 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Факультет: медико-профилактический. Тема: “ Предлежание плацентыКурс 4 Автор (ы): Шамарин С.В. Хатунцев А.В.
Тема: “ Предлежание плаценты. Профилактика осложнений. СанПиН отделения патологии беременности ”. (Учебная комната, отделение патологии беременных). Цель занятия: Разобрать основные причины акушерских кровотечений при беременности и в родах. Изучить клинику, диагностику и терапию предлежания, показания для оперативного лечения.
Мотивация темы занятия: акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин акушерской смертности. Знание этой неотложной патологии обязательно для молодого специалиста.
Теория занятия. Предлежание плаценты (placenta praevia) Частота этой патологии составляет 0,3-0,8 %. Под этим термином определяются все случаи прикрепления и расположения плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением ее перешейка или шейки. Плацента при этом располагается полностью или частично ниже предлежащей части, служит преградой на пути последней. Различают полное (или центральное) предлежание плаценты и частичное. При полном вся шейка матки перекрыта плацентой, полностью закрывает выход из полости матки. Вид частичного предлежания точнее можно определить при раскрытии шейки матки на 4-5 см и тогда выделяют: Низкое предлежание плаценты (I степени) или низкая плацентация - край плаценты не достигается, эта патология вернее диагностируется на родившемся детском месте, когда место разрыва оболочек расположено менее чем на 7 см от края плаценты; Краевое предлежание плаценты, когда 1/3 зева закрыта плацентой (II степень предлежания) - placenta praevia marginalis; Боковое предлежание плаценты - placenta praevia lateralis, когда 2/3 зева перекрыто плацентой. Причины и механизм предлежания плаценты до настоящего времени окончательно не установлены. Клинические наблюдения показывают, что предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, при большом числе абортов в анамнезе, при многоплодии. У первородящих эта патология наблюдается при инфантилизме. Предрасполагающим моментом является наличие пороков развития матки. Таким образом, предлежание плаценты возникает в связи с анатомо-физиологическими особенностями женских половых органов. В других случаях причиной являются особенности плодного яйца. Здесь позднее могут проявиться протеолитические свойства трофобласта, когда плодное яйцо опустится в нижний отдел матки, где и имплантируется. Причиной может быть развитие всей или части плаценты из участков ложного хориона или в области завернутой части децидуальной оболочки. Симптоматика и диагностика и терапия предлежания плаценты. Основным симптомом является кровотечение (анонсирующие кровянистые выделения). Интенсивность, продолжительность и повторяемость кровотечений зависит от формы предлежания и срока беременности. Чем раньше (по сроку беременности) начинается кровотечение, тем оно опаснее. Оценка объема кровотечения всегда должна быть динамичной и основываться на одновременном учете, как интенсивности его, так и продолжительности, периодичности, общего состояния беременной или роженицы. Механизм кровотечения связан с возникновением сокращений матки или формированием нижнего сегмента, когда за счет смещения мышечных пластов возникает отслойка плодного яйца. При этом вскрываются участки межворсинчатого пространства, циркулирующая в них кровь изливается наружу. Появление кровянистых выделений при беременности является a6cолютным показанием для госпитализации женщины. Следует помнить, что транспортировка осуществляется на носилках по скорой помощи. В стационаре уточняется диагноз и определяется дальнейшая тактика. В первые дни стацлечения назначается постельный режим, спазмолитики, токолитики. Через 2-5 дней отсутствия кровянистых выделений осторожно проводится осмотр шейки в зеркалах, чтобы исключить патологию шейки матки, кровотечение из варикозных узлов. При установлении диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, когда выявятся предрасполагающие причины предлежания плаценты. При наружном акушерском исследовании могут быть установлены косвенные признаки предлежания плаценты: высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. В первые дни проводится УЗИ-диагностика. Применяются методы везикографии, использование радиоактивных изотопов, но это чаще в научных исследованиях; описано применение тепловидения. Чаще в практическом акушерстве используется аппарат "Малыш", когда над предлежащей плацентой слышен "шум прибоя". Степень предлежания плаценты уточняется при вагинальном исследовании, но оно производится обычно при решении вопроса о методе родоразрешения и выполняется в условиях развернутой операционной, при запасе крови. Вопрос о досрочном родоразрешении ставится при суммарной кровопотере, равной 200-300 мл или при одномоментной кровопотере в пределах 100 мл. Если кровотечение начинается в родах, то метод лечения определяется акушерским статусом, видом предлежания плаценты, категорией лечебного учреждения. Считают, что при усилении кровянистых выделений женщина должна быть родоразрешена в ближайшие 3 часа. В современных условиях признана необходимость родоразрешения при предлежании плаценты путем кесарева сечения. Методика его (в нижнем сегменте, корпорально) определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения. При неполном предлежании плаценты (краевом), наличии родовой деятельности, особенно у повторнородящих, производится амниотомия. Иногда применяются кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову или низведение ножки при тазовом предлежании, вакуумстимуляция, операция метрейриза, но это при глубоконедоношенных плодах, при отсутствии условий для кесарева сечения. В этих случаях достигается прижатие головкой плаценты к стенке матки и остановка кровотечения. При отсутствии раскрытия шейки матки и обильных кровянистых выделениях производится только кесарево сечение. При предлежании плаценты повышается процент осложнений. Так, преждевременные роды - в 45,6-62 %. Увеличивается частота субинволюции матки после родов, частота гипотонических кровотечений. До 0,8-1,6 % наблюдается частота послеродовых заболеваний. Перинатальная смертность - до 16-50 %, повышена заболеваемость новорожденных. Материнская летальность составляет 0,28 %. Профилактика предлежания плаценты состоит в предупреждении и лечении воспалительных процессов женских половых органов. Во время беременности в сроки 15-36 недель применяют операцию циркляжа, что препятствует перерастяжению нижнего сегмента матки.
Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 15 мин. Показ таблиц и муляжей с предлежанием плаценты – 15 мин. Курация беременных в отделении патологии и родильниц, беременность у которых осложнилась кровотечением – 60 мин. Для разбора клиники, диагностики и терапии при предлежании плаценты обращается внимание на наличие этиологических факторов: аномалии развития матки, наличие миом, позднего токсикоза, воспалительных заболеваний и абортов, механических факторов. Подчеркивается клиника вида предлежания плаценты (центрального, бокового, краевого низкого прикрепления), формы преждевременной отслойки плаценты. Разбираются методы диагностики предлежания плаценты (кровотечение при отсутствии родовой деятельности, высокое стояние предлежащей части плода, неправильное положение плода, выслушивание плацентарных шумов в области нижнего сегмента с использованием аппарата, указывает на показания и особенности подготовки к вагинальному исследованию). Разбираются методы лечения: немедленная госпитализация с пребыванием в стационаре до родоразрешения, методы влагалищного родоразрешения, кесарево сечение. Восполнение кровопотери более 150%. Демонстрируется макропрепарат матки Кувелера, набор медикаментов для профилактики эмболии околоплодными водами - 30 мин. Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты. Практические навыки – 20 мин. Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема кровопотери, методов диагностики предлежания плаценты, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах. Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови, определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикаментов для профилактики, лечения и кровопотери в родах. Клинический разбор истории родов женщин с массивным кровотечением – 35 мин. Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.
Оборудование занятия: Таблицы: 8, 9, 29, 32, 33. Фантом беременной матки. Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой). Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери. Муляжи предлежания плаценты.
План занятия: · Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий). · Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос). · Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение. · Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия. · Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий). · Решение ситуационных задач. · Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Обязательная литература: 1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000. 2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003. 3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000. Дополнительная литература. 1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003. 2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с. 3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с. 4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил. 5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с. 6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с. 7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190с. 8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
Тестовые задания:
Вариант №1
001. Предлежание плаценты - это такая патология, при которой плацента, как правило, располагается а) в теле матки б) в нижнем сегменте матки в) в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев г) по задней стенке матки д) в дне матки
002. Расположение плаценты следует считать низким, если при УЗИ матки в III триместре беременности ее нижний край не доходит до внутреннего зева а) на 11-12 см б) на 9-10 см в) на 7-8 см г) на 5-6 см
003. Факторами, обуславливающими "миграцию" плаценты, являются все перечисленные, кроме а) растяжения нижнего сегмента матки б) перемещения слоев миометрия в процессе беременности в) атрофии нижней части плаценты г) более активного развития верхней части плаценты д) перемещения ворсин хориона по базальной мембране матки
004. "Миграция" плаценты происходит наиболее часто, если плацента располагается на стенке матки а) передней б) задней в) правой г) левой
005. Кровотечение из половых путей при низкой плацентации обусловлено а) отслойкой плаценты б) склерозированием ворсин низко расположенной плаценты в) дистрофическими изменениями ворсин хориона г) повышенным отложением фибриноидного вещества на поверхности плаценты д) всем перечисленным
Вариант №2
006. Основным показателем коагулопатии потребления является а) снижение концентрации фибриногена б) снижение концентрации протромбина в) снижение количества тромбоцитов г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
007. Для низкой плацентации наиболее характерен следующий симптом а) артериальная гипотония б) артериальная гипертензия в) анемия г) кровянистые выделения из половых путей д) все перечисленное
008. Развитию низкой плацентации способствуют следующие изменения в матке, кроме а) дистрофических б) воспалительных в) рубцовых г) пролиферативных
009. Для диагностики предлежания плаценты наиболее целесообразно применить а) радиоизотопную сцинтиграфию б) тепловидение в) ультразвуковое сканирование г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
010. При влагалищном исследовании при полном предлежании плаценты, как правило, определяется а) шероховатые оболочки плодного пузыря б) тазовый конец плода в) ручка плода г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
Вариант №3
011. При влагалищном исследовании при неполном предлежании плаценты, как правило, определяется а) губчатая ткань плаценты над всем внутренним зевом б) головка и ручка плода в) ножка плода г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
012. Предлежание плаценты в первом периоде родов следует дифференцировать а) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты б) с разрывом матки в) с разрывом варикозно расширенного узла влагалища г) правильно а) и б) д) со всем перечисленным
013. Особенностью кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты является а) всегда наружное б) в покое, чаще ночью в) всегда безболезненное г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
014. При наружном акушерском исследовании для предлежания плаценты наиболее характерно а) высокое расположение предлежащей части плода б) поперечное и косое положение плода в) шум сосудов плаценты над лоном г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
015. Особенностью кровотечения при предлежании плаценты является а) болезненность матки при пальпации б) наружного кровотечения может и не быть в) имеются признаки внутрибрюшного кровотечения г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
Вариант №4
016. Длительный гипертонус матки наиболее характерен а) для предлежания плаценты б) для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в) для шеечно-перешеечной беременности г) правильно а) и в) д) для всего перечисленного
017. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на передней стенке матки, характерно а) локальная болезненность б) схваткообразные боли в крестце и пояснице в) отеки нижних конечностей г) отеки передней брюшной стенки д) ничего из перечисленного
018. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является а) ранний токсикоз беременных б) поздний гестоз в) диабет г) пороки развития матки д) все перечисленное
019. Для выявления нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза следует определять а) время свертывания крови по Ли - Уайту б) время рекальцификации в) протромбиновый индекс г) концентрацию фибриногена д) ничего из перечисленного
020. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты роженице показано а) родостимуляция окситоцином б) родостимуляция простагландинами в) введение метилэргометрина капельно внутривенно г) введение питуитрина одномоментно внутримышечно д) ничего из перечисленного
Вариант №5
021. Для выявления нарушений прокоагулянтного звена системы гемостаза следует определять а) длительность кровотечения б) ретракцию сгустка в) число тромбоцитов г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
022. При неполном предлежании плаценты, значительном кровотечении из родовых путей и открытии маточного зева на 5-6 см родоразрешение показано а) путем кесарева сечения б) через естественные родовые пути с гемотрансфузией и родостимуляцией в) через естественные родовые пути с ранней амниотомией и без родостимуляции г) произвести поворот на ножку плода
023. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто развивается у беременных а) с артериальной гипотонией б) с анемией в) с гиперандрогенией г) со всем перечисленным д) ни с чем из перечисленного
024. Отслойка плаценты у беременной часто происходит а) при предлежании плаценты б) при сочетанном позднем гестозе в) при длительно текущем позднем гестозе г) правильно а) и в) д) при всем перечисленном
025. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у роженицы часто происходит а) при дискоординации родовой деятельности б) при абсолютной и относительной короткости пуповины в) при непоказанной родостимуляции г) при гестозе ОПГ д) при всем перечисленном
Вариант №6
026. Наибольшее значение в выборе тактики родоразрешения при неполном предлежании плаценты имеет а) предлежание плода (головное, тазовое) б) состояние шейки матки (сглажена, укорочена, полностью открыта) в) состояние плода (живой, мертвый) г) выраженность кровотечения д)возраст роженицы
027. У беременной с длительно текущим гестозом в сроке 32 недели беременности появились признаки прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты. Произведена срочная госпитализация в роддом. Акушерская тактика а) интенсивная терапия и сохранение беременности б) родовозбуждение и родостимуляция в) кесарево сечение г)применение токолитиков д) правильно а) и г)
028. У повторнобеременной первородящей с неполным предлежанием плаценты при открытии шейки матки на 4 см диагностировано тазовое предлежание плода. Предполагаемая масса плода - 3900 г. Тактика ведения а) ранняя амниотомия и родовозбуждение б) ранняя амниотомия и в/в капельное введение спазмолитиков в) кесарево сечение г)применение токолитиков д) экстракция плода за тазовый конец
029. Основным фактором в выборе тактики родоразрешения при предлежании плаценты является а) разновидность предлежания (полное, неполное) б) состояние родовых путей (шейка матки сглажена, укорочена, полностью открыта) в) предлежание плода (головное, тазовое) г) сопутствующая экстрагенитальная патология д) возраст роженицы
030. Во время кесарева сечения, производимого по поводу полного предлежания плаценты, возникло кровотечение. Вы должны заподозрить а) истинное врастание ворсин хориона в миометрий б) гипотонию матки в) гипокоагуляцию г) все перечисленное д)ничего из перечисленного Вариант №7
031. При массивном кровотечении во время операции кесарева сечения, производимой по поводу предлежания плаценты, наиболее правильной является следующая акушерская тактика а) повторное применение препаратов утеротонического действия б) экстирпация матки в) надвлагалищная ампутация матки г) применение простенона в толщу миометрия
032. При кесаревом сечении по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты после извлечения плода и плаценты следует а) вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее поверхность (переднюю и заднюю) б) ввести метилэргометрин (или окситоцин) в) полностью восполнить кровопотерю г) сделать все перечисленное д) не делать ничего из перечисленного 033. Для клинической симптоматики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерно все перечисленное, кроме а) болей в животе б) анемии в) асимметрии матки г) гипоксии плода д) полиурии
034. Предлежание плаценты следует, как правило, дифференцировать а) с перекрутом ножки кистомы яичника б) с разрывом матки в) с некрозом миоматозного узла г) с ущемлением миоматозного измененной матки в малом тазу д) ни с чем из перечисленного
035. Клиническая картина при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, как правило, обусловлена а) размером отслоившейся поверхности плаценты б) состоянием системы гемостаза в) тяжестью фоновой патологии г) всем перечисленным д) ничем из из перечисленного
Вариант №8
036. Клиническая картина при предлежании плаценты обычно зависит а) от степени предлежания б) от величины кровотечения в) от сопутствующей патологии г) правильно б) и в) д) от всего перечисленного
037. Полная отслойка плаценты значительно чаще развивается у беременных а) с миомой матки б) с кистомой яичника в) с артериальной гипертензией г) с артериальной гипотонией д) правильно а) и в)
038. Предлежанию плаценты часто сопутствует а) плотное прикрепление плаценты б) истинное приращение плаценты в) анемизация женщины г) правильно а) и б) д) все перечисленное
039. Характерной особенностью кровотечений при предлежании плаценты является а) внезапность их появления б) их повторяемость а) анемизация беременной г) правильно б) и в) д) все перечисленное
040. Нарушение системы гемостаза чаще всего происходит а) при тяжелом гестозе ОПГ б) при преждевременной отслойке плаценты в) при большой кровопотере любого происхождения г) при шоке лобного происхождения д) при всем перечисленном
Вариант №9
041. Основные принципы лечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты заключаются а) в быстром родоразрешении б) в адекватном возмещении кровопотери в) в профилактике осложнений г) во всем перечисленном д) ни в чем из перечисленного
042. Если прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развилась во время беременности, следует произвести а) родовозбуждение в) раннюю амниотомию в) токолиз г) кесарево сечение д) правильно а) и б)
043. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в родах, следует оценить а) состояние родовых путей б) состояние плода в) кровопотерю г) состояние свертывающей системы крови д) все перечисленное
044. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в первом периоде родов, следует а) произвести кесарево сечение б) наложить акушерские щипцы в) применить вакуум-экстракцию плода г) верно все перечисленное
045. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты контрольное ручное обследование послеродовой матки производить а) обязательно б) не обязательно в) в зависимости от величины кровопотери г) в зависимости от уровня артериального давления
Вариант №10
046. При неполном предлежании плаценты контрольное ручное обследование послеродовой матки производить а) обязательно б) не обязательно в) в зависимости от кровопотери г) в зависимости от состояния родильницы
047. Патология, при которой возможно развитие шеечно-перешеечной беременности а) воспалительные заболевания шейки матки и области перешейка б) эндомиометрит в) гипоплазия матки г) правильно а) и б) д) верно все перечисленное
048. При консервативном ведении родов у рожениц с преждевременной непрогрессирующей отслойкой плаценты используются медикаментозные препараты а) спазмолитики б) промедол в) окситоцин г) партусистен д) все перечисленные
049. Самым достоверным методом исследования при низкой плацентации плаценты является а) наружное акушерское исследование б) внутреннее акушерское исследование в) кольпоскопия г)амниоскопия д) ультразвуковое сканирование
050. Прогноз развития шеечно-перешеечной беременности, как правило, следующий а) значительно чаще прерывается в первой половине беременности б) значительно чаще прерывается во второй половине беременности в) одинаково часто прерывается и в первой, и во второй половинах беременности г) прерывание беременности наступает только во время операции медаборта д) донашивается до срока родов
Ситуационные задачи:
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 1982 | Нарушение авторских прав |