АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава Y. Обезболивание при лечении больных с пульпитами

Цель. Научить студентов проводить обезболивание под руководством преподователя при лечении больных с пульпитами.

Оснащение. Анестетики. Карпульный шприц. Стоматологическое оборудование, инструмент.

Контрольные вопросы

1. Механизм зубной боли.

2. Медикаментозно-психологическая премедикация.

3. Методы обезболивания при препарировании твердых тканей зуба и при лечении больных с пульпитом. Анестетики.

4. Инфильтрационная анестезия.

5. Пародонтальная анестезия.

6. Внутрипульпарная и друк-анестезия пульпы зуба.

7. Ошибки и осложнения.

Боль рассматривается как ответ организма на ноцицептивный раздражитель в зубо-челюстной системе, возникающий в результате функции специфического органа - болевого анализатора.

5.1. Механизм зубной боли

Путь болевого импульса от зуба до коры головного мозга следующий: зуб - Гассеров узел - каудальное ядро n. Trigeminus - задне-центральное ядро таламуса, задне-центральная извилина коры головного мозга. Самый периферический отдел болевого анализатора является самым сложным. Эмаль зуба является высокоминерализованной тканью без сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненные. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, физических раздражителей к дентину и пульпе зуба.

До сих пор морфология элементов дентина и механизм возникновения боли и передачи раздражения от дентина к пульпе остается невыясненным, но есть несколько предположений.

Теория одонтобластического преобразования предполагает, что механическое раздражение, препарирование кариозной полости ведет к разрушению отростков одонтобластов в дентинных трубочках. При этом освобождаются гистаминоподобные вещества, которые стимулируют нервные окончания вокруг одонтобластов. Повреждение отростков одонтобластов вызывает электрические поверхностные изменения, которые распространяются на нервные элементы пульпы. Одонтобластическая теория объясняет успех лечения гиперестезии зубов препаратами, денатурирующими отростки одонтобластов или кальцифицирующими дентин. Но это не объясняет, почему клиновидный дефект с гиперкальцификацией дентина сопровождается гиперестезией.

Наибольшее распространение имеет гидродинамическая теория (Bramstrom, 1963). Согласно ей жидкость в дентинных трубочках перемещается при нанесении механических, термических, осмотических раздражителей на дентин. Это вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или в субодонтобластическом нервном сплетении.

Придается большое значение изменению структуры коллагеновых волокон в механизме возникновения боли. Коллаген объединяет твердые ткани зуба и пульпу в единый сенсорный и морфо-функциональный комплекс. Раздражение коллагеновых волокон, которых много в области эмалево-дентинного соединения, химическими или механическими раздражителями вызывает конформационную волну, передающую импульс к нервным окончаниям. Любые гидродинамические изменения в дентинных трубочках воспринимаются коллагеном с образованием в нем волны конформации (Гаража С.Н.). Даже незначительная боль оставляет следовые реакции в ЦНС.

Предболевое чувство возможно только при действии электрического тока малой силы 2-6мка (Рубин А., 1953). Выделяется эмоциональный порог боли (Шугайлов И.,1986).

5.2. Медикаментозно-психологическая премедикация

Врач должен понимать психическое состояние больного и стараться облегчить его состояние. Больным в состоянии психо-эмоционального напряжения необходима премедикация, применение психотропных и обезболивающих средств, уменьшающих это напряжение больного и снижающих болевую чувствительность. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом или быть самостоятельной, если манипуляции проводятся без обезболивания. Она особенно показана, если это состояние сопровождается возбуждением с двигательными реакциями, беспокойством, вегетативными нарушениями в виде учащения пульса.

Группы риска. Особого внимания требуют больные, страдающие сердечно-сосудистой, сердечно-дыхательной недостаточностью, перенесшие инфаркт миокарда, с артериальной гипертонией, ревматизмом. В группу риска входят больные с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, аллергией, беременные, дети, старики, лица, имеющие в анамнезе обморочные состояния. Большую опасность, в смысле возможной передачи инфекции через инструмент, представляют больные, перенесшие вирусный гепатит, вирусоносители, носители ВИЧ и больные СПИДом.

Седативная премедикация. Используются лекарства растительного происхождения: настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель), а также элексир реланиума. Ведущее место занимают большие транквилизаторы (нейролептики): аминазин 0,05, трифтазин 0,05 и другие. Они потенцируют действие местно анестезирующих веществ, аналгетиков, снотворных. В связи с этим их широко применяют в сочетании с этими препаратами. Малые транквилизаторы оказывают успокаивающее действие на ЦНС, устраняют чувство страха, тревоги. Они замедляют подвижность, скорость психических и двигательных реакций. Поэтому их не надо назначать лицам, род занятий которых требует быстрых умственных и физических реакций, например, водителям транспорта, операторам, диспетчерам, рабочим конвейера. После премедикации у пациентов может быть вялость, потеря ориентации, головокружение, выраженная мышечная релаксация. Используют эти препараты за 45-50 минут до вмешательства: мепробомат 0,2, триоксазин 0,3, седуксен 0, 005.

Аналгетики. По механизму действия их делят на наркотические и не наркотические. Пентазоцин (фортрал) не вызывает привыкания. Это синтетический морфиноподобный препарат с высокой активностью и седативным действием. Ненаркотические аналгетики менее эффективны, поэтому их сочетают с другими препаратами. Назначают производные салициловой кислоты: натрия салицилат, аспирин, салициламид, производные анилина: фенацетин, парацетомол, снотворные препараты барбитал, люминал, нембутал и другие.

М-холинолитические средства. Например, атропин снижает повышенную нервную возбуждаемость, тревогу, внутреннее беспокойство, нивелирует рефлекторные реакции, которые могут возникнуть в связи с возбуждением блуждающего нерва, уменьшает повышенную саливацию. Для премедации лучше использовать комбинации лекарственных препаратов, например: седуксен 0,005, бутадион 0,15 и темпальгин.

Премедикация может быть разовая, когда препараты принимаются перед приемом врача, и курсовая, когда они принимаются перед сном, утром и перед приемом врача. Если больной ослаблен, можно дать ему препараты, повышающие устойчивость организма и регулирующие обменные процессы: например, глюкоза (4,0) с аскорбиновой кислотой (0,05).

5.3. Обезболивание при препарировании твердых тканей зуба

Можно препарировать твердые ткани зуба, используя приемы, снижающие болевую чувствительность: работать острыми борами, исключить давление бора на ткани, вибрацию, теплообразование. Оптимальным является препарирование на пневматической бормашине с водяным охлаждением. Удаление некротизированных тканей безболезненное. Наиболее болезненными участками при формировании кариозной полости являются эмалево-дентинное соединение, дно кариозной полости при глубоком кариесе и пришеечная область.

Физические методы обезболивания. При электрообезболивании, используется постоянный электрический ток силой не более 30 мка. Сила тока подбирается индивидуально в зависимости от ноцицептивной чувствительности. Используются аппараты ЭЛОЭ3 - 1, ИНААН - 3. Один электрод в виде клипсы крепится на мочке уха (-), второй (+) присоединяется к наконечнику. В момент препарирования цель замыкается. Электрофизиологический механизм состоит в воздействии на процесс деполяризация нервного волокна и создании в нервно-рецепторном аппарате зуба анэлектротона. Это блокирует проведение нервного возбуждения. Эффективность высокая. Можно применять электрофорез с новокаином перед препарированием.

Аудиоаналгезия. Музыка, белый шум снижают болевую чувствительность. Они отвлекают больного, который сидит в наушниках. Суггестивная психотерапия (гипноз) является очень эффективным методом, но это зависит от степени внушаемости больного.

Акупунктурная аналгезия заключается в воздействии на функциональные антиноцицептивные системы организма через биологически активные точки, точки акупунктуры на теле человека или ушной раковины. Играют роль нейрорефлекторные механизмы, гуморальные факторы в виде образования в подкорковых структурах эндогенных опиатных веществ (эндорфинов, энцефалинов и др.) в ответ на раздражение. С целью воздействия на точки акупунктуры используют иглы, электрический ток, лазерное излучение. Используют точки: хэ - гу, чен - цзян, ди-цан, жень-чжун, на ухе точки верхней и нижней челюсти и другие. Аппараты «Элита-4», «Рефлекс –3-01», «Элап» позволяют находить точки и проводить диагностику биофизических параметров и проводить аналгезию.

5.4.Анестетики

Инъекционная анестезия требует введения анестетика в ткани. Анестетики делятся на амидные: 0,25, 0,5, 1,0, 2,0% раствор лидокаина или ксилокаина, тримекаина, 2,0, 3,0% раствор мепивакаина или скандонеста, 4% раствор артикаина (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин) и др. Эфирные анестетики: новокаин, дикаин, анестезин и другие. Характер взаимодействия с нервной мембраной, богатой жирами, определяется их физико-химическими свойствами. Преодоление анестетиком различных анатомических барьеров связано с процессом его ионизации в растворах и тканях. Ионизированная форма анестетика в силу гидрофильности легко движется в тканевой жидкости. Не ионизированная форма в силу липотропности связывается с нервной мембраной и ответственна за наступление эффекта. Анестезия наступает при блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва. При этом не возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс.

Все местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием и поэтому их комбинируют с вазоконстрикторами. Это действие менее выражено у мепивакаина. Попадая в кровь, они оказывают общее действие на ЦНС, проводящую систему сердца, сосуды. Действие на ЦНС проявляется возбуждением, тревогой, легкой эйфорией, слабостью, тремором, могут быть судороги. Вторая фаза воздействия - это торможение, угнетение дыхательного и вазомоторного центров, что очень опасно.

Для уменьшения этого не желательного побочного действия и потенцирования действия анестетика к нему добавляют вазоконстрикторы. Следует применять низкие концентрации вазоконстрикторов (адреналин 1:200 000) или не применять их у больных с гипертонической и ишемической болезнью сердца, с диабетом, тиреотоксикозом, у лиц принимающих антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидантов (МАО), блокирующих действие нейромедиаторов (норадреналин), резерпин, бетаблокаторы, тирозин, сердечные глюкозиды, а также беременным и детям. В тоже время у пожилых людей анестезия более эффективная. У молодых, испытывающих сильное чувство страха, и у эмоциональных больных из-за усиления кровотока анестезия может быть недостаточной. Учащение пульса до 90 и более ударов в минуту является показанием к седативной премедикации. Чувство страха и напряжения можно снять внушением. Уверенное поведение врача и чуткое слово являются сильным оружием в противостоянии с болью. Не говорить больному перед инъекцией: «Будет больно, потерпите». Ожидаемая боль опускает эмоциональный порог боли.

1. Новокаин самый малотоксичный препарат, но при лечении зубов он малоэффективен. Он расширяет сосуды, поэтому нужно добавлять адреналин (1: 100000; 1: 80000; 1: 500000) Он имеет антиаритмический эффект, улучшает микроциркуляцию крови. Новокаин часто дает аллергические реакции. К анестезину и дикаину, при наличии аллергии к новокаину, возможна перекрестная аллергия.

2. Лидокаин более эффективен, чем новокаин. Так же расширяет сосуды и применяется с адреналином. Он обладает противоаритмическим действием. Препарат противопоказан при тяжелой патологии печени.

3. Мепивакаин (3%) по эффективности и токсичности равноценен лидокаину, но меньше расширяет сосуды. Без вазоконстриктора может применяться у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, он не стимулирует сердечно-сосудистую систему.

4. Артикаин (4%) очень эффективен. Но оказывает сосудорасширяющее действие и применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Токсичность у него меньше, чем у лидокаина и мепивакаина. Применять его можно у больных с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, беременных женщин, поскольку он не проникает в плод и у пожилых людей.

Для инъекционного обезболивания используются карпульный шприц, карпулы с анестетиками и специальные иглы, рис. 7,8,9,10.

Рис. 7. Карпульный шприц (ESPE)

Рис. 8. Карпула

Рис. 9. Канюля

Рис. 10. Карпульная игла: 1 – пометка на конусе иглы указывает направление среза на кончике иглы

Широко используется Ультракаин. Ультракаин в 1 мл содержит 40 мг хлористоводородного артикаина, 0,006 хлористоводородного адреналина и 0,5 дисульфата натрия. Этот раствор в карпулах по 1,7; 2,0. Ультракаин ДС-форте содержит соответственно 40 мг, 0,012 мг, 0,5 мг. Ультракаин имеет начало действия через 1-3 минуты. Продолжительность анестезии 45 минут (форте – 75 минут). Он вводится под слизистую (0,5-1,0 мл), интралигаментарно, поднадкостично, интрасептально, эндопульпарно (0,2-0,6). При передозировке возможны тошнота, рвота, мышечный тремор, головная боль, редко наблюдаются потемнение в глазах, диплопия, потеря сознания. Возможны аллергические реакции, анафилактический шок. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к артикаину, адреналину, к сульфатам, а так же больным с бронхиальной астмой, аритмией сердца, глаукоме.

Перед анестезией необходимо выяснить: применялись ли раньше анестетики, и какова была переносимость, осложнения, аллергические реакции.

Вазоконстрикторы увеличивают глубину анестезии, снижают токсичность, увеличивают время действия анестетика, за счет чего можно уменьшить его дозу. Но при повышении дозы вазоконстриктора или его внутрисосудистом введении возникает токсичный эффект (тахикардия, гипертензия, сердцебиение, судороги, головная боль, тремор и др.) Адреналин возбуждает альфа- и бета-адренорецепторы, повышая кровяное давление и учащая сердечную деятельность. За счет повышения давления он возбуждает центр n. Vagus, и оказывает на сердце тормозное влияние. За счет двоякости действия возможно возникновение аритмии. Адреналин расширяет зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен.

Анестетиком выбора может быть артикаин с низким (1: 200 000) содержанием адреналина, а лучше мепивакаин, не расширяющий сосуды и без адреналина. Артикаин имеет высокую диффузную способность. Он эффективен при обезболивании тканей при воспалении. На него редко возникают аллергические реакции. Но он содержит консервант бисульфит натрия и противопоказан больным с бронхиальной астмой.

Побочные эффекты усиливаются при быстром введении препарата, попадании его в сосуд. Скорость введения анестетика, содержащего адреналин, должна быть 1 мл в минуту. Поэтому нужна аспирационная проба. Таким образом, прямое вазоделятирующее действие анестетика в токсических дозах вызывает реакцию всего сосудистого русла в виде снижения тонуса и развития глубокой гипотензии - коллапса. Комбинация с вазоконстрикторами (катехоламин, адреналин, норадреналин, мезатон) дает преимущество, увеличивая длительность и эффективность анестезии, снижая токсичность. Задерживаясь в тканях, анестетик с адреналином медленнее поступает в кровь. Внутривенное введение адреналина увеличивает его токсичность.

5.5. Инфильтрационная анестезия подслизистая

Делается проводниковая туберальная, мандибулярная, торусальная или инфильтрационная анестезия. Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии: подслизистая, наднадкостничная, спонгиозная внутрикостная, спонгиозная интрасептальная, интралигаментарная, папиллярная и внутрипульпарная. При подслизистой инфильтрационной анестезии укол делается в переходную складку в области проекции верхушки корня или проводится укол в десну параллельно оси зуба с дистальной стороны ближе к переходной складке. Достаточно ввести половину карпулы анестетика для лечения зуба.

5.6. Пародонтальная анестезия

Более доступная пародонтальная анестезия. Раствор анестетика при ней диффундирует в окружающие ткани и блокирует нервные окончания, расположенные рядом с анестетиком. Костномозговое пространство является основным путем распространения анестетика до верхушки зуба. Величина зоны диффузии в основном зависит от давления и в меньшей степени от объема введенного вещества. Эффективная анестезия развивается в одном или в двух соседних зубах.

5.6.1. Интрасептальная анестезия

Интрасептальная(внутриперегородочная) анестезия выполняется короткой иглой. Игла вводится в основание дистального сосочка десны на 2 мм ниже (выше) верхушки сосочка в его центре под углом 45^{0 -} 90⁰ к оси зуба. Достигнув межзубной перегородки (скос иглы к кости), с усилием прокалывается кортикальная пластина и вводится 0,1- 0,6 мл анестетика на глубине 1-2 мм. Анестезия мгновенная. Если она не наступила, можно сделать укол и медиально.

5.6.2.Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия. Инъекция проводится у основания сосочка. Скос иглы к кости под углом 30 градусов, прокалывается десневая борозда на глубину 1-3 мм с дистальной и/или медиальной стороны обезболиваемого зуба. При этом ощущается огромное сопротивление и иглу надо фиксировать пальцами. Раствор водится медленно и наблюдается ишемия десны. Число инъекций зависит от количества корней. Для обезболивания каждого корня требуется 0,12-0,18 мл раствора. Интралигаментарная анестезия не всегда эффективна у зубов с длинным корнем (клыки). Противопоказания: наличие воспалительных заболеваний пародонта, острого и обострения хронического периодонтита, эндокардит в анамнезе. Эту анестезию можно проводить с помощью безыгольного инъектора.

7. Внутрипульпарная анестезия. Друк-анестезия.

Может применяться внутрипульпарная или внутриканальная анестезия, как дополнительный, не самостоятельный метод при сохранении пульпой болезненности при проведении других способов обезболивания или при гангренозном пульпите. Укол делается в области рога пульпы после предварительной аппликационной анестезии через имеющееся отверстие или оно делается бором при закрытой полости зуба и вводится анестетик в объеме 0,2-0,3 мл. Предварительно можно капнуть раствор на тампон, прижать его на 2-3 минуты, то есть осуществить анестезию под давлением: друк – анестезию. Это разновидность аппликационной анестезии. Тампон с анестетиком вносят в кариозную полость, закрывают и надавливают на него пальцем несколько минут, что способствует продвижению анестетика в пульпу зуба.

Может проводиться наркоз. Показания к лечению под наркозом:

1-психо-эмоциональный статус больного, страх перед бормашиной, инъекциями, то есть дентофобия,

2- острое воспаление, снижающее эффективность местного обезболивания, 3- наличие сопутствующих заболеваний ЦНС, ведущих к нарушению контакта с больным (олигофрения, шизофрения, эпилепсия и др.),

4- гиперкинезы,

5- гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, тиреотокситкоз. Но главный критерий - невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией.

Основными методами обезболивания при пульпитах являются местная анестезия и девитализация пульпы. Девитализация пульпы безопаснее инъекции анестетика. За более чем 150 - летний период ее применения с использованием мышьяка не описано ни одного смертельного случая. Интерес к ней то угасает, но вновь возрождается.

5.8. Ошибки и осложнения при проведении анестезии

Ошибок и осложнений при проведении анестезии много. Эта одна из самых ответственных стоматологических манипуляций. Возможны общие осложнения:

1 - стрессовые реакции,

2- аллергические реакции,

3 - токсические реакции на анестетики и вазоконстрикторы,

3- обострение хронических сопутствующих заболеваний. Они провоцируются стрессовой ситуацией и местной анестезией: припадок эпилепсии, приступ ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы, гипертонический криз, диабетическая кома и другие,

5- введение другого препарата, например, вместо 2% раствора лидокаина введен 10 % раствор, что смертельно опасно.

Местные осложнения: инфицирование и некроз тканей, развитие абсцесса, флегмоны. Могут быть после инъекционные боли, отек, ранение тканей, контрактура, кровотечение, гематома, ишемия. Возможны диплопия, подкожная эмфизема, парез, также перелом иглы и другие. Возможно кусание больным мягких тканей в виду потери ими чувствительности, особенно детьми, или отморожение в зимнее время. До проведения инъекции о предусмотренных ощущениях больной должен быть предупрежден.

В процессе лечения больного анестезия может быть недостаточной. В этом случае ее можно повторить, но помнить о количестве введенного анестетика, чтобы не возникло токсической реакции. Лучше при этом изменить способ обезболивания, например, если проводилась инфильтрационная анестезии, сделать мандибулярную или заменить анестетик на более эффективный.

Если после применения метода девитализации пульпы, сохраняется ее болезненность, можно дополнительно сделать интрапульпарную анестезию, вводя в пульпу 0,05-0,1 мл раствора анестетика. При близком рас положении верхушек корней зубов и нижнечелюстного канала введение в корневую пульпу большего количества анестетика может привести к его проникновению в канал. При этом может наступить анестезия с онемением мягких тканей в области подбородка.

Эффективность анестезии снижается при остром и обострении хронического пульпита, поскольку простагландины подавляют действие местных анестетиков. При воспалении пульпы трудности ее обезболивания возрастают в несколько раз, так как в тканях кислая среда, разрушающая анестетик. При воспалении происходят нейродистрофические изменения в нервах, и они становятся малочувствительными к анестетикам. В этой ситуации проводниковая анестезия может проводиться в 2-а этапа по В.И. Лукьяненко: первая инъекция снимает состояние парабиоза, вторая, проведенная через 15-20 минут после первой, вызывает анестезию. При неэффективности инъекционной анестезии можно использовать метод девитализации пульпы, наложив мышьяковистую пасту.

За больным при проведении анестезии надо наблюдать, особенно первые 5 минут. Может быть обморок. Первые признаки неблагополучия при обмороке: бледность, слабость. Прекратить вмешательство. Перевести больного в положение лежа и обеспечить приток свежего воздуха, заставить сделать глубокий вдох, чтобы улучшить кровоснабжение мозга. Ослабить пояс, галстук. Дать вдохнуть нашатырного спирта для рефлекторного стимулирования дыхания. Если улучшения нет, ввести 1мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия или раствор кордиамина 2,0 п/к, в/м или в/в. Можно надавить на точки реанимации: в подбородочной впадине чен-цзянь, над верхней губой жень - чжун, на кончике носа, на руке точку хэ-гу по возбуждающему типу: 20-40 секунд прерывисто, свыше 100 движений в минуту. Или делать в точке акупунктуры вращение по часовой стрелке быстро, с коротким сильным надавливанием. Если к бледности присоединяется цианоз, надо делать искусственную вентиляцию легких. Если больной становится чрезмерно бледным и приобретает серый оттенок при резкой брадикардии или тахикардии, исчезает пульс, приступают к искусственному массажу сердца. Могут быть другие осложения: токсическая реакция при передозировке анестетика, анафилактический шок, отек Квинке и другие. Оказывается неотложная помощь и вызывается скорая помощь к пациенту.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1463 | Нарушение авторских прав