АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнез специальный

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА № ____

БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Паспорт ________________________________________ СНИЛС ____________________________

________________________________________________ Страховой полис ____________________

________________________________________________ Родовой сертификат _________________

________________________________________________ Реакция Вассермана

Группа крови _____________________________________ I. «_____» __________________ 20 ____г.

Резус принадлежность: беременной __________________ II. «_____» __________________ 20____г.

её мужа__________________ III. «_____» __________________ 20____г.

1. Для взятия на учет: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

^{(взята впервые, переведена)}

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________

___________________________________________ Девичья фамилия ____________________________

Дата рождения ____________________________________________ Полных лет __________________

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) _________

Домашний адрес (место жительства) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Место прописки ________________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Профессия или должность _____________________ Условия труда (проф. вредности) _____________

Фамилия, возраст, место работы мужа, телефон ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Беременность (которая) __________________________ Роды предстоят ______________________

Осложнения данной беременности (дата, диагноз)__________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (дата, диагноз) ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ________________________________

Дата: __________________________________________________________________________________

Особенности родов ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ребёнок: живой, мертвый. Масса (вес) __________________ Рост ____________________ см ________

Дата выписки ___________________________________________________________________________

Анамнез

Анамнез общий

Перенесенные заболевания: в детстве ______________________________________________________________

взрослой _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Наследственные заболевания _____________________________________________________________________

Инф. гепатиты __________________________________________ Туберкулёз _____________________________

Онко-заболевания _______________________________________ Вен. заболевания ________________________

Гемотрансфузии ________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ______________________________________________________________________

Вредные привычки ______________________________________________________________________________

Анамнез специальный

Менструация с ____ лет, установилась ____, по ____ дн., через ____ дн., ____ регулярные ____ б\болезненные

Особенности ___________________________________________________________________________________

Последняя менструация с _______________ 20 _______ г. по ______________ 20 ________ г. _______________

Половая жизнь с _______ лет, в браке _________ Контрацепция ________________________________________

Здоровье мужа __________________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Первое шевеление плода _________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 517 | Нарушение авторских прав