АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Пиелонефрит примерно одинаково встречается у лиц обеего пола

Пиелонефрит примерно одинаково встречается у лиц обеего пола. Нередко сопровождается болью в пояснице, дизурией, повышением температуры. Из анамнеза определенную диагностическую ценность могут представлять упоминание о наличии сахарного диабета, аднексита, злоупотребление анальгетиками и пр. Мочевой синдром представлен умеренной протеинурией, лейкоцитурией с преобладанием нейтрофилов, характерно появление в моче активных лейкоцитов и высокая степень бактериурии. Важную роль в диагностике играют экскреторная урография и ультразвуковое исследование почек, которые позволяют зарегистрировать деформации чашечек и лоханок. Следует помнить, что в ряде случаев возможно сочетание гломерулонефрита и пиелонефрита особенно в стадии почечной недостаточности. Чаще всего пиелонефрит развивается на фоне уже имеющегося гломерулонефрита и очень редко бывает наоборот.

Амилоидоз почек чаще встречается у лиц мужского пола, в возрасте после 40 лет. Заболевание возникает в связи с наличием хронического воспалительного заболевания (туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь), ревматоидного артрита, реже - заболеваний крови. Мочевой синдром характеризуется не только протеинурией, но и "пустым осадком" или гематурией. Данные рентгенологического и радиоиндикационного исследований не имеют определенного дифференциально-диагностического значения. Относительную помощь в диагностике оказывают пробы с конго-рот или митиленовым синим. Следует помнить, что амилоидоз почек часто сочетается с амилоидозом кишечника, сердца и других внутренних органов. Решающее значение имеют морфологические исследования почечных биоптатов и при биопсии слизистой оболочки десневого края.

Нефриты при системных заболеваниях наблюдаются в 60-80% случаев. Как правило они сопровождаются различными артритами, капилляритами, анемией, длительной лихорадкой, значительно ускоренной СОЭ, похуданием, наличием ЛЕ-клеток. В осадке мочи преобладают лимфоциты, цилиндры, иногда эритроциты.

Диабетический гломерулосклероз развивается преимущественно у лиц женского пола после 40 лет При исследовании мочи в I стадии диабетического гломерулосклероза кроме протеинурии постоянно обнаруживаются цилиндрурия, реже лейкоцитурия и бактериурия, являющиеся следствием присоединившегося пиелонефрита. По мере развития диабетического гломерулосклероза снижается гликемия, уменьшается либо исчезает глюкозурия. Большое значение для диагностики микроангиопатии имеет исследование глазного дна.

Осторый гломерулонефрит с анурией часто принимают за Терми нальный гломерулонефрит. Однако при остром гломерулонефрите сохраняются близкие к норме показатели функции почек. Отсутствуют такие постоянные признаки уремии, как задержка урохромов (окраска кожных покровов), анемия и тем более перикардит, уремическая подагра, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, как правило, нет выраженных, требующих коррекции электролитных нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ гломерулонефритов осуществляется только в стационарных условиях. Важной составной частью любой терапевтической программы являются соблюдение режима и диета.

При остром и подостром гломерулонефрите, нефротическом и гипертоническом вариантах хронического гломерулонефрита необходимо значительно ограничить двигательную активность больных, следует избегать переохлаждений и умственного перенапряжения.

Диета больных острым гломерулонефритом с мочевым синдромом, без гипертензии предполагает резкое ограничение приема поваренной соли (до 3-4 г/сутки). Пища должна содержать достаточное количество углеводов, жиров, солей калия, витаминов и жидкости (1-1,2 л в сутки), белок должен включать все незаменимые аминокислоты (в связи с чем в рацион включают куриные яйца, отварное мясо, рыбу), можно употреблять практически все овощи и фрукты в любом виде, следует избегать экстрактивных веществ (бульон, уха, холодец).

При нефротическом варианте увеличение в рационе белка осуществляется в зависимости от его суточной потери, поваренная соль ограничивается до 2 г в сутки. Выпитая жидкость не должна более чем на 400-500 мл превышать величину суточного диуреза.

В случаях присоединения гипертензии показано еще большее ограничение применения соли, количество вводимой жидкости определяется степенью сердечной недостаточности.

Все терапевтические мероприятия при лечении гломерулонефритов можно условно подразделить на три группы:

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия.

3. Симптоматическое лечение.

1. В последнее время все большее внимание уделяется этиологическому подходу к лечению гломерулонефрита. Элиминация этиологического фактора способствует уменьшению процента перехода острого нефрита в хронический и в ряде случаев к приводит к обратному развитию заболевания. Однако, к сожалению, такой подход возможен лишь к части больных.

Этиологическим лечением считается применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и нефрите, вызванном подострым септическим эндокардитом (наиболее часто применяются антибиотики группы пенициллина и эритромицина). Специфическое лечение сифилитических, малярийных и паратуберкулезных нефритов. Удаление опухоли при паранеопластическом нефрите, прекращение приема соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит. Абстиненция при алкогольном поражении почек. Исключение аллергизирующих факторов при атопическом гломерулонефрите.

2. Патогенетическая терапия основана на представлении о нефрите как о болезни иммунно-воспалительного характера, в развитии которой имеет значение воспаление, возникшее под влиянием иммунных комплексов и антител к базальной мембране клубочков с активацией медиаторов воспаления, агрегации тромбоцитов и изменением внутрисосудистой коагуляции.

В связи с этим среди терапевтических путей патогенетического воздействия при нефрите в первую очередь надо назвать препараты, действие которых сводится к иммунной депрессии (кортикостероиды и цитостатики), кроме этого патогенетическая четырехкомпонентная терапия предполагает назначение антикоагулянтов и дезагрегантов.

Глюкокортикоиды считаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Они обладают иммунодепрессивным, противовоспалительным действием:

1) подавляют синтез антител;

2) тормозят образование иммунных комплексов;

3) действуют на клеточный иммунитет (тормозят бластогенез лейкоцитов);

4) подавляют выделение активными лейкоцитами лимфокионв и интерлейкинов, вызывающих повышение сосудистой проницаемости;

5) останавливают активацию комплемента;

6) тормозят высвобождение лизосомальных ферментов;

7) снижают проницаемость базальной мембраны.

Общими показаниями для назначения кортикостероидов являются: выраженная активность почечного процесса без выраженной гипертонии и гематурии. Оптимальной схемой лечения нефрита является назначение преднизолона в дозе 0,8-1 мг/кг массы тела в течение 8 недель, с последующим медленным снижением дозы еще в течение 8 недель и назначение поддерживающей дозы 10-15 мг/сут еще в течение 6 месяцев если есть такая необходимость.

Глюкокортикоиды противопоказаны при хроническом гломерулонефрите в стадии хронической почечной недостаточности, хроническом нефрите гипертонического и смешанного типа и при паранеопластическом и паратуберкулезном нефритах.

В настоящее время предпочтение отдается альтернирующей схеме: прием двойной суточной дозы однократно через день или интермиттирующей схеме, когда препарат назначают 3-4 дня подряд с последующим 4-х дневним перерывом.

При относительно легком течении вместо кортикостероидов допускается назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, причем преимущество следует отдавать индометацину в суточной дозе 150 мг.

Цитостатики. Наиболее часто в нефрологии применяются препараты неспецифического действия, такие как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил.

Азатиоприн относится к группе антиметаболитов. Цитостатический эффект обусловлен его вмешательством в пуриновый обмен и нарушением синтеза нуклеиновых кислот. Доза составляет 100-200 мг в сутки.

Циклофосфамид (циклофосфан) - цитостатик алкилирующего ряда, он способствует подавлению функции В-лимфоцитов. Пероральная доза идентична дозировке азотиоприна, при в/в введении рекомендуется назначать 200 мг 1-2 раза в неделю.

Хлорамбуцил (лейкеран) по механизму действия напоминает циклофосфан, однако обладает более высокой активностью, что позволяет его назначать в меньших дозах - 6-10 мг в сутки.

Следует помнить, что азатиоприн менее опасен, но и менее эффективен. алкилирующие более действенны, но и более опасны.

Общие показания для назначения этих препаратов следующие: активные формы нефритов, нефротический синдром в сочетании с гипертензией, стероидорезистентные формы и при развитии побочных явлений стероидной терапии.

Побочные действия сводятся прежде всего к угнетению костно-мозгового кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, токсическое поражение печени, обострение или присоединение инфекционных осложнений, возможное канцерогенное действие и отрицательное влияние на детородную функцию.

Кортикостероиды и цитостатики необходимо назначать в комбинации, учитывая синергизм их действия, это позволяет применять меньшие суточные дозы и позволяет снизить риск побочных эффектов.

При относительно нетяжелом течении нефрита можно назначать аминохинолиновые препараты (делагил, резорхин, плаквенил).

В чрезвычайно тяжелых случаях прибегают к назначению так называемой активной пульс-терапии, которая является достаточно жесткой и небезопасной, в связи с чем назначать ее необходимо только по показаниям:

- прежде всего это случаи хронического гломерулонефрита в стадии обострения, протекающего с нефротическим или остронефритическим синдромом, особенно с признаками быстрого снижения функции почек (при нормальных их размерах);

- при всех вариантах люпоидного нефрита и поражения почек при других системных васкулитах, имеющие прогностически неблагоприятное течение;

- группа быстропрогрессирующих нефритов, к которым относится: подострый нефрит, поражение почек при синдроме Гудпасчера, криоглобулинемии и др.

Практически "пульс-терапия" осуществляется следующим образом: в/в на изотоническом растворе медленно, капельно, в течение 20 минут, вводится преднизолон в дозе 1000 мг три дня подряд. По мимо этого в один из этих дней в/в вводится 1 г циклофосфана.

Иногда применяются модификации "пульс-терапии", заключающиеся в ведении только больших доз глюкокортикоидов или введении 1000 мг циклофосфана 1 раз в месяц.

При невозможности назначения цитостатиков и кортикостероидов для лечения острого или быстропрогрессирующего нефрита применяется плазмаферез. Его применение основано на удалении патологических иммунных комплексов медиаторов аллергических реакций и некоторых факторов коагуляции.

Антикоагулянты назначаются с целью воздействия на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции. Наиболее мощным антикоагулянтом прямого действия является гепарин. Он активно влияет на плазменные и сосудистые факторы тромбообразования, оказывает антикомплементарное, диуретическое и натрийуретическое действие, способствует снижению артериального давления и уменьшению протеинурии.

Основные показания: наличие гиперкоагуляционного синдрома, нефротического синдрома, быстрое нарастание почечной недостаточности, умеренная артериальная гипертензия.

Предпочтение отдается подкожному способу введения. Суточную дозу (15 000-40 000 ЕД) делят на 4 введения. Доза считается адекватной, если после введения гепарина время свертываемости крови увеличивается в 2-3 раза. Курс лечения может составлять 2-4 недели с постепенным снижением дозы и последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Среди осложнений хочется отметить кровотечения, аллергические реакции, остеопороз, тромбоцитопения.

А нтиагреганты назначаются с целью угнетения адгезии и агрегации тромбоцитарного звена гемостаза и предотвращения внутрисосудистого тромбообразования. Как правило, все антиагреганты назначаются в составе четырехкомпонентной схемы. Наиболее часто используются курантил, ацетилсалициловая кислота, трентал и тиклид. Все эти препараты помимо антиагрегационного эффекта обладают способностью изменять заряд альбуминов, снижать клубочковое транскапиллярное давление, улучшают проксимальную реабсорбцию альбумина.

3. Симптоматическая терапия.

При наличии гипертензионного синдрома преимущество должно отдаваться препаратам трех групп: ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, рамиприл, эналоприл), блокаторам медленных кальциевых каналов (коринфар, нифедипин) и альфа-адрено блокаторам (празозин, адверзутен).

При выраженном отечном синдроме применяются мочегонные средства. При наличии нефротического синдрома назначаются тиазидные диуретики (гипотиазид 50-100 мг). В стадии почечной недостаточности эти препараты противопоказаны. Большое распространение получили препараты – производные антраниловой кислоты, в частности, лазикс и фуросемид в дозе 80-120 мг, эти препараты эффективны при сниженной клубочковой фильтрации.

Спиронолактоны и триамтерен противопоказаны в связи с угрозой развития гиперкалиемии.

У больных с тяжелым нефротическим синдромом иногда диуретический эффект можно получить при сочетанном назначении мочегонных и белковых препаратов, повышающих онкотическое давление (альбумин, плазма). В случае сопутствующей гипотонии преимущество отдается осмотическим диуретикам (маннитол). Для потенцирования мочегонного действия препаратов рекомендуется назначение эуфиллина. При наличии анурии - гемодиализ.

При наличии гематурии показаны - аскорутин, большие дозы витамина С и в/в, капельное введение аминокапроновой кислоты, этамзилат, препараты кальция.

При наличии недостаточности кровообращения назначается стандартная схема, включающая артериальные вазодилятаторы, сердечные гликозиды и мочегонные.

У больных с клубочковой фильтрацией от 35 до 10 мл/мин поддержание гомеостаза осуществляется в основном консервативными методами, у пациентов с более выраженными нарушениями приходится прибегать к гемодиализу, перитонеальному диализу или трансплантации почки.

Важнейшее место в лечении уремии занимает диета, это связано с тем, что суточная продукция мочевины пропорциональна потреблению белка: при катаболизме 100 г протеина образуется 30 г мочевины, однако это возникает при падении клубочковой фильтрации до 25 мл/мин.

Другой путь предупреждения прогрессирования уремии - профилактика кальцификации почечной ткани. С этой целью применяется фосфоцитрил.

Чрезвычайно важным является назначение энтеросорбентов - энтеросгеля, энтеросорба и обычного крахмала (35 г) и активированного угля в виде болтушек.

В тяжелых случаях прибегают к проведению интестинального диализа или принудительной осмотической диарее, для этого необходимо, чтобы больной по 200 мл через каждые 15 минут выпил около 7 литров раствора, содержащего Na 60 мэкв/л, К 4 мэкв/л, Са 2 мэкв/л, Cl 46 мэкв/л, бикарбоната 20 мэкв/л и маннитола 180 мэкв/л. Диарея начинается через 45 минут после начала и заканчивается через 20 минут после прекращения приема расствора. Процедуру повторяют 2-3 раза в неделю.

Все вышеперечисленные препараты и схемы их введения применяются чаще всего при остром или подостром, злокачественном гломерулонефрите. При лечении хронических нефритов имеются некоторые особенности в зависимости от клинической формы заболевания.

Латентное течение при незначительной протеинурии (1 г в сутки) и микрогематурии не требует активного лечения. При этой форме необходимо применять курантил, трентал, делагил, индометацин.

При протеинурии более 1-2 г белка можно назначать активную терапию, включающую 4-х компонентную схему с быстрой заменой гепарина финилином.

Гематурический нефрит - медленно прогрессирующая форма, плохо поддающаяся активной терапии. Препараты выбора делагил, курантил и симптоматическое лечение гематурии.

Гипертонический нефрит - на первом месте цитостатики, трентал, никотиновая кислота и ацетилсалициловая кислота в сочетании с симптоматической антигипертензивной терапией.

Нефротический вариант нефрита, как и острый гломерулонефрит, всегда требует активной терапии.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 457 | Нарушение авторских прав