АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения кожи

Возможности диагностики колото-резаных повреждений определяются, прежде всего, степенью отображения конструктивных свойств ранящего орудия в свойствах причиняемого им повреждения. Иными словами, чем большее число структурных элементов острого орудия принимает участие в формировании раны, тем больше судебно-медицинской информации можно извлечь при ее исследовании.

Колото-резаное повреждение включает входную рану, раневой канал и иногда выходную рану.

Входная рана (рис.5) имеет края (1) и концы (2), которые, углубляясь, переходят в стенки (6) и ребра (3) раневого канала соответственно. Выходная рана, также как и входная, имеет края (4) и концы (5).

Рис. 5. Схема сквозной колото-резаной раны (объяснение в тексте).

Форма входной раны. Внешний вид колото-резаной раны зависит от ряда параметров: конструктивных свойств травмирующего орудия, направления его действия, физических свойств повреждаемой поверхности и т.д. (рис. 5). При этом рана при пассивно разведенных краях может иметь веретенообразную, овальную, щелевидную, треугольно-клиновидную, угловидную и серповидную форму. После сведения краев кожная рана, ввиду отсутствия дефекта ткани, приобретает линейную форму.

Веретенообразная форма характерна для ран, ориентированных под углом по отношению к эластическим волокнам кожи и отражает ее способность к сокращению, вследствие собственной эластичности и дополнительного сокращения пересеченных мышц. Чем ближе к прямому угол между длинником раны и направлением эластических волокон кожи, тем больше степень зияния раны. В таких случаях последняя может приобретать форму вытянутого овала. Расположение зоны максимального расхождения краев повреждения зависит от свойств клинка. При использовании орудия с двусторонней заточкой наибольшая степень расхождения краев отмечается в центре раны. Если действовал клинок с одной тупой гранью, преобладающее расхождение краев кожной раны наблюдается в области воздействия обушка.

В тех случаях, когда длинник раны ориентирован параллельно по отношению к лангеровским линиям кожи, зияние может быть не выражено, и повреждение приобретает либо щелевидную, либо клиновидно-треугольную форму (если действовал клинок с одним лезвием).

Иногда колото-резаная рана может иметь угловидную форму, образование которой возможно в случаях, когда извлечение клинка производится с упором на лезвие и одновременным вращением вокруг продольной оси. Формирующийся при этом дополнительный разрез располагается под некоторым углом (преимущественно тупым) по отношению к основному. Кроме того, образование ран угловидной формы возможно при условии воздействия клинка со скосом обуха под очень острым углом к поверхности кожи, вследствие натяжения ее в области контакта с острием.

Края раны. Для определения и оценки свойств клинка колюще-режущего орудия необходимо исследовать морфологические параметры основного разреза.

Как правило, при визуальном осмотре края основного разреза ровные. И только при стереомикроскопическом исследовании может определяться незначительная волнистость краев, соответствующая мелким неровностям кожи.

Края основного разреза имеют и ряд других не менее важных признаков, облегчающих диагностику колото-резаных повреждений. К таковым следует отнести, прежде всего, осаднение, высыхание и загрязнение.

Степень осаднения по краям кожной раны при неполном погружении клинка определяется рядом его физических параметров. Прежде всего, толщиной: чем толще клинок, тем шире и глубже зона осаднения (при достаточной толщине ранящего орудия ровные края раны могут осадняться вследствие скольжения прижатой к телу одежды). Имеет значение также характер микрорельефа боковых граней клинка (шероховатые поверхности, вследствие более значительного трения, способствуют слущиванию эпидермиса). Интенсивность осаднения зависит от скорости погружения клинка в мягкие ткани: при медленном проникновении края повреждения, вследствие натяжения кожи, увлекаются вглубь образующейся раны, тем самым увеличивается время контакта эпидермиса с боковыми поверхностями граней клинка.

При воздействии клинка с двумя лезвиями, имеющего плоско-ромбоидальное сечение, более интенсивные участки осаднения определяются в центре краев раны, т.е. в месте контакта с тупыми ребрами. Если был использован одностороннеострый клинок, зона осаднения более выражена в области воздействия обушка.

Как правило, осаднениеимеет вид узких полосок шириной 0,5-1 мм по краям раны. Нередко их выявление при осмотре невооруженным глазом бывает весьма затруднительным. В таких случаях рекомендуется прибегнуть к стереомикроскопическому исследованию, с помощью которого удается обнаружить по краям раны участки, где отсутствует роговой слой.

При полном погружении клинка в области краев входной колото-резаной раны (если тело не покрыто плотной многослойной одеждой) могут обнаруживаться участки ограниченного осаднения, образующиеся чаще в результате воздействия бородки или, реже, рукоятки ножа. Подобные изменения свидетельствую не только о полном погружении клинка, но и о наличии на нем определенных конструктивных элементов, облегчающих идентификацию конкретного травмирующего предмета.

Более значительная выраженность осаднения кожи от действия боковой грани клинка и локализация ограниченных участков осаднения от воздействия бородки или кольца рукоятки у одного из краев раны позволяет сделать вывод о наклоне ножа в ту или иную сторону с упором на одну из боковых граней в момент нанесения повреждения (см. рис. 6). При этом край повреждения со стороны острого угла наклона клинка несколько скошен, а противоположный край подрыт. Однако последний признак наблюдается далеко не всегда, ввиду расхождения краев раны.

Следует отметить, что осаднение краев является критерием входного повреждения, т.к. не наблюдается в области выходной раны.

Высыхание краев раны наблюдается во всех случаях как в области входного, так и в области выходного повреждения. Как известно, испарение влаги происходит интенсивнее на тех участках кожи, целостность эпидермиса которых нарушена. Таким образом, видимая зона высыхания определяется по краям раны в участках осадненной кожи, которая вследствие испарения влаги уплотняется и приобретает желто-бурый или темно-бурый цвет. Однако зона подсыхания может образоваться и без предварительного нарушения целостности эпидермиса, например, в области выходной раны при сквозных колото-резаных повреждениях. Этому способствует растяжение кожи действующим изнутри клинком, в результате чего образуются микроотслоения, микроразрывы и микросмещения клеточных элементов рогового слоя. Конечно, при прочих равных условиях, высыхание в области выходной раны выражено в меньшей степени, чем в области входной.

Наличие каймы обтирания (загрязнения) по краям входного повреждения крайне вариабельный признак. Теоретически, в момент контакта травмирующего агента с телом человека, следы его воздействия всегда должны оставаться на коже в виде наложений или загрязнений. Однако выраженность этих следов в области раны определяется степенью загрязнения ранящего клинка, а также плотностью и многослойностью одежды. При ударах ножом с достаточно загрязненным клинком по обнаженной поверхности тела, либо через неплотную тонкую одежду кайма обтирания может быть видна невооруженным глазом.

Образование так называемой кровяной каймы вокруг повреждения на толстой или плотной одежде имеет значение при определении последовательности нанесения ран. Как правило, наложения крови в области первого повреждения отмечаются только на внутренней (изнаночной) стороне одежды, а при повторных погружениях уже окровавленного клинка – на наружной ее поверхности. Кровяная кайма обтирания на тонкой неплотной одежде незаметна по причине быстрого пропитывания ее кровью, излившейся из раны.

Концы ран. Формирование концов колото-резаной раны происходит в момент погружения клинка и при последующем извлечении его из раны. При этом конец повреждения со стороны действия лезвия выглядит остроугольным. Это обусловлено непосредственным разрезанием мягких тканей в момент погружения клинка.

Внешний вид противоположного конца раны определяется формой поперечного сечения и свойствами обушковой части клинка (толщиной, остротой его ребер), а также силой давления обушка на кожу, скоростью и глубиной погружения клинка. В поперечном сечении (рис.7) клинки бывают либо закругленными (1), либо П-образными с четко выраженными прямоугольными (2) или слегка закругленными ребрами (3).

При воздействии клинка с закругленным обушком концы ран, как правило, закруглены. Иногда при ударах со значительным упором на обушок концы могут приобрести П-образную форму. Однако, если толщина обушка незначительна (меньше 1 мм) возможно формирование остроугольных концов, которые очень трудно отличить от образовавшихся под воздействием лезвия.

Если действовал П-образный обушок с четко выраженными прямоугольными ребрами, образуются П-образные концы ран. При этом даже при незначительном давлении обуха могут возникать надрывы или насечки (при наличии выраженных, «острых» ребер обушка) кожи, косо отходящие от углов тупого конца и придающие ему форму буквы М (при сведении краев раны такие концы приобретают Т-образную либо Y-образную форму). Следует отметить, что надрывы имеют мелкоизвилистые, неровные края в отличие от насечек, у которых края ровные. В ряде случаев образуется только один надрыв (насечка), когда погружение клинка происходило с упором на одну из боковых граней, либо если одно ребро обушка выражено лучше, чем другое.

Воздействие П-образного обушка с закругленными ребрами способствует образованию как П-образных концов, так и закругленных концов, а при сильном нажиме они могут иметь и М-образную форму.

Иногда бывает довольно затруднительно установить форму концов раны при макроскопическом исследовании, поэтому не следует пренебрегать возможностями стереомикроскопии, позволяющей достаточно точно определить морфологические особенности повреждений.

Нередко, растяжение кожи искажает первоначальную форму концов раны, поэтому для выявления их истинных свойств исследование необходимо производить путем совмещения и разведения краев, легкого смещения их относительно друг друга. Такой прием позволяет восстановить изначальную форму концов раны.

В области обушкового конца раны в подавляющем большинстве случаев обнаруживается осаднение, лучше выраженное на участке кожи в промежутке между надрывами иобразующееся в результате трения обуха при движении клинка. Степень осаднения бывает различной: от незначительного нарушения целостности поверхностных покровов рогового слоя, определяемого только при микроскопическом исследовании, до четко выраженной каймы, наблюдаемой невооруженным глазом.

При полном погружении клинка, соответственно действию обушковой его части, у концов ран могут наблюдаться участки ограниченного осаднения, формирующиеся в результате воздействия рукоятки, ограничителя, бородки или пятки клинка.

Для установления характера концов ран может быть применено гистологическое исследование плоскостных срезов кожи, произведенных параллельно ее поверхности. В области тупого конца раны отмечается некоторое сгущение коллагеновых и эластических волокон вследствие оттеснения и компрессии кожи под действием обушка. При наличии надрывов или насечек этот признак отсутствует. Со стороны острого края клинка сгущение волокон не наблюдается ввиду полного их пересечения.

Иногда при тщательном исследовании можно обнаружить тканевые перемычки, располагающиеся в углах П-образного конца раны.

В тех случаях, когда для нанесения повреждения использовались клинки с двусторонней заточкой, оба конца образующейся раны будут остроугольными, как правило, без осаднений. Подобные раны могут образоваться и при действии одностороннеострых клинков, толщина обушка которых не превышает 1 мм.

Для более достоверной диагностики при исследовании колото-резаных повреждений необходимо обращать внимание на характер и особенности повреждения волос по краям и у концов раны. Иногда такого рода информация позволяет судить о механизме повреждения и свойствах клинка. При нанесении повреждения одностороннеострым ножом по обнаженной коже волосы в области краев полностью пересекаются и лишь некоторые из них, будучи отодвинуты лезвием к острому концу раны, оказываются непересеченными и нависают над раневой щелью. Если был использован обоюдоострый клинок, непересеченными оказывались волосы в области обоих концов раны. Кроме того, чем больше острота лезвия, тем меньше количество неповрежденных волос в проекции раны.

В тех случаях, когда повреждения наносились через одежду, количество непересеченных волос в области концов раны минимально или не наблюдается вовсе. По всей видимости, это можно объяснить тем, что одежда, придавливая волосы к коже во время удара, препятствует их смещению на пути действия лезвия.

Следует отметить, что тупой конец раны, образующийся при действии более толстого обушка, лучше отражает его свойства. Это объясняется большей степенью растяжения кожных покровов, увеличивающей силу трения между двигающимся обухом и кожей.

Степень отображения конструктивных особенностей обушка в структуре кожной раны зависит также от скорости и глубины погружения клинка. Чем медленнее и глубже проникновение, тем в большей степени выражены морфологические особенности концов ран со стороны воздействия обушка.

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что морфология колото-резаной раны определяется не только конструктивными особенностями травмирующего орудия, но и механизмом его действия.

Так характерной чертой повреждения, образующегося при извлечении клинка с упором на лезвие, является формирование дополнительного разреза в области остроугольного конца раны. На практике очень важно уметь отличать его от основного разреза, который несет информацию о ширине клинка на уровне погружения и других его свойствах. Параметры дополнительного разреза указывают лишь на направление действия лезвия и степень его остроты. Дополнительный разрез обычно отходит под некоторым углом от основного и всегда заканчивается острым концом, иногда переходящим в надрез или царапину. Кроме того, по краям дополнительного разреза не обнаруживаются признаки осаднения кожи, а высыхание выражено в меньшей степени. Т.к. при погружении, в момент формирования основного разреза, клинок плотно охватывается рассекаемыми тканями, происходит его полное обтирание до уровня погружения. При последующем извлечении орудия из раны плотного охватывания клинка не происходит, поэтому по краям дополнительного разреза кайма загрязнения не выражена.

При судебно-медицинском исследовании кожных ран всегда необходимо определять их длину (ширины колото-резаная рана не имеет в виду отсутствия дефекта ткани). При вертикальном воздействии клинка соответствие между длиной раны и шириной клинка будет максимальным. В большинстве случаев длина колото-резаной раны меньше ширины клинка на уровне погружения, что объясняется сократимостью кожи и подлежащих мышц, особенно при расположении раны под углом к направлению лангеровских линий. В некоторых случаях длина раны соответствует ширине клинка (плотная мало растяжная кожа, расположение повреждения вдоль соединительно-тканных волокон). Иногда длина раны преобладает над шириной травмировавшей части колюще-режущего орудия (при наклонном его введении, извлечении с упором на лезвие или повороте вокруг продольной оси). В последнем случае образуется дополнительный разрез, который существенно увеличивает размер повреждения. Таким образом, ширина клинка на уровне погружения определяется путем измерения длины основного разреза после предварительного совмещения краев раны.

Если погружение клинка происходило под острым углом длина основного разреза, как правило, превалирует над шириной клинка. В таком случае определение ширины клинка производится путем измерения расстояния между ребрами раневого канала на поперечном его сечении. Для этого, если позволяет консистенция ткани (печень, сердце, мозг) делают поперечные срезы через раневой канал.

Раневой канал. Исследование раневого канала позволяет судить о направлении и силе удара, о взаиморасположении нападавшего и потерпевшего, глубине и тяжести повреждения, а также о некоторых его особенностях. Например, двойной раневой канал при наличии одного входного повреждения свидетельствует о том, что имело место повторное погружение клинка без полного извлечения орудия из раны.

Раневой канал – это совокупность повреждений, образующихся по ходу траектории движения ранящего орудия. Как отмечалось выше, он включает в себя стенки, соответствующие боковым граням клинка, и ребра, соответствующие действию обушковой части и лезвия.

Морфология раневого канала определяется свойствами орудия и направлением его действия, силой удара, локализацией раны, плотностью повреждаемых тканей. В пределах кожи и подкожно-жировой клетчатки стенки раневого канала ровные и гладкие.

Если клинок действовал по нормали, стенки раневого канала имеют перпендикулярное по отношению к коже направление, т.е. располагаются отвесно.

При погружении с упором на одну из боковых граней стенки раневого канала располагаются под углом, соответственно направлению наклона клинка.

Ребра раневого канала, образующиеся в результате действия одностороннеострого клинка, отличаются между собой. Ребро, соответствующее обушковой части, может быть П-образным, закругленным или даже острым. Противоположное ребро, соответствующее действию лезвия, преимущественно остроугольное. Однако в случаях полного погружения клинка и внедрении в рану бородки или пятки ребро может иметь закругленный вид.

Направление ребер раневого канала зависит от направления действия клинка. При перпендикулярном погружении и извлечении ребра канала располагаются отвесно. Если клинок действовал с преимущественным давлением на обушковую часть, соответствующее ребро будет скошено, а противоположное подрыто. В случаях погружения или извлечения с упором на лезвие наблюдается обратная картина.

Исследование раневого канала имеет очень важное значение для определения длины клинка, направления его действия, силы удара.

Установление длины клинка производится путем определения глубины раневого канала до извлечения внутренних органов. На практике применяются две методики исследования: послойное измерение толщины поврежденных тканей по ходу раневого канала (в коже, жировой клетчатке, мышцах) и осторожное зондирование (во внутренних органах).

Общая длина погруженной части клинка при ранении полостей тела складывается из толщины поврежденной одежды, длины канала в коже, подкожной жировой клетчатке и мышцах, расстояния между повреждением на плевре (брюшине) и повреждением на поверхности внутреннего органа, глубины раневого канала в самом органе. Затруднения возникают при повреждении полых органов (кишечник, желудок, аорта, сердце). В этом случае неизвестно насколько глубоко клинок проник в полость, что значительно усложняет установление длины раневого канала, а, следовательно, и длины клинка.

При образовании непрерывных каналов в мышцах и паренхиматозных органах, которые обладают достаточной плотностью и довольно точно отражают форму ранящего клинка, целесообразно заполнять их полимерными пластическими массами (парафин, воск, гипс), что позволяет получить слепок раневого канала, повторяющий форму концевой части травмирующего орудия.

Слепой раневой канал, особенно в таких паренхиматозных органах, как печень и почки, можно подвергнуть рентгенографии, вводя в полость небольшое количество контрастного вещества (йодолипол). Введение в полость раневого канала несколько капель красящего вещества (черные чернила) при последующем вскрытии канала помогает выявить форму его концевой части и тем самым судить о форме повреждающего предмета.

Тем не менее, установление длины раневого канала является довольно трудной задачей.

Сложность решения этого вопроса определяется несколькими факторами.

Во-первых, возможность установления длины клинка по глубине раневого канала зависит от анатомических особенностей повреждаемой части тела. Так, например, при проникающих ранениях области живота глубина раневого канала может довольно значительно преобладать над длиной клинка, что объясняется мягкостью и податливостью брюшной стенки в момент нанесения повреждения. По этой причине относительно короткие клинки способны причинять глубокие повреждения. Кроме того, значительное расхождение между длиной клинка и глубиной раневого канала определяется различным положением органов в момент образования повреждения и во время исследования. Это зависит от величины внутрибрюшного давления, уровня стояния диафрагмы, положения тела пострадавшего в момент удара. Полые органы (желудок, кишечник) после повреждения спадаются и смещаются, изменяя свое первоначальное положение.

Подобная картина наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки и ее органов. В результате развившегося пневмоторакса легкое в той или иной степени спадается и уменьшается в объеме. Это приводит к увеличению расстояния между повреждением на пристеночной плевре и раной на поверхности легкого. Кроме того, глубина раневого канала в поврежденном легком меньше длины той части клинка, которая в него проникла. По этим причинам почти всегда при ранении грудной клетки наблюдается несоответствие между глубиной канала и длиной клинка.

Во-вторых, глубина раневого канала отражает лишь длину погруженной части клинка. И лишь при наличии следов полного погружения последнего (участки ограниченного осаднения от воздействия бородки или рукоятки) можно судить о его полной длине.

Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что идентификация колюще-режущего предмета по результатам вскрытия практически невозможна. Одним и тем же колюще-режущим предметом в зависимости от направления его действия, анатомических особенностей травмируемой области, состояния кожи, тонуса мышц, смещения одежды, позы пострадавшего возможно формирование колото-резаных ран, подчас весьма отличающихся друг от друга.

Выходное повреждение. Наблюдается в случаях образования сквозных колото-резаных ран (преимущественно на верхних или нижних конечностях). Форма выходных повреждений соответствует форме входных. Края повреждения ровные, без осаднений и загрязнений, кайма подсыхания выражена в меньшей степени, чем в области входной раны. Никогда не наблюдаются следы воздействия бородки, ограничителя или рукоятки.

Концы выходных повреждений, соответствующие обушковой части клинка, также как и входных могут быть закругленными, П- и даже М-образными. Противоположные концы острые.

Длина выходного повреждения всегда меньше, чем входного. Количество пересеченных волос по краям входной раны значительно больше, чем в области выходной.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1336 | Нарушение авторских прав