АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНСУЛИНПРОДУЦИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК

Прочитайте:
  1. A) отрыв одной или группы опухолевых клеток от первичного очага опухоли
  2. I. Культуры клеток
  3. I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
  4. I. Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичников (цистаденомы).
  5. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  6. I. Поверхностные антигены клеток крови
  7. I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
  8. I. Эпителиальные опухоли и опухолеподобньш поражения
  9. Ig каких изотипов присутствуют на поверхности зрелых наивных B-клеток?
  10. II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.

Гиперинсулинемия, приводящая к гипогликемии, служит основ­ным клиническим проявлением островковоклеточных опухолей, продуцирующих инсулин. Эти опухоли могут быть как доброкаче­ственными, так и злокачественными, причем на долю последних приходится 10% всех опухолей. Инсулинпродуцирующие опухоли крайне редко встречаются у детей до 10-летнего возраста и в 90% случаев обнаруживаются у лиц в возрасте старше 30 лет. Они могут развиться в любой части поджелудочной железы, но более чем в 60% случаев обнаруживаются в ее теле и хвосте. Гистологически опухоль состоит из гроздьев типичных b-клеток. По гистологии са­мой аденомы невозможно решить, активно ли она секретирует инсулин, но избыточная секреция инсулина опухолью вызывает дегрануляцию островковых клеток в соседних участках поджелу­дочной железы, что и служит признаком активности неоплазмы. Экстракты из опухоли содержат большие количества инсулина (от

0,02 до 60,8 ЕД/г). У детей гиперинсулинемическая гипогликемия может обусловливаться гиперплазией b-клеток или незидиобластозом. Последний представляет собой гистологический феномен трансформации экзокринных клеток в эндокринные [17].

Патогенез гипогликемии у больных с функционирующими опу­холями или гиперплазией островковых клеток сводится либо к абсолютному повышению уровня инсулина в плазме на­тощак или во время физической работы, либо к отсутствию снижения уровня инсулина, которое в таких условиях происходит в норме. Гиперинсулинемия ингибирует гликогенолиз и тормозит процессы глюконеогенеза за счет своих прямых пече­ночных эффектов, равно как и за счет угнетения мобилизации аминокислот и липолиза. Снижение продукции глюкозы в условиях продолжающейся утилизации ее мозгом и приводит к гипоглике­мии. При абсолютной (а не относительной) гиперинсулинемии сни­жение уровня глюкозы в плазме может быть связано и со стимуля­цией поглощения сахара мышечной и жировой тканями. Гипогли­кемические эффекты гиперинсулинемии еще больше усиливаются при физической работе. Это объясняется тем, что работа повышает потребности в продукции глюкозы, поскольку в таких условиях она потребляется не только мозгом, но и мышцами (см. выше).

Диагноз ставят обычно на основании чрезмерно низкой кон­центрации глюкозы в плазме и повышенного уровня в ней инсули­на в состоянии натощак, но иногда оказывается необходимым про­длить голодание больного до 72 ч или провести пробу с умеренной физической нагрузкой, чтобы вызвать приступ. Примерно у 50% больных с островковоклеточными опухолями уровень глюкозы в плазме натощак находится ниже 600 мг/л, а содержание инсулина превышает 20 мкЕД/мл {2]. Еще у 25—35% больных гипогликемия провоцируется путем продления голодания всего на 4 ч (отказ от завтрака). И только в 10% случаев или меньше, чтобы спровоци­ровать гипогликемию, требуется 72-часовое голодание с последую­щей физической нагрузкой. В редких случаях гипогликемия может наблюдаться на фоне «нормального» уровня инсулина в плазме. Эта ситуация обычно отражает неспособность организма к нор­мальному снижению концентрации инсулина при голодании. В та­ких случаях полезным диагностическим показателем может слу­жить отношение инсулин/глюкоза (И/Г). Если отношение И/Г превышает 0,30, то это обычно указывает на гиперинсулинизм [2]. Отсутствие периферической гиперинсулинемии может отра­жать также усиленную печеночную экстракцию гормона, поступа­ющего в воротную вену, или эпизодический характер секреции инсулина островковоклеточными опухолями.

Дальнейшие указания на инсулиному можно получить при фракционировании инсулина плазмы на инсулин и проинсулин. Если у здоровых лиц на долю последнего приходится обычно око­ло 20% от общего инсулина, содержащегося в плазме натощак, то у больных с инсулиномами он составляет, как правило, гораздо большую часть инсулина плазмы. В некоторых случаях его отно­сительное количество может достигать 70% от общего иммуноре­активного инсулиноподобного материала плазмы [18].

Дополнительным признаком, помогающим отличить гиперинсулинемическую гипогликемию от других ее видов (например, алко­гольной гипогликемии, аддисоновой болезни), служит отсутствие кетонурии (или кетонемии). Этот признак отражает ингибитор­ный эффект инсулина на липолиз и кетогенез.

В прошлом рекомендовались провокационные тесты с введе­нием лейцина, толбутамида (бутамид) или глюкагона. Однако раз­ные опухоли различаются по своей способности реагировать на эти вещества, и ложно отрицательные результаты наблюдаются в 25% случаев или более. Кроме того, внутривенное введение бутамида может вызвать резкую гипогликемию у некоторых лиц и в отсут­ствие островковоклеточных опухолей. Рекомендовались также про­бы на подавление, к которым относится введение рыбьего инсули­на (не реагирующего с антисывороткой, используемой для опреде­ления инсулина человека), или обычного коммерческого инсулина с последующим определением С-пептида. В ходе последнего теста уровень С-пептида (как показатель эндогенной секреции инсу­лина) у здоровых лиц снижается, тогда как у больных с ост­ровковоклеточными опухолями остается повышенным [19]. Однако поскольку рыбий инсулин мало доступен, а определение С-пепти­да проводят лишь в небольшом числе лабораторий, эти тесты при­меняются не повсеместно. Наилучшим диагностическим приемом является повторное определение уровня глюкозы и инсулина в плазме после ночного голодания. Если при этом не получают нуж­ных сведений, голодание следует продлить на 4 ч. Если ив этом случае не удается спровоцировать гипогликемию, голодание продле­вают еще больше, до 72 ч.

Глюкозотолерантный тест обычно не помогает в диагностике островковоклеточной опухоли. Сахарная кривая может быть не изменена или даже соответствовать кривой при диабете. Послед­нее связано обычно с отсутствием реакции аденоматозной ткани на глюкозу в условиях атрофии неопухолевой островковой ткани. У больных, у которых уровень глюкозы в плазме после приема глюкозы обнаруживает прогрессивное снижение в течение 5—6 ч без признаков феномена «отдачи», можно заподозрить инсулиному. Такой характер сахарной кривой отчетливо отличается от ее харак­тера у больных с реактивной гипогликемией, у которых наблюда­ется феномен «отдачи», т. е. спонтанное повышение уровня глю­козы через 3—6 ч после ее приема (см. ниже). В некоторых случаях островковоклеточные опухоли могут быть мультигормональными, т. е. продуцирующими не только инсулин, но и панкреати­ческий полипептид, гастрин, глюкагон и серотонин порознь или в различных комбинациях.

При установлении диагноза гиперинсулинизма, вызванного островковоклеточной аденомой, опухоль следует удалять хирурги­чески. Целесообразно попытаться локализовать опухоль до опера­ции с помощью неинвазивных методов (ультразвуковое исследова- ние и компьютерная аксиальная томография), а также ангиографически через панкреатикодуоденальную артерию. Часто после удачной операции происходит резкое повышение уровня глюкозы в крови, поэтому может оказаться полезным определять глюкозу в крови каждые 15—30 мин после резекции, чтобы еще до завер­шения операции убедиться в удалении опухоли. По данным кли­ники Мейо, из 154 оперированных больных 7 (5,4%) погибло при операции [20]. В 15 случаях не удалось обнаружить никакой опу­холи. Из оставшихся 132 опухолей 118 представляли собой адено­мы, причем 7 из них были множественными. В 33 случаях опухоль на операции не выявлялась, поэтому было принято решение всле­пую резецировать тело и хвост поджелудочной железы в надежде, что опухоль скрыта именно в этой части органа. В 15 случаях та­кой способ оказался успешным, т. е. опухоль действительно имела соответствующую анатомическую локализацию. Таким образом, хирургическая операция оказалась эффективной в отношении уда­ления опухолей у 132 из 154 больных (85%) и у 93% больных с диагнозом аденомы. В отношении 14 случаев карциномы, из кото­рых только половина была найдена при операции, эффективность оказалась гораздо меньшей. Во второй половине случаев опухоль была слишком мала, чтобы ее удалось обнаружить при опера­ции, и ее злокачественность проявлялась только метастазиро­ванием.

Если инсулинсекретирующую опухоль найти не удалось, если больной отказывается от операции или если опухоль злокачествен­на, то можно применить фармакологические средства лечения гипогликемии. От аллоксана, который, как можно было надеяться, должен был бы являться одним из таких средств, пришлось отка­заться из-за его неэффективности у человека. С временным успе­хом можно вводить глюкагон, стероиды коры надпочечников или гормон роста, но эти соединения дороги и их применение небезопас­но. Одним из доступных в настоящее время средств является диа-зоксид, который снижает секрецию инсулина и тем самым умень­шает эндокринные проявления опухоли. Обычно его применяют в дозе 200 мг три раза в 1-й день, а затем по 100 мг трижды в день. Поддерживающая-доза у детей составляет 12 мг/кг. Частым побоч­ным эффектом является анорексия, но ее удается снять путем сни­жения дозы препарата. У большинства взрослых больных и иногда у детей развиваются отеки, которые снимают добавлением диуре­тиков тиазидового ряда, не только уменьшающих набухание тка­ней, но и способствующих антигипогликемическому эффекту диазоксида. Очень часто появляется тахикардия, вероятно, вследствие повышения секреции катехоламинов. Почти у всех больных разви­вается гирсутизм, что имеет значение особенно у женщин. Иногда отмечаются дерматит и тромбоцитопения, но они обычно не причи­няют особого беспокойства.

Невозможность применять аллоксан у больных с неоперабельпыми инсулиномами и необходимость хронического лечения в слу­чае использования диазоксида обусловили применение в такой ситуации стрептозотоцина. Это вещество небезопасно, поскольку его системное применение обычно сопровождается тошнотой и рвотой; а адекватные дозы часто вызывают повреждение почечных каналь­цев, что приводит к аминоацидурии, почечной глюкозурии и ка­нальцевому ацидозу. Обычным осложнением является протеину­рия, а нарушение клиренса креатинина может сохраняться в тече­ние многих месяцев. Стрептозотоцин, вероятно, повреждает и печень, так как повышается уровень ферментов в плазме. Несмот­ря на все эти осложнения, применение стрептозотоцина представ­ляется оправданным у инкурабельных больных, поскольку в успешных случаях лечение приводит к регрессии опухоли и исчез­новению гиперинсулинизма. В одной из крупных серий наблюде­ний стрептозотоцин получали 52 больных с метастазирующей островковоклеточной карциномой [21]. Препарат применяли в дозах 0.6—1,0 г/м2 внутривенно обычно с недельными интервалами. В 64% оцененных случаев наблюдали частичную или полную нор­мализацию уровня инсулина и глюкозы в плазме. В 50% случаев отмечалось уменьшение поддающихся измерению опухолей (орга-номегалия, лимфоузлы или массы). У больных, реагировавших на этот вид лечения (по сравнению с теми, у кого применение стреп­тозотоцина не дало эффекта), значительно увеличился показатель выживаемости в течение 1 года, а средняя продолжительность жизни увеличилась в 2 раза (до 3,5 лет). Из-за присущей препара­ту токсичности в отношении почек стрептозотоцин следует при­менять лишь при неоперабельных или метастазирующих опу­холях.

Как уже отмечалось, у новорожденных и детей нередко встре­чается гиперинсулинемическая гипогликемия в отсутствие выяв­ляемой аденомы (или микроаденомы). Тщательное гистологи­ческое исследование поджелудочной железы в таких случаях часто обнаруживает незидиобластоз — увеличение массы остров­ковых клеток с непрерывным их образованием из эпителия прото­ков. Вместо типичных островков выявляются гроздья эндокрин­ных клеток различных размеров и формы, которые широко инфильтрируют ацинарную ткань, причем можно наблюдать транс­формацию структур протоков в группы эндокринных клеток. Масса этих клеток превышает 10% от всей паренхимы, тогда как в нор­ме в поджелудочной железе на их долю приходится менее 3% [17]. Отношение между b-, aльфа-, D-(продуцирующие гастрин) и D1-(проду­цирующие панкреатический полипептид) клетками составляет 62: 21:8,5: 8 соответственно. Лечение сводится к субтотальной панкреатэктомии и, в случае необходимости, к назначению диазо­ксида или тотальной панкреатэктомии.

Гиперинсулинемическая гипогликемия у новорожденных на­блюдается при синдроме Бекуита, который характеризует­ся макроглоссией, висцеромегалией, микроцефалией и пупочной грыжей. Гипогликемия, встречающаяся у детей, родившихся от больных диабетом матерей, рассматривалась в главе 10.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)