 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Факультет: медико-профилактический. Тема: “ Шок и терминальные состояния в акушерстве ”.(Родильное отделение, учебная комната)Курс 6 Автор (ы): Шамарин С.В. Хатунцев А.В.
Тема: “ Шок и терминальные состояния в акушерстве ”. (Родильное отделение, учебная комната). Цель занятия. Ознакомить ординаторов с патогенезом, принципами профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике.
Мотивация темы занятия. Ординаторы должны иметь четкое представление о патогенезе, принципах профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике
Теория занятия. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьёзной проблемой, т. к. среди причин материнской смертности они составляют 20-25% (в чистом виде – 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая – до 78%). В последние годы частота и структура кровотечений изменилась (число кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой, предлежанием, нарушениями гомеостаза), однако она остаётся высокой и колеблется от 3% до 8% по отношению к общему числу родов. Принято выделять немассивную (500-1000мл) и массивную кровопотерю от 1500мл и более (среди причин – половину составляют нарушения прикрепления плаценты: на первом месте стоит отслойка нормально расположенной плаценты – у 30% женщин, на втором месте – предлежание плаценты (20% случаев) и у трети женщин встречается гипотония матки). Частота встречаемости массивной кровопотери – 0,1-0,2% (всегда сопровождается геморрагическим шоком). Среди причин немассивных кровотечений – гипотония матки (75% случаев), патология III периода родов - 18%. Акушерские кровотечения – это тяжёлая патология, с которой приходится сталкиваться всем практическим акушерам, однако многие вопросы диагностики, профилактики и лечения остаются нерешёнными. Жизнь диктует необходимость поиска новых подходов, использования нетрадиционных методов, объединения усилий акушеров, анестезиологов - реаниматологов, трансфузиологов, гематологов. Особенностью акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная форма гипоксии. Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, данную операцию можно отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения, и частота их в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Замечено, что кровотечение в объёме 20% ОЦК восполняется, компенсируется (за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо), более 25% ОЦК (1200-1500мл) – массивная кровопотеря самостоятельно не компенсируется, не восполняется женщиной за счёт напряжения механизмов саногенеза, возникает несоответствие между объёмом крови и ёмкостью сосудистого русла, возникает спазм рефлекторно, централизация кровообращения, что является признаком геморрагического шока, хотя состояние при кровопотери около 1200мл и АД некоторое время может не изменяться. С другой стороны толерантность к кровопотери при гестозах, предлежании плаценты существенно снижается за счёт снижения ОЦК во время беременности (поэтому женщина может намного больше среагировать на кровопотерю в 700-900 мл). Т. е. ограничиваться объёмом кровопотери – мало! Как правило “синдром массивной кровопотери” развивается уже на патологическом преморбидном фоне (гиповолемия беременных, врождённые и приобретённые нарушения гемостаза, сердечно-сосудистая, эндокринная патология), что нарушает компенсаторные механизмы адаптации при объёме внешней кровопотери 1200мл и клинически характеризуется шоком с множественным поражением жизненно важных систем и острым синдромом ДВС. Т. е. требуется комплекс интенсивной терапии. Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным. Оно ведётся в следующих направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.
Оценка кровопотери
Несмотря на разнообразие предложенных методов определения величены кровопотери в клинической практике, эту проблему нельзя считать решенной. Особенно сложно определить кровопотерю при операции кесарева сечения, так как к крови примешиваются околоплодные воды. От величины кровопотери при кесаревом сечении зависит анестезиологическая, трансфузионная тактика, ведение послеоперационного периода. В клинической практике чаще всего используют визуальный метод определения кровопотери. Однако даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30%. Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери. Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систоличесскому АД). В норме индекс Альговера меньше 1, при индексе более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной. Однако следует отметить, что индекс Альговера не информативен у больных с гипертензией. Кровопотерю можно определить: 1) по гематокриту с помощью номограммы Genrins (по этой методике средняя кровопотеря при кесаревом сечении составляет 750-950мл); 2) по гематокритному методу Moore по формуле: КП = ОЦКд(ГТд - ГТф)/ ГТд, где КП – кровопопотеря, ОЦКд - должный ОЦК, ГТд - должный гематокрит (у женщин = 42), ГТф - фактический гематокрит, определённый после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематакрита можно использовать другой показатель - содержание гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчётов только при медленной кровопотери, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 суток! По формуле Нельсона определяют процентное отношение общего объёма кровопотери: (0,036 ´ исходный объём крови) ´ гематокрит/ масса тела, где исходный объём крови=24´100 / 0,86 исходный Hb. Данная формула достоверна в 96%, но информативна при гематокрите, определенном не ранее, чем через 24 часа, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит. Существуют другие более точные, однако, более трудоёмкие и дорогостоящие методы: колориметрические, радионуклидные. На современном этапе самым объективным считается радионуклидный способ исследования ОЦК, ошибка которого составляет 3-5%. В нашей практике кровопотеря оценивается визуально при самостоятельных родах с использованием лотка, а при кесаревом сечении – по салфеткам (около 50мл), шарикам приблизительно. На самом деле истинная кровопотеря больше визуальной, имеются кровоизлияния в полости и ткани, а при кесаревом сечении не оценивается объём кровь из влагалища. По данным Серова В. Н. минимальная кровопотеря при нормальных родах составляет 100-350мл, при ушивании обширного разрыва влагалища – 300-500мл, а при кесаревом сечении – 600мл. Учитывая факт индивидуальной переносимости кровопотери для оценки объёма кровопотери (Серов В. Н, Маркин С. А., 1985) необходим комплекс клинико-лабораторных данных: 1) данные анамнеза, окраска кожных покровов, АД, пульс, ЦВД (при тяжёлом состоянии), шоковый индекс; 2) общий анализ крови, водно-электролитный, белковый, кислотно-основной, газовый состав крови; 3) изменение центральной гемодинамики по данным интегральной реографии; 4) минутный диурез, состав и плотность мочи. Основные принципы лечения акушерских кровотечений Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним, комплексным и ведётся в трёх основных направлениях: 1. Остановка кровотечения (консервативные и оперативные методы). 2. Нормализация гемодинамики. 3. Коррекция нарушений гемостаза. Наиболее частая ошибка в остановке кровотечения – это запаздывание с операцией (худшие условия для её выполнения). Важен правильный выбор объёма операции. Ампутация матки показана лишь в случае кровотечения, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях (особенно при имеющейся коагулопатии, гестозе, заболевании крови и т. д.) необходима экстирпация матки. Нормализация гемодинамики начинается с инфузионно-трансфузионной терапии, которая проводится в соответствии со следующими правилами: 1) лечение необходимо начинать с введения растворов с высокой молекулярной массой (оксиэтилированного крахмала, альбумина, полиглюкина и др.); 2) категорический отказ от введения гепарина, 3) обязательное использование ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал) в дозе не менее 10мг/кг в час; 4) раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы, содержащей большинство компонентов ферментных систем. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2л) показан реополиглюкин, как дезагрегант. Основная цель введения плазмы состоит в восстановлении гемостатического потенциала крови; 5) стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемопоэза: дицинон – 4мл (0,5гр активного вещества), этамзилат; 6) восполнение глобулярного объёма путём переливания эритромассы (не более 3-х суток хранения) осуществляется только при гемоглобине ниже 80г/л, гематокрите менее 28%; эритроцитах – 2,5-3,0 млн/мл, 7) в связи с развитием гипогликемии, при массивной кровопотери, целесообразно введение концентрированных растворов углеводов (10%-20%); 8) инфузионно-трансфузионную терапию рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной терапии: преднизолон не менее 10мг/кг/час или гидрокортизона не менее 100 мг/кг в сутки.
Хронокарта занятия. Контроль подготовки ординаторов (15 мин); путем упражнения на фантоме ординатор осваивает биомеханизм родов при узких тазах (30 мин.). Рассматриваются теория занятия (60 мин). Контрольные вопросы (15 мин.).
Оборудование занятия. Истории болезни, рекламные проспекты, вопросы для программированного контроля знаний, фантом, кукла. План занятия: · Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий). · Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу ординаторов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос). · Практическая работа ординаторов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение. · Заслушивание рефератов, подготовленных ординаторами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия. · Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу ординаторов по данной теме (15-20 тестовых заданий). · Решение ситуационных задач.
Основная литература. 1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для мед. Вузов – 2-ое издание. – СПб: “Спец лит”, 2003. 2. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Тестовые задания: Вариант №1
001. Основными звеньями внутреннего пути свертывания крови являются а) образование комплекса между тканевым тромбопластином и фактором VII, который в присутствии ионов кальция активирует фактор Х б) начало общего пути свертывания крови с момента активации фактора Х в) в конечном итоге - превращение фибриногена в фибрин (в присутствии тромбина) г) все перечисленные д) ничего из перечисленного
002. Ингибитором гепарина является а) антитромбин-III б)протамин-сульфат в) фибринолизин г)все перечисленное д) ничего из перечисленного
003. Активация фибринолитического звена системы гемостаза ведет а) к развитию тромботических процессов в сосудах б) к гипоксии и ацидозу в) к блокированию сосудистой системы рыхлыми массами и агрегатами клеток г) ко всему перечисленному д) ни к чему из перечисленного
004. Порочный круг при острой форме ДВС-синдрома (на фоне геморрагического шока) поддерживает а) гипотония матки, препятствующая организации тромбов б) блокаду микроциркуляции в матке и ишемию, которые также способствуют расслаблению маточной мускулатуры в) акушерские манипуляции (например, повторное ручное обследование послеродовой матки), которые способствуют еще большему попаданию в кровоток тромбопластиновых субстанций г) правильно а) и в) д)все перечисленное
005. В патогенезе геморрагического шока большое значение имеет а) влияние боли в родах б) утомление роженицы в) кровопотеря г) все перечисленное д) ничего из перечисленного Вариант №2
006. Выделяют следующие фазы острой формы ДВС-синдрома, кроме а) длительно существующей гиперкоагуляции б) скоротечной гиперкоагуляции в) коагулопатии потребления г) гипокоагуляции
007. ДВС-синдром - это а) синдром нарушения гемостаза б) прижизненное образование тромбоцитарно-фибриновых тромбов в системе микроциркуляции в) сладжирование крови г) правильно а) и в) д) все перечисленное
008. Ретракция кровяного сгустка в норме равно а) 1-21% б) 22-43% в) 44-65% г) 66-87% д) 88-100%
009. Продолжительность кровотечения (по методу Дюке) в норме составляет а) 1 мин б) 2 мин в) 3 мин г) 4 мин д) верно все перечисленное
010. Акушерский геморрагический шок - это критическое состояние, связанное с кровопотерей, в результате которой развивается а) кризис макроциркуляции б) кризис микроциркуляции в) быстрое присоединение коагулопатического кровотечения г) правильно а) и б) д) все перечисленное Вариант №3
011. Гепарин обладает активностью а) антитромбопластиновой б) антитромбиновой в) всей перечисленной г) никакой из перечисленных
012. Следующие виды акушерской патологии способствуют развитию острой формы ДВС-синдрома а) массивное гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде б) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в) эмболия околоплодными водами г) правильно а) и в) д) верно все перечисленное
013. Для кровотечения, в основе которого лежат разрывы родовых путей, характерно а) тонус матки снижен б) характер кровотечения непрерывный в) сгустки рыхлые, легко растворимые г) кровь не свертывается д) ничего из перечисленного 014. Время свертывания крови (по методу Ли - Уайта) в норме равно а) 2-4 мин б) 5-7 мин в) 8-10 мин г) правильно б) и в) д) верно все перечисленное 015. Критическим уровнем систолического артериального давления при геморрагическом шоке следует считать а) 90 мм рт. ст. б) 80 мм рт. ст. в) 70 мм рт. ст. г) 60 мм рт. ст. д) 50 мм рт. ст. Вариант №4 016. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты у беременной с сочетанным поздним гестозом наиболее характерно а) хроническая форма ДВС-синдрома б) хронический сосудистый спазм в)гиповолемия г)правильно а) и б) д)все перечисленное 017. Факторы риска развития ДВС-синдрома при кровотечении вследствие частичной отслойки предлежащей плаценты а) анемия на фоне повторяющихся небольших кровянистых выделений из половых путей б) отсутствие корригирующих лечебных мероприятий на фоне повторяющихся небольших кровянистых выделений из половых путей в) запоздалое возмещение кровопотери (без учета кровопотери, бывшей ранее) г) правильно б) и в) д)все перечисленные факторы 018. При лечении гепарином родильницы с ДВС-синдромом необходимо обязательное назначение а) инфузии свежезамороженной плазмы б) аспирина 0.5 г ´ 2-3 раза в день в) аспирина по 1/4 таблетки ´ 2-3 раза в день г) правильно а) и в) д)верно все перечисленное 019. При назначении антикоагулянтов непрямого действия необходим лабораторный контроль в виде определения а) протромбинового индекса б)степени тромботеста в) микрогематурии г)правильно а) и в) д) всего перечисленного 020. Клиническая картина при предлежании плаценты, как правило, характеризуется 1) возникновением кровотечения из половых путей 2) повторяемостью кровотечения из половых путей 3) высоким процентом косых и поперечных положений плода 4) высоким процентом преждевременных родов а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2 в) все ответы правильны г) правильно только 4 д) все ответы неправильны Вариант №5
021. Основными причинами развития предлежания плаценты являются 1) дистрофические изменения слизистой оболочки матки 2) подслизистая миома матки 3) деформация полости матки при аномалии ее развития 4) инфантилизм а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
022. Предлежание плаценты чаще всего развивается 1) у повторнобеременных 2)у повторнородящих 3) у молодых первородящих 4)у пожилых первородящих а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
023. Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты наиболее характерны следующие клинические признаки 1) артериальная гипотония 2)тахикардия 3) гипертонус матки 4)нарушение состояния плода а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
024. Выбор акушерской тактики при предлежании плаценты и наличии кровотечения из половых путей, как правило, зависит 1) от выраженности кровотечения 2) от состояния родовых путей (закрытый зев, степень раскрытия) 3) от общего состояния женщины (беременной, роженицы) 4) от состояния плода (живой, мертвый) а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 025. Для профилактики предлежания плаценты у женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом показано 1) соблюдение интервала между беременностями не менее 2.5-3 лет 2) лечение хронического эндометрита 3) нормализация функции яичников 4)здоровый образ жизни а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
Вариант №6
026. При полной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты диагностика, как правило, осуществляется на основании 1) анализа клинических данных 2)анализа данных анамнеза 3) ультразвукового исследования 4)Re исследования а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 027. При обращении в ЖК беременной с жалобами на кровянистые выделения из половых путей (во 2 п. беременности) тактика акушера должна быть: 1) произвести осторожный общий осмотр 2) произвести осторожное наружное акушерское исследование 3) немедленно направить беременную в родильный дом 4) организовать наблюдение за беременной в дневном стационаре (ЖК) а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 028. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, как правило, обусловлено 1) гипотонией матки 2) нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа 3) разрывами родовых путей 4) нарушением системы свертывания крови а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 029. При наличии полного истинного приращения плаценты, как правило, имеет место 1) крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 2) отсутствие признаков отделения плаценты 3) отсутствие кровянистых выделений из половых путей 4) массивное кровотечение при попытке ручного отделения плаценты а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 030. К патологии последового и раннего послеродового периодов приводят следующие этиологические факторы 1) аномалии развития матки 2) чрезмерное применение в родах сокращающих матку средств 3) чрезмерное растяжение матки при многоплодии, многоводии 4) попытки выжимания последа по Креде (при отсутствии признаков отделения плаценты) а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны Вариант №7 031. Гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена 1) перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод) 2) инфантилизмом 3) воспалительными и дистрофическими изменениями миометрия 4) переутомлением женщины в родах а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 032. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто имеет место при родах 1) преждевременных 2)запоздалых 3) стремительных 4)быстрых а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 033. Для лечения гипотонии матки применяют препараты 1) окситоцин 2)метилэргометрин 3) глюкозу 4)аскорбиновую кислоту а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
034. Выделяют следующие факторы летальности при послеродовом гипотоническом кровотечении 1) своевременно не возмещенная кровопотеря 2) запоздалая операция удаления матки 3) нарушение техники операции удаления матки (длительная, травматичная) 4) неадекватная инф. терапия геморрагического шока а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 035. Диагностика гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде проводится на основании следующей клинической картины 1) сильное кровотечение из половых путей при расслабленной матке 2) незначительное кровотечение через 10-15-30 мин после выделения последа, которое прекращается после наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств, но после короткого промежутка времени вновь возобновляется 3) кровотечение из половых путей несмотря на целость родившегося последа 4) кровотечение из половых путей при отсутствии травматического повреждения мягких тканей родового канала а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны Вариант №8 036. Возникновение коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть связано 1) с тяжелым гестозом ОПГ 2) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 3) с наличием мертвого плода в матке 4) с эмболией околоплодными водами а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
037. К профилактике гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде относится 1)дородовая медикаментозная подготовка 2) рациональное, бережное ведение родов 3) адекватное обезболивание родов 4) внутривенное введение метилэргометрина в конце II периода родов а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
038. Поздними послеродовыми являются кровотечения, которые начинаются после родов через 1)5-6 ч 2)7-8 ч 3)9-10 ч 4)11-12 ч а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
039. Методом борьбы с послеродовым кровотечением, возникшим на вторые сутки после родов, как правило, является 1) гемотрансфузия 2) выскабливание послеродовой матки 3) применение препаратов тономоторного действия 4) ручное обследование послеродовой матки а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
040. Ведущим звеном в патогенезе геморрагического шока является нарушение 1) микроциркуляции 2)системы гемостаза 3) гемодинамики 4)метаболических процессов а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны Вариант №9
041. Для проявлений геморрагического шока характерно 1) артериальная гипотония 2)тахикардия 3) тахипноэ 4)повышение показателя шокового индекса а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
042. Показания к переливанию крови обычно определяются 1) объемом потерянной крови 2) причиной кровопотери 3) уровнем артериального давления 4) уровнем центрального венозного давления а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
043. Объем трансфузионной терапии, как правило, определяется 1) уровнем артериального давления 2) частотой пульса 3)объемом кровопотери 4) самочувствием и состоянием роженицы (родильницы) а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 044. Вторая стадия геморрагического шока (декомпенсированный обратимый шок) характеризуется 1) гипотонией (систолическое артериальное давление - 80-90 мм рт. ст.) 2) нарушением органного кровообращения 3) олигурией 4) акроцианозом на фоне общей бледности кожных покровов а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны 045. В системе гемостаза условно выделяются следующие звенья, действующие в тесной взаимосвязи друг с другом 1) тромбоцитарное 2)прокоагулянтное 3) фибринолитическое 4) ингибиторов свертывания крови и фибринолиза а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
Вариант №10
046. Функции прокоагулянтного звена системы гемостаза следующие 1) ангиотрофическая 2)адгезивно-агрегационная 3) вазоконстрикторная 4)коагулоактивирующая а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
047. Фибринолитическое звено системы гемостаза обеспечивает 1) лизис фибрина в кровяном русле 2)лизис тромбов 3) превращение плазминогена в плазмин 4) восстановление проходимости сосудов а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
048. Основные звенья внешнего пути свертывания крови 1) активация фактора-контакта 2) каскад взаимной активации факторов XI, IX, X 3) взаимодействие факторов VIII, IX, X 4) взаимодействие факторов VII, VIII а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
049. Пусковыми факторами развития ДВС-синдрома являются 1) попадание в кровоток тканевого тромбопластина 2) гемолиз эритроцитов 3)ацидоз 4) аноксия, аноксемия а)правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2 в)все ответы правильны г) правильно только 4 д)все ответы неправильны
050. К хронической форме ДВС-синдрома приводит следующая патология 1) эклампсия 2)преэклампсия 3) септический шок 4) острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2 в) все ответы правильны г)правильно только 4 д) все ответы неправильны
Ситуационные задачи:
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Роженица В., 34 лет, поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью. Настоящая беременность третья, протекала без осложнений. Первые две беременности искусственно прерваны. Объективно. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост— 159 см, масса тела—64 кг. Температура тела—36,5 °С. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Отеков нет. Через 3 ч после поступления родился живой доношенный мальчик — масса 3000 г, рост — 50 см. Общее состояние родильницы удовлетворительное, моча выведена катетером. Под таз женщины подставлен специальный лоток для сбора и учета количества теряемой крови. Матка на один поперечный палец ниже пупка, почти шаровидной формы. Кровотечения нет. Через 10 мин после рождения ребенка появилась схваткообразная боль по типу родовой. Одномоментно выделилось 400 мл крови, кровотечение продолжается. Общее состояние родильницы удовлетворительное, пульс— 80 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения, АД— 120/70 мм рт. ст. Форма матки изменилась—уменьшилась в поперечнике, стала узкой, дно матки поднялось выше пупка, почти до правого подреберья, над лобком появилось выпячивание. Свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, как бы удлинилась примерно на 8—10 см. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение не прекращается, кровопотеря составляет около 450 мл. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие установленный диагноз. 3. Признаки отделения плаценты от стенок матки. 4. Лечение при задержавшейся в матке плаценте.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2
Роженица К., 36 лет, доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью. Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой — грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие 5 закончились нормальными родами. Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,9°С, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота—80 в 1 мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Через 15 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 3950 г. Спустя 10 мин из половых органов родильницы появились кровянистые выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с лигатурой возле промежности при глубоком вдохе и выдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина втягивается во влагалище. Кровянистые выделения из половых органов усилились, кровопотеря, составляющая 400 мл, продолжается. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты. 4. Акушерская тактика при этом кровотечении. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
Роженица Л., 29 лет, поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок. Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 22 лет. Имела 4 беременности: первая закончилась нормальными родами, 3 последующие— абортом с выскабливанием полости матки. После последнего аборта, 2 года назад, в течение месяца держалась высокая температура тела. После выписки из больницы длительно лечилась амбулаторно в связи с воспалительным процессом в матке. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию, патологических отклонений в течение беременности не было. Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, температура тела—36,5 °С, АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота—80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Через 30 мин после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г. Акушерская тактика в последовый период консервативная, так как нет показаний к активному выделению последа. АД— 120/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота— 80 в 1 мин. Через 1 ч после рождения ребенка моча выведена катетером. Схваток нет. На протяжении 2 ч после рождения плода состояние родильницы остается хорошим: кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно ее—на уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину при отделении плода, находится на прежнем уровне. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, при прекращении его — втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом пуповина втягивается во влагалище. Кровянистых выделений из половых органов нет. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические симптомы, на основании которых устанавливают диагноз. Какими исследованиями можно уточнить диагноз? 3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты. 4. Какая ошибка была допущена врачом, ведущим роды у роженицы Л.?
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4 Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок. Данные анамнеза. Росла и развивалась здоровым ребенком, взрослой ничем не болела. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 3 последующие — искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пятая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации. Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4100 г. Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной формы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 300 мл. После выделения последа кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целые. При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4Х5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые. Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД — 110/60 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота — 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические данные, подтверждающие диагноз. 3. Причины, вызывающие кровотечение после рождения последа. Дифференциальная диагностика. 4. Лечебная тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5 Роженица С., 33 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад. Отошли околоплодные воды. Данное анамнеза. Наследственность не отягощена. Перенесла корь и ветряную оспу, цистит и грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, безболезненная. Половая жизнь с 23 лет. Беременность шестая: первые две закончились срочными нормальными родами. 3 последующие—искусственным абортом, Последний аборт осложнился воспалением придатков матки. Настоящая беременность протекала без осложнений, женскую консультацию посещала регулярно. Роды в срок. Объективно. При поступлении состояние роженицы удовлетворительное. Женщина правильного телосложения: рост— 160см, масса тела—72 кг. Температура тела—36,5 °С. АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота—78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода правильное, сердцебиение ясное, ритмичное, частота—138 уд./мин. Размеры таза: 26—29—31—21 см. Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере таза, малый родничок спереди у лобка. Через 10 мин родилась живая девочка массой 4250 г, рост— 56 см. Оценка по шкале Апгар — 8 баллов. Через 5 мин после рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре—дольки плаценты и оболочки целые (целость последа не вызывает никаких сомнений). Промежность и клитор целые. При осмотре с помощью влагалищных зеркал на шейке и влагалище разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо кон-турируется, дно ее стоит на 3 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря в последовом периоде составила 250 мл, кровотечение не прекращается. Мочевой пузырь опорожнен с помощью катетера, на низ живота положен пузырь со льдом. Внутривенно введено 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, произведен массаж матки через переднюю брюшную стенку. После этого матка уплотнилась, кровотечение остановилось, однако через 1—2 мин матка вновь расслабилась, кровотечение возобновилось, выделился большой плотный сгусток крови. Кровотечение продолжается. В течение 15 мин послеродового периода женщина потеряла более 500 мл крови. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз. 3. Причины, вызвавшие кровотечение после рождения последа, Дифференциальная диагностика. 4. Методы остановки кровотечения при диагностированном состоянии матки. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6 Повторнородящая И., 29 лет, через 20 мин после поступления в роддом самостоятельно родила живую доношенную девочку без асфиксии. Послед отошел самостоятельно, кровотечения нет, матка хорошо сократилась. При осмотре плаценты возникло сомнение в целости ее. Но поскольку матка сократилась хорошо, кровотечение отсутствовало, врач решил провести наблюдение за родильницей без обследования полости матки, отметив в истории родов «детское место под сомнением». На 4-й день после родов у родильницы началось непрекращающееся маточное кровотечение, кровопотеря составила 500 мл. Матка плотная, безболезненная, дно ее на уровне пупка. АД— 110/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота—88 в 1 мин. Температура тела—36,6°С. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические данные, подтверждающие диагноз. 3. Причины, вызвавшие кровотечение в позднем послеродовом (пуэрперальном) периоде. 4. Лечение.. Правильно ли проведены роды? В чем заключается ошибка врача? СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Роженица В., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение в первом периоде родов с беременностью сроком 40 недель. Схватки слабые, через 10—12 мин, продолжительностью 25—30 с. Данные влагалищного исследования. Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодного пузыря нет, подтекают воды, окрашенные меконпем. Голова плода прижата ко входу в малый таз. После создания эстрогено-глгокозо-кальциево-витаминного фона проведена родостимуляция окситоцином. Через 10 ч от начала родостимуляции родилась девочка массой 3700 г. длиной 52 см, состояние которой равно 6—7 баллам по шкале Апгар. В последовом периоде началось гипотоническое маточное кровотечение, в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа, массаж на кулаке. Кровопотеря при этом составила 800 мл. Несмотря на проведенный массаж и окситоцические препараты (внутримышечно введен метилэргомотрин), кровотечение продолжалось и через 10 мин после удаления последа составило 1800 мл. Несмотря на внутривенное вливание одногруппной крови, состояние больной резко ухудшилось. АД снизилось до 90/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, кожа бледная, слизистая оболочка синюшная, родильница возбуждена, задыхается, покрыта холодным потом, гематокритное число менее 0,25 (25%), состояние декомпенсированного метаболического ацидоза. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Этиология геморрагического шока. 3. Механизмы развития и стадии геморрагического шока. 4. Тактика лечения н профилактики геморрагического шока. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
В родильное отделение клинической больницы поступила роженица М. во втором периоде родов. Данные акушерского исследования. Беременность сроком 41— 42 недели, клиническое несоответствие между размерами таза матери и предлежащей головкой плода. Ориентировочная масса плода—4800 г. Сердцебиение плода приглушено, частота— 160 уд./мнн. Матка при пальпации болезненная, между ее телом и нижним сегментом пальпируется идущая в косом направлении борозда (контракционное кольцо). Потуги повышенной интенсивности, через каждые 2 мин продолжительностью 60 с, болезненные. Воды отошли дома 4 ч назад, чистые, в умеренном количестве. Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, нерожавшей женщины, шейка матки раскрыта полностью, плодный пузырь отсутствует, предлежит голова, зафиксированная во входе в малый таз. Мыс недостижим. Тазовая впадина свободная, В связи с выявленным клиническим несоответствием между размерами таза матери н плода и начавшейся угрозой разрыва матки решено произвести кесарево сечение. Операция прошла без особенностей. Родился живой мальчик массой 5000 г, оценка состояния по шкале Апгар — 4 балла. Операция началась через 30 мин после госпитализации роженицы. Во время операции обнаружена матка Кувелера, в связи с чем произведена ее экстирпация без придатков. Во время экстирпации матки возникло массивное маточное кровотечение и кровотечение из операционной раны. Кровь темного цвета без сгустков, фибриноген в крови не определялся. Начато струйное переливание одногруппной свежей крови. Общая кровопотеря составила 3,5 л. Перелито 4 л свежей крови. Проведены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия роженицы. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические данные, подтверждающие диагноз. 3. Причины, вызвавшие формирование матки Кувелера. 4. Акушерская тактика при угрозе разрыва матки. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9 Роженица О., 34 лет, доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью. Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой — грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность четвертая, предыдущие три закончились нормальными родами. Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,7°С, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота—82 в 1 мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Через 45 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 4150 г. Спустя 7 мин из половых органов родильницы появились кровянистые выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с лигатурой возле промежности при глубоком вдохе и выдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина втягивается во влагалище. Кровянистые выделения из половых органов усилились, кровопотеря, составляющая 350 мл, продолжается. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты. 4. Акушерская тактика при этом кровотечении. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10 Роженица П., 32 лет, поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок. Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 22 лет. Имела 4 беременности: первая закончилась нормальными родами, 3 последующие— абортом с выскабливанием полости матки. После последнего аборта, 2 года назад, в течение месяца держалась высокая температура тела. После выписки из больницы длительно лечилась амбулаторно в связи с воспалительным процессом в матке. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию, патологических отклонений в течение беременности не было. Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, температура тела—36,5 °С, АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота—80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Через 2 часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г. Акушерская тактика в последовый период консервативная, так как нет показаний к активному выделению последа. АД— 120/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота— 80 в 1 мин. Через 1 ч после рождения ребенка моча выведена катетером. Схваток нет. На протяжении 1,5 часов после рождения плода состояние родильницы остается хорошим: кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно ее—на уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину при отделении плода, находится на прежнем уровне. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, при прекращении его — втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом пуповина втягивается во влагалище. Кровянистых выделений из половых органов нет. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические симптомы, на основании которых устанавливают диагноз. Какими исследованиями можно уточнить диагноз? 3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты. 4. Какая ошибка была допущена врачом, ведущим роды у роженицы Л.? СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11 Роженица Д., 35 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок. Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 3 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 2 последующие — искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пятая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации. Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4100 г. Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 300 мл. Матка шаровидной формы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 400 мл. После выделения последа кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целые. При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4Х5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые. Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД — 110/60 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота — 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические данные, подтверждающие диагноз. 3. Причины, вызывающие кровотечение после рождения последа. Дифференциальная диагностика. 4. Лечебная тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде. СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12 Роженица Г., 34 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Отошли околоплодные воды. Данное анамнеза. Наследственность не отягощена. Соматический анамнез отягощен простудными заболеваниями. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, безболезненная. Половая жизнь с 23 лет. Беременность шестая: первые две закончились срочными нормальными родами. 3 последующие—искусственным абортом. Настоящая беременность протекала без осложнений, женскую консультацию посещала регулярно. Роды в срок. Объективно. При поступлении состояние роженицы удовлетворительное. Женщина правильного телосложения: рост— 164см, масса тела—73 кг. Температура тела—36,5 °С. АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота—78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода правильное, сердцебиение ясное, ритмичное, частота—138 уд./мин. Размеры таза: 26—29—31—21 см. Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере таза, малый родничок спереди у лобка. Через 30 мин родилась живая девочка массой 4100 г, рост— 55 см. Оценка по шкале Апгар 7— 8 баллов. Через 5 мин после рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре—дольки плаценты и оболочки целые (целость последа не вызывает никаких сомнений). Промежность и клитор целые. При осмотре с помощью влагалищных зеркал на шейке и влагалище разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо кон-турируется, дно ее стоит на 2 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря в последовом периоде составила 350 мл, кровотечение не прекращается. Мочевой пузырь опорожнен с помощью катетера, на низ живота положен пузырь со льдом. Внутривенно введено 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, произведен массаж матки через переднюю брюшную стенку. После этого матка уплотнилась, кровотечение остановилось, однако через 1—2 мин матка вновь расслабилась, кровотечение возобновилось, выделился большой плотный сгусток крови. Кровотечение продолжается. В течение 15 мин послеродового периода женщина потеряла более 500 мл крови. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз. 3. Причины, вызвавшие кровотечение после рождения последа, Дифференциальная диагностика. 4. Методы остановки кровотечения при диагностированном состоянии матки.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2215 | Нарушение авторских прав |