АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анамнез специальный

Прочитайте:
  1. I. Анамнез болезни
  2. II. Анамнез.
  3. III. Анамнез
  4. III. Анамнез жизни
  5. IV. Акушерский анамнез
  6. IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
  7. IV.Анамнез жизни.
  8. V. Анамнез життя
  9. V. Анамнез перенесенных заболеваний.
  10. VI. Акушерско-гинекологический анамнез

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА № ____

БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Паспорт ________________________________________ СНИЛС ____________________________

________________________________________________ Страховой полис ____________________

________________________________________________ Родовой сертификат _________________

________________________________________________ Реакция Вассермана

Группа крови _____________________________________ I. «_____» __________________ 20 ____г.

Резус принадлежность: беременной __________________ II. «_____» __________________ 20____г.

её мужа__________________ III. «_____» __________________ 20____г.

1. Для взятия на учет: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(взята впервые, переведена)

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________

___________________________________________ Девичья фамилия ____________________________

Дата рождения ____________________________________________ Полных лет __________________

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) _________

Домашний адрес (место жительства) _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Место прописки ________________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Профессия или должность _____________________ Условия труда (проф. вредности) _____________

Фамилия, возраст, место работы мужа, телефон ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Беременность(которая) __________________________ Роды предстоят ______________________

Осложнения данной беременности (дата, диагноз)__________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания(дата, диагноз) ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ________________________________

Дата: __________________________________________________________________________________

Особенности родов ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

 

Ребёнок: живой, мертвый. Масса (вес) __________________ Рост ____________________ см ________

Дата выписки ___________________________________________________________________________

Анамнез

Анамнез общий

Перенесенные заболевания: в детстве ______________________________________________________________

взрослой _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Наследственные заболевания _____________________________________________________________________

Инф. гепатиты __________________________________________ Туберкулёз _____________________________

Онко-заболевания _______________________________________ Вен. заболевания ________________________



Гемотрансфузии ________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез ______________________________________________________________________

Вредные привычки ______________________________________________________________________________

Анамнез специальный

Менструация с ____ лет, установилась ____, по ____ дн., через ____ дн., ____ регулярные ____ б\болезненные

Особенности ___________________________________________________________________________________

Последняя менструация с _______________ 20 _______ г. по ______________ 20 ________ г. _______________

Половая жизнь с _______ лет, в браке _________ Контрацепция ________________________________________

Здоровье мужа __________________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Первое шевеление плода _________________________________________________________________________


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 276 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)