АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоиды при диффузном токсическом зобе оказывают следующее действие:

• проявляют иммунодепрессантный эффект, тормозят образование иммуноглобулинов, стимулирующих функцию щитовидной железы, и таким образом снижают продукцию тироксина и трийодтиронина;
• уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин;
• уменьшают лимфоидную инфильтрацию щитовидной железы.

Глюкокортикоиды назначают при диффузном токсическом зобе по следующим показаниям:

• тяжелое течение заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; лечение глюкокортикоидами позволяет быстрее купировать тиреотоксикоз и на фоне приема мерказолила быстрее вызвать эутиреоидное состояние меньшими суточными дозами препарата, что уменьшает его зобогенный эффект;
• выраженная лейкопения, развившаяся на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза(при невозможности отменить мерказолил);
• тиреотоксический криз, тиреотоксическая офтальмопатия;
• отсутствие эффекта от лечения тиреостатическими средствами:

Чаще всего применяется преднизолон в суточной дозе 15-30 мг.

При лечении глюкокортикоидами следует учитывать циркадный ритм секреции эндогенных глюкокортикоидов надпочечниками. Рекомендуется большую часть суточной дозы преднизолона принять в 7-8 ч утра (время максимальной секреции эндогенных глюкокортикоидов). Обычно назначают 2/3 суточной дозы преднизолона в 7-8 ч утра, а 1/3 – в 11ч дня.

Для предупреждения угнетения коры надпочечников рекомендуется применять альтернирующую или интермиттирующую методику лечения.

Альтернирующая терапия заключается в назначении 48-часовой дозы глюкокортикоидов утром через день. При такой методике лечения стимулируется продукция адренокортикотропина и сохраняется способность надпочечников адекватно реагировать на стрессовую ситуацию, уменьшается риск развития атрофии коры надпочечников. В день, когда преднизолон не применяется, можно назначить этимазол внутрь по 0,1 г 2-3 раза в день под контролем АД – препарат стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и может значительно повысить АД.

Интермиттирующая терапия заключается в чередовании 3-4 дней приема глюкокортикоидов с 3-4 дневным перерывами. Однако этот метод не всегда эффективен при тяжелом диффузном токсическом зобе.

Лечение глюкокортикоидами продолжается до наступления эутиреоидного состояния, затем доза преднизолона постепенно снижается под контролем общего состояния больного приблизительно на 2.5-5 мг в неделю и в дальнейшем препарат отменяется. Если снижение дозы преднизолона вызывает усиление симптомов тиреотоксикоза, необходимо вернуться к прежней дозе.

3. Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая терапия является обязательной в комплексном лечении диффузного токсического зоба. Целью этой терапииявляется нормализация функции иммунной системы.

В качестве иммуномодулирующих применяются следующие лекарственные средства.

Натрий нуклеиновокислый – назначается в порошках по 0.1 г 4 раза в день в течение 3-4 недель. Препарат хорошо переносится, не оказывает побочных действий, во время лечениянатрием нуклеиновокислым не требуется тщательного контроля за состоянием иммунной системы.

Тимомиметики – иммуномодуляторы, полученные из тимуса, содержат биологически активные вещества, нормализующие работу иммунной системы.

Тималин – регулирует соотношение В- и Т-лимфоцитов, стимулирует реакции клеточного иммунитета, повышает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, усиливает фагоцитоз. Препарат вводят внутримышечно по 10-30 мг в сутки в течение 5-20 дней. Курс лечения повторяют через 3 месяца.

Т-активин –нормализует количество Т-лимфоцитов и их функцию, в том числе и Т-супрессоров, стимулирует продукциюa - и g -интерферона. Препарат вводят подкожно по 1 мл (100мкг) в течение 5-6 дней на ночь, затем повторяют введение по 1 мл через 7 дней, делают 5-6 инъекций.

М.И. Балаболкин рекомендует применять Т-активин по 1 мл 0.01% раствора подкожно 1 раз в день в течение 5 дней, затем повторять курсы 4-5 раз с интервалами 3-4 недели.

Зимозан – биополимер, выделенный из оболочек дрожжевых клеток, стимулирует кроветворение и функцию Т-лимфоцитов. Препарат вводится внутримышечно по 1 мл 0.1% раствора 1 раз в день в течение 10-14 дней.

Диуцифон – стимулирует функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, назначается в таблетках по 0.1 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем перерыв на 4 дня, далее повторяется 4-дневный курс, всего проводится 4 курса.

Декарис (левамизол) – стимулирует функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 5 дней. Повторные курсы проводятся через 2-3 недели 2-4 раза.

Необходимо помнить о возможной лейкопении при лечении декарисом. Лечение следует проводить под контролем количества лейкоцитов в крови. Улучшение показателей состояния иммунной системы наиболее четко проявляется под влиянием декариса у лиц молодого возраста.

В ходе лечения тимомиметиками, диуцифоном, декарисом необходимо проверять функциональное состояние иммунной системы.

В лечении больных диффузным токсическим зобом в качестве иммуномоделирующих методов применяется гемосорбция и плазмаферез. Гемосорбция (особенно иммуносорбция) и плазмаферез позволяют быстро выводить из организма тиреостимулирующие иммуноглобулины и избыток тиреоидных гормонов. Эти методы лечения применяются при тяжелом течении токсического зоба и тяжелой офтальмопатии.

Имеются наблюдения о положительном эффекте циклоспорина А при диффузном токсическом зобе. Особенно при развитии офтальмопатии. Препарат подавляет продукцию тиреостимулирующих антител, назначается внутримышечно по 10-15 мг в сутки в течение 2-3 месяцев под контролем общего анализа крови, содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, креатинина, мочевины.

4. Лечение b -адреноблокаторами.

Механизм действия b -адреноблокаторов при диффузном токсическом зобе:

• блокирует b -адренорецепторы миокарда, что уменьшает воздействие симпатической нервной системы на сердце. Снижает тахикардию и потребность миокарда в кислороде;
• обладает мембранодепрессантным действием, блокирует поступление ионов натрия в кардиомиоцит, вследствие чего проявляется антиаритмический эффект;
• снижают АД
• уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин;
• оказывает седативное действие.

b -Адреноблокаторы назначаются на фоне антитиреоидной терапии при любой форме диффузного токсического зоба, особенно тяжелой, а также при сочетании диффузного токсического зоба с гипертонической болезнью и аритмиями сердца.

Наиболее активным препаратом является пропранолол (анаприлин, индерал). М.И. Балаболкин считает, что для достижения клинического эффекта достаточно принимать пропранолол в суточной дозе 40-100 мг. По мнению Н.Т. Старковой, одновременно с антитиреоидными препаратами можно назначать пропранолол в суточной дозе 160 мг (по 40 мг 4 раза в день внутрь).

Можно применять аналогичные препараты тразикор или обзидан в той же дозе.

Удобен для приема b -адреноблокатор продленного действия коргард в таблетках по 40 мг. Длительность действия коргарда – 12 ч, его принимают по 1-2 таблетки 2 раза в день.

Более целесообразно применять b -адреноблокаторы кардиоселективного действия, блокирующие b 1-адренорецепторы миокарда и не влияющие на b 2-адренорецепторы бронхов, а следовательно не ухудшающие бронхиальную проходимость. К таким препаратам относятся спесикор и корданум. Они выпускаются в таблетках по 0.05 г и назначаются по1 таблетке 3-4 раза в день.

Лечение b -адреноблокаторами проводится в указанных дозах до нормализации ЧСС, улучшения общего состояния, затем можно приступить к постепенному уменьшению доз.

Побочные действия b -адреноблокаторов:

• бронхоспазм (не характерен для кардиоселективных b -адреноблокаторов);
• синусовая брадикардия и замедление атриовентрикулярной проводимости;
• повышение содержания холестерина и триглицеридов в крови;
• снижение содержания глюкозы в крови;
• неврологические, психотические нарушения: депрессия, ухудшение памяти, ночные кошмары, иногда галлюцинации.

Противопоказания к назначению b -адреноблокаторов являются; нарушения бронхиальной проводимости, выраженная недостаточность кровообращения, атриовентрикулярная блокада.

5. Лечение радиоактивным йодом

Механизм действия радиоактивного йода (131I) при диффузном токсическом зобе заключается в том, что он накапливается в щитовидной железе, излучает b -частицы, которые ее разрушают, и продукция тиреоидных гормонов снижается.

Показания к лечению диффузного токсического зоба радиоактивным йодом:

• диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом средней степени тяжести и тяжелым у лиц в возрасте старше 40-45 лет при отсутствии эффекта от длительного лечения антитиреоидными средствами;
• тяжелые формы диффузного токсического зоба с выраженной недостаточностью кровообращения, токсическим гепатитом, психозом;
• наличие сопутствующих заболеваний(инфаркт миокарда, недавно перенесенный инсульт, гипертонический криз и др.), когда оперативное лечение невозможно, а медикаментозное лечение неэффективно;
• рецидивы диффузного токсического зоба после оперативного лечения при отсутствии эффекта от правильно проведенной антитиреоидной терапии;
• категорический отказ от операции при отсутствии эффекта от правильно проведенной медикаментозной терапии.

Методика лечения. Дозурадиоактивного йода назначают в зависимости от клиники и выраженности тиреотоксикоза. Обычно применяют дробный метод лечения- вначале больному дают 3-4 мКи внутрь, а через 3-4 месяца при необходимости назначают такую же дозу или меньшую.

Опасности и осложнения при лечении радиоактивным йодом:

• гипотиреоз (профилактикой гипотиреоза можно считать дробный метод лечения радиоактивным йодом);
• тиреотоксический криз (возникает потому, что щитовидная железа под влиянием радиоактивного йода повреждается и кровь поступает сразу большое число тиреоидных гормонов); для профилактикитиреотоксического криза необходимодо назначения радиоактивного йода добиться эутиреоидного состояния антитиреоидными средствами, установить поддерживающую дозу и на фоне эутиреоза дать радиоактивный йод, после чего продолжить прием поддерживающей дозы мерказолила в течение нескольких месяцев.

Противопоказания к лечению радиоактивным йодом:

• беременность и лактация;
• молодой возраст
• стойкая лейкопения
• узловой зоб (в связи с возможной малигнизацией); однако существует мнение о возможности лечения узлового токсического зоба радиоактивным йодом при отсутствии эффекта от антитиреоидной терапии и при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

6.Хирургическое лечение

Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Показания:

• тяжелая форма заболевания, а также форма средней тяжести при отсутствии эффекта от правильно проводимой непрерывной антитиреоидной терапии в течение 4-6 месяцев, рецидивы заболеваний у молодых людей;
• период беременности и лактация;
• узловые, смешанные формы токсического зоба;
• большая степень увеличения щитовидной железы;
• развитие мерцательной аритмии.

Предоперационная подготовка больных заключается в следующем:

• необходимо провести антитиреоидную терапию до возможно максимального устранения симптомов тиреотосикоза;
• для уменьшения кровоточивости паренхимы щитовидной железы рекомендуется в течение 2 недель до операции принимать раствор Люголя по 15-20 капель в день;
• следует провести лечение, направленное на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, печени нервной системы, общеукрепляющие мероприятия;
• накануне операции назначают седативные и снотворные средства;
• если больной в предоперационном периоде получал b -адреноблокаторы, недопустима их внезапная отмена, так как это может привести к резкому обострению ИБС у пожилых людей, а в некоторых случаях – к развитию острой надпочечниковой недостаточности; в связи с этим необходимо продолжить прием b -адреноблокаторов как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах;
• при тяжелой форме заболевания и длительном его течении рекомендуется назначить за 2-3 дня до операции прием глюкокортикоидных препаратов (например, преднизолон по 15-20 мг в сутки), а в день операции ввести внутривенно 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината.

А.С. Ефимов (1983) рекомендует при тяжелых заболеваниях прием глюкокортикоидов в предоперационном периоде в течение 2-3 недель. Применение глюкокортикоидов в предоперационном и послеоперационном периодах предупреждает развитие острой надпочечниковой недостаточности.

В послеоперационном периоде возможны осложнения:

• парез возвратного нерва и афония (обычно проходят через 3-6 месяцев);
• развитие гипопаратиреоза вследствие удаления паращитовидных желез, их отека или повреждения
• гипотиреоз; различают гипотиреоз ранний, возникающий вскоре после операции, и поздний, развивающийся через несколько недель после нее; ранний гипотиреоз обусловлен избыточным удалением щитовидной железы, развитие позднего гипотиреоза связано с образованием в организме аутоиммуноглобулинов (аутоантител) в ответ на поступлениев кровь тиреоглобулина и белков (антигенов) поврежденной щитовидной железы; образовавшиеся аутоантителаспособсивуют дальнейшему повреждению щитовидной железы и развитию гипотиреоза;
• развитие тиреотоксического криза вследствие повреждения щитовидной железы и поступления в кровь большого количества тиреоидных гормонов; во избежание тиреотоксического криза больных надо оперировать после достижения эутиреоидного состояния антитиреоидными средствами и после операции продолжать прием мерказолила в поддерживающих дозах;
• в редких случаях возможно кровоизлияние в диафрагмальный нерв.

Больные оперированные по поводу диффузного токсического зоба должны состоять на диспансерном учете в течение 2 лети обследоваться в течение первого года каждые 3 месяца, в течение второго года – каждые 6 месяцев.

Противопоказания к операции:

• легкая форма диффузного токсического зоба;
• малые размеры щитовидной железы;
• острое нарушение мозгового кровообращения и недавноперенесенный инфаркт миокарда;
• инфекционно-воспалительные заболевания (ангина, грипп, пневмония и др.), оперировать больного разрешается лишь через 1-1.5 месяцев после их ликвидации;
• тяжелые декомпенсированные соматические заболевания, значительно повышающие риск операционной летальности.

7.Симптоматическое лечение

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1767 | Нарушение авторских прав