 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕОсновным способом лечения острого аппендицита является аппендэктомия. Существуют локальные способы аппендэктомии (из доступа Мак-Бурнея и из мини-доступа с лапароскопической поддержкой) и общеабдоминальные (видеолапароскопическая аппендэктомия и аппендэктомия из широкой срединной лапаротомии). Аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий. Доступ в брюшную полость для аппендэктомии составляет 10-12 см. Направление кожного разреза перпендикулярно линии, проведенной от правой верхней передней ости подвздошной кости к пупку. Место разреза – на границе наружной и средней трети указанной линии; 2/3 длины разреза проходят ниже данной линии. Рассекается подкожная жировая клетчатка, фасция Томпсона. Края кожной раны разводятся плоскостными крючками Фарабефа. Двумя салфетками отграничивается подкожная жировая клетчатка. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота – по ходу волокон на длину кожного разреза. Края рассеченного апоневроза захватываются плоскостными крючками и смещаются в стороны перпендикулярно направлению кожного разреза. Куперовскими ножницами надсекается перимизий внутренней косой мышцы живота, двумя зажимами Бильрота разводятся волокна внутренней косой и поперечной мыщц живота в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. В образованное в мышечной ткани окно вводятся бранши плоскостных крючков, и производится его расширение в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. Поперечная фасция и париетальная брюшина захватываются двумя зажимами Бильрота. Между конусом, образованным поперечной фасцией и всеми слоями тканей передней брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, фасция Томпсона, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы), прокладываются края двух больших хирургических салфеток. Куперовскими ножницами надсекаются поперечная фасция живота и париетальная брюшина. Края париетальной брюшины зажимами Бильрота вытягиваются над уровнем кожи и фиксируются в 4-6 местах к краям салфеток, отграничивающих операционную рану, зажимами Микулича. Плоскостные крючки вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии кожного разреза на всю длину. Купол слепой кишки захватывается двумя анатомическими пинцетами, подтягивается к краю операционной раны и слегка извлекается из брюшной полости. Зажимом Бильрота червеобразный отросток захватывается у верхушки за брыжейку. На брыжейку червеобразного отростка накладывается зажим, брыжейка пересекается ближе к отростку, прошивается или перевязывается. Дистальнее места перевязки червеобразного отростка на него накладывается зажим с марлевым шариком. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает купол слепой кишки ниже наложенного кисетного шва. Скальпелем отросток отсекается. Культя червеобразного отростка обрабатывается спиртом. Хирург одной рукой с помощью анатомического пинцета захватывает и погружает культю червеобразного отростка в кисетный шов другой рукой шов затягивает. После полного погружения культи червеобразного отростка пинцет с культи аккуратно снимается винтообразными движениями. Скальпель и пинцет больше в операции не используются (инструмент инфицирован контактом с содержимым червеобразного отростка). Кисетный шов завязывается. Место погруженной культи повторно обрабатывается спиртом. Перитонизация осуществляется Z-образным серо-серозным швом. Купол слепой кишки погружается в брюшную полость. Выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу осушается с помощью тупферов и марлевых хирургических малых салфеток. Брюшная полость дренируется по показаниям. Рана ушивается послойно. Показание к дренированию брюшной полости: наличие местного неотграниченного перитонита. Дренаж устанавливается в малый таз через отдельный прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Показания к введению сигарообразного тампона: вскрытие абсцесса, неустойчивый гемостаз, риск несостоятельности швов культи червеобразного отростка при невозможности экстраперитонизации купола слепой кишки. Показания к дренированию раны: инфицирование клетчатки воспалительным экссудатом, гангренозный и перфоративный аппендицит, ожирение II-III ст., продолжительная и травматичная операция. Дренирование выполняется всегда до брюшины резиновым выпускником или слепым перфорированным дренажом. Видеолапароскопическая аппендэктомия Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), видеокамера (стандарт УН5, разрешение 430-600 ТВЛ), источник света (блок с галогеновой лампой до 150 Вт, а лучше с ксеноновой до 300 Вт или металлогалоидной лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или 5 мм). Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Больной лежит на спине с разведенными ногами, подворотом налево и опущенной под углом 30° верхней частью тела. Хирург находится слева от больного. Слева от хирурга работает операционная медицинская сестра. Ассистент стоит напротив оператора. Монитор устанавливается у правой ноги пациента рядом с операционным столом. После обработки операционного поля и установки лапароскопической видеостойки вводится игла Вереша (точки и способ введения иглы Вереша описаны выше). Через точку введения иглы Вереша в брюшную полость вводится первый (10-миллиметровый) троакар для оптической системы. Второй (5-миллиметровый) троакар вводится в брюшную полость через прокол в левой подвздошной ямке. Третий (10-миллиметровый) троакар вводится в правом мезогастрии на уровне пупка. Возможно дополнительное введение четвертого 5-миллиметрового троакара в надлобковой области. Выполняется лапароскопия, оценивается выполнимость видеолапароскопической аппендэктомии. Последняя состоит из нескольких этапов. 1. Тракция. Дистальный конец червеобразного отростка захватывается зажимом, введенным через троакар 3, и поднимается к передней брюшной стенке. Затем червеобразный отросток освобождается от спаек и сращений. Важно правильно расположить брыжейку червеобразного отростка во фронтальной плоскости (рис. 2. Пересечение брыжейки. Через троакар 2 вводится монополярный зажим или крючок. Осуществляется поэтапная коагуляция брыжейки червеобразного отростка по направлению к основанию. Техника заключается в следующем: небольшой участок брыжейки захватывают крючком, оттягивают и только послеэтого коагулируют. Достигается адекватный гемостаз. Через троакар 2 вводится биполярный коагулятор. Производится поэтапная фрагментация брыжейки с ее последующей коагуляцией. При инфильтрированной утолщенной брыжейке возникают трудности в обеспечении адекватного гемостаза. Выполняется перевязка брыжейки лигатурой. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом или электрокоагулятором, введенным через троакар 2, образуется окно. В троакаре 2 меняется инструмент, в образованное окно брыжейки вводится лигатура. Оба ее конца выводятся наружу. Узел завязывается экстракорпорально и погружается в брюшную полость. Брыжейку пересекают ножницами, введенными через троакар 2. Производится одновременное пересечение брыжейки и прошивание сшивающим эндохирургическим аппаратом. 3. Формирование культи. Лигатурный способ. Является наиболее распространенным и безопасным. После пересечения брыжейки червеобразного отростка через троакар 3 вводят эндопетлю, накидывают ее на червеобразный отросток и опускают до основания с использованием зажима, введенного через троакар 2. Петлю затягивают, лигатуру снимают. Обычно используют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальный отрезок отростка таким же способом накладывают лигатуру, клипсу или зажим. При наложении зажима отросток после отсечения немедленно извлекают. Размер культи червеобразного отростка над лигатурой составляет 2-3 мм. После удаления препарата слизистую культи коагулируют шарообразным электродом, введенным через доступ 2. Коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, накладываемый раздельно на брыжейку и отросток. Пересечение поочередное. При небольшой толщине тканей возможно одномоментное прошивание брыжейки и отростка. Погружение культи в купол слепой кишки. Техника разработана Куртом Земмом (кисетный и Z-образный лапароскопический шов). Требует большого опыта оператора. 4. Извлечение препарата. Осуществляется немедленно после отсечения отростка, чтобы предотвратить контакт с органами брюшной полости и тканями передней брюшной стенки. Возможны 3 варианта: при диаметре отростка и брыжейки менее 10 мм препарат извлекается через троакар 3; при большем диаметре применяется переходная гильза 10/20 мм; перед извлечением отросток помещается в специальный контейнер. 5. Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают раствором антисептика (500-700 мл), аспирируют жидкость в горизонтальном положении больного. В малый таз устанавливается контрольный дренаж. Удаляются троакары, раны ушиваются.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 658 | Нарушение авторских прав |