять его в соответствующих социальных ситуациях.
Для описания техник интервенции существуют разные систематики. С прагматической и теоретической точек зрения прежде всего можно выделить техники контроля стимула, контроля последствий, а также научения по моделям. Вторая важная группа — это различные когнитивные методы интервенции, а именно самоконтроль, когнитивно-терапевтические подходы, рационально-эмотивная терапия, подходы решения проблем, а также тренинги самоинструктирования и прививки против стресса (см. здесь табл. 22.4.2).
Таблица 22.4.2. Методы поведенческой терапии
Техники контроля над импульсами
| Систематическая десенсибилизация (in sensu, in vivo)
Градуированное угасание
Экспозиция и противодействие реакции
Тренинг преодоления страха
Методы наводнения
Парадоксальная интервенция
| Техники контроля последствий
| Подкрепление ситуативной реакции
Оперантное угасание
Ситуативное управление
Жетонная система
Методы наказания
Лишение подкрепления
| Техники научения по моделям
| Научение по моделям in vivo
Скрытое научение по моделям
Предъявление символических моделей
| Техники самоконтроля
| Самонаблюдение
Контроль стимула
Контроль контингентности
Составление договоров
| Когнитивные методы
| Скрытое обусловливание
Когнитивная терапия (А. Т. Бек)
Рационально-эмотивная терапия (А. Эллис)
Тренинг в решении проблем
Тренинг самоинструктирования
Тренинг прививки против стресса
Стратегии реатрибуции
|
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 |
|