АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 423 группы

Попова Т.А.

г. Благовещенск 2007

Паспортная часть:

Ф.И.О. Аксенов Валерий Ильич

Возраст: 58 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: высшее

Профессия: Центр эстетического воспитания им. И.И. Белоглазова, музыкант

Место жительства: г. Благовещенск, ул. Ленина 52, кв. 18

Дата поступления в клинику: 30.03.2007

Дата курации: 02.04.2007; 03.04.2007; 04.04.2007

Диагноз направившего учреждения: Язва прямой кишки

Клинический диагноз: С-r нижнеампулярного отдела прямой кишки, субкомпенсированная толстокишечная непроходимость.

Название операции: БПЭ с наложением сигмостомы

Послеоперационный диагноз: С-r нижнеампулярного отдела прямой кишки, T3-4N0M0

Жалобы:

При поступлении: на тупые интенсивные боли внизу живота, а так же при акте дефекации, на ложные позывы на дефекацию, листовидный кал, кровь в испражнениях, слабость, потерю в весе более 10 кг, недомогание.

На момент курации: новых жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больным в течение 2-3 месяцев, когда впервые появился дискомфорт в области прямой кишки, тупые боли в низу живота, усиливающиеся при акте дефекации. С данными жалобами больной обратился к проктологу, который направил его для госпитализации в хирургическое отделение 3 городской муниципальной клинической больницы для уточнения диагноза и проведения лечения.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Аксенов Валерий Ильич, родился в г. Благовещенске, в 1948году.

В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Развивался в удовлетворительных условиях.

Трудовую деятельность начал в 17 лет, работа была связана с сидячим образом жизни.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесённые заболевания: ОРВИ; пневмония (1980);

СПИД и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез не отягощён.

Гемотрансфузионный анамнез – гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр (status praesens):

Состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение гиперстеническое. Рост: 176, вес: 65 кг. Температура тела 36,7⁰С.

Питание не регулярное, не полноценное.

Кожный покров чистый, обычной окраски.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, влажные.

Тонус мышц сохранен. Мышечная система развита удовлетворительно.

Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Лимфоузлы не пальпируются.