 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЕДИНАЯ ДИЕТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙВместо многочисленных диет, каждая из которых предназначена для разной формы гиперлипидемии, мы предпочитаем рекомендовать единую диету. Далее описаны основные компоненты единой диеты, называемой альтернативной. Конечная и оптимальная цель использования такой диеты, заключающаяся в максимальном снижении уровня липидов в плазме, должна достигаться постепенно через ряд фаз, которые подробно и полно описаны в недавно опубликованных работах наряду с соответствующими указаниями по планированию меню и рецептам приготовления блюд [56, 63, 64]. Содержание холестерина в диете снижено с обычных для жителей Америки 600—800 мг в день до 100 мг в день. Это должно привести к снижению уровня холестерина ЛПНП, повышенного при гиперлипидемии На и 116 типов, а также ЛПОНП и ЛППП, уровень которых повышен при гиперлипидемии IV и III типов соответственно (табл. 13—7). У лиц, у которых гипер Таблица 13—7. Каузальные и корригирующие факторы диеты при нарушении обмена липопротеинов
холестеринемия IIа и IIб типов обусловлена диетой, уменьшение содержания в ней холестерина до 100 мг в день вызывает снижение уровня липидов в плазме до нормы (концентрация холестерина ниже 2200 мг/л). Больные с гиперлипидемией часто имеют избыточную массу тела. Тучным лицам вначале следует рекомендовать ту же диету, но меньшей калорийности, пока они не добьются оптимальной массы тела. После этого применяют альтернативную диету нормальной калорийности. У больных с генетически детерминированной тяжелой гиперхолестеринемией невозможно с помощью одной диеты добиться нор- мализации уровня холестерина в плазме; диету нужно сочетать с лекарственной терапией. Тем не менее ограничение холестерина и насыщенного жира в диете имеет первостепенное значение при лечении больных с тяжелой гиперлипидемией На типа. Содержание жира в диете снижено до 20 % от общей калорийности, тогда как обычно у жителей Америки на долю жира приходится 40% всей калорийности диеты. Это снижение осуществляется главным образом за счет насыщенного жира, который определяет не более 5% общей калорийности. Такое уменьшение общего содержания жира и изменение его состава по уже рассмотренным причинам оказывают благоприятное действие при всех формах гиперлипидемии, но особенно при гиперлипидемии II, а также I и V типов (см. табл. 13—7). В последних двух случаях уменьшение содержания жира в диете до минимума приводит к постепенному исчезновению хиломикронов из крови и снижению уровня триглицеридов в плазме. Концентрация холестерина в плазме также снижается. Такой «минимум» содержания жира в диете индивидуален для каждого больного с гиперхиломикронемией; точный его уровень, необходимый для исчезновения хиломикронов, оценивают лишь путем пробного применения нескольких диет, содержание жира в которых варьирует от 5 до 20% [64]. При назначении диеты с 5—10% жира можно для вкуса включать небольшое количество триглицеридов, содержащих жирные кислоты со средней длиной цепи, метаболизм которых сходен с метаболизмом углеводов. Некоторым больным с выраженной хиломикронемией, у которых существует опасность развития острого панкреатита, можно назначать диету, содержащую 1 % жира или вовсе лишенную жира (белок, глюкоза, соли и витамины), чтобы способствовать максимальному снижению у них уровня хиломикронов. Другим простым, но эффективным подходом является потребление фруктовых соков в течение нескольких первых дней лечения. В обоих случаях уровень триглицеридов в плазме быстро снижается (рис. 13-14). Хотя главной проблемой при гиперлипидемии I и V типов является вовсе не избыток холестерина в пище, а лечебные диеты не нуждаются в ограничении количества холестерина как такового, они содержат мало холестерина, потому что большинство пищевых продуктов, в состав которых входит этот стерол, одновременно богаты и жиром. Однако мясо моллюсков сравнительно богато холестерином и содержит мало жира, насыщенного в частности В связи с этим его как и содержащие мало жира белые мышцы рыб, можно свободно использовать больным с гиперлипидемией I и V типов. Содержание насыщенного жира в диете резко снижено, чтобы добиться максимально возможного уменьшения уровня ЛПНП при гиперлипидемии На и 116 типов. Содержание полиненасыщенного жира мало отличается от обычного для жителей США рациона, в котором на его долю приходится 6—8% от общей калорийности. Из-за уменьшения содержания насыщенного жира показатель П/Н диеты увеличивается с 0,4 до 1,3. Снижение общего количества жира с 40 до 20% калорийности диеты осуществляется в основном за счет исключения продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами.
Рис. 13—14. Уменьшение хиломикронемии при использовании диеты с 1% содержанием жира в сочетании с инсулином у больного сахарным диабетом взрослого типа и гиперлипопротеинемией V типа. Снижение уровня хиломикронов (1) и ЛПОНП (2) сопряжено с реципрокным повышением уровня ЛПНП (3). Значительно повышается также уровень ЛПВП (на рисунке не показано)-
Потребление белка остается в пределах, свойственных обычной диете, а именно на уровне около 15% от общей калорийности. Таким образом, снижение содержания жира компенсируется увеличением содержания в диете углеводов, которое может достигать 65% от общей калорийности. Назначают главным образом сложные углеводы, обычно связанные с белком. Количество остальных компонентов в диете не уменьшается пли даже увеличивается в рамках пищевой адекватности. Чрезвычайно важно контролировать калорийность диеты у тучных больных для снижения уровня ЛПОНП при гиперлипидемии 116 и IV типа, ЛППП при гиперлипидемии III типа и хиломикронов при гиперлипидемии V типа (см. табл. 13—7). У тучных больных повышен уровень триглицеридов в плазме часто на фоне диабета взрослого типа. Гиперлипидемии в этих случаях особенно чувствительны к состоянию энергетического баланса. Факторы диеты косвенно, но значительно влияют на количество субстратов для синтеза триглицеридов. Гиперлипидемия III типа встречается редко, и поскольку ее диетическое лечение подобно» таковому при гиперлипидемии IV типа, мы больше не будем специально останавливаться на нем, разве что подчеркнем необходимость контроля за массой тела. Снижение избыточной массы тела имеет наибольшее значение для коррекции гиперлипидемии IV типа. Мы подчеркиваем необходимость постепенного, а не резкого снижения, так что диета для похудания должна быть сбалансированной по составу и не оказывать нежелательных действий. Калорийность диеты, предназначенной для тучных лиц, можно снизить до 1/3 или 2/5 потребностей в калориях. Это обеспечивает уменьшение массы тела со скоростью примерно 900 г в неделю. Уровень триглицеридов в плазме быстро и резко реагирует на ограничение калорийности диеты и снижение массы тела. Он снижается уже через 1—2 нед и продолжает снижаться в течение всего периода уменьшения массы тела. При нормализации массы тела обычно нормализуется и содержание триглицеридов в плазме. Исчезновение гипертриглицеридемии может сопровождаться также нормализацией глюкозотолерантности и ликвидацией симптомов диабета. Дальнейшего обсуждения заслуживает особый случай тучности у больных с гиперлипидемией IIб типа. После снижения чрезмерно высокого уровня триглицеридов в плазме путем уменьшения массы тела у таких больных должна сохраниться некоторая гиперхолестеринемия за счет ЛПНП. В связи с этим, когда начинают применять эукалорийную диету для поддержания достигнутой массы тела, необходимо обращать специальное внимание на ограничение количества холестерина в диете.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1045 | Нарушение авторских прав |
