 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Факультет: медико-профилактический. Тема: “ Преждевременная отслойка нормально расположенной плацентыКурс 4 Автор (ы): Шамарин С.В. Хатунцев А.В.
Тема: “ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Профилактика осложнений. СанПиН отделения патологии беременности.”. (Учебная комната, отделение патологии беременных). Цель занятия: Изучить причины преждевременной отслойки плаценты, врачебную тактику при обнаружении ПОНРП, прогноз для женщины и ребенка. Мотивация темы занятия: акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин акушерской смертности. Знание этой неотложной патологии обязательно для молодого специалиста. Теория занятия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки. Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты и плодных оболочек. Кровь изливается через шейку. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и стенкой матки; при этом периферия плаценты и оболочки остаются прикреплёнными к матке. Частота – 1:100-120 родов. В России – до 0,3-0,5% всех беременностей. Основные звенья патогенеза отслойки плаценты – спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению. В результате не происходит пережатия сосудов, и образуется ретроплацентарная гематома. Причины: · поздний гестоз (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего); · гипертоническая болезнь; · заболевания почек, сопровождающиеся гипертензией. Эти состояния вызывают снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты. Повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках. При этом роль хронических сосудистых заболеваний и гипертензии, обусловленной беременностью, равноценна. · Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота, амниоцентеза; · Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне. Клиника варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением. Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя и тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.
Диагностика. 1. На основании симптоматики. 2. Изменения сердечной деятельности плода: отсутствие вариабельности или поздние замедления ЧСС. При КТГ могут быть сдвоенные схватки (матка между схватками не расслабляется, тонус матки не возвращается к базальному уровню, повышена частота схваток). 3. Преждевременные сокращения матки, не поддающиеся действию токолитиков (при незначительной или хронической отслойке плаценты). 4. Ретроплацентарная гематома при УЗИ. 5. Изменения показателей свёртывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенемия и присутствие продуктов распада фибрина.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения. Очень быстро может развиться ДВС-синдром или гиповолемия вследствие потери крови. Неправильная оценка ситуации может оказаться фатальной в случае резкого снижения ОЦК. 1. При лёгкой степени отслойки плаценты нет необходимости в немедленном родоразрешении. Необходим тщательный контроль за состоянием плода. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение. Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение. · Выбор способа родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения) зависит от степени раскрытия шейки матки, акушерского анамнеза и характера родовой деятельности. 2. При средней и тяжёлой степени отслойки плаценты в интересах плода показано кесарево сечение.
Осложнения: 1) геморрагический шок 2) коагулопатия потребления (активация внешнего пути свертывания за счёт аномального поступления тканевых тромбопластинов из ретроплацентарной гематомы в кровеносное русло женщины) 3) почечная недостаточность (из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии, вплоть до развития острого канальчевого некроза и некроза коркового слоя) 4) симптомокомплекс Кювелера связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки.
Другие причины кровотечений в 3 триместре беременности: - акушерские причины: · разрыв предлежащих сосудов плаценты · разрыв матки; - неакушерские причины: · разрывы или остроконечные кондиломы влагалища · эрозии, полипы или остроконечная кондилома шейки матки · карцинома шейки матки.
Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 15 мин. Показ таблиц и муляжей с ПОНРП – 15 мин. Курация беременных в отделении патологии и родильниц, беременность у которых осложнилась кровотечением – 60 мин. Разбираются симптомы преждевременной отслойки плаценты: внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель его, резкая боль в животе, повышение тонуса, изменение формы и величины матки. Наличие наружного маточного кровотечения. Подчеркивается значение амниотомии, разбираются методы родоразрешения. Демонстрируется макропрепарат матки Кувелера, набор медикаментов для профилактики эмболии околоплодными водами - 30 мин. Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты. Практические навыки: Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема кровопотери, методов диагностики ПОНРП, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах. Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови, определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикаментов для профилактики, лечения и кровопотери в родах. Клинический разбор истории родов женщин с массивным кровотечением – 35 мин. Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.
Оборудование занятия: Таблицы: 8, 9, 29, 32, 33. Фантом беременной матки. Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой). Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери. Муляжи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
План занятия: · Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий). · Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос). · Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение. · Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия. · Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий). · Решение ситуационных задач. · Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Обязательная литература: 1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000. 2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003. 3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000. Дополнительная литература. 1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003. 2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с. 3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с. 4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил. 5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с. 6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с. 7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190с. 8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
Тестовые задания: Вариант №1
001. Клиническая картина при шеечно-перешеечной беременности в основном характеризуется а) обильным кровотечением б) сильными болями внизу живота в) длительной гипотонией г) гибелью плода д) всем перечисленным
002. При осмотре шейки матки в зеркалах для шеечно-перешеечной беременности характерно а) эксцентричное расположение наружного зева б) бочкообразная форма шейки матки в) резкий цианоз влагалищной порции шейки матки г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
003. Шеечную беременность следует дифференцировать (в первые месяцы беременности) а) с миомой матки б) с внематочной беременностью в) с абортом в ходу г) правильно б) и в) д) со всем перечисленным
004. Показанием для ручного обследования послеродовой матки является а) повышенная кровопотеря б) сомнение в целости плаценты в) сомнение в целости стенки матки г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
005. При шеечной беременности следует произвести а) выскабливание шейки и матки б) тампонаду шейки в) надвлагалищную ампутацию матки г) экстирпацию матки д) правильно а) и б)
Вариант №2
006. При низком расположении плаценты по передней стенке матки процесс "миграции" плаценты, как правило, заканчивается в сроки беременности а) 25 недель б) 35 недель в) 37 недель г) к сроку родов
007. Для профилактики осложнений при низкой плацентации применяют а) спазмолитики б) токолитики в) антиагреганты г) витамины д) все перечисленное
008. Для профилактики кровопотери при шеечно-перешеечной беременности применяют а) спазмолитики б) токолитики в) антиагреганты г) седативные препараты д) ничего из перечисленного
009. При полном предлежании плаценты операция кесарева сечения обычно производится в плановом порядке а) с началом родовой деятельности б) при беременности 38 недель в) при беременности 40 недель г) ничего из перечисленного
010. При неполном предлежании плаценты кесарево сечение производится а) при сильном кровотечении б) при осложненном течении родов в) при клинически узком тазе II степени г) правильно а) и в) д) при всем перечисленном Вариант №3
011. При консервативном ведении родов при неполном предлежании плаценты применяют а) кожно-головные щипцы по Уилт - Иванову б) поворот на ножку с последующей экстракцией плода в) метрейринтер г) рассечение шейки матки д) ничего из перечисленного
012. При ведении беременной с полным предлежанием плаценты нельзя а) выписывать ее из родильного дома вплоть до родоразрешения б) производить влагалищное исследование вне операционной в) назначать слабительные медикаментозные препараты г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
013. Массивное кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, как правило, обусловлено нарушением а) системы свертывания крови б) сократительной способности матки в) всего перечисленного г) ничего из перечисленного
014. Показанием к ручному отделению плаценты, как правило, является а) умеренные кровянистые выделения из половых путей при отсутствии признаков отделения плаценты б) обильные кровянистые выделения из половых путей при наличии признаков отделения плаценты в) длительное (более 1 ч) течение последового периода при отсутствии кровянистых выделений из половых путей г) правильно а) и в) д) все перечисленное
015. Нарушение процесса отделения плаценты обусловлено а) патологическим (частичным плотным) прикреплением плаценты к стенке матки б) гипотонией матки в) форсированным отделением плаценты г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного Вариант №4
016. Задержка частей плаценты в матке обычно обусловлена а) патологическим (плотным) прикреплением плаценты к стенке матки б) нарушением сократительной способности матки в) спазмом маточного зева г) всем перечисленным д) ничем из перечисленного
017. Появление небольших кровянистых выделений из половых путей в III периоде родов, как правило, свидетельствует а) о возможности частичного плотного прикрепления плаценты б) о разрывах мягких тканей родовых путей в) о краевом отделении плаценты г) правильно а) и б) д) о всем перечисленном
018. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона, как правило, проникают вглубь стенки матки а) в спонгиозный слой слизистой оболочки б) в компактный слой слизистой оболочки в) в базальный слой слизистой оболочки г) в миометрий д) правильно а) и б)
019. Ручное отделение плаценты следует производить при кровопотере а) до 100 мл б) до 200 мл в) до 400 мл г) до 600 мл
020. Третья стадия геморрагического шока (необратимый шок) развивается а) вслед за централизацией кровообращения б) вслед за децентрализацией кровообращения в) верно и то, и другое г) ни то, ни другое Вариант №5
021. Для полного истинного приращения плаценты характерно а) отсутствие каких-либо кровянистых выделений из половых путей в послеродовом периоде б) сильное кровотечение из половых путей через 5-10 мин после рождения плода в) небольшие кровянистые выделения из половых путей сразу после рождения плода г) несворачиваемость крови, вытекающей из половых путей д) правильно б) и г)
022. Для истинного приращения плаценты характерно врастание ворсин хориона а) в базальный слой слизистой оболочки б)в миометрий в) в компактный слой слизистой оболочки г) в спонтозный слой слизистой оболочки д) ничего из перечисленного
023. При истинном приращении нормально расположенной плаценты, как правило, показано а) ручное отделение плаценты б) выскабливание послеродовой матки в) тампонада матки тампоном с фибриногеном г) надвлагалищная ампутация матки д) правильно б) и в)
024. При частичном плотном прикреплении плаценты на фоне физиологической кровопотери показано а) одномоментное внутривенное введение окситоцина б) капельное внутривенное введение метилэргометрина в) внутримышечное введение питуитрина г) ручное отделение плаценты д) операция кесарева сечения (во избежание массивного кровотечения)
025. К основным причинам патологии раннего послеродового периода относят а) задержку в матке дольки плаценты б) гипотонию матки в) кровотечение вследствие нарушения функции свертывающей системы крови г) все перечисленное д) ничего из перечисленного Вариант №6
026. Вариантом гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде является а) массивная одномоментная кровопотеря с нормальной свертываемостью крови б) повторная кровопотеря, растянутая во времени, небольшими порциями в) кровопотеря с первоначальным снижением коагуляционных свойств крови г) правильно а) и б) д) правильно б) и в)
027. Экспертный анализ случаев материнской смертности от акушерских кровотечений, как правило, выделяет следующие тактические ошибки врача акушера-гинеколога а) отсутствие должной подготовки беременных группы риска по развитию гипотонического кровотечения б) нерациональное ведение родов в) отсутствие системного подхода в борьбе с кровотечением г) правильно а) и в) д) верно все перечисленное
028. Нормальным показателем центрального венозного давления является а) 60-69 мм вод. ст. б)70-79 мм вод. ст. в) 80-89 мм вод. ст. г)90-100 мм вод. ст. д) все перечисленные
029. Шоковый индекс - это а) частное от деления частоты пульса на показатель систолического АД б) частное от деления частоты пульса на показатель диастолического АД в) частное от деления суммы показателей систолического и диастолического АД на частоту пульса г) ничего из перечисленного
030. Для подготовки организма женщины к родам и профилактики повышенной кровопотери в дородовом отделении за 7-10 дней до срока родов назначается а) создание глюкозо-витамино-гормонального фона б) введение АТФ в) прием внутрь глютаминовой кислоты г) правильно а) и б) д) все перечисленное Вариант №7
031. Уровень центрального венозного давления, равный 160 мм вод. ст., следует расценить как показатель а) гиперволемии б) гиповолемии в) нормоволемии г) ничего из перечисленного
032. Для геморрагического шока типичны следующие сосудистые нарушения а) вазоконстрикция - периферический артериальный спазм б) чередование участков спазма сосудов и их паралитического расширения в) открытие артерио-венозных шунтов г) все перечисленные д) ничего из перечисленного
033. При кровопотере, равной 20-25% от ОЦК, шоковый индекс обычно равен а) 0.6 б)0.8 в) 1.0 г)1.2 д)1.4
034. Нарушения белкового обмена при геморрагическом шоке обусловлены а) гипопротеинемией б) гипоальбуминемией в) гиперглобулинемией г) гипофибриногенемией д) всем перечисленным
035. Для дыхательной недостаточности при геморрагическом шоке характерно а) тахипноэ б) глубокое дыхание в) дыхание по типу Чейн - Стокса г) цианоз д) все перечисленное
Вариант №8
036. Синдром гомологичной крови характеризуется а) судорогами б) рвотой в) изменениями на ЭКГ, обусловленными гипокалиемией г) нарушением ритма сердца д) всем перечисленным
037. При массивной кровопотере целесообразно переливать а) цельную свежецитратную кровь б) эритроцитарную массу в) свежезамороженную плазму г) правильно а) и б) д) правильно б) и в) е) все ответы правильные
038. Низкое центральное венозное давление, как правило, свидетельствует о том, что у больной имеется а) снижение ОЦК б) повышение ОЦК в) угроза отека легких г) правильно б) и в) д) все перечисленное 039. О реологии крови можно судить а) по белковому составу плазмы крови б) по величине гематокрита в) по скорости оседания эритроцитов г) правильно а) и б) д) по всему перечисленному
040. Осложненная гемотрансфузия - это а) синдром массивной трансфузии б) инфицирование (вирусный гепатит, СПИД) в) цитратная интоксикация г) несовместимость по системе АВО или резус-фактору д) все перечисленное
Вариант №9
041. Для синдрома массивной гемотрансфузии характерно а) нарушение реологических свойств крови (гиперагрегация) б) нарушение микроциркуляции в) почечно-печеночная недостаточность г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
042. Для синдрома гомологичной крови характерно а) стойкая артериальная гипотония б) тахикардия в) аритмия г) гипокалиемия д) все перечисленное
043. К мерам профилактики синдрома массивной гемотрансфузии следует отнести а) преобладание введения компонентов крови б) оптимальные соотношения крови и кровезаменителей в) оптимальное соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
044. Реакция организма родильницы на кровопотерю, как правило, заключается а) в уменьшении венозного возврата крови к сердцу б) в снижении сердечного выброса в) в максимальной стимуляции симпатико-адреналовой системы г) во всем перечисленном д) ни в чем из перечисленного
045. При компенсированной кровопотере, как правило, происходит а) генерализованный спазм сосудов б) непродолжительная гипертензия в) снижение диуреза г) повышение общего периферического сосудистого сопротивления д) все перечисленное
Вариант №10
046. Централизация кровообращения, являясь компенсаторной реакцией на кровопотерю в родах, вызывает в организме а) перераспределение крови б) сохранение кровоснабжения жизненно важных органов (мозг, сердце, легкие, печень, почки) в) поддерживает артериальное давление на уровне выше критического г) правильно а) и б) д) верно все перечисленное
047. Геморрагический шок - это а) срыв защитно-приспособительных механизмов в ответ на кровопотерю б) несоответствие емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови в результате кровопотери в) экстремальное состояние организма г) кризис гемодинамики и микроциркуляции д) все перечисленное
048. При геморрагическом шоке происходит а) резкая активация фибринолиза б) потребление тромбоцитов, фибриногена и других прокоагулянтов в) все перечисленное г) ничего из перечисленного
049. Основная функция тромбоцитарного звена системы гемостаза заключается в следующем а) поддержание нормальной структуры и функции стенок микрососудов б) образование в поврежденном сосуде первичной тромбоцитарной пробки в) поддержание спазма поврежденного сосуда г) правильно а) и б) д) верно все перечисленное
50. Гепарин оказывает следующее действие а) блокирует факторы свертывания крови непосредственно в кровотоке б) препятствует образованию фибрина в) активизирует тромбин-фибриногеновую реакцию г) правильно а) и б) д) верно все перечисленное
Ситуационные задачи:
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2120 | Нарушение авторских прав |