Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

ТЭЛА – отдельный клинический случай

Прочитайте:

По данным аутопсий у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких признаки ТЭЛА обнаруживаются в 20-51% случаев. К факторам, предрасполагающим к развитию ТЭЛА у пациентов с патологией лёгких, относятся: Cor pulmonale с наличием пристеночных тромбов в правом желудочке, нарушения агрегации тромбоцитов и фибринолиза, полицитемия, снижение уровня физической активности, системная воспалительная реакция организма, приём кортикостероидов и курение.

Примером электрокардиографической динамики при остром легочном сердце могут служить представленные на рисунках10 и 11 ЭКГ пациентки Б., 55 лет, с диагнозом: постинфарктный (2011) и атеросклеротический кардиосклероз, НIIА; артериальная гипертензия 2, риск 4. Осложнение основного: тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующий: Хронический бронхит, стадия обострения.

На исходной ЭКГ можно видеть синусовый ритм, ЧСС 78 в´. Нагрузка на левый желудочек, левое предсердие. Субэпикардиальные изменения в передней стенке левого желудочка (рисунок 11)

Рисунок 11 – Исходная ЭКГ (скорость записи ленты 25 мм/с)

На ЭКГ сделанной через два дня, зарегистрированной в день развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии, появились признаки острой перегрузки правого желудочка: умеренная синусовая тахикардия, ЧСС 100 в´. QT 0,4´´ (удлиненно), желудочковый комплекс в отведении III принял форму qR, а в отведениях I и aVL − RS. Отмечалась также депрессия сегмента ST в отведениях I, V₃- V₆.Увеличена нагрузка на оба предсердия (рисунок 12).

Рисунок 12 – Развитие тромбоэмболии легочной артерии (скорость записи ленты25 мм/с)

Были также проведены для подтверждения диагноза следующие исследования:

Рентгенологическое исследование: Заключение: Альвеолярный отек легких. При наличии клинико-лабораторных данных нельзя исключить правостороннюю нижне-долевую пневмонию инфаркт-пневмонию.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без особенностей.

Коагулограмма: АЧТВ 28,9 с; протромбиновое время − 13,9 с; фибриноген 4 г/л; МНО 1,56; Д-димер 3,3 нд/мл.

УЗИ: увеличена полость правого желудочка; регургитация клапана легочной артерии 2 степени, трикуспидального клапана 3-4 степени. Признаки легочной гипертензии. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени.

Пациентка умерла при явлениях прогрессирующей легочной и сердечной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании обнаружена массивная тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии.

Заключение.

ЭКГ-критерии не считаются ранними признаками ХЛС, хотя в условиях выраженных проявлений обструктивной патологии, например, ХОБЛ, с помощью ЭКГ-метода можно выявить начальные признаки изменений правых отделов сердца значительно раньше, чем будут установлены явные клинические симптомы ХЛС.

Признаки нагрузки на различные отделы сердца (на правые, а затем и на левые) происходят на всех стадиях при хронических заболеваниях легких, усугубляясь по мере прогрессирования нарушений функций внешнего дыхания при этой патологии.

Признаки нагрузки на правые отделы сердца (гипертрофия правого желудочка) начинают выявляться при ХОБЛ на ранних стадиях заболевания(1-2 стадия), усугубляясь по мере его прогрессирования. Электрическая ось смещена вправо (правограмма на ЭКГ).

При сочетании хронических заболеваний легких с сердечно-сосудистой патологией изменения в левом желудочке опережают развитие гипертрофии правых отделов сердца, не исключая их, ЭОС отклоняется влево.

При развитии хронических заболеваний легких тяжелого течения с одновременным наличием сердечно-сосудистой патологии одновременно развилась гипертрофия как левых, так и правых отделов сердца, что должно рассматриваться как проявления взаимоотягощения и декомпенсации имеющейся патологии.

Динамические изменения ЭОС могут отражать развитие патологии легких в динамике, а «псевдонормализация» положения ЭОС при тяжелой патологии – неблагоприятный прогностический признак вследствие взаимного патогенетического отягощения течения заболевания и раннего развития хронического легочного сердца.

Учитывая большую распространенность нарушений ритма сердца у пациентов с патологией легких и наличие безболевой ишемии у многих из них, для раннего выявления данной патологии и своевременного назначения лечения этим пациентам рекомендуется проводить суточное мониторирование ЭКГ.

При выявлении у пациентов клинико-электрокардиографической признаков ХЛС показано обязательное эхокардиографическое исследование пациентов для уточнения степени структурно-функциональных изменений правых и левых отделов сердца.

Придавая значение ЭКГ при диагностике ТЭЛА, необходимо помнить, что эти изменения могут быть транзиторными. Продолжительность выявления их в зависимости от тяжести варьируют от нескольких минут до нескольких часов. Такая ускользаемость или скоротечность информации, а также вообще её отсутствие ни в коем случае не должны служить обоснованием исключения ТЭЛА. Лишь обширные ТЭЛА, как правило, сопровождаются в той или иной степени характерными и более длительными ЭКГ изменениями (ПРИЛОЖЕНИЕ Б).

С целью предупреждения развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких необходима клиническая терапия основных заболеваний с использованием бронходилататоров, пролонгированных форм метилксантинов, в показанных случаях - кортикостероидов. Для воздействия на васкулярный компонент ХЛС показано применение антагонистов кальция (амлодипин), ингибиторов АПФ, блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон), антиагрегантов и антикоагулянтов [20].

Наряду с медикаментозными методами лечения ХЛС пациентам с выраженными формами ХОБЛ необходимо лимитировать физическую нагрузку, поскольку она может способствовать развитию гипоксии и быть непосредственной причиной сердечной декомпенсации. Пациентам с ХЛС противопоказано пребывание в условиях высотной гипоксии, поскольку между снижением уровня содержания кислорода в альвеолярном воздухе и высотой давления крови в легочной артерии, в соответствии с рефлексом Эйлера, имеется прямая зависимость[20].

Сосудистый эндотелий секретирует в крови большое количество противосвертывающих, противовоспалительных, фибринолитических факторов. И если сосудистые стенки повреждены воспалительным процессом или уже подверглись фиброзно-склеротической трансформации, то они не могут поддерживать внутрисосудистый гомеостаз. Возникает высокая наклонность к тромбообразованию. Появляется необходимость применения фибринолитических средств. ХЛС всегда является следствием тяжелого повреждения сосудов. Поэтому ученые, занимающиеся этой проблемой, большое внимание уделяют вопросам профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений [20].

Подводя итог обсуждаемой проблеме, следует заметить, что ХЛС возникает вторично чаще всего как результат прогрессирования хронических обструктивных заболеваний. Поэтому можно утверждать, что своевременная диагностика и начатое полноценное лечение основных заболеваний в соответствии с принятыми стандартами является основой профилактики и эффективного лечения ХЛС (ПРИЛОЖЕНИЕ А).

Список используемой литературы

1. Амосова, Е.Н. Клиническая кардиология / Е.Н. Амосова. – Ростов н/Д: Феникс, 1997. − 704с.

2. Аринчин, Н.И. Эволюционное и клиническое толкование электрокардиограммы и фаз сердечного цикла / Н.И. Аринчин. – Минск:1966.

3. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть I. Классификация, анатомия, патофизиология / Т.А. Бахтыралиев [и др.] // Кардиология. − 2006. − № 2. – С. 74-82.

4. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть II. Больные с поражением левых отделов сердца / Т.А. Бахтыралиев [и др.] // Кардиология. − 2006. − № 3. − С. 79−84.

5. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких // Кардиология. − 2006. − № 5. −С. 73−84.

6. Бахтыралиев, Т.А. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть V. Терапия больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.А. Бахтыралиев [и др.] // Кардиология. − 2006. − № 6. − С. 77-89.

7. Видимски, Г.В. Хроническое легочное сердце / Г.В. Видимски // Кардиология. − 1963. − № 6. − С. 31−35.

8. Гаврисюк, В.К. Хроническое легочное сердце / В.К Гаврисюк, А.И. Ячник. − Киев, 1997. − 96 с.

9. Гаврисюк, В.К. Хроническое легочное сердце / В.К Гаврисюк, Н.Е Моногарова // Новости медицины и фармации. − 2008. − № 256. − С. 29−31.

10. Гришкин, Ю.Н. Основы клинической электрокардиографии / Ю.Н. Гришкин, Н.Б. Журавлева. – Москва: Фолиант, 2008.− 160 с.

11. Медицинская аппаратура. Полный справочник / Ю.Ю. Елисеева [и др.]; под общ. ред. Ю.Ю. Елисеева. − М.: Эксмо, 2007. − 608с.

12. Кузнецова, Л.М. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка / Л.М Кузнецова, В.А. Сандриков // Кардиология.− 2009. − № 2. − С. 63−65.

13. Кулачковский, Ю.В. Хроническое легочное сердце при туберкулезе / Ю.В. Кулачковский. − Львов, 1969.

14. Мурашко, В.В. Электрокардиография: учеб. пособие / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. − 8-е изд. − М.: МЕДпресс-информ, 2007. − 320с.

15. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н Орлов. − М., «Медицинское информационное агенство» − 1997. – 528 с.

16. Струтынский, А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация: учеб. пособие / А.В. Струтынский. − 6-е изд. − М.: МЕДпресс-информ, 2006. − 224с.

17. Хан, М.Г. Быстрый анализ ЭКГ / М.Г. Хан. Пер. с англ.; под общей ред. проф. Ю. М Позднякова. – М.: Издательство БИНОМ, 2012. −408с.

18. Хэмптон, Дж.Р. Атлас ЭКГ. 150 клинических иллюстраций / Д.Р. Хэмптон. − Москва. − 2007. − 320с.

19. Хэмптон, Дж.Р. ЭКГ в практике врача / Дж.Р. Хэмптон. − М.: Мед.лит., 2007. − 432с.

20. Цветкова, О.А. Лечение легочного сердца у больных ХОБЛ / О.А. Цветкова // Рус. мед. журнал. – 2005. − С. 425−427.

21. Циммерман, Ф. Клиническая электрокардиография / Ф.Циммерман. − Москва. − 1997. − 448 с.

22. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / А.Г Чучалин − Москва. − 1998.

23. Шмелев, Е.И. Хронические обструктивные болезни легких / Е.И. Шмелев, А.Г. Чучалин. − М., − 1998. − С. 39−56.

24. Frisman, A.P. The pulmonary circulation; normal and abnormal / A.P Frisman. – Philadelphia. − 1990.

25. Grossman, W. Pulmonary hypertension / Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 3ed edition // Ed. E. Braunwald. – Philadelphia. − 1993. − P. 793−818.

26. Simonneau, G. Clinical classification of pulmonary hypertension / G. Simonneau − Cardiol. − 2004. − № 12. − P. 55−125.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Алгоритм инструментальной диагностики у пациентов с подозрением на развитие хронического легочного сердца