АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация коклюша

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

— абортивная;

— стертая;

— бессимптомная;

— транзиторное бактерионоситель­ство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

— выраженность симптомов кислородной недостаточности;

— частота и характер приступов судорож­ного кашля;

— наличие рвоты после судорожного каш­ля;

— состояние ребенка в межприступном периоде;

— выраженность отечного синдрома;

— наличие специфических и неспецифи­ческих осложнений;

— выраженность гематологических изме­нений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Типигные формы коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7—8 дней).

Предсудорожный период колеблется от

3 до 14 дней. Характерны следующие кли­нико-лабораторные признаки: постепен­ное начало; удовлетворительное состоя­ние больного; нормальная температура тела; сухой навязчивый постепенно уси­ливающийся кашель (основной симп­том!); усиление кашля несмотря на прово­димую симптоматическую терапию; от­сутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускульта­тивных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения — лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изоли­рованный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожно­го кашля продолжается от 2—3 нед. до

6— 8 нед. и более. Приступ кашля пред­ставляет следующие друг за другом дыха­тельные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом — репри­зом, возникающим при прохождении воз­духа через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивает­ся приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или про­должаться 2—4 мин. Возможны пароксиз­мы — концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля (см. рис. 5, а) характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы: отмечается слезоте­чение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его подни­мается кверху. В результате трения уз­дечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочка уздечки язы­ка—патогномоничный симптом коклюша.

Вне приступа кашля (см. рис. 5, б) со­храняется одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й нед. судорожного периода; на 3-й нед. выявляются специфические осложнения, на 4-й нед.— неспецифиче­ские осложнения на фоне развития вто­ричного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выра­женные изменения в легких: при перкус­сии отмечается тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространст­ве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивают­ся сухие и влажные (средне- и крупнопу­зырчатые) хрипы. Характерным при кок­люше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появ­ление вновь через короткий промежуток времени. Рентгенологически наблюдается горизонтальное стояние ребер, повышен­ная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диа­фрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка. Возможно развитие ателектазов, которые чаще ло­кализуются в области 4—5 сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до

8 нед. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улуч­шается самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуется сон и аппе­тит больного.

Период реконвалесценции (поздней) продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Атипигные формы коклюша. Абор­тивная форма — период судорожного каш­ля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стер­тая форма — у ребенка в течении всего заболевания сохраняется сухой навязчи­вый кашель, приступообразный судорож­ный кашель отсутствует. Бессимптомная— клинические проявления заболевания от­сутствуют, но имеется высев возбудителя и/или нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерио­носительство — высев коклюшной палоч­ки при отсутствии клинических проявле­ний заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике ис­следования. Бактерионосительство у де­тей наблюдается редко (в 0,5—1,5% слу­чаев).

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых де­тей.

По тяжести выделяют легкие, сред­нетяжелые и тяжелые формы коклюша.

При легкой форме число приступов су­дорожного кашля за сутки составляет

8— 10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недоста­точности отсутствуют. Состояние боль­ных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Из­менения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10—15,0 х Ю⁹ кл/л, содержание лимфо­цитов — до 70%. Осложнений, как прави­ло, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризует­ся наличием приступов судорожного каш­ля до 15—20 раз в сутки, они продол­жительные и выраженные. В конце при­ступа наблюдается отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раз­дражительные, неохотно вступают в кон­такт. Аппетит снижается, уплощается ве­совая кривая; сон беспокойный, пре­рывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечается одутло­ватость лица, отечность век. Изменения в гемограмме выражены — лейкоцитоз до 20—25,0 х Ю⁹ кл/л, лимфоцитоз до 80%. Нередко возникают осложнения, как спе­цифического, так и неспецифического ха­рактера.

При тяжелой форме число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25—30 и более. Приступы тяжелые, про­должительные, как правило, заканчива­ются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные призна­ки кислородной недостаточности — по­стоянный периоральный цианоз, акро- цианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдается одутловатость лица, пастоз- ность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры глаз. Резко на­рушается сон и аппетит, снижается весо­вая кривая. Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, пло­хо вступают в контакт. Нередко обнару­живают патогномоничный для коклюша симптом — надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко вы­ражены: лейкоцитоз достигает 30—40,0 х х 10⁹ кл/л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Характерно возникновение угро­жающих жизни осложнений (остановка дыхания, нарушение мозгового кровооб­ращения).

Тегение коклюша (по характеру) может быть гладким и негладким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических за­болеваний).

Осложнения. Специфигеские: эмфи­зема легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки, ателектазы, кок­люшная пневмония, нарушения ритма дыхания (задержки дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с), нарушение мозгового кровообращения, кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слу­хового прохода), кровоизлияния (в ко­жу и слизистые оболочки, склеру (см. рис. 5, в) и сетчатку глаз, головной и спинной мозг), грыжи (пупочная, па­ховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной пе­репонки и диафрагмы. Неспецифигеские осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры (пнев­мония, бронхит, ангина,. лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные явления. Хрониче­ские бронхо-легочные заболевания (хро­нический бронхит, хроническая пневмо­ния, бронхоэктатическая болезнь); задер­жка психомоторного развития, неврозы, судорожный синдром, различные рече­вые расстройства; энурез; редко — слепо­та, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у детей ран­него возраста. Инкубационный и пред- судорожный периоды укорочены до

1— 2 дней, период судорожного кашля удлинен до 6—8 нед. Преобладают тяже­лые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными.

однако репризы и высовывания языка на­блюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного тре­угольника и лица. У новорожденных, осо­бенно недоношенных, кашель слабый, ма­лозвучный, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделя­ется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вмес­то типичных приступов кашля отмеча­ются их эквиваленты (чихание, немо­тивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлия­ния в ЦНС, реже — в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприс- тупном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, нарушение мозгового кровообращения). Задержки и остановки дыхания могут возникать и вне приступа кашля — во сне, после еды. Из неспецифических осложнений наибо­лее часто возникают пневмонии. Воз­можны летальные исходы и резидуаль­ные явления.

Вторичный иммунодефицит развива­ется в ранние сроки (со 2—3-й нед. спаз­матического кашля) и выражен значи­тельно. Гематологические изменения со­храняются длительно. Чаще отмечается высев В. pertussis серотипа 1,2,3. Сероло­гический ответ менее выражен и отмеча­ется в поздние сроки (4—6 нед. периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых Детей. Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточ­ной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы забо­левания, тяжелые — не характерны. Спе­цифические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Леталь­ные исходы не отмечаются. Чаще регист­рируются атипичные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный пе­риоды удлинены до 14 дней, период спаз­матического кашля укорочен до 2 нед. Репризы и рвота отмечаются реже. Ге­моррагический и отечный синдромы ие характерны; течение заболевания чаще гладкое. Гематологические изменения вы­ражены слабо - незначительный лимфо- цитоз. При бактериологическом иссле­довании чаще выделяют В. pertussis се- ротипов 1,2,0 и 1,0,3. Рост титра специфических антител более интенсив­ный и отмечается в начале 2-й нед. перио­да судорожного кашля.

Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки коклюша в предсудорожный период:

— контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрос­лым);

— постепенное начало болезни;

— нормальная температура тела;

— удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка;

— сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель;

— усиление кашля, несмотря на про­водимую симптоматическую терапию;

— отсутствие других катаральных яв­лений;

— ‘отсутствие патологических аус­культативных и перкуторных данных в легких.

Опорно-диагностигеские признаки кок­люша в судорожный период:

— характерный эпиданамнез;

— приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом);

— отсутствие других катаральных яв­лений;

— нормальная температура тела;

— удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период);

— характерный внешний вид боль­ного (пастозность век, одутловатость лица);

— наличие признаков кислородной недостаточности;

— надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом);

— выраженные патологические аус­культативные и перкуторные данные в легких.

Лабораторная диагностика. Бакте­риологический метод — выделение Borde- tella pertussis из слизи задней стенки глот­ки. Посев проводят на среду Борде—Жан­гу (картофельно-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с це­лью подавления кокковой флоры) или КУА (казеиново-угольный агар). Забор материала осуществляют до начала анти­бактериальной терапии, не ранее, чем че­рез два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболева­ния (до 2-й нед. периода спазматического кашля).

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагнос­тический титр при однократном обследо­вании — 1: 80; наибольшее значение име­ет нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках.

Методом иммуноферментного анали­за определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сро­ки болезни).

С помощью экспресс-методов (им- мунофлюоресцентный, латексной микро- агглютинации) выявляют антигены кок­люшной палочки в слизи с задней стен­ки глотки. Высокоспецифичным является молекулярный метод — ПЦР (полимераз­ная цепная реакция).

Гематологический метод: в крови вы­являют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нор­мальной СОЭ.

Дифференциальная диагностика. В предсудорожном периоде дифферен­циальную диагностику необходимо про­водить с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией (табл. 5), в судо­рожном периоде — заболеваниями, про­текающими с синдромом коклюшеподоб­ного кашля (RS-инфекцией, муковис- цидозом и др.), а также с аспирацией инородного тела.

Лечение. Госпитализации под­лежат: больные тяжелыми формами; па­циенты с угрожающими жизни ослож­нениями (нарушение мозгового кровооб­ращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбид- ным фоном, обострением хронических за­болеваний; дети раннего возраста.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых дет­ских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов. В отде­лении для больных коклюшем необходи­мо строго соблюдать противоэпидемиче­ские мероприятия с целью предупрежде­ния возникновения внутрибольничных инфекций.

Режим щадящий (уменьшение отрица­тельных психоэмоциональных нагрузок) с обязательными индивидуальными про­гулками.

Диета — обогащенная витаминами, соответствующая возрасту. При тяжелых формах больных рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.

Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах назначают эрит­ромицин, рокситромицин (рулид), азит- ромицин (сумамед), аугментин, бакампи- циллин внутрь в возрастных дозировках в течение 5—7 дней; при тяжелых формах болезни и невозможности приема препа­ратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, ампициллин и др.).

Патогенетигеская терапия: противо- судорожные и нейролептики (седуксен,

фенобарбитал, аминазин, пипольфен — в возрастных дозировках); успокаиваю­щие средства (настойка валерианы, на­стойка пустырника); дегидратационная терапия (диакарб и/или фуросемид); спазмолитики — микстура с белладонной (экстракт белладонны 0,015 с 5% рас­твором глюконата кальция — 100,0 мл); противокашлевые и разжижающие мок­роту препараты — туссин плюс, бронхоли- тин, либексин, тусупрекс, пакселадин, си- некод; при наличии аллергических прояв­лений — кларитин, дипразин, супрастин. Всем больным показаны витамины (С, Р, В₆, Bj, А, Е) с микроэлементами.

При тяжелых формах применяют глю- кокортикоиды (преднизолон из расчета

2— 3 мг/кг/сут. курсом 3—5 дней), оксиге- нотерапию, препараты, улучшающие моз­говое кровообращение (кавинтон, трентал и др.).

Симптоматигеская терапия включает отсасывание слизи из верхних дыхатель­ных путей, аэрозолетерапию, физиотера­певтические процедуры, массаж, дыха­тельную гимнастику.

В периоде реконвалесценции назнача­ют иммуностимулирующие средства (ме- тацил, дибазол, нуклеинат натрия, элеуте­рококк, эхинацея).

Диспансерному наблюдению под­лежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.); реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной си­стемы и др.). Частота осмотров специа­листами: педиатр-инфекционист — через

2, 6 и 12 мес. после выписки; пульмоно­лог — через 2 и 6 мес.; невропатолог — че­рез 2, 6 и 12 мес. (с проведением ЭЭГ по показаниям).

Профилактика. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания при усло­вии этиотропного рационального лече­ния.

На контактных детей в возрасте до

7 лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых де­тей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для дан­ных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляю­щих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а так­же однократное бактериологическое об­следование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрос­лым после изоляции больного рекомен­дуется прием препаратов группы макро- лидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 дней в возрастной дози­ровке.

Контактным детям первого года жиз­ни и непривитым в возрасте до 2-х лет ре­комендуется ввести иммуноглобулин че­ловеческий нормальный донорский от

2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день).

Дезинфекцию (текущую и заключите­льную) не проводят, достаточно провет­ривания и влажной уборки.

Специфигескую профилактику коклю­ша проводят АКДС вакциной начиная с

3- месячного возраста, трехкратно (интер­вал 1 мес.), ревакцинацию — в 18 мес.

В настоящее время применяют так­же комбинированную вакцину «тетракок» (фирма «Пастер Мерье»), позволяющую защитить ребенка от коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. Прививки вакциной «тетракок» проводят в те же сроки, что и АКДС вакциной.

♦ Паракоклюш (Parapertussis) — остров инфекционное заболевание, вызываемое Bordetella parapertussis, передающееся воз­душно-капельным путем, с ведущим кли­ническим симптомом — коклюшеподобным кашлем.

Этиология. Заболевание вызывается паракоклюшной палочкой, выделенной в 1937 г. Eldering и Kendrick. Палочка грам- отрицательная, имеет антигенное сходство с коклюшным микробом, однако не выра­батывает экзотоксин.

Эпидемиология. Истогником инфек­ции является больной и реже — носитель паракоклюшной палочки.

Механизм передаги: капельный. Путь передаги — воздушно-капельный.

Индекс контагиозности — 40%.

Патогенез аналогичен патогенезу при коклюше. Однако В. parapertussis не выде­ляет лимфоцитозстимулирующего факто­ра, чем объясняется отсутствие тяжелых форм, специфических осложнений, вто­ричного иммунодефицита и гематологи­ческих сдвигов.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1202 | Нарушение авторских прав