АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Подозрение на острый аппендицит

1. При подозрении на наличие острого аппендицита больной в неотложном порядке должен быть направлен или переведен в хирургический стационар, занимающийся оказанием неотложной хирургической помощи.

2. Продолжительность наблюдения и обследования больного, у которого подозревается наличие острого аппендицита, в приемном покое хирургического стационара не должна превышать двух часов. В течение этого срока наличие острого аппендицита должно быть исключено, в противном случае больного следует госпитализировать.

3. Дополнительное обследование больного и наблюдение за ним в стационаре могут быть продолжены, но не более 2-4 часов.

4. После этого наличие аппендицита должно быть исключено клинически (с соответствующей записью в истории болезни) или хирургически (диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия из доступа Мак-Бурнея).

Перед операцией в истории болезни должен быть сформулирован развернутый диагноз с раздельным указанием формы аппендицита, наличия и вида отграниченного и неотграниченного перитонита. Отсутствие соответствующих формулировок в диагнозе должно означать, что признаки осложнений не выявлены. Выбор способа операции должен определяться наличием соответствующего оборудования, степенью подготовленности и опыта дежурной бригады.

Задачи предстоящей хирургической операции относительно червеобразного отростка, отграниченных и неотграниченных форм перитонита должны формулироваться раздельно.

Острый аппендицит

1. Деструктивный аппендицит является показанием к аппендэктомии.

2. Аппендэктомия при «простом» и катаральном аппендицитах нежелательна, но допустима при невозможности исключения в червеобразном отростке начальных форм деструкции. При этом ревизия органов брюшной полости и малого таза должна предприниматься в обязательном порядке, несмотря на выявление острого аппендицита и выполненную аппендэктомию.

3. Расхождение клинических данных (признаки деструктивного аппендицита) с операционной находкой (выявление катарального или «простого» аппендицита) является показанием к расширению объема операционной ревизии органов брюшной полости.

4. «Попутная» аппендэктомия при неизмененном червеобразном отростке выполняться не должна.

Отграниченный перитонит

1. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат не является противопоказанием к аппендэктомии (лапароскопической, лапароскопически дополненной или традиционной). Однако в случае выраженных местных изменений более обоснованы открытые и комбинированные способы оперирования.

2. Плотный периаппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и (или) неотграниченного перитонита является основанием для отказа от хирургической операции в пользу консервативной терапии до полного исчезновения воспалительного образования. В последующем через

5. 2-4 месяца необходима плановая аппендэктомия по поводу хронического резидуального аппендицита.

3. В случаях выявления плотного периаппендикулярного инфильтрата в процессе операции показано отграничение его от свободной брюшной полости или дренирование места его локализации в целях профилактики возможного распространения инфекции.

4. Периаппендикулярный абсцесс является показанием к наружному вскрытию (дренированию) гнойника, по возможности из внебрюшинного доступа. Целесообразность аппендэктомии в этом случае определяется риском повреждения прилегающих органов (оценивается плотность перифокального инфильтрата, степень вовлечения в него червеобразного отростка и купола слепой кишки).

Неотграниченный перитонит

1. Местный неотграниченный перитонит может быть санирован в процессе аппендэктомии без расширения хирургического доступа (манипуляционная видеолапароскопия, манипуляционная лапароскопия без видеоподдержки, мини-доступ с использованием специальных инструментов, традиционный доступ Мак-Бурнея).

2. Показаниями к предоперационной подготовке являются распространенные формы перитонита в сочетании с септическим шоком, выраженной токсемией или полиорганной недостаточностью.

5. Оптимальная продолжительность подготовки – не более 2-4 часов. Ведущий критерий ее прекращения – стабилизация основных показателей гемодинамики и гомеостаза.

3. Объем санации брюшной полости должен соответствовать распространенности и степени выраженности воспалительных изменений.

4. Наличие любой формы неотграниченного перитонита требует общей санации брюшной полости (видеолапароскопической, лапароскопической или лапаротомной).

5. При распространенном серозном перитоните наиболее оправдана видеолапароскопическая или лапароскопическая санация (при этом сама аппендэктомия может быть осуществлена из традиционного доступа, из мини-доступа или видеолапароскопически).

6. При распространенном серозно-фибринозном, фибринозно-гнойном и гнойном перитоните санация брюшной полости должна осуществляться видеолапароскопически или лапаротомно.

7. При высокой бактериальной загрязненности тканей брюшной полости оперирующий хирург должен запланировать повторную программную санацию и дату ее проведения.

8. При выявлении калового перитонита или признаков анаэробной инфекции целесообразна лапаростомия.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 539 | Нарушение авторских прав