АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Авторские рекомендации по лечению больных артериальной гипертензией

Скажем сразу, что по этому вопросу уже все написано. Несколько смущает, что каждый серьезный анализ с красивой аббревиатурой считает исследованный препарат самым лучшим. Это настолько очевидный факт, что последнее время используют метаанализ, т. е. сводят воедино данные многих исследований и... получается нечто похожее на среднюю температуру больных в больнице. Мы бы хотели лишь подчеркнуть следующие моменты.

Важнейшей составляющей успеха является систематическое (максимально частое) общение врача и больного. Нельзя категорично рекомендовать больному постоянный прием гипотензивного препарата (что обычно и делается, но с точностью наоборот), как и перекладывать на плечи больного самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы и даже приема препарата. Все это должен делать врач, так как только врач может учесть все составляющие заболевания у данного больного.

Следующим фактором, на наш взгляд, является немодное сейчас отношение к роли стресса в течении заболевания. Мы отнюдь не предлагаем вернуться к кортико-висцеральной основе ГБ. Но максимально возможное избавление больного от постоянного психологического прессинга— важная тактическая задача лечения.

Считать обязательным урегулирование сна. Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч. Реализация этого условия уже может снизить (не нормализовать) АД.

И снова вернемся назад. Непреложной остается необходимость устранения факторов риска (ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподинамия). Следующим ориентиром мы бы считали учет постоянно существующего переизбытка натрия у всех больных АГ. Мы настаиваем на том положении, что задержка натрия играет исключительно важную роль в поддержании АГ. Вклад задержки натрия может быть различным у каждого больного, но, по нашему глубокому убеждению, без устранения этой задержки полноценное лечение АГ невозможно.

Еще раз отметим исключительную важность полного исключения соли из рациона. И пусть это требование не покажется формальным. До полного обессоливания организма эффективного лечения артериальной гипертензии самыми мощными гипотензивными препаратами добиться невозможно. По нашему мнению, обессоливание актуально при любой форме АГ.

И еще. Рекомендуется использовать пищу, богатую калием (калий является в некотором роде, антагонистом Na, т. е. вытесняет его из клетки). Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, картофель, шиповник, грецкие орехи, изюм, весьма полезны больному ГБ.

Следующим ориентиром должно быть четкое представление о различной силе гипотензивных средств. Знание и учет механизма действия лекарственного препарата очень важно, но сила препарата должна приниматься во внимание в первую очередь. Такой подход не исключает невозможности использования нужного по адекватности препарата при наличии противопоказаний или индивидуальных особенностей развития заболевания.

Поскольку речь идет о выраженной гипертензии (с «мягкой» и «пограничной» можно справиться ограничением соли), то попробуем обосновать наше предложение. Итак, выбираем «сильные» препараты. Это атенолол и диуретики (фуросемид). Механизмы антигипертензивного действия БАБ были описаны ранее.

Β1-селективные адреноблокаторы практически безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хроническим бронхитом), не вызывают существенных нарушений липидного состава крови и метаболизма глюкозы. Как известно, β1-селективные адреноблокаторы представлены довольно большим числом препаратов. Убедительных данных о преимуществе того или иного конкретного препарата мы не видели. Естественно, больше пишут о новых препаратах. Атенолол — патриарх в этой группе, о нем уже столько написано, что ничего нового не придумаешь. От себя добавим, что атенолол прекрасно тарируется, его терапевтическая широта огромна (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при длительном применении бывает редко. Но, повторим, все сказанное «работает» только при обессоливании.

О диуретиках уже ничего нового не скажешь. Но все же... Много пишут и о целесообразности использования «петлевых» диуретиков, к которым относятся препараты, действующие в петле Генле нефрона: фуросемид, этакриновая кислота, буметанид. Эти препараты скорее диуретики, чем гипотензивные средства, их натрийуретическое действие более сильное, диуретический эффект наступает сравнительно быстро. Еще раз повторим, нам необходимо максимально быстро освободить организм гипертоника от соли. При их достаточном диуретическом действии возможен и гипотензивный эффект. Начало действия препаратов при в/в введении уже через 5 мин, продолжительность — до 2 ч. При приеме внутрь эти же показатели составляют соответственно 30 мин и 6 ч. В практике лечения АГ их можно использовать для купирования криза. Терапевтическая широта диуретиков данного класса достаточно велика и составляет для фуросемида 40—120 мг, этакриновой кислоты — 50-100 мг, буметанида — 0,5—2 мг. Но в случае необходимости (почечная недостаточность) доза фуросемида, например, может быть повышена до 1200 мг.

Естественно, мы боимся потерь калия. Не следует переоценивать возможности спиронолактона. Лучше использовать комбинацию спиронолактона и массивного введения калия с продуктами.

Большой ошибкой было воспринять этот текст как призыв предать забвению остальные препараты. Все они имеют свои плюсы и минусы, а главное — занимают свою нишу в программе лечения АГ. Об их свойствах мы, пусть и кратко, останавливались выше. На наш взгляд, предпочтение нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч. И еще. У каждого врача набирается опыт работы с конкретным лекарственным средством. Это очень важный фактор успешного лечения больных. Жаль, что он не фигурирует ни в руководствах, ни в рекомендациях. Мы призываем к учету всего сказанного.

Но не надо впадать в крайности. Все существующие препараты для лечения артериальной гипертензии имеют право на использование. К ним надо обращаться при весьма незначительном подъеме артериального давления. Не надо забывать об индивидуальной непереносимости любого (!) препарата. Это касается любого, еще раз подчеркнем — любого препарата. Больного нужно предупредить о такой возможности.

Затем не менее важным нужно считать необходимость тонкого тарирования дозы и схемы назначения того или иного препарата. Существующий стандартный подход с назначением лекарств на более или менее длительный срок, в лучшем случае с самоконтролем, не дает нужного результата. Перекладывание приема решения на плечи больного или, что еще хуже, жесткая схема назначения, независимо от реакции сосудистого тонуса, являются глубоко ошибочными.

В заключение еще один нюанс. Не хотим обидеть фармацевтические фирмы— они так стараются, они поддерживают нашу медицину, врачей, особенно ведущих клиницистов. Надо сказать, что предлагаемые препараты действительно не плохи, но большинство из них хороши для лечения мягкой гипертонии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 685 | Нарушение авторских прав