Гипогликемия. Наиболее частым и потенциально наиболее серьезным осложнением при инсулинотерапии является гипогликемия. Юна может развиться при введении любой дозы или любого препарата инсулина в тех случаях, когда количество имеющегося гормона оказывается избыточным по отношению к поступлению глюкозы из эндогенных или экзогенных (пища) источников. Время наступления гипогликемии зависит от специальных условий, вызывающих приступ. Передозировка инсулина промежуточного срока действия обычно вызывает гипогликемию ранним вечером или позднее, тогда как быстродействующий инсулин вызывает ее.примерно через 3 ч после введения, а длительно действующий.препарат создает опасность ее развития в ранние утренние часы. Физическая нагрузка оказывает свое действие в пределах 1 ч или менее.
Симптомы гипогликемии можно разделить на две группы: эффекты низкого уровня глюкозы в крови сами по себе, которые обусловливают главным образом симптомы со стороны ЦНС (потеря сознания, нарушение поведения, депрессия, неврологические проявления, судороги и кома) и реакции организма на гипогликемию, которые включают секрецию адреналина с сопутствующим сужением сосудов, тахикардией, пиломоторной реакцией, потоотделением и субъективными ощущениями напряжения и надвигающейся беды. Чем быстрее снижается уровень сахара в крови, тем вероятнее развитие типичной симпатической реакции. Это чаще всего наблюдают у больных, получающих быстродействующий инсулин. Если гипогликемия начинается во время сна, то единственными ее симптомами могут быть ночные кошмары, потливость и головная боль при утреннем пробуждении. Недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что бессимптомная ночная гипогликемия (уровень глюкозы в плазме менее 360 мг/л) может встречаться почти у 30—40% больных диабетом, получающих инсулин [202].
При снижении мозгового кровотока в определенных участках (частая проблема, поскольку больные диабетом обычно страдают атеросклерозом) гипогликемия может вызывать локальные неврологические повреждения, такие, как гемиплегии, зрительные нарушения или синдромы височной и лобной доли. Обычно эти повреждения транзиторны, но могут и сохраняться, если гипогликемия существует достаточно длительное время, чтобы вызвать локальную гибель клеток головного мозга. Часто при гипогликемии развивается гипотермия, что может быть диагностическим признаком у больных, находящихся в состоянии комы. Учитывая способность сердца утилизировать не только глюкозу но и другие субстраты, неудивительно, что больные с артериосклерозом сосудов сердца могут переносить гипогликемию, хотя реактивная секреция адреналина может вызывать у них аритмии, отек легких, ангинозные боли и инфаркт миокарда.
Симптомы, субъективно не отличимые от тех, которые сопровождают абсолютную гипогликемию, иногда могут наблюдаться и в отсутствие абсолютного снижения уровня глюкозы (например, при ее концентрации в плазме 600—1200 мг/л). Предполагается, что» эти симптомы обусловлены быстрым снижением резко повышенного уровня глюкозы в крови. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что если у здорового человека адренергическая реакция возникает при явной гипогликемия (менее 500 мг/л), то у больного диабетом с хронической гипергликемией повышение содержания катехоламинов в плазме регистрируется при быстром снижении уровня глюкозы уже до 1000 мг/л [203]. При неясных симптомах важно убедиться в снижении уровня глюкозы в плазме, так как ошибочное снижение дозы инсулина или увеличение содержания углеводов в диете может затруднить общую компенсацию состояния.
Хотя неприятен или даже опасен любой приступ гипогликемии, основной риск определяют повторные приступы, которые могут вызывать серьезные (пусть даже и мало заметные) церебральные нарушения, сопровождающиеся снижением интеллекта и тенденцией к нарушению биологических ритмов. К сожалению, данные о распространенности мозговых повреждений вследствие гипогликемии у больных диабетом, получающих инсулин, отсутствуют [180].
Наиболее частыми причинами повторных приступов гипогликемии являются: 1) хроническая передозировка инсулина; 2) пропуск или задержка приема пищи; 3) необычно тяжелая физическая нагрузка; 4) ошибки в методике введения инсулина. Эти причины, как правило, выявляются при тщательном сборе анамнеза и сводятся к минимуму при правильном санитарном просвещении. Больным, предрасположенным к появлению гипогликемии после физической нагрузки, следует рекомендовать потреблять перед работой больше углеводов и вводить инсулин в «неработающие» участки тела (например, область живота) (см. раздел «Физическая нагрузка»). Неправильная методика введения (например, использование флакона инсулина без предварительного взбалтывания, ошибки в приготовлении смесей инсулина, случайные инъекции в мышцу или в участки, откуда инсулин всасывается неравномерно) может быть выявлена при опросе больного и исключена путем инструктажа, проводимого опытной сестрой. С другой стороны, острое начало частых приступов гипогликемии может обусловливаться: 1) развитием почечной недостаточности; 2) продолжением введения больших доз инсулина после прекращения стресса или болезни; 3) заболеваниями, сопровождающимися повышением чувствительности к инсулину (надпочечниковая или гипофизарная недостаточность); 4) началом осуществления программы снижения массы тела; 5) беременностью. У некоторых больных диабетом тяжесть и длительность гипогликемических приступов могут увеличиваться в силу нарушения контррегуляторных реакций из-за автономной нейропатии или применения таких средств, как пропранолол (анаприлин). Последний приобретает особое значение, так как используется при лечении ангинальных синдромов и гипертонической болезни.
Гипогликемию лечат немедленным введением углеводов, лучше в виде подслащенного чая, воды, сиропов и др. или твердых продуктов, но при неотложных состояниях — с помощью внутривенной инъекции 50 мл или больше 50% раствора глюкозы. Иногда, когда под рукой нет глюкозы или отсутствует возможность ввести ее внутривенно (например, в отсутствие специалиста), эффективным оказывается внутримышечное введение 1 мг глюкагона, причем малый объем, в котором он растворен, делает его удобным для ношения в сумочке с лекарствами. Если введенная доза глюкагона не подействует в течение 15 мин, повторное его введение бесполезно. В связи с этим при неэффективности глюкагона внутривенное введение глюкозы обязательно.
Больной инсулинозависимым диабетом должен быть проинструктирован в отношении необходимости постоянно иметь легкий доступ к источнику углеводов (например, носить с собой конфеты) и носить идентификационную карточку с указанием своего состояния. Он должен хорошо знать симптомы постепенного развития гипогликемии (невозможность сосредоточиться на чем-либо, неадекватное поведение или другие психические расстройства) и признаки появления этого осложнения во сне (ночные кошмары, головная боль по утрам или пропотевание простынь), а не только более известные симптомы дисфункции автономной нервной системы, обусловливаемые острой гипогликемией. Супруга (супругу) или родителей больного также необходимо инструктировать в отношении симптомов гипогликемии и применения глюкагона при наступлении гипогликемической комы.