АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Купирование кровотечений

В терминальной фазе несвертываемости крови и массивных кровотечений в комплексную терапию включаются трансфузии концентрата тромбоцитов. При этом показано введение 4-6 доз концентрата тромбоцитов, в том числе полученных от нескольких доноров.

При неэффективности других средств лечения и продолжения угрожающего жизни кровотечения весьма перспективно применение рекомбинантного фактора VIIа (препарат «НовоСевен») в дозах от 60 до 90 мкг/кг. При необходимости такие введения повторяют с периодичностью в 3 часа до полной остановки кровотечения.

Оценка эффективности терапии ДВС-синдрома проводится по отслеживанию динамики состояния больного и коррекции нарушений по ряду лабораторных тестов.

В числе клинических критериев основные: купирование геморрагического синдрома, обратное развитие органных нарушений,

Лабораторные критерии:динамика активности АТ III, тромбинемии (по уровню РФМК и D-димера), количество тромбоцитов в крови и фибриногена.

В I фаза применяют гепарин в/в не более 10000 ед. одновременно, но лучше в виде повторных введений по 2500-8000 ед. несколько раз в день. Клинически трудно уловить I фазу, поэтому целесообразнее применять по 1000 ед. гепарина с плазмой, кровью, ингибиторами фибринолиза. В тяжелых случаях, его назначают капельно в/в по 1000 ед. в час. Гепарин потенцирует естественный антитромбин 3, прекращает внутрисосудистое свертывание. Последующие дозы способствуют вводимому фибриногену оставаться в циркуляции, препятствует разрушению его и выпадению в сгустки.

Чаще к лечению прибегают, когда имеется II фаза, когда надо возместить кровопотерю. Основной принцип - не применять массивных трансфузий за короткий период. Лучше переливать эритромассу или отмытые эритроциты. Массивная трансфузия углубляет ДВС, в связи с тем, что:

1. в самой крови много микросгустков;
2. массивная гемотрансфузия опасна микронесовместимостью, что усиливает агрегацию эритроцитов. Применяют прямое переливание, но используя консервантом гепарин по 500- 1000 ед. в 50мл изотонического р-ра на 200 мл крови.

Применяют кровезаменители гемодинамического действия из расчета 40-50% гемотрансфузии.

Преимущество отдают плазмозаменителям: замороженная плазма, нативное переливание альбумина. С ними вводятся плазменные факторы. За рубежем из практики исключен фибриноген. Считают, что он убыстряет свертывание крови, ухудшает микроциркуляцию. При большом количестве ПДФ вводимый фибриноген блокируется, "подкармливает" ДВС. 1,0 фибриногена готовится примерно от 500 доноров. Его вводят при лабораторно подтвержденном снижении фибриногена и обязательно в сочетании с гепарином.

Дополнительно применяют дезагреганты. Ингибиторы фибринолитической системы: контрикал по 40 –80 –100 000 ед. на раз, повторять несколько раз; не следует увлекаться эпсилонаминокапроновой кислотой. Она подавляет фибринолиз не угнетая других факторов, ухудшает микроциркуляцию, легче выявляется острая почечная недостаточность.

Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 20 мин. Показ таблиц и муляжей – 15 мин.

120 мин. Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты.

Практические навыки – 20 мин.

Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема

кровопотери, методов диагностики предлежания плаценты, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах.

Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови,

определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикоментов для профилактики, лечения и кровопотери родах.

Клинический разбор истории родов женщин с массивными кровотечениям-60 мин.

Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия: Таблицы: 29, 30, 31, 32, 33, 34, 37, 59, 60, 10, 11, 39, 40, 38.

Муляжи: фантом акушерский, старая грелка, фантом матки и плаценты.

Приборы: электротонизатор Медведевой, дефибрилятор, метрогемостат Роговенко.

Инструментарий: пулевые щипцы, абортцанги, иглодержатель, шелк или кетгут, полигликолид, зажимы по Бакшееву, прямые корнцанги с резинками, большая кюретка, женский металлический катетер, щипцы кожно-головные, бинт, подкладная.

Пробирка с кровью суточной давности.

Лекарственные формы: ампула с цитратом, стабизол, рефортан, фибриноген, сухая плазма, эпсилон-аминокапроновая кислота, метилэргометрин, окситоцин, гемостатичеокая губка, контрикал.

Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой).

Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.

8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.

10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.

11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.

12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.

Тестовые задания:

Вариант №1

001. Основными звеньями внутреннего пути свертывания крови являются

а) образование комплекса между тканевым тромбопластином

и фактором VII, который в присутствии ионов кальция

активирует фактор Х

б) начало общего пути свертывания крови с момента активации фактора Х

в) в конечном итоге - превращение фибриногена в фибрин

(в присутствии тромбина)

г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

002. Ингибитором гепарина является

а) антитромбин-III б)протамин-сульфат

в) фибринолизин г)все перечисленное

д) ничего из перечисленного

003. Активация фибринолитического звена системы гемостаза ведет

а) к развитию тромботических процессов в сосудах

б) к гипоксии и ацидозу

в) к блокированию сосудистой системы

рыхлыми массами и агрегатами клеток

г) ко всему перечисленному

д) ни к чему из перечисленного

004. Порочный круг при острой форме ДВС-синдрома

(на фоне геморрагического шока) поддерживает

а) гипотония матки, препятствующая организации тромбов

б) блокаду микроциркуляции в матке и ишемию,

которые также способствуют расслаблению маточной мускулатуры

в) акушерские манипуляции

(например, повторное ручное обследование послеродовой матки),

которые способствуют еще большему попаданию в кровоток

тромбопластиновых субстанций

г) правильно а) и в) д)все перечисленное

005. В патогенезе геморрагического шока большое значение имеет

а) влияние боли в родах

б) утомление роженицы

в) кровопотеря

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

Вариант №2

006. Выделяют следующие фазы острой формы ДВС-синдрома, кроме

а) длительно существующей гиперкоагуляции

б) скоротечной гиперкоагуляции

в) коагулопатии потребления

г) гипокоагуляции

007. ДВС-синдром - это

а) синдром нарушения гемостаза

б) прижизненное образование тромбоцитарно-фибриновых тромбов

в системе микроциркуляции

в) сладжирование крови

г) правильно а) и в)

д) все перечисленное

008. Ретракция кровяного сгустка в норме равно

а) 1-21%

б) 22-43%

в) 44-65%

г) 66-87%

д) 88-100%

009. Продолжительность кровотечения (по методу Дюке) в норме составляет

а) 1 мин

б) 2 мин

в) 3 мин

г) 4 мин

д) верно все перечисленное

010. Акушерский геморрагический шок - это критическое состояние,

связанное с кровопотерей, в результате которой развивается

а) кризис макроциркуляции

б) кризис микроциркуляции

в) быстрое присоединение коагулопатического кровотечения

г) правильно а) и б)

д) все перечисленное

Вариант №3

011. Гепарин обладает активностью

а) антитромбопластиновой

б) антитромбиновой

в) всей перечисленной

г) никакой из перечисленных

012. Следующие виды акушерской патологии

способствуют развитию острой формы ДВС-синдрома

а) массивное гипотоническое кровотечение

в раннем послеродовом периоде

б) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

в) эмболия околоплодными водами

г) правильно а) и в)

д) верно все перечисленное

013. Для кровотечения, в основе которого лежат разрывы родовых путей,

характерно

а) тонус матки снижен

б) характер кровотечения непрерывный

в) сгустки рыхлые, легко растворимые

г) кровь не свертывается

д) ничего из перечисленного

014. Время свертывания крови (по методу Ли - Уайта) в норме равно

а) 2-4 мин

б) 5-7 мин

в) 8-10 мин

г) правильно б) и в)

д) верно все перечисленное

015. Критическим уровнем систолического артериального давления

при геморрагическом шоке следует считать

а) 90 мм рт. ст.

б) 80 мм рт. ст.

в) 70 мм рт. ст.

г) 60 мм рт. ст.

д) 50 мм рт. ст.

Вариант №4

016. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

у беременной с сочетанным поздним гестозом наиболее характерно

а) хроническая форма ДВС-синдрома

б) хронический сосудистый спазм в)гиповолемия г)правильно а) и б) д)все перечисленное

017. Факторы риска развития ДВС-синдрома при кровотечении вследствие частичной отслойки предлежащей плаценты

а) анемия на фоне повторяющихся небольших кровянистых выделений

из половых путей

б) отсутствие корригирующих лечебных мероприятий

на фоне повторяющихся небольших кровянистых выделений

из половых путей

в) запоздалое возмещение кровопотери (без учета кровопотери, бывшей ранее)

г) правильно б) и в) д)все перечисленные факторы

018. При лечении гепарином родильницы с ДВС-синдромом

необходимо обязательное назначение

а) инфузии свежезамороженной плазмы

б) аспирина 0.5 г ´ 2-3 раза в день

в) аспирина по 1/4 таблетки ´ 2-3 раза в день

г) правильно а) и в) д)верно все перечисленное

019. При назначении антикоагулянтов непрямого действия

необходим лабораторный контроль в виде определения

а) протромбинового индекса б)степени тромботеста

в) микрогематурии г)правильно а) и в)

д) всего перечисленного

020. Клиническая картина при предлежании плаценты,

как правило, характеризуется

1) возникновением кровотечения из половых путей

2) повторяемостью кровотечения из половых путей

3) высоким процентом косых и поперечных положений плода

4) высоким процентом преждевременных родов

а) правильно 1, 2, 3

б) правильно 1, 2

в) все ответы правильны

г) правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №5

021. Основными причинами развития предлежания плаценты являются

1) дистрофические изменения слизистой оболочки матки

2) подслизистая миома матки

3) деформация полости матки при аномалии ее развития

4) инфантилизм

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

022. Предлежание плаценты чаще всего развивается

1) у повторнобеременных 2)у повторнородящих

3) у молодых первородящих 4)у пожилых первородящих

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

023. Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

наиболее характерны следующие клинические признаки

1) артериальная гипотония 2)тахикардия

3) гипертонус матки 4)нарушение состояния плода

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

024. Выбор акушерской тактики при предлежании плаценты

и наличии кровотечения из половых путей, как правило, зависит

1) от выраженности кровотечения

2) от состояния родовых путей (закрытый зев, степень раскрытия)

3) от общего состояния женщины (беременной, роженицы)

4) от состояния плода (живой, мертвый)

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

025. Для профилактики предлежания плаценты у женщины

с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом показано

1) соблюдение интервала между беременностями не менее 2.5-3 лет

2) лечение хронического эндометрита

3) нормализация функции яичников 4)здоровый образ жизни

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №6

026. При полной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты диагностика, как правило, осуществляется на основании

1) анализа клинических данных 2)анализа данных анамнеза

3) ультразвукового исследования 4)Re исследования

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

027. При обращении в ЖК беременной с жалобами на кровянистые выделения из половых путей (во 2 п. беременности) тактика акушера должна быть:

1) произвести осторожный общий осмотр

2) произвести осторожное наружное акушерское исследование

3) немедленно направить беременную в родильный дом

4) организовать наблюдение за беременной в дневном стационаре (ЖК)

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

028. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,

как правило, обусловлено

1) гипотонией матки

2) нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа

3) разрывами родовых путей

4) нарушением системы свертывания крови

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

029. При наличии полного истинного приращения плаценты,

как правило, имеет место

1) крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

2) отсутствие признаков отделения плаценты

3) отсутствие кровянистых выделений из половых путей

4) массивное кровотечение при попытке ручного отделения плаценты

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

030. К патологии последового и раннего послеродового периодов

приводят следующие этиологические факторы

1) аномалии развития матки

2) чрезмерное применение в родах сокращающих матку средств

3) чрезмерное растяжение матки при многоплодии, многоводии

4) попытки выжимания последа по Креде

(при отсутствии признаков отделения плаценты)

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №7

031. Гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена

1) перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

2) инфантилизмом

3) воспалительными и дистрофическими изменениями миометрия

4) переутомлением женщины в родах

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

032. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

часто имеет место при родах

1) преждевременных 2)запоздалых

3) стремительных 4)быстрых

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

033. Для лечения гипотонии матки применяют препараты

1) окситоцин 2)метилэргометрин

3) глюкозу 4)аскорбиновую кислоту

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

034. Выделяют следующие факторы летальности

при послеродовом гипотоническом кровотечении

1) своевременно не возмещенная кровопотеря

2) запоздалая операция удаления матки

3) нарушение техники операции удаления матки

(длительная, травматичная)

4) неадекватная инф. терапия геморрагического шока

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

035. Диагностика гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

проводится на основании следующей клинической картины

1) сильное кровотечение из половых путей при расслабленной матке

2) незначительное кровотечение через 10-15-30 мин после выделения последа, которое прекращается после наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств, но после короткого промежутка времени вновь возобновляется

3) кровотечение из половых путей

несмотря на целость родившегося последа

4) кровотечение из половых путей

при отсутствии травматического повреждения

мягких тканей родового канала

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №8

036. Возникновение коагулопатического кровотечения

в раннем послеродовом периоде может быть связано

1) с тяжелым гестозом ОПГ

2) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

3) с наличием мертвого плода в матке

4) с эмболией околоплодными водами

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

037. К профилактике гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде относится 1)дородовая медикаментозная подготовка

2) рациональное, бережное ведение родов

3) адекватное обезболивание родов

4) внутривенное введение метилэргометрина в конце II периода родов

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

038. Поздними послеродовыми являются кровотечения, которые начинаются после родов через 1)5-6 ч 2)7-8 ч 3)9-10 ч 4)11-12 ч

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

039. Методом борьбы с послеродовым кровотечением,

возникшим на вторые сутки после родов, как правило, является

1) гемотрансфузия

2) выскабливание послеродовой матки

3) применение препаратов тономоторного действия

4) ручное обследование послеродовой матки

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

040. Ведущим звеном в патогенезе геморрагического шока является нарушение

1) микроциркуляции 2)системы гемостаза

3) гемодинамики 4)метаболических процессов

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №9

041. Для проявлений геморрагического шока характерно

1) артериальная гипотония 2)тахикардия

3) тахипноэ 4)повышение показателя шокового индекса

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

042. Показания к переливанию крови обычно определяются

1) объемом потерянной крови

2) причиной кровопотери

3) уровнем артериального давления

4) уровнем центрального венозного давления

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

043. Объем трансфузионной терапии, как правило, определяется

1) уровнем артериального давления

2) частотой пульса 3)объемом кровопотери

4) самочувствием и состоянием роженицы (родильницы)

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

044. Вторая стадия геморрагического шока

(декомпенсированный обратимый шок) характеризуется

1) гипотонией (систолическое артериальное давление - 80-90 мм рт. ст.)

2) нарушением органного кровообращения

3) олигурией

4) акроцианозом на фоне общей бледности кожных покровов

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

045. В системе гемостаза условно выделяются следующие звенья,

действующие в тесной взаимосвязи друг с другом

1) тромбоцитарное 2)прокоагулянтное

3) фибринолитическое

4) ингибиторов свертывания крови и фибринолиза

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

Вариант №10

046. Функции прокоагулянтного звена системы гемостаза следующие

1) ангиотрофическая 2)адгезивно-агрегационная

3) вазоконстрикторная 4)коагулоактивирующая

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

047. Фибринолитическое звено системы гемостаза обеспечивает

1) лизис фибрина в кровяном русле 2)лизис тромбов

3) превращение плазминогена в плазмин

4) восстановление проходимости сосудов

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

048. Основные звенья внешнего пути свертывания крови

1) активация фактора-контакта

2) каскад взаимной активации факторов XI, IX, X

3) взаимодействие факторов VIII, IX, X

4) взаимодействие факторов VII, VIII

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

049. Пусковыми факторами развития ДВС-синдрома являются

1) попадание в кровоток тканевого тромбопластина

2) гемолиз эритроцитов 3)ацидоз

4) аноксия, аноксемия а)правильно 1, 2, 3

б) правильно 1, 2 в)все ответы правильны

г) правильно только 4 д)все ответы неправильны

050. К хронической форме ДВС-синдрома приводит следующая патология

1) эклампсия 2)преэклампсия

3) септический шок

4) острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2

в) все ответы правильны г)правильно только 4

д) все ответы неправильны

Ситуационные задачи:

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Роженица В., 34 лет, поступила в родильный дом с хорошей ро­довой деятельностью. Настоящая беременность третья, протекала без осложнений. Первые две беременности искусственно прерваны.

Объективно. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост— 159 см, масса тела—64 кг. Температура тела—36,5 °С. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обна­ружено. Отеков нет.

Через 3 ч после поступления родился живой доношенный маль­чик — масса 3000 г, рост — 50 см.

Общее состояние родильницы удовлетворительное, моча выве­дена катетером. Под таз женщины подставлен специальный лоток для сбора и учета количества теряемой крови. Матка на один по­перечный палец ниже пупка, почти шаровидной формы. Кровотече­ния нет.

Через 10 мин после рождения ребенка появилась схваткообразная боль по типу родовой. Одномоментно выделилось 400 мл крови, кровотечение продолжается.

Общее состояние родильницы удовлетворительное, пульс— 80 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения, АД— 120/70 мм рт. ст. Форма матки изменилась—умень­шилась в поперечнике, стала узкой, дно матки поднялось выше пупка, почти до правого подреберья, над лобком появилось выпя­чивание. Свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, как бы удлинилась примерно на 8—10 см. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина не втягивается во влагалище. Крово­течение не прекращается, кровопотеря составляет около 450 мл.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие установленный диагноз.

3. Признаки отделения плаценты от стенок матки.

4. Лечение при задержавшейся в матке плаценте.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Роженица К., 36 лет, доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой — грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие 5 закончи­лись нормальными родами.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,9°С, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота—80 в 1 мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклоне­ний не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Поло­жение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Через 15 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 3950 г.

Спустя 10 мин из половых органов родильницы появились кро­вянистые выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее рас­полагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с лигатурой возле промежности при глубоком вдохе и выдохе втяги­вается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина втягивается во влагалище. Кровянистые выделения из половых органов усили­лись, кровопотеря, составляющая 400 мл, продолжается.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Призна­ки отделения плаценты.

4. Акушерская тактика при этом кровотечении.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Роженица Л., 29 лет, поступила в акушерскую клинику с актив­ными схватками. Роды в срок.

Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 22 лет. Имела 4 беременности: первая закончилась нормальными родами, 3 последующие— абортом с выскаблива­нием полости матки. После последнего аборта, 2 года назад, в те­чение месяца держалась высокая температура тела. После выписки из больницы длительно лечилась амбулаторно в связи с воспали­тельным процессом в матке. Во время настоящей беременности ре­гулярно посещала женскую консультацию, патологических откло­нений в течение беременности не было.

Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, темпера­тура тела—36,5 °С, АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота—80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Через 30 мин после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.

Акушерская тактика в последовый период консервативная, так как нет показаний к активному выделению последа. АД— 120/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительного напол­нения, частота— 80 в 1 мин. Через 1 ч после рождения ребенка моча выведена катетером. Схваток нет.

На протяжении 2 ч после рождения плода состояние родильни­цы остается хорошим: кровотечения нет, матка плотная, шаровид­ная, дно ее—на уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину при отделении плода, находится на прежнем уровне. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, при пре­кращении его — втягивается во влагалище. При надавливании реб­ром ладони над лобковым симфизом пуповина втягивается во вла­галище. Кровянистых выделений из половых органов нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, на основании которых устанавлива­ют диагноз. Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Призна­ки отделения плаценты.

4. Какая ошибка была допущена врачом, ведущим роды у роженицы Л.?

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с актив­ной родовой деятельностью. Роды в срок.

Данные анамнеза. Росла и развивалась здоровым ребенком, взрослой ничем не болела. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 3 последующие — ис­кусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пя­тая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской кон­сультации.

Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Че­рез два часа после поступления родился живой доношенный маль­чик массой 4100 г.

Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной фор­мы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 300 мл. После выделения последа кровоте­чение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью вла­галищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установ­лено, промежность и клитор целые. При осмотре материнской поверхности плаценты при склады­вании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4Х5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.

Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД — 110/60 мм рт. ст, пульс удовлетворительного напол­нения, частота — 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение про­должается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызывающие кровотечение после рождения после­да. Дифференциальная диагностика.

4. Лечебная тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Роженица С., 33 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад. Отошли околоплодные воды.

Данное анамнеза. Наследственность не отягощена. Перенесла корь и ветряную оспу, цистит и грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, безболезненная. Половая жизнь с 23 лет. Беременность шестая: первые две закончились срочными нормальными родами. 3 последующие—искусственным абортом, Последний аборт осложнился воспалением придатков матки. На­стоящая беременность протекала без осложнений, женскую кон­сультацию посещала регулярно. Роды в срок.

Объективно. При поступлении состояние роженицы удовле­творительное. Женщина правильного телосложения: рост— 160см, масса тела—72 кг. Температура тела—36,5 °С. АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного на­полнения, частота—78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увели­чен за счет беременности. Положение плода правильное, сердцебие­ние ясное, ритмичное, частота—138 уд./мин. Размеры таза: 26—29—31—21 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода на тазовом дне, стрело­видный шов в прямом размере таза, малый родничок спереди у лобка.

Через 10 мин родилась живая девочка массой 4250 г, рост— 56 см. Оценка по шкале Апгар — 8 баллов. Через 5 мин после рож­дения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре—дольки плаценты и оболочки целые (целость после­да не вызывает никаких сомнений). Промежность и клитор целые. При осмотре с помощью влагалищных зеркал на шейке и влагали­ще разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо кон-турируется, дно ее стоит на 3 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря в последовом периоде составила 250 мл, кровотече­ние не прекращается. Мочевой пузырь опорожнен с помощью кате­тера, на низ живота положен пузырь со льдом. Внутривенно введе­но 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, произведен массаж матки через переднюю брюшную стенку. После этого матка уплотнилась, кровотечение остановилось, однако через 1—2 мин матка вновь расслабилась, кровотечение возобновилось, выделился большой плотный сгусток крови. Кровотечение продол­жается. В течение 15 мин послеродового периода женщина потеря­ла более 500 мл крови.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие диа­гноз.

3. Причины, вызвавшие кровотечение после рождения последа, Дифференциальная диагностика.

4. Методы остановки кровотечения при диагностированном состоя­нии матки.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Повторнородящая И., 29 лет, через 20 мин после поступления в роддом самостоятельно родила живую доношенную девочку без асфиксии. Послед отошел самостоятельно, кровотечения нет, матка хорошо сократилась. При осмотре плаценты возникло сомнение в целости ее. Но поскольку матка сократилась хорошо, кровотечение отсутствовало, врач решил провести наблюдение за родильницей без обследования полости матки, отметив в истории родов «детское место под сомнением». На 4-й день после родов у родильницы на­чалось непрекращающееся маточное кровотечение, кровопотеря составила 500 мл. Матка плотная, безболезненная, дно ее на уров­не пупка. АД— 110/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота—88 в 1 мин. Температура тела—36,6°С. Со стороны внутренних органов пато­логических отклонений не обнаружено.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие кровотечение в позднем послеродовом (пуэрперальном) периоде.

4. Лечение.. Правильно ли проведены роды? В чем заключается ошибка врача?

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица В., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение в первом периоде родов с беременностью сро­ком 40 недель. Схватки слабые, через 10—12 мин, продолжитель­ностью 25—30 с.

Данные влагалищного исследования. Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодного пузыря нет, подтекают во­ды, окрашенные меконпем. Голова плода прижата ко входу в ма­лый таз. После создания эстрогено-глгокозо-кальциево-витаминного фона проведена родостимуляция окситоцином. Через 10 ч от начала родостимуляции родилась девочка массой 3700 г. длиной 52 см, состояние которой равно 6—7 баллам по шкале Апгар. В последо­вом периоде началось гипотоническое маточное кровотечение, в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа, массаж на кулаке. Кровопотеря при этом составила 800 мл. Несмотря на проведенный массаж и окситоцические препараты (внутримышечно введен метилэргомотрин), кровотечение продолжа­лось и через 10 мин после удаления последа составило 1800 мл. Не­смотря на внутривенное вливание одногруппной крови, состояние больной резко ухудшилось. АД снизилось до 90/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, кожа бледная, слизистая оболочка си­нюшная, родильница возбуждена, задыхается, покрыта холодным потом, гематокритное число менее 0,25 (25%), состояние декомпенсированного метаболического ацидоза.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Этиология геморрагического шока.

3. Механизмы развития и стадии геморрагического шока.

4. Тактика лечения н профилактики геморрагического шока.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

В родильное отделение клинической больницы поступила роже­ница М. во втором периоде родов.

Данные акушерского исследования. Беременность сроком 41— 42 недели, клиническое несоответствие между размерами таза матери и предлежащей головкой плода. Ориентировочная масса плода—4800 г. Сердцебиение плода приглушено, частота— 160 уд./мнн. Матка при пальпации болезненная, меж­ду ее телом и нижним сегментом пальпируется идущая в косом на­правлении борозда (контракционное кольцо). Потуги повышенной интенсивности, через каждые 2 мин продолжительностью 60 с, бо­лезненные. Воды отошли дома 4 ч назад, чистые, в умеренном ко­личестве.

Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, неро­жавшей женщины, шейка матки раскрыта полностью, плодный пу­зырь отсутствует, предлежит голова, зафиксированная во входе в малый таз. Мыс недостижим. Тазовая впадина свободная,

В связи с выявленным клиническим несоответствием между раз­мерами таза матери н плода и начавшейся угрозой разрыва матки решено произвести кесарево сечение. Опера­ция прошла без особенностей. Родился живой мальчик массой 5000 г, оценка состояния по шкале Апгар — 4 балла. Операция нача­лась через 30 мин после госпитализации роженицы. Во время опе­рации обнаружена матка Кувелера, в связи с чем произведена ее экстирпация без придатков. Во время экстирпации матки возникло массивное маточное кровотечение и кровотечение из операционной раны. Кровь темного цвета без сгустков, фибриноген в крови не определялся. Начато струйное переливание одногруппной свежей крови. Общая кровопотеря составила 3,5 л. Перелито 4 л свежей крови. Проведены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия роженицы.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие формирование матки Кувелера.

4. Акушерская тактика при угрозе разрыва матки.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Роженица О., 34 лет, доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой — грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность четвертая, предыдущие три закончи­лись нормальными родами.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,7°С, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота—82 в 1 мин, АД— 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклоне­ний не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Поло­жение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота — 140 уд./мин. Через 45 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 4150 г.

Спустя 7 мин из половых органов родильницы появились кро­вянистые выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее рас­полагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с лигатурой возле промежности при глубоком вдохе и выдохе втяги­вается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина втягивается во влагалище. Кровянистые выделения из половых органов усили­лись, кровопотеря, составляющая 350 мл, продолжается.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Призна­ки отделения плаценты.

4. Акушерская тактика при этом кровотечении.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Роженица П., 32 лет, поступила в акушерскую клинику с актив­ными схватками. Роды в срок.

Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 22 лет. Имела 4 беременности: первая закончилась нормальными родами, 3 последующие— абортом с выскаблива­нием полости матки. После последнего аборта, 2 года назад, в те­чение месяца держалась высокая температура тела. После выписки из больницы длительно лечилась амбулаторно в связи с воспали­тельным процессом в матке. Во время настоящей беременности ре­гулярно посещала женскую консультацию, патологических откло­нений в течение беременности не было.

Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, темпера­тура тела—36,5 °С, АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота—80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Через 2 часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.

Акушерская тактика в последовый период консервативная, так как нет показаний к активному выделению последа. АД— 120/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительного напол­нения, частота— 80 в 1 мин. Через 1 ч после рождения ребенка моча выведена катетером. Схваток нет.

На протяжении 1,5 часов после рождения плода состояние родильни­цы остается хорошим: кровотечения нет, матка плотная, шаровид­ная, дно ее—на уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину при отделении плода, находится на прежнем уровне. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, при пре­кращении его — втягивается во влагалище. При надавливании реб­ром ладони над лобковым симфизом пуповина втягивается во вла­галище. Кровянистых выделений из половых органов нет.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, на основании которых устанавлива­ют диагноз. Какими исследованиями можно уточнить диагноз?

3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Призна­ки отделения плаценты.

4. Какая ошибка была допущена врачом, ведущим роды у роженицы Л.?

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Роженица Д., 35 лет, поступила в акушерскую клинику с актив­ной родовой деятельностью. Роды в срок.

Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 3 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 2 последующие — ис­кусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пя­тая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской кон­сультации.

Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Че­рез два часа после поступления родился живой доношенный маль­чик массой 4100 г.

Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 300 мл. Матка шаровидной фор­мы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 400 мл. После выделения последа кровоте­чение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью вла­галищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установ­лено, промежность и клитор целые. При осмотре материнской поверхности плаценты при склады­вании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4Х5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.

Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД — 110/60 мм рт. ст, пульс удовлетворительного напол­нения, частота — 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение про­должается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызывающие кровотечение после рождения после­да. Дифференциальная диагностика.

4. Лечебная тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Роженица Г., 34 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Отошли околоплодные воды.

Данное анамнеза. Наследственность не отягощена. Соматический анамнез отягощен простудными заболеваниями. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, безболезненная. Половая жизнь с 23 лет. Беременность шестая: первые две закончились срочными нормальными родами. 3 последующие—искусственным абортом. На­стоящая беременность протекала без осложнений, женскую кон­сультацию посещала регулярно. Роды в срок.

Объективно. При поступлении состояние роженицы удовле­творительное. Женщина правильного телосложения: рост— 164см, масса тела—73 кг. Температура тела—36,5 °С. АД—120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного на­полнения, частота—78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увели­чен за счет беременности. Положение плода правильное, сердцебие­ние ясное, ритмичное, частота—138 уд./мин. Размеры таза: 26—29—31—21 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода на тазовом дне, стрело­видный шов в прямом размере таза, малый родничок спереди у лобка.

Через 30 мин родилась живая девочка массой 4100 г, рост— 55 см. Оценка по шкале Апгар 7— 8 баллов. Через 5 мин после рож­дения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотре—дольки плаценты и оболочки целые (целость после­да не вызывает никаких сомнений). Промежность и клитор целые. При осмотре с помощью влагалищных зеркал на шейке и влагали­ще разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо кон-турируется, дно ее стоит на 2 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря в последовом периоде составила 350 мл, кровотече­ние не прекращается. Мочевой пузырь опорожнен с помощью кате­тера, на низ живота положен пузырь со льдом. Внутривенно введе­но 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, произведен массаж матки через переднюю брюшную стенку. После этого матка уплотнилась, кровотечение остановилось, однако через 1—2 мин матка вновь расслабилась, кровотечение возобновилось, выделился большой плотный сгусток крови. Кровотечение продол­жается. В течение 15 мин послеродового периода женщина потеря­ла более 500 мл крови.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие диа­гноз.

3. Причины, вызвавшие кровотечение после рождения последа, Дифференциальная диагностика.

4. Методы остановки кровотечения при диагностированном состоя­нии матки.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2906 | Нарушение авторских прав