АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Режимы инсулинотерапии

У здорового человека секреция инсулина происходит постоянно и составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч, это так называемая базальная или фоновая секреция. Во время еды происходит быстрое (болюсное) повышение концентрации инсулина во много раз. Стимулированная секреция инсулина составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10 г углеводов. При этом поддерживается постоянный баланс между концентрацией инсулина и потребностью в нем по принципу обратной связи.

Больной сахарным диабетом 1-го типа нуждается в заместительной инсулинотерапии, которая бы имитировала секрецию инсулина в физиологических условиях. Необходимо использовать различные виды препаратов инсулина в разное время. Добиться удовлетворительных результатов однократным введением инсулина у больных сахарным диабетом 1-го типа невозможно. Количество инъекций может быть от 2 до 5—6 раз в сут. Чем больше инъекций, тем режим инсулинотерапии больше приближен к физиологическому. У больных сахарным диабетом 2-го типа с сохраненной функцией бета-клеток достаточно одно-, двукратного введения инсулина для поддержания состояния компенсации.

Существует несколько режимов введения инсулина в день:

• одна инъекция,
• две инъекции,
• режим многократных инъекций,
• инсулиновый дозатор или насос.

Режим инсулинотерапии должен быть индивидуальным в зависимости от целей гликемического контроля у каждого больного. Больной с помощью врача должен постоянно поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем, определяемой питанием и физической активностью.

Достижения клинической диабетологии за последние 10—15 лет позволили пересмотреть существовавшие принципы лечения инсулином. В настоящее время используются два основных режима инсулинотерапии: традиционная (обычная) и интенсифицированная (интенсивная).

В соответствии с принципами традиционной инсулинотерапии вводят преимущественно инсулин средней продолжительности действия в комбинации с инсулином короткого действия. Инъекции делают обычно 2 раза в сутки и прием пищи «подгоняется» под действие инсулина, в связи с чем больной должен питаться дробно, не менее 5—6 раз в сутки в определенное время. Однократное введение инсулина оправдано лишь при стабильном характере сахарного диабета с относительно небольшой потребностью в инсулине (менее 30—40 ЕД/сут) в основном у лиц с сахарным диабетом 2-го типа. Однократное введение инсулина иногда используется у больных сахарным диабетом 1 -го типа в период ремиссии.

При двукратном назначении инсулина обычно перед завтраком вводят 2/3 суточной дозы, остальную треть — перед ужином; 1/3 дозы каждой инъекции составляет инсулин короткого действия, и 2/3 — средней продолжительности действия. Доза инсулина, обеспечивающая дневной период, должна быть приблизительно в 2—3 раза больше вечерней.

Однако эти соотношения всегда индивидуальны, а рекомендации условны. Используют также комбинации инсулина простого и длительного действия (ультраленте, ультратард). Возможны самые разнообразные комбинации, особенно при использовании готовых смесей. Не рекомендуются использовать в одной инъекции инсулины трех препаратов различной длительности действия (короткого, промежуточного и длительного действия). В таких комбинациях пики действия разных видов инсулина могут накладываться и приводить к затяжным гипогликемиям с последующей реактивной гипергликемией ночью или утром. Лучше использовать дополнительную инъекцию инсулина.

Дозу инсулина необходимо устанавливать для каждого больного индивидуально. Определенным ориентиром суточной дозы может служить естественная потребность здорового человека в инсулине (30—70 ЕД/сут). Диапазон дозировки, который в значительной степени определяется собственной секрецией инсулина и чувствительностью к экзогенному инсулину, у больных колеблется от 0,3 до 0,8 ЕД/кг массы тела в сутки. У пациентов, длительно болеющих инсулинзависимым сахарным диабетом, отличающимся минимальной или отсутствующей собственной секрецией, потребность в инсулине составляет 0,7—0,8 ЕД/кг массы тела. У больных с впервые выявленным сахарным диабетом при использовании современных препаратов инсулина суточная доза его равняется в среднем 0,5 ЕД/кг массы тела. После наступления компенсации заболевания она может снизиться до 0,3—0,4 ЕД/кг или ниже. Суточная доза, составляющая 1 ЕД/кг и более, свидетельствует, в большинстве своем, о передозировке или инсулинорезистентности. Однако эти рекомендации условны и требуют индивидуального подхода и необходимой коррекции в соответствии с уровнем и суточными колебаниями гликемии. Длительная декомпенсация заболевания, беременность, интеркуррентные заболевания могут существенно снизить чувствительность к инсулину, что приводит к повышению дозы препарата. Использование современных высокоочищенных видов инсулина, а также новые возможности для достижения и поддержания длительной и стабильной компенсации заболевания, у основной массы больных привели к значительному снижению суточной дозы инсулина. В 70—80-е годы пациенты с суточной дозой инсулина 70—80—90 ЕД были скорее правилом, чем исключением. Переход на высококачественные инсулины привел к снижению его суточной дозы. В настоящее время пациент с дозой инсулина, превышающей 1 ЕД/кг массы тела, нуждается в выяснении причин такой инсулинорезистентности и исключении возможной хронической его передозировки.

При проведении традиционной инсулинотерапии необходимо соблюдать следующие основные правила, которым больной должен быть обучен в стационаре. Получаемая суточная доза инсулина должна быть так мала, как только возможно, и так велика, как это необходимо. Доза инсулина в одной инъекции не должна превышать 40 ЕД. Необходимо помнить, что маленькие дозы инсулина обладают более короткой продолжительностью действия, чем большие дозы. У инсулина высокой концентрации (U-100) несколько замедляется скорость всасывания и, следовательно, длительность действия препарата. Максимум действия вводимых препаратов инсулина должен соответствовать приему пищи.

Инсулин короткого действия, как правило, рекомендуется вводить за 15—30 мин до приема пищи. Однако, если есть возможность определять уровень гликемии перед введением инсулина, целесообразно пользоваться следующей рекомендацией по времени введения инсулина короткого действия. В зависимости от показателя гликемии за 45 мин до приема пищи рекомендуется менять время введения инсулина короткого действия для того, чтобы пик действия инсулина совпал с максимальной потребностью:

Через 2—3 ч (пик действия простого инсулина) больной снова должен перекусить. При введении препаратов продленного действия пациент должен есть каждые 4 ч, последний раз за 1—2 ч до сна.

Следует помнить, что препараты человеческих инсулинов имеют меньшую продолжительность действия, чем свиные. Более быстрое начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию при нормогликемии за 15 мин до еды или даже непосредственно перед приемом пищи.

Если при двукратном введении инсулина (вторая инъекция перед ужином) сохраняется высокая гликемия натощак, следует попытаться перенести вечернюю инъекцию инсулина продленного действия на более позднее время (22.00—23.00). В этом случае перед ужином необходимо делать инъекцию инсулина простого действия.

Режим трехкратного введения инсулина предполагает введение 40—50% дозы перед завтраком (1/3 простого и 2/3 инсулина средней продолжительности действия); 10—15% дозы вводится перед ужином в виде инсулина короткого действия, а 40% — инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Регулирование дозы инсулина проводится путем изменения на 1—2—4 ЕД того препарата, который в данный момент имеет максимальную активность. Например, если определяется высокий уровень гликемии натощак, рекомендуется увеличить дозу вечернего продленного инсулина или перенести время введения продленного инсулина на 22.00—23.00. Если регистрируется высокий показатель гликемии перед обедом, повышают дозу короткого инсулина перед завтраком. При высоком уровне гликемии перед ужином повышают утреннюю дозу продленного инсулина или дневную дозу короткого инсулина. При повышении уровня гликемии перед сном увеличивают вечернюю дозу короткого инсулина. Такой же принцип снижения дозы при низких показателях гликемии в разное время суток. Важно изменять дозу препарата постепенно. Желательно отдельно корректировать либо дозу инсулина, либо вид препарата. Перед тем как поменять дозу, необходимо убедиться, что повышение или снижение уровня гликемии не связано с какими-либо другими причинами (нарушение всасывания из-за уплотнений, нарушение диеты, техники введения инсулина и т. д.). Если желаемый результат не достигнут, не нужно спешить сразу на следующий день снова менять дозу. Рекомендуется подождать 2—3 дня для того, чтобы сделать окончательный вывод о целесообразности новой коррекции.

Наиболее адекватным, близким к имитации физиологической секреции инсулина является режим интенсифицированной (интенсивной или функциональной) инсулинотерапии. Суть ее состоит в том, что инсулин короткого действия вводят перед основными приемами пищи («пищевой»), а инсулин продленного действия в качестве базального имитирует постоянную секрецию инсулина у здорового человека. Такой режим инсулинотерапии еще носит название «базис-болюсный»; 30— 40% дозы инсулина вводится в виде инсулина средней продолжительности действия на ночь перед сном, а остальная доза распределяется в виде инъекций простого инсулина перед основными приемами пищи в зависимости от потребности. Следует отметить, что этот метод применялся и ранее. В начале 20-х годов, до создания инсулина продленного действия, больные были вынуждены делать 3—4 инъекции в сутки. При этом пионер инсулинотерапии Джослин советовал больным перед каждой инъекцией определять глюкозурию и корректировать дозу инсулина. Сейчас снова вернулись к режиму многократных инъекций, но только со значительно большими возможностями самоконтроля и инсулинами высокого качества.

Интенсифицированная инсулинотерапия может проводиться в режиме многократных инъекций или с использованием инсулиновых инфузоров-дозаторов.

При многократном введении инсулина используют разные режимы.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия – двустороннее поражение почек, приводящее к снижению функциональной способности, и возникающее по причине влияния различных патологических эффектов, формирующихся при сахарном диабете. Это – одно из самых грозных осложнений сахарного диабета, который во многом определяет прогноз основного заболевания.

Следует сказать, что диабетическая нефропатия при сахарном диабете I типа развивается чаще, нежели при СД II типа. Однако, сахарный диабет II типа – более распространен. Характерной особенностью является медленное развитие патологии почки, и при этом большую роль играет продолжительность основного заболевания (сахарный диабет).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав