АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глав II. Протокол обследования больного с пульпитом

Цель. Научить студентов обследовать больного с пульпитами. Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета.

Контрольные вопросы

1. Протокол обследования больного с пульпитом. Внешний осмотр.
2. Протокол обследования больного с пульпитом. Внутренний осмотр.

В соответствии с рекомендациями Совета Стоматологической ассоциации России (2004) с целью контроля качества лечения больного с пульпитом составляется протокол обследования и лечения. Протокол обследования больного включает проведение основных и дополнительных методов исследования.

1.Выясняются жалобы больного: наличие боли и ее характер, интенсивность, продолжительность, постоянство или приступам, иррадиацию, причины усиления или прекращения от действия раздражителей таких, как холодное, горячее, смена температур, при зондировании, смыкании зубов, изменении положения тела в пространстве. Выясняются жалобы на общее состояние и другие жалобы.

2. Анамнез медицинский включает выяснение перенесенных и сопутствующих заболеваний, наличие аллергии, переносимость лекарственных препаратов, в том числе анестетиков.

3.Стоматологический анамнез включает выяснение развития заболевания, проводимое ранее лечение, его эффективность, гигиенические навыки.

4. Внешний осмотр. Обращают внимание на общее состояние больного, цвет кожных покровов, губ, конфигурацию лица, наличие отека, состояние региональных лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава.

5. Внутренний осмотр полости рта. Оценивают состояние слизистой оболочки преддверия, полости рта и губ, прикус, уровень гигиены полости рта. Заполняется зубная формула. У причинного зуба определяются: состояние коронки, цвет зуба, локализацию кариозной полости, наличие пломбы, подвижность зуба, реакция на перкуссию, результаты зондирования.

6. Дополнительные методы обследования. Проводятся термометрия, электроодонтометрия и рентгенография. Особая чувствительность зубов имеется к холодному. Температура +10Сº вызывает зубную боль, которой нет у окружающих зуб мягких тканей. Хроническим формам пульпитов более характерно усиление боли от горячего. В зависимости от распространенности патологического процесса порог возбудимости нервных окончаний пульпы может находиться в пределах от 10 до 100 мка, но полного соответствия его распространенности и данных ЭОМ нет. В норме показатели равны 2-6 мка, в возрасте 61-70 лет они могут быть 40-50. При пороге возбудимости 20-40 мка процесс, как правило, локализован в пределах пульпы полости зуба. При пороге 50-60 мка в большинстве случаев пульпа в полости зуба в состоянии некроза. Ответная реакция на воздействие тока силой 60-100 мка свидетельствует о распространении патологического процесса на корневую пульпу. Отсутствие реакции при токе свыше 100 мка сигнализирует о гибели всей пульпы. Электровозбудимость пульпы снижается вследствие повреждения нервных элементов в пределах зуба и сосудисто-нервного пучка. При травме исследование пульпы зуба нужно проводить в течение 4-5 недель. У детей электовозбудимость у зубов с не оконченным формированием корневой системы может оказаться сниженной или отсутствовать.

Должно быть сделано 3 рентгенограммы: диагностическая рентгенограмма, контроля прохождения корневого канала с инструментом и контроля пломбирования корневого канала. Описываются состояния коронки, наличия дентиклей в полости зуба и корневых каналах, количество корней зубов, их изгибов и количество корневых каналов, уровень формирования корня и его верхушки, проходимость, наличие пломбировочного материала в полости зуба и корневых каналах, деструктивных изменений в периодонте. Во время лечения оценивается уровень нахождения кончика эндодонтического инструмента по отношению к верхушке корня и качество пломбирования корневого канала.

Апикальное сужение является ограничительным пунктом, за который не должен выходить эндодонтичесий инструмент и пломбировочный материал. Уровень прохождения корневого канала можно определить электрометрическим методом с помощью апекслокатора. Прибор показывает высокое сопротивление при входе в канал. По мере продвижения эндодонтического инструмента в глубь каналов сопротивление падает и на границе перехода: твердые ткани – мягкие ткани, сопротивление резко падает, прибор дает звуковой сигнал, и на табло высвечиваются: «апекс», или «ошибка», или указывается расстояние до апекса на шкале.

7. Проводится дифференциальный диагноз пульпита.

8. Ставится диагноза, например: Острый частичный пульпит 36, Хронический гангренозный пульпит 37, Обострение хронического фиброзного пульпита 45 зуба.

9. Больной информируется о результатах обследования, диагнозе, предполагаемом методе лечения больного и возможных осложнениях.

Глава III. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острых пульпитов

Цель. Научить студентов диагностировать различные формы острых пульпитов.

Оснащение. Оборудование и инструмент стоматологического кабинета.

Контрольные вопросы

1.Клиника, диагностика острого очагового пульпита.

2.Клиника, диагностика острого диффузного (общего) пульпита.

3.Клиника, диагностика острого гнойного пульпита.

4. Дифференциальная диагностика острых пульпитов

3.1.Острый очаговый пульпит

Острый очаговый (частичный) пульпит (Pulpitis acuta focali) является начальной стадией воспаления пульпы. Его характеризуют жалобы больных на впервые возникшие самопроизвольные, ночные приступы кратковременной, локальной боли. Боли возникают также от температурных раздражителей, химических и механических факторов, вечером, ночью и продолжается 10-30 минут с безболезненными многочасовыми промежутками. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела не повышенная. При внутреннем осмотре слизистая полости рта бледно-розовая. В причинном зубе выявляется кариозная полость, при зондировании дна полости устанавливают, что она не сообщается с полостью зуба. Зондирование болезненное в проекции рога пульпы, его нужно проводить осторожно, чтобы не вызвать болевой приступ. Перкуссия зуба безболезненная, температурный раздражитель провоцирует длительный приступ боли. Данные электроодонтометрии (ЭОМ) до 15- 25 мка. На рентгенограмме виден дефект тканей зуба в области коронки, не сообщающийся с кариозной полостью, в периодонте патологических изменений нет.

3.2.Острый диффузный пульпит

Острому диффузному пульпиту (Pulpitis acuta diffuza) характерна более тяжелая клиническая картина. Больной жалуется на приступы самопроизвольной боли, которая продолжается в отличие от острого очагового пульпита уже 2-3 часа, а безболезненные промежутки сокращаются до 15-30 минут. Продолжительность болевых приступов может быть от 2 до 14 дней. При внешнем осмотре патологических изменений нет. Страдает общее состояние больных из-за сильной боли и бессонницы. Температура тела нормальная. Боль появляется в вечернее или ночное время, распространяется по ходу ветвей тройничного нерва и больной не может указать на причинный зуб. Типичными зонами иррадиации боли является: подбородок при пульпите нижних резцов, клыков и премоляров; ухо - при пульпите первого и второго нижних моляров; передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы - при пульпите зубов мудрости; подглазничная область - при пульпите верхних резцов; нос – при пульпите клыков; глаз - при пульпите премоляров; височная ямка – при пульпите верхнего первого моляра; нижнечелюстной сустав – при пульпите второго и третьего верхних моляров. При пульпите передней группы зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону.

При внутреннем осмотре в причинном зубе определяется кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба, зондирование ее болезненное по всему дну. Механический и температурный раздражители провоцирует приступ сильной и продолжительной боли. Перкуссия зуба безболезненная, окружающая зуб десна бледно-розового цвета. Данные ЭОМ до 25-40 мка. На рентгенограмме виден дефект тканей зуба в области коронки, не сообщающийся с кариозной полостью, в периодонте патологических изменений нет.

3.3.Острый гнойный пульпит

Острму гнойному пульпиту характерна клиническая картина заболевания еще более тяжелая. Больного беспокоит рвущая, постоянная, ночная, периодами то усиливающаяся, то уменьшающаяся боль, которая может успокаиваться от воздействия холодного и усилится от горячего. При внешнем осмотре изменений нет. Страдает общее состояние больного из-за сильной боли и отсутствия ночного сна. Температура тела нормальная. В причинном зубе определяется кариозная полость. При зондировании дна полости рог пульпы легко вскрывается и выделяется капля гноя с кровью, что вызывает облегчение в состоянии больного. Перкуссия зуба безболезненная, но у молодых может быть чувствительной. Прилежащая слизистая оболочка бледно-розового цвета. Данные ЭОМ - до 25-80 мка. Обычно ЭОД не проводится, поскольку клиническая картина заболевания ярко выражена. На рентгенограмме виден дефект тканей зуба в области коронки, не сообщающийся с кариозной полостью, в периодонте патологических изменений нет.

Клинический пример. Жалобы больного Х., 29 лет, на острую самопроизвольную приступами боль, с иррадиацией в ухо слева, боль в ночное время. Длительность приступа около 25-30 минут, период без боли длится 1-2 часа. Днем прием холодного, попадание твердой пищи в кариозную полость вызывает приступ острой, с иррадиацией в ухо боли, длительностью 5-7 минут. Точно указать причинный зуб не может.

Анамнез. У больного имеется кариозная полость, чувствительная к воздействию холодной пищи. Раньше боль была кратковременной, и к врачу пациент не обращался. Острая боль появилась впервые, длится уже 3 суток и нарастает по интенсивности и продолжительности болевых приступов. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6° С. Сопутствующие заболевания отрицает, вирусным гепатитом не болел. Аллергию так же отрицает. Ранее лечил 46 зуб по поводу кариеса под анестезией и ее перенес хорошо. Гигиенические навыки хорошие.

Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски, лимфатические узлы не пальпируются, открывание полости рта свободное.

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта и губ бледно-розового цвета. Прикус ортогнатический. Уздечки губ и языка без особенностей. Уровень гигиены полости рта удовлетворительный. Зубная формула:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

п к

Кариозная полость в 36 зубе 1 класса, глубокая, выполнена размягченным дентином, зондирование дна кариозной полости болезненное по дну, перкуссия зуба безболезненная, цвет зуба А3. Термотест вызывает приступ иррадиирующей боли в 36 зубе, длящийся около 4 минут. Данные ЭОМ данного зуба 25 мкА. На рентгенограмме в 36 определяется дефект в коронке зуба, не сообщающийся с полостью зуба. Зуб имеет 2 корня, отклоняющихся вершинами кзади, в них определяются корневые каналы, в области верхушечного периодонта патологических изменений нет.

Дифференциальный диагноз проводится с глубоким кариесом, острым частичным пульпитом, обострением хронического пульпита, острым и обострением хронического периодонтита, невралгией тройничного нерва, альвеолитом.

Диагноз: Острый диффузный пульпит 36 зуба.

Дана информация больному о результатах обследования, диагнозе, плане лечения и возможных осложнениях, связанных с обезболиванием, препарированием, прохождением, расширением и пломбированием корневых каналов. От больного получено письменное согласие на лечение.

3.4.Дифференциальный диагноз острых пульпитов

При проведении дифференциального диагноза острых форм пульпита оценивают: жалобы больных, анамнез. Имеет значение наличие перфорации дна кариозной полости, данные зондирования, перкуссии, осмотра слизистой оболочки полости рта, реакция на температурные и механические раздражители, данные электродонтометрии и рентгенографии. Дифференциальный диагноз пульпитов проводится между собой (острый очаговый, диффузный, гнойный, хронический, обострение хронического), а так же с невралгией тройничного нерва, глубоким кариесом, острым и обострением хронического периодонтита, альвеолитом, гайморитом. Дифференциально-диагностические признаки пульпитов, периодонтита и невралгии тройничного нерва даны в таблице 1.

Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого диффузного и хронического фиброзного пульпита. При кариесе и остром пульпите кариозная полость не сообщается с полостью зуба, боль возникает при действии на зуб раздражителей. Но кариес характеризует отсутствие самопроизвольных болей, боли в ночное время суток и быстрое прекращение боли после устранения внешних раздражителей. Острому диффузному пульпиту, в отличие от очагового пульпита, характерны большая продолжительность болевого приступа и короткие периоды интермиссий, наличие болей с иррадиацией по ветвям тройничного нерва. У молодых вероятна болевая реакция со стороны периодонта при вертикальной перкуссии зуба. При хроническом фиброзном пульпите длительность заболевания более 2 недель. При осмотре полость зуба часто вскрыта и при ее зондировании определяется болезненная и кровоточащая пульпа, самопроизвольные боли отсутствуют и появляются при возникновении обострения, причинная боль носит продолжительный характер.

Острый диффузный пульпит дифференцируют от острого очагового пульпита, обострения хронических форм пульпита и периодонтита, острого верхушечного периодонтита, невралгии тройничного нерва, острого гайморита и альвеолита.

При дифференцировании острого общего пульпита от обострения хронического пульпита учитывают анамнез и симптоматику указанных форм воспаления пульпы. Для острого верхушечного периодонтита характерна постоянная боль самопроизвольного характера, резкая боль при смыкании зубов, отсутствие боли и кровоточивости пульпы при зондировании полости зуба, отек и гиперемия мягких тканей, а также наличие симптомов интоксикации организма и регионального лимфаденита. Для обострения хронического периодонтита характерны те же симптомы, что и для острого периодонтита, а также наличие их в анамнезе, данные ЭОД более 100 мкА и патологические изменения в области верхушки корня, выявляемые при рентгенографии. Общим симптомом у больных с острым диффузным, гнойным пульпитом и невралгией тройничного нерва является иррадиация боли по ветвям тройничного нерва. При невралгии отсутствуют ночные боли, зубной ряд может быть интактным, электровозбудимость пульпы зубов не меняется. На лице имеются «курковые зоны», раздражение которых вызывает приступ труднопереносимой боли. Во время приступа невралгии пораженная половина лица краснеет, появляется слюнотечение и характерная мимика лица. Приступу невралгии предшествует аура.

Общим симптомом острых форм пульпита и острого гайморита является сильная боль в области верхней челюсти. Острый гайморит характеризуется выделением секрета из носа, болезненностью при смыкании зубов и пальпации мягких тканей в проекции гайморовой пазухи, ощущением тяжести в соответствующей области головы, ухудшением общего состояния. На рентгенограмме выявляется затемнение в придаточных верхнечелюстных пазухах.

Общим симптомом острых форм пульпитов и альвеолита является наличие сильной боли. Диагноз альвеолита ставят на основании анамнеза (удаление зуба), данных осмотра зубного ряда, отсутствия кровяного сгустка в лунке, наличия признаков воспаления, интоксикации организма и регионального лимфаденита.

Таблица 1.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1364 | Нарушение авторских прав