АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разберитесь. 1. У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8 х б см

1. У желтушного больного 50 лет в правом подреберье безболезненное эластическое образование 8 х б см. Предположительный диаг­ноз? Тактика?

2. У больного с хроническим пан­креатитом появилась постоянная боль в подложечной области, по­худел на 5 кг. Ваш диагноз? На­значьте обследование.

3. Биохимические показатели:

холестерин, ммоль/л — 10,5,

АлАТ ммоль/л — 1,3,

АсАТ ммоль/л — 1,2,

ЛДГ ммоль/л — 6,0,

щелочная фосфатаза ммоль/л — 20,0,

фруктозодифосфат-альдолаза, ЕД — 16,0.

Какой вид желтухи у больного?

Клинический минимум обследования в амбулаторных усло­виях при наличии желтухи складывается из опроса, физикального исследования, клинического и биохимического анализа крови, исследования мочи и кала на желчные пигменты, ультра­звукового обследования органов верхнего этажа брюшной полости и релаксационной дуоденографии.

При отсутствии желтухи у больных с подозрением на рак поджелудочной железы биохимическое обследование и релаксационная дуоденография диагностического значения не имеют. В клинический минимум включаются рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудка.

Опрос. У желтушного больного выясняют время и условия появления, а также динамику развития желтухи. Устанавливают продолжительность и особенности дожелтушного периода: наличие и характер болевых ощущений, кожного зуда, жалоб на похудание, слабость, снижение аппетита, лихорадку, диспепсиче­ские явления. Выясняют, не заметил ли больной изменения Цвета мочи и кала. Опрашивают его о наличии в прошлом кратковременной желтухи, предшествовавших заболеванию кон­тактов с больными гепатитом, гемотрансфузий или внутривен­ных инъекций.

При отсутствии желтухи и превалировании болевого синдро­ма выясняют особенности болевых ощущений, их продолжитель­ность и динамику развития, обращают внимание на наличие жалоб со стороны желудка и других внутренних органов.

Анализ клинической картины производят с учетом совокуп­ности симптомов, характеризующих рак поджелудочной железы. Можно выделить несколько важных для диагностики «сигналов тревоги», позволяющих заподозрить наличие опухоли.

У желтушных больных подозрение на рак должно быть высказано, если:

1) механическая желтуха появилась у пожилого человека;

2) желтуха имеет стойкий или постепенно нарастающий характер, ей предшествовали или она сопровождается болью или потерей массы тела;

3) при пальпации обнаружен увеличенный безболезненный желчный пузырь;

4) желтуха не сопровождается приступом острой боли и симпто­мами раздражения брюшины, возникшими непосредственно перед ее появлением.

При отсутствии желтухи рак поджелудочной железы следует заподозрить, если:

1) в течение некоторого времени наблюдается постоянная боль в верхних отделах живота, сопровождающаяся выраженным похуданием и эти симптомы не связаны с патологией в желудке;

2) у больного диабетом появились стойкие болевые ощущения в надчревной области или быстрое похудание.

Объективное исследование дает важную информацию для постановки диагноза. Во время осмотра обращают внима­ние на интенсивность и оттенок желтушного окрашивания кожи. Для рака более характерна интенсивная желтуха. При длитель­ной закупорке желчных протоков опухолью желтуха приобре­тает зеленоватый оттенок.

При пальпации органов брюшной полости выясняют состояние поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезенки.

Нормальную поджелудочную железу пропальпировать не удается. Опухоли значительных размеров прощупываются в виде плотного образования, небольшие обычно не определяются.

Печень при желтухе, вызванной опухолью головки поджелу­дочной железы, равномерно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 2—4 см. Увеличение вызвано переполнением внутрипеченочных протоков жёлчью. Печень имеет эластическую консистенцию, закругленный край, при пальпации слегка болезнен­на. Поверхность печени гладкая, но при наличии метастазов может определяться бугристость.

Увеличение желчного пузыря, вызванное застоем желчи, получило название симптома Курвуазье. Этотсимптом характерен для рака головки поджелудочной железы. При закупорке общего желчного протока камнем он почти не встречается. Увеличенный желчный пузырь прощупывается в правом под­реберье или на уровне пупка в виде безболезненного округлого образования эластической или плотноэластической консистенции диаметром от нескольких сантиметров до головки новорожден­ного ребенка. Выступает непосредственно из-под нижнего края печени.

На аутопсии увеличение желчного пузыря при раке головки поджелудочной железы встречается у всех умерших, но в клинике симптом Курвуазье не всегда удается обнаружить из-за убыточного отложения жира в подкожной клетчатке, болезненности при пальпации или из-за внутрипеченочного расположения пузыря.

Селезенка при раке поджелудочной железы обычно не увеличена. Только при тромбозе или сдавлении опухолью селезеночной вены возникает спленомегалия. В таких случаях при раке тела и хвоста поджелудочной железы возможны кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, пораженные метастазами, прощупать не удается. Метастазы в периферические лимфатические узлы, в том числе надключичные, встречаются редко.

Лабораторные исследования играют важную роль в распоз­навании рака поджелудочной железы.

Общий анализ крови. Типичным является повышенная СОЭ, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия встречается чаще, чем при опухолях желудочно-кишечного тракта.

Анализ мочи. При закупорке общего желчного протока моча приобретает темно-коричневый цвет, содержит большое количество билирубина, уробилин в ней отсутствует. Независимо от наличия желтухи нередко обнаруживают повышенное содер­жание диастазы в моче, иногда наблюдается глюкозурия. Эти изменения чаще встречаются при опухолях тела и хвоста железы.

Анализ кала. Стул при раке поджелудочной железы харак­теризуется обильными каловыми массами, при желтухе они обес­цвечены, глинистого цвета. При исследовании кала отмечается стеаторея и креаторея, иногда наблюдается положительная реакция на скрытую кровь. Глинисто-серый цвет обусловлен закупоркой желчных протоков и отсутствием желчных пигмен­тов в каловых массах. Креаторея и стеаторея связаны с нару­шением кишечного пищеварения из-за отсутствия в содержимом кишки ферментов поджелудочной железы. Скрытая кровь появ­ляется при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку.

Биохимическое исследование крови. При отсутствии желтухи наибольшее значение имеет гипергликемия и повышение содержания в крови липазы.

На фоне желтухи возникают выраженные нарушения функциональных проб печени. Для опухоли характерны высокий уровень холестерина общего и прямого билирубина, значительное повышение активности щелочной фосфатазы, умеренное повыше­ние активности трансфераз, фруктозофосфатальдолазы и лактатдегидрогеназы, а также снижение содержания белков плазмы и концентрации протромбина.

Дифференциальный диагноз. В условиях практической рабо­ты дифференциальный диагноз при подозрении на рак поджелу­дочной железы врач общего профиля проводит на основании данных клиники и лабораторного обследования. Обычно ему приходится решать вопрос о природе желтухи.

Гемолитическая желтуха возникают чаще у лиц молодого воз­раста, не сопровождаются похуданием, слабостью, кожным зу­дом; ноющая боль локализуется чаще в области селезенки Цвет кожи бледно-желтый, цвет мочи и кала не изменен. При исследовании крови обнаруживают анемию и другие патологи­ческие изменения состава крови. Содержание билирубина в сы­воротке крови умеренно увеличено за счет непрямой фракции. Содержание холестерина и другие биохимические показатели остаются в пределах нормальных величин, проба Кумбса прямая, антиглобулиновый тест положительный, прямой, осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

Паранехиматозный гепатит начинается с головной боли, болей в суставах, катаральных явлений, не сопровождается похуданием, боль в подреберье отсутствует, желтуха развивается быстро, желчный пузырь не пальпируется. Заболевание протекает циклически в течение 3—5 нед. Существуют значительные различия показателей биохимических исследований сыворотки крови, отличающие паренхиматозную желтуху от обтурационной (табл. 1), часто обнаруживают антигены вируса гепатита В.

Таблица 1. Характеристика биохимических показателей сыворотки крови

при обтурационной и паренхиматозной желтухах

Калькулезцый холецистит начинается остро прис­тупом резкой боли, иррадиирующей в плечо и лопатку, желтуха возникает после болевого приступа. Похудания, слабости не наблюдается. У больного отмечается резкая болезненность в под­реберье, симптом Курвуазье отрицателен, температура повышена до 38 °С, имеется лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, содер­жание холестерина не повышается.

Обнаружение у больного обтурационной желтухи на почве опухоли ставит перед врачом задачу установления топического диагноза, поскольку механическая желтуха характерна не только для рака головки поджелудочной железы, но и для опухолей вне-печеночных желчных протоков и фатерова соска. Эта задача ре­шается онкологами в условиях онкологического стационара.

При отсутствии желтухи необходимость в проведении диф­ференциального диагноза возникает у врача общего профиля при случайном обнаружении опухолевидного образования в эпигастральной области. Такого рода находки при раке поджелудоч­ной железы встречаются редко. Они не наблюдаются и при гор­монально-активных опухолях поджелудочной железы (инсулиномы, гастриномы и др.). Пальпируемые опухоли чаще представ­ляют собой кисту поджелудочной железы или исходят из желуд­ка, поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Вопрос о природе заболевания и топике поражения решается с помощью специальных исследований, проводимых в стационаре.

Другим симптомокомплексом, при котором в амбулаторных условиях приходится осуществлять дифференциальную диагнос­тику, является постепенно усиливающаяся стойкая боль, сопро­вождающаяся потерей массы тела. Такие больные нуждаются в рентгеноскопии или эндоскопии желудка для исключения рака этого органа и в проведении ультразвукового исследования.

Специальные методы обследования. Рентгенологическое ис­следование грудной клетки и желудочно-кишечного тракта про­изводят с целью исключения патологии в указанных органах. Для распознавания опухоли поджелудочной железы они не имеют существенного значения. Сканирование печени применяют для выявления метастазов в печень.

Релаксационная дуоденография. Опухоль головки поджелу­дочной железы может сдавить стенку двенадцатиперстной кишки или прорасти в нее. При этом на пораженном участке нарушает­ся рельеф слизистой оболочки, исчезает перистальтика, может возникнуть изъязвление. В других случаях увеличенная за счет опухоли головка железы вызывает расширение подковы двенад­цатиперстной кишки. Отсутствие изменений двенадцатиперстной кишки не исключает наличия опухоли, так как метод позволяет выявить патологические изменения только при опухолях, не­посредственно прилегающих к кишке или достигающих больших размеров.

При обычном рентгенологическом исследовании быстрый пассаж бариевой взвеси через двенадцатиперстную кишку пре­пятствует выявлению указанных изменений. Детальный осмотр возможен при релаксации кишки с помощью медикаментозных препаратов. Используют внутримышечное введение 2,0 мл 0,1 % раствора метацила, внутривенное введение 1,0 мл 0,1 % раство­ра атропина совместно с 4—5 мл 10 % раствора хлорида кальция или пероральный прием аэрона и др.

Различают зондовую и беззондовую дуоденографию. При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную взвесь вводят через дуоденальный зонд по истечении 15 мин после инъекции лекарственных препаратов. Получают тугое заполнение просве­та, изучают контуры, форму и расположение кишки. Затем ба­риевую взвесь аспирируют через зонд и выясняют характер рельефа слизистой.

Беззондовая дуоденография технически проще. Предваритель­но производят рентгеноскопию желудка. Затем больной прини­мает 2 таблетки аэрона, аэрон усиливает и замедляет перис­тальтику желудка, приводит к гипотонии двенадцатиперстной кишки. Через 30—60 мин дают бариевую взвесь и выполняют рентгенологическое исследование.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография производится при фибродуоденоскопии. После осмотра двенад­цатиперстной кишки в отверстие фатерова соска вводят тонкий тефлоновый катетер. Катетер продвигают в проток поджелудоч­ной железы. В течение 5 мин проток опорожняют от секрета, затем осторожно вводят контрастное вещество. На рентгено­граммах видна культя, сужение или оттеснение протока в месте расположения опухоли. Процедуру сочетают с взятием мазков для цитологического исследования на атипические клетки.

Метод высокоинформативен, позволяет выявить опухоль лю­бых размеров, связанную с протоком поджелудочной железы. Используется как метод уточняющей диагностики. Характер из­менений протока позволяет дифференцировать рак от хрониче­ского панкреатита.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы дает возможность диагностировать опухоли поджелудочной железы размерами более 3 см в диаметре, дифференцировать рак от кистозных образований.

Недостатком метода является невозможность на основании эхограммы отличить рак от хронического панкреатита. В затруд­нительных случаях под контролем эхоскопии производят чрескожную пункцию поджелудочной железы тонкой иглой.

Эхография с успехом используется при обследовании амбу­латорных больных, а также как метод скрининга. Сочетание ультразвукового исследования с ретроградной холангиопанкреатографией является наиболее простым и весьма эффективным диагностическим комплексом, позволяющим у большинства боль­ных установить правильный диагноз.

Компьютерная томография дает возможность выявить опу­холь поджелудочной железы размерами 1.5 см и более. На сним­ках рак имеет вид бугристого овального образования, по плот­ности превышающего плотность паренхимы» железы. Метод позволяет исключить кистозные заболевания, обнаружить увели­ченные лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на соседние органы и магистральные сосуды. Применяется в ка­честве метода уточняющей диагностики.

Целиакография, или селективная ангиография чревной артерии, технически сложней, чем предыдущие методы. Водорастворимое контрастное вещество вводят в чревную артерию через рентгеноконтрастный катетер. Для катетеризации пунктируют бедренную артерию и по специальной струне-проводнику под контролем рентгеновского экрана катетер проводят до устья чревной артерии и ее ветвей.

На рентгенограммах видны культи сосудов железы, участки пониженной или повышенной васкуляризации, нарушение сосу­дистого рисунка. Из-за необходимости внутрисосудистых манипу­ляций в последние годы метод используется реже, чем УЗИ и компьютерная томография. Применяется главным образом для определения распространенности опухоли на магистральные сосу­ды при решении вопроса об операбельности больных.

Сканирование и сцинтиграфию поджелудочной железы производят с помощью метионина, меченного селеном-75, который накапливается в железе в значительно большем количестве, чем в печени и других органах. Исследование позволяет обнаружи­вать образования размером более 3 см, но не дает возможности отличить опухоль от кистозного поражения. Другим недостатком метода, ограничивающим его применение, является длительный период полураспада радиоактивного препарата.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 639 | Нарушение авторских прав