Классификация цитомегаловирусной инфекции

Латентная форма является самой рас­пространенной и выявляется при сероло­гическом обследовании у иммунокомпе- тентных лиц. Протекает без клинических проявлений. У детей на фоне снижения иммунитета может отмечаться активация латентной инфекции с развитием манифе­стной формы болезни.

Манифестные формы. Локализо­ванная форма (сиалоаденит) харак­теризуется изолированным увеличением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычных) и умерен­но выраженным синдромом интоксика­ции.

Генерализованные формы. Мононуклеозоподобная форма. Начинается остро, протекает с лихорадкой неправильного типа, выраженным синдро­мом интоксикации (слабость, головная боль, боли в мышцах), иногда с ознобами. Отмечается увеличение переднешейных лимфатических узлов и гепатоспленомега- лия. В ряде случаев выявляется реактивный гепатит. В гемограмме на фоне нормально­го, пониженного или повышенного количе­ства лейкоцитов наблюдается лимфоцитоз с наличием атипичных мононуклеаров в количестве более 10%. Заболевание проте­кает доброкачественно и обычно заканчи­вается клиническим выздоровлением при длительной персистенции вируса.

Легочная форма проявляется развитием интерстициальной пневмонии, характеризующейся затяжным течением. Отмечается сухой, малопродуктивный или коклюшеподобный кашель, экспира­торная одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. Физикальные данные часто непо­стоянны. В мокроте обнаруживают типич­ные для цитомегалии клетки. При рент­генологическом исследовании выявляют усиленный сосудистый рисунок, иногда — кисты легких.

Церебральная форма может проявляться в виде менингоэнцефалита. Отмечаются нарушения сознания, психи­ческие расстройства, судороги, спастиче­

ские диплегии, парапарезы, приступы эпилепсии.

Почечная форма встречается довольно часто, но из-за слабо выражен­ных проявлений диагностируется редко. Обычно единственными признаками бо­лезни является наличие белка и увеличе­ние количества эпителиальных клеток в моче, а также обнаружение в ней цитоме- галических клеток.

Печеночная форма проявляет­ся клиническими симптомами подостро протекающего холестатического гепатита. У ребенка длительное время сохраняет­ся гепатоспленомегалия, субиктеричность кожи и слизистых оболочек полости рта (за счет увеличения в сыворотке крови связанного билирубина); концентрация гепатоцеллюлярных ферментов повыше­на незначительно при высоком уровне хо­лестерина, p-липопротеидов и щелочной фосфатазы; тимоловая проба не изменена.

Желудочно-кишечная фор- м а характеризуется вздутием живота, упорной рвотой, учащенным (до 10— 15 раз в сутки) жидким стулом без патоло­гических примесей, отставанием в физи­ческом развитии. В кале может отмечаться большое количество нейтрального жира в связи с поражением поджелудочной желе­зы по типу поликистозного перерождения.

Комбинированная форма приобретенной цитомегалии характери­зуется вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем (легкие, почки, ЦНС, печень, желудочно-кишеч­ный тракт). Встречается у детей с иммуно- дефицитными состояниями; клинически проявляется выраженным синдромом ин­токсикации, высокой длительной лихо­радкой с дневными колебаниями темпера­туры тела до 2—4°С, генерализованной лимфаденопатией, сиалоаденитом, гепа- тоспленомегалией, геморрагическим син­дромом, пятнисто-папулезной экзанте­мой.

Особенно тяжело цитомегалия проте­кает у больных ВИЧ-инфекцией (сочетан­ные формы с прогрессирующим течением). Цитомегаловирусная инфекция является СПИД-ассоциированным (СПИД-маркер- ным) заболеванием, а цитомегаловирус — кофактором ВИЧ-инфекции, ускоряющим экспрессию и репликацию вируса иммуно­дефицита человека, усугубляющим имму­нодефицит и способствующим более быст­рому переходу в стадию СПИДа. Цитоме­галия является одной из главных причин летальных исходов у больных СПИДом.

Осложнения. Специфигеские: пневмо­ния, плеврит, миокардит, артрит, энцефа­лит, синдром Гийен—Барре. Неспецифиге- ские осложнения обусловлены наслоением вторичной микробной флоры (стрептокок­ковой, стафилококковой и др.).

Врожденная цитомегалия. При врожденной ЦМВИ характер клиниче­ских проявлений и течение болезни опре­деляются состоянием иммунитета матери и сроками заражения плода.

Манифестная форма. При инфициро­вании в ранние сроки беременности воз­можна гибель плода и самопроизвольный выкидыш (цитомегалия является одной из основных причин «привычного невына­шивания» беременности). ЦМВ оказывает тератогенное действие: ребенок рождается с пороками развития (микроцефалия, гидроцефалия, незаращение межжелудоч- ковой или межпредсердной перегородок, фиброэластоз эндокарда, пороки разви­тия аорты, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, нижних конечностей и дру­гих органов).

При позднем внутриутробном зараже­нии заболевание протекает с преимущест­венным поражением ЦНС. Дети рождают­ся, как правило, с признаками гипотрофии

II— III степени. Отмечается гидроцефа­лия, угнетение рефлексов, поражение че­репных нервов (нистагм, косоглазие, асимметрия мимической мускулатуры). Возможны кратковременные судороги, гипертонус мышц конечностей. При рент­генографии черепа выявляются каль- цификаты головного мозга. Особенно часто у детей с врожденной цитомегалией встречаются поражения печени (феталь­ные гепатиты, врожденные циррозы, ат- резии желчевыводящих путей), которые сопровождаются интенсивной желтухой продолжительностью 1—2 мес., тромбо- цитопенической пурпурой. Дети часто поступают в стационар с диагнозами: «ге­молитическая болезнь новорожденного», «затянувшаяся физиологическая желту­ха». С первых дней жизни новорожденных отмечается желтушное окрашивание ко­жи, наблюдаются геморрагические эле­менты сыпи (геморрагическая пурпура). Возможны кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечения из пупочной ранки. Редко встречаются кровоизлияния в го­ловной мозг и другие органы. Значитель­но снижается число тромбоцитов (до 50 х 10⁹/л). Характерно увеличение пече­ни и, особенно, селезенки, которое сохра­няется иногда в течение года. Геморра­гический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2—3 нед. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых

2 нед. и затем медленно, иногда волнооб­разно, снижается на протяжении 2—6 мес.

При исследовании биохимических по­казателей крови выявляют повышение сывороточных ферментов (аминотранс- фераз, щелочной фосфатазы), а в биоптате печени обнаруживают типичные цитоме- галические клетки. В клиническом анали­зе крови отмечается гипохромная анемия с эритробластозом, лейкоцитозом, уме­ренной тромбоцитопенией.

Во всех случаях поражаются слюнные железы, очень часто — легкие и почки, ре­же — желудочно-кишечный тракт.

Дети с тяжелыми клиническими про­явлениями ЦМВИ рождаются от матерей, инфицированных во время беременности, пациенты с умеренными проявления­ми — от женщин с латентной ЦМВИ.

Латентная форма врожденной ЦМВИ может быть впервые выявлена в дошколь­ном и младшем школьном возрасте (хори- оретинит, атрофия кортиева органа, за­держка умственного развития ребенка).

При врожденной цитомегалии про­гноз часто неблагоприятный: возможны летальные исходы в первые недели или месяцы жизни, а также формирование не­благоприятных тяжелых резидуальных изменений (слепота, глухота и др.).

Особенности приобретенной цито­мегалии у детей раннего возраста. Де­ти заражаются от матерей интранатально, при кормлении грудным молоком и кон­тактным путем. Инфицирование может наступить и в результате переливания крови новорожденному. У больных посте­пенно развивается анемия, лимфоцитоз, увеличивается печень. Дети плохо при­бавляют в весе. Заболевание может проте­кать с изолированным поражением слюн­ных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычных) или вис­церальных органов. В патологический процесс часто вовлекаются легкие и поч­ки, реже — ЦНС, желудочно-кишечный тракт и печень. Течение приобретенной цитомегалии длительное, волнообразное. При генерализованном характере болезни возможен неблагоприятный исход.

Диагностика. Опорно-диагностиъе- ские признаки цитомегаловирусной ин­фекции:

— группу риска составляют: ново­рожденные, реципиенты органов и крови, гомосексуалисты, внутривенные наркома­ны, проститутки, больные с иммуноде- фицитными состояниями разной этиоло­гии (в том числе ВИЧ-инфицированные), медицинские работники (реаниматологи, акушеры и др.):

— синдром интоксикации;

— сиалоаденит;

— полиморфизм клинической симп­томатики.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют вирусологический метод — об­наружение вируса и его антигенов в моче, слюне, вагинальном секрете и других био­логических жидкостях, биоптатах орга­нов. Для этого используют культуры фиб- робластов легкого эмбриона человека. Применяют модификации метода: об­наружение ранних антигенных очагов флюоресценции (ОРАОФ), обнаружение, лейкоцитарных антигенов (OJIA).

Молекулярные методы — молекуляр­ной гибридизации, ПЦР (полимеразная цепная реакция) — используют с целью обнаружения вирусной ДНК.

Цитоскопия осадков мочи и слюны, цервикального и влагалищного секретов позволяет выявить характерные цитоме- галы с крупным ядром и узкой каймой ци­топлазмы («совиный глаз»).

С целью серологической диагностики применяют иммуноферментный анализ (ИФА), в том числе реакцию энзиммече- ных антител (РЭМА); реакцию иммуно­флюоресценции (РИФ), радиоиммунный метод (РИМ), реакцию связывания комп­лемента (РСК).

Для диагностики врожденной ЦМВИ используют определение антител класса IgM методом ИФА или РИМ. Выявление IgG в сыворотке крови новорожденного может свидетельствовать о пассивном транспорте материнских иммуноглобули­нов и требует повторного исследования в

1, 3 и 6 мес. При снижении титров IgG в динамике врожденную цитомегалию сле­дует исключить.

С целью пренатальной диагностики инфекции проводят УЗИ плода: обнару­жение внутричерепных кальцификатов может свидетельствовать о врожденной инфекции.

Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционным моно- нуклеозом, токсоплазмозом, вирусными гепатитами, эпидемическим паротитом, сепсисом, острым лейкозом, злокачест­венными опухолями, туберкулезом, лим­фогранулематозом, гемолитической бо­лезнью новорожденных.

Инфекционный мононуклеоз характе­ризуется следующими синдромами: ост­рого тонзиллита, интоксикации, лихо­радки, полиаденита, гепатоспленоме- галии; отсутствием поражения слюнных желез; положительными результатами реакций гетероагглютинации (Гоф­фа — Бауэра, Пауля—Буннелля) и обна­ружением специфических антител в сы­воротке крови.

Токсоплазмоз (врожденные формы) развивается только при первичиом инфи­цировании женщины во время беремен­ности. Характерны невыраженная желту­ха, гепатоспленомегалия, пренатальная гипотрофия, геморрагический синдром, внутричерепные кальцификаты, хориоре- тинит; отсутствие пороков развития и по­ражения слюнных желез.

Лечение. Характер режима и диеты зависит от возраста ребенка, тяжести и ло­кализации патологического процесса.

Этиотропная терапия включает при­менение противовирусных препаратов — ганцикловира, фосфоноформата (фоскар- нета), специфического иммуноглобулина (цитотект). Этиотропные средства на­значают больным тяжелыми формами ЦМВИ, а также детям с сопутствующими заболеваниями.

В случае выявления приобретенной цитомегалии у беременной, основной за­дачей является предупреждение генера­лизации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью вводят цитотект - специфический человеческий иммуноглобулин (внутримышечно по

6- 12 мл с интервалами 2—3 нед. в тече­ние первых 3 мес. беременности).

Патогенетигеская и симптоматиге- ская терапия определяется локализацией патологического процесса. Для лечения больных генерализованными формами используют преднизолон (2—5 мг/кг мас­сы тела в сутки). Антибиотики назначают при наслоении вторичной бактериальной флоры. В связи с иммуносупрессивным действием вируса показано назначение иммуномодуляторов (под контролем им­мунограммы).

Профилактика. Неспецифическая профилактика заключается в выполне­нии гигиенических навыков беремен­ными; санэпидрежима — медработника­ми при уходе за инфицированными деть­ми и контакте с экскрементами больных. Рекомендуется обследование беременных и доноров на наличие антител к ЦМВ; ис­пользование замороженной крови от се­ронегативных доноров, а также масок и перчаток при работе с больными острыми формами ЦМВИ.

Инфекционный мононуклеоз (Эпштейна—Барр вирусная инфекция)

♦ Инфекционный мононуклеоз (Mono­nucleosis infectiosa) — общее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштей­на—Барр, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, пораже­нием ротоглотки, гепатоспленомегалией и появлением в периферической крови ати­пичных мононуклеаров.

Исторические данные. Впервые за­болевание описано в 1884 г. Н. Ф. Фила­товым под названием «идиопатическое воспаление шейных желез», позднее (1889 г.) — немецким врачом Пфейффе- ром как «железистая лихорадка». Термин «инфекционный мононуклеоз» предло­жен американскими учеными Sprunte Т. и Evans F. в 1920 г. (общепризнанным стал после Международного съезда инфекцио­нистов в 1961 г.). После открытия возбу­дителя (1964 г.) появилось новое наз­вание болезни — «Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Барр» или «Эпштей­на—Барр вирусная инфекция».

Этиология. Возбудителем инфекци­онного мононуклеоза является вирус Эп­штейна—Барр (ВЭБ), который также вы­зывает лимфому Беркитта и назофарин­геальную карциному. Вирус относится к семейству герпес-вирусов, подсемейству у-вирусов (4 типа); имеет сложное строе­ние, содержит ДНК в виде двойной спира­ли. В липополисахаридной капсуле вируса определяются специфические антигены: капсидный, ядерный, ранний и мембран­ный. В составе вирионов содержится до 40 полипептидов. ВЭБ характеризуется выраженным тропизмом к В-лимфоци- там, в которых длительно персистирует. Вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм.

Вирус Эпштейна—Барр в окружающей среде мало устойчив, быстро погибает под воздействием высокой температуры (выше +60° С), УФО и дезинфицирую­щих средств. Устойчив к низкой темпера­туре и высушиванию.

Эпидемиология. Истогником инфек­ции являются больные манифестными и атипичными формами болезни, а также вирусоносители.

Механизмы передаги: капельный, ре­же — контактный и гемо-контактный.

Пути передаги — воздушно-капель­ный; возможны — контактно-бытовой (со слюной больного), парентеральный (с до­норской кровью), половой.

Восприимгивость к вирусу Эпштей­на-Барр высокая.

Заболеваемость. В последние годы от­мечается рост заболеваемости, что объяс­няется изменениями экологии и снижени­ем иммунного статуса детей и подростков. Заболевание встречается в виде споради­ческих случаев, но имеются описания вспышек в семьях, школах, среди студен­тов и военнослужащих.

Возрастная структура. Дети в возрас­те до 1 года практически не болеют из-за наличия пассивного иммунитета, полу­ченного от матери. Заболевание регистри­руется преимущественно у детей дошколь­ного и школьного возраста, чаще у маль­чиков.

Сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в зимне-весенний период.

Иммунитет после перенесенного ин­фекционного мононуклеоза стойкий, по­вторных заболеваний не наблюдается.

Летальность низкая. Имеются сведе­ния о единичных случаях смерти вслед­ствие разрыва селезенки, стеноза гортани а поражения центральной нервной сис­темы.

Патогенез. Входными воротами явля­ется слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Адгезия и проникновение возбудителя происходят с помощью специальных рецепторов, рас­положенных на поверхности эпителиаль­ных клеток. При размножении вирусов клетки разрушаются, что сопровождается выбросом в кровь новых поколений ВЭБ, а также биологически активных веществ (липопротеидов и др.), вызывающих ли­хорадку и нарушение общего состояния больного. Вирусемия обусловливает рас­пространение возбудителя в различные органы макроорганизма (преимуществен­но лимфоретикулярной системы) и инфи­цирование неповрежденных В-лимфоци- тов, к которым вирус Эпштейна-Барр обладает выраженным тропизмом. Обна­руживаемые при инфекционном мононук- леозе атипичные мононуклеары представ­ляют инфицированные вирусом Эпштей­на-Барр В-лимфоциты с измененными морфологическими и функциональными свойствами. Клетки, инфицированные ВЭБ, обусловливают значительные нару­шения в иммунокомпетентных органах. Отмечается активация Т-супрессоров, сис­темы цитокинов, а также естественных киллеров и других защитных механизмов, что замедляет пролиферацию и диф­ференциацию В-лимфоцитов. Изменен­ная иммунная система не может обеспе­чить полную нейтрализацию ВЭБ, кото­рый способен пожизненно сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме.

Нарушения в лимфоретикулярной си­стеме обусловливают образование иммун­ных комплексов, которые поддерживают персистенцию возбудителя, способствуют сенсибилизации и образованию аутоанти­тел к различным тканям и органам.

Развивающиеся нарушения клеточно­го и гуморального иммунитета позволяют отнести инфекционный мононуклеоз к за­болеваниям. протекающим с синдромом

иммунодефицита. Иммунодефицитное со- |

стояние способствует наслоению вторич- -

ной флоры, в результате чего заболевание | часто протекает в сочетании с бактериаль­ной инфекцией.

Патоморфология, В острый период < болезни при биопсии лимфатических уз­лов определяют пролиферацию ретику- ■, лярной и лимфоидной ткани с образо- ^! ванием мононуклеарных клеток крупных размеров, нарушение кровообращения. Одновременно выявляют гиперплазию: купферовских клеток, в ряде случаев — ■ очаговые и распространенные некрозы. 1 Аналогичные гистологические изменения; отмечают в миндалинах и перитонзилляр- ] ной ткани. В селезенке наблюдается ги- перплазия фолликулов, отек и инфильтра- ция мононуклеарными клетками ее капсу- 3 лы. В печени при тяжелых формах J инфекционного мононуклеоза имеется от- j ложение желчного пигмента в гепато- j цитах центральных зон долек. Выявле- J ние широкоплазменных мононуклеарных ] клеток в легких, селезенке, почках, ЦНС | свидетельствует о том, что пролиферация I лимфоретикулярной ткани отмечается в I различных органах. |

Классификация инфекционного моно- I нуклеоза. I

По типу:)

1. Типичные.

2. Атипичные:

— стертая;

— бессимптомная.!

По тяжести: •

1. Легкая форма. 1

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

— выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями; |

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе­ваний. ь

Клиническая картина. Типигная форма инфекционного мононуклеоза. Инкубационный период колеб­лется от 4 до 15 дней.

Продромальный период ха­рактеризуется появлением и постепен­ным нарастанием клинических симпто­мов; температура тела субфебрильная или нормальная; отмечается затруднение но­сового дыхания, вялость, снижение аппе­тита.

Период разгара. В большинстве случаев заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39—40° С, увеличения шейных лимфатических уз­лов, затруднения носового дыхания. Боль­ные жалуются на головную боль, наруше­ние сна, снижение аппетита. Характерно наличие лимфаденопатии, острого тон­зиллита, аденоидита, лихорадки, гепатос- пленомегалии; появление в крови атипич­ных мононуклеаров.

Синдром поражения лимфатигеских узлов. У большинства больных лимфати­ческие узлы начинают увеличиваться с первых дней болезни одновременно с раз­витием синдрома острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов, особенно передне- и заднешейные. При пальпации они плот­ные, множественные (в виде «пакетов» или «цепочек»), малоболезненные или безболезненные. Кожа над лимфатически­ми узлами не изменена, подкожная клет­чатка иногда умеренно пастозна. Нередко в патологический процесс вовлекаются надключичные, подключичные, подмы­шечные, локтевые, паховые лимфатиче­ские узлы, а также внутригрудные и мезентериальные. Увеличение лимфати­ческих узлов сохраняется в течение длите­льного времени — до 3—4 нед. и более.

Синдром поражения рото- и носоглот­ки. У большинства больных в течение пер­вых дней болезни развивается острый тонзиллит. Дети жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре опреде­ляется яркая разлитая гиперемия слизи­стой оболочки ротоглотки. Небные мин­далины значительно увеличиваются за счет отека и воспалительной инфильтра­ции. Воспаление миндалин может иметь фолликулярный, иногда ложно-пленча­тый или катаральный характер. При лаку­нарном тонзиллите в лакунах выявляется воспалительный экссудат, который выхо­дит за их пределы и имеет вид белова­то-желтых или грязно-серых наложений. Налеты на небных миндалинах рыхлые, легко снимаются, не сопровождаясь кро­воточивостью тканей.

Нередко, помимо поражения небных миндалин, развивается аденоидит (воспаление носоглоточной миндалины) и слизистой оболочки нижней носовой ра­ковины. Возникает затруднение носового дыхания; выделения из носа скудные или отсутствуют. Дети постоянно дышат ртом, что особенно заметно во время сна. Дыха­ние становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот от­крыт, губы сухие, потрескавшиеся. Отме­чается одутловатость лица, отечность век и переносицы (см. рис. 10).

Обратное развитие тонзиллита и аде­ноидита происходит одновременно с ис­чезновением остальных симптомов. После очищения миндалин от налетов слизистая ротоглотки остается гиперемированной и разрыхленной в течение нескольких не­дель, гипертрофия миндалин сохраняется, как правило, длительно.

Синдром гепатоспленомегалии обнару­живается обычно к концу 1-й недели бо­лезни. Особенно характерным является увеличение селезенки, которая достигает значительных размеров к 4—10-му дню болезни. Размеры печени достигают мак­симума к 7—10-му дню от начала заболе­вания, при ее пальпации отмечается не­значительная болезненность. Гепатомега- лия нередко сопровождается жалобами на боль в животе, иногда наблюдаются желтуха и потемнение мочи. У части боль­ных происходит повышение уровня АлАТ и тимоловой пробы, реже — билируби­

на. Указанные биохимические нарушения обычно исчезают через 1—2 недели. Раз­меры селезенки у большинства больных нормализуются в более ранние сроки. Ге- патомегалия сохраняется длительно, печень сокращается медленно, нередко только к концу первого — началу второго месяца с момента заболевания.

Изменения периферигеской крови. У больных типичными формами инфек­ционного мононуклеоза отмечается лейко­пения, лимфоцитоз, плазматизация лим­фоцитов; характерно появление атипич­ных мононуклеаров, количество которых колеблется от 10% до 60%. Атипичные мо- нонуклеары представляют крупные округ­лые или овальные клетки (15—30 мкм) с вакуолизированной цитоплазмой. Ядро не­правильной формы, расположено эксцент­рично, незначительно вдавлено. Прото­плазма широкая со светлым поясом вокруг ядра, характерна выраженная базофилия по периферии. Обычно атипичные моно- нуклеары появляются на 1-й нед. болезни и сохраняются в течение 2—3 нед., иногда небольшое количество этих клеток обнару­живается в течение 2—3 мес. после болез­ни. Количество сегментоядерных нейтро- филов обычно снижено, а содержание па­лочкоядерных клеток крови увеличено (в начале заболевания), СОЭ повышается умеренно. При наличии сопутствующей бактериальной инфекции СОЭ повышена, количество нейтрофилов значительно воз­растает. Показатели красной крови и коли­чество тромбоцитов, как правило, не изме­нены.

Поражения других органов и систем. Экзантема в виде необильной, полиморф­ной, преимущественно мелкопятнистой сыпи на груди, животе, конечностях в ред­ких случаях является симптомом ин­фекционного мононуклеоза. Сыпь, как правило, обусловлена необоснованным применением в лечении ампициллина (амоксиклава, ампиокса). В таких случаях экзантема имеет выраженный пятнисто­папулезный характер, ярко красного или багрового цвета, нередко имеет тенден­цию к слиянию, образуя крупные эрите- матозные, возвышающиеся над уровнем кожи пятна. Локализация сыпи различна: чаще на туловище, реже — конечностях и лице. Сыпь располагается на неизменном фоне кожи, нередко имеет геморрагиче­ский характер (петехии, экхимозы). Эк­зантема в первые дни болезни напоминает коревую, но имеет более грубую морфоло­гию, высыпает без характерной для кори этапности. Сыпь сохраняется в течение

1— 2 нед., иногда более, затем постепенно бледнеет и исчезает. Нередко после сыпи наблюдается пигментация, особенно на нижних конечностях. У некоторых боль­ных сыпь имеет типичный аллергический полиморфный характер в виде пятен раз­ного размера, пятнисто-папулезных, ану- лярных и других элементов, которые мо­гут появляться в течение нескольких дней.

Атипигные формы. Стертая — с не­значительно выраженными, быстро про­ходящими симптомами; бессимптом­ная — клинические признаки болезни от­сутствуют.

По тяжести выделяют легкую, сред­нетяжелую и тяжелую формы инфекцион­ного мононуклеоза.

При легкой форме нарушение общего состояния умеренное, температура тела субфебрильная, воспалительные измене­ния носо- и ротоглотки имеют катараль­ный характер. Лимфатические узлы уве­личены незначительно. Гепатоспленоме­галия невыраженная. Обратное развитие симптомов происходит быстро (к концу

2- й нед).

При среднетяжелой форме температу­ра тела выше 38,5° С и сохраняется в тече­ние 2 нед.; характерны головная боль, снижение аппетита, недомогание. Носовое дыхание значительно затруднено; отмеча­ется отечность лица, значительное увели­чение лимфатических узлов шеи, а также печени и селезенки. Больные жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре выявляется лакунарный тонзиллит (ги-

пертрофия небных миндалин II—III степе­ни). Клинические проявления заболева­ния сохраняются в течение 3—4 нед. и более.

Тяжелая форма характеризуется выра­женностью симптомов: высокая лихорад­ка (температура тела 39,6° С и выше) в те­чение 3 нед. и более, резкая интоксикация (вялость, адинамия, рвота, головная боль, анорексия). Лицо больного одутловатое, пастозное, носовое дыхание отсутствует; при осмотре выявляют значительное уве­личение лимфатических узлов шеи. Пора­жение ротоглотки характеризуется тяже­лым лакунарным тонзиллитом (у части больных — ложно-пленчатым или некро­тическим). Наблюдается выраженная ге- патоспленомегалия. Обратное развитие симптомов происходит медленно, в тече­ние 4—5 нед.

У больных инфекционным мононук- леозом отмечается параллелизм между тя­жестью заболевания и количеством ати­пичных мононуклеаров в периферической крови.

Тегение инфекционного мононук­леоза (по характеру) может быть глад­ким и негладким (осложнения и др.).

Осложнения. Специфигеские: асфик­сия (вследствие надгортанного стеноза, связанного со значительным увеличением лимфоидного глоточного кольца Пирого­ва—Вальдейера); разрыв селезенки, кото­рый может произойти спонтанно или от физических воздействий (например, при пальпации); поражения нервной системы (энцефалит, менингит, парезы черепных нервов); гемолитическая анемия, тромбо- цитопения.

Особенности инфекционного мо­нонуклеоза у детей раннего возраста. Инфекционный мононуклеоз у детей ран­него возраста встречается реже, чем у старших. Заболевание протекает, как пра­вило, типично, со всеми характерными проявлениями. Клинические симптомы максимально выражены уже на 2—3 день болезни. Подъем температуры тела обыч­но не превышает 38° С, длительность ли­хорадки - до 1—1,5 нед. Синдром острого тонзиллита выражен незначительно и имеет, как правило, катаральный ха­рактер. Часто поражается носоглоточная миндалина (аденоидит), что приводит к нарушению носового дыхания и отеку ли­ца. Отмечаются выраженный ринит и ка­шель. Лимфатические узлы шеи увеличи­ваются значительно, но быстро уменьша­ются. Отмечается более выраженная и длительная спленомегалия. Значительно чаще, чем у старших детей, выявляют вы­сыпания на коже; иногда развивается дис­функция кишечника. Атипичные моно- нуклеары в крови появляются в более ранние сроки и быстро исчезают. Положи­тельные результаты серологических реак­ций отмечаются реже, специфические ан­титела определяются в более низких тит­рах, чем у детей старшего возраста, в поздние сроки болезни. Обратное разви­тие симптомов происходит, как правило, быстрее, чем у детей старшего возраста.

Диагностика. О порно-диагностиге- ские признаки инфекционного мононуклеоза:

— характерный эпиданамнез;

— высокая длительная лихорадка;

— синдром острого тонзиллита;

— синдром аденоидита;

— лимфаденопатия (с преимущест­венным увеличением передне- и задне­шейных лимфатических узлов);

— гепатоспленомегалия.

Лабораторная диагностика. Гема­тологический метод позволяет в остром периоде болезни выявить в крови харак­терные изменения: атипичные мононук- леары (в количестве более 10%), ши­рокоплазменные лимфоциты, лимфомо- ноциты, плазматизацию лимфоцитов, а также относительный и абсолютный лим- фоцитоз.

Серологическая диагностика инфек­ционного мононуклеоза включает опреде­ление гетерофильных антител с помощью реакций гетероагглютинации с эритроци­тами различных животных (эритроцита­ми барана — реакция Пауля—Буннеля в модификации Давидсона; эритроцитами лошади - реакция Гоффа-Бауэра и др.). Информативность данных реакций со­ставляет 70—80%.

Диагноз подтверждается определени­ем специфических антител класса IgM к вирусному капсидному антигену методом ИФА (в остром периоде болезни) и обна­ружением антител класса IgG к капсидно­му и ядерному антигенам вируса Эпштей­на-Барр (в позднем периоде болезни).

Идентификация вируса возможна с помощью полимеразной цепной реакции.

Дифференциальная диагностика. Острые респираторные вирусные инфекции могут иметь симптомы, сходные с клини­ческими проявлениями инфекционного мононуклеоза. У больных ОРВИ, как пра­вило, более выражен катаральный синд­ром (кашель, обильные серозные выде­ления из носа, конъюнктивит); не харак­терны гепатоспленомегалия и шейный лимфаденит. В анализе крови атипичные мононуклеары определяются редко и в не­значительном количестве (до 10%); гете- росерологические реакции отрицатель­ные, специфические антитела к вирусу Эп­штейна-Барр отсутствуют.

При стрептококковой ангине лихорад­ка менее длительная, носовое дыхание не нарушено, гепатоспленомегалия отсутст­вует; отмечается быстрый эффект от анти­бактериальной терапии. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, атипичные мононукле­ары не обнаруживаются.

При дифтерии зева фибринозная пленка на небных миндалинах плотная, беловато-желтого цвета, гладкая, блестя­щая, трудно снимается, может распростра­няться на дужки и мягкое небо. При токси­ческой дифтерии зева выявляют сладкова­то-приторный запах изо рта, отек зева и подкожной клетчатки шеи.

У больных инфекционным мононук- леозом отсутствует соответствие между выраженностью поражения ротоглотки и степенью увеличения лимфатических уз­лов (при слабых изменениях в ротоглотке возможно значительное увеличение лим­фоузлов); более длительная лихорадка; наблюдается гепатоспленомегалия; в пе­риферической крови увеличено количест­во атипичных мононуклеаров.

У больных эпидемигеским пароти­том отмечается увеличение околоушных слюнных желез! возможно поражение поджелудочной железы, ЦНС, других ор­ганов и систем. Слюнные железы умерен­но болезненные при пальпации, тестова­той консистенции, в отличие от плотных, мало болезненных, множественных, резко увеличенных передних и задних лимфати­ческих узлов шеи при инфекционном мо- нонуклеозе. При эпидемическом паротите отсутствуют воспалительные явления в рото- и носоглотке, гепатоспленомегалия, а также характерные изменения в перифе­рической крови.

Инфекционный мононуклеоз следу­ет дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподо- бным синдромом (ВИЧ-инфекция, псев­дотуберкулез, аденовирусная и цитомега- ловирусная инфекции), гепатоспленоме- галией (вирусные гепатиты, малярия, лейкоз, лимфогранулематоз), а в ряде слу­чаев — с инфекционными экзантемами.

Правильной диагностике помогает учет клинических особенностей забо­леваний и отсутствие характерных для инфекционного мононуклеоза гематоло­гических данных, а также результаты се­рологического и вирусологического об­следования больных.

Лечение больных инфекционным мо- нонуклеозом проводят, как правило, в стационаре.

Режим постельный на весь острый пе­риод. Диета: рекомендуется жидкая и по­лужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное пи­тье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В стационаре назнача­ют стол № 5 по Певзнеру.

В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).

Патогенетигескую и симптоматиге- скую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с гипер­термией применяют методы физического охлаждения (прохладное питье, холод к крупным сосудам), жаропонижающие средства (парацетамол, анальгин, ибупро- фен и др.); используют десенсибилизи­рующие препараты (кларитин, пиполь- фен, супрастин); назначают поливитами­ны; по показаниям — гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил).

Антибактериальную терапию прово­дят с учетом чувствительности выде­ленной из зева микрофлоры. Антибио­тики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) при­менять не рекомендуется вследствие час­того развития побочных реакций (эк­зантемы). Больным тяжелыми формами назначают глюкокортикоиды (преднизо­лон — из расчета 2—2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон) в течение 3— 5 дней.

Местное лечение включает закапыва­ние в нос нафтизина, галазолина, адрена- лино-фурациллиновых капель, протарго­ла, сульфацила натрия.

Диспансерное наблюдение. Рекон- валесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в тече­ние 12 мес. Клинико-лабораторное на­блюдение (через 1,3,6,9 и 12 мес.) вклю­чает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, опре­деление уровня АлАТ, 2 кратный тест на ВИЧ-инфекцию).

Профилактика. Противоэпидемиче­ские мероприятия в очаге инфекции не проводят. Больных изолируют на острый период болезни.

Вирусные гепатиты

♦ Вирусные гепатиты — группа инфек­ционных заболеваний, вызываемых первично-гепатотропными вирусами, с фекально-оральным и гемо-контактным механизмами передачи, характеризующихся преимущественным поражением печени.

В последние десятилетия выделено несколько самостоятельных нозологиче­ских форм вирусных гепатитов: гепатит А (ВГА), гепатит Е (ВГЕ), гепатит В (ВГВ), гепатит D (ВГБ), гепатит С (ВГС), гепатит G (ВГС), гепатит F (ВГБ). Возможны раз­личные сочетания указанных заболева­ний — микст-вирусные гепатиты (ВГА + ВГВ, ВГВ + ВГД, ВГВ + ВГС и др.). В ста­дии изучения находится вирусный гепатит TTV, обусловленный transfusen transmis- sen virus (содержит ДНК, относится к се­мейству парвовирусов). Заболеваемость вирусными гепатитами до настоящего времени сохраняется на высоком уровне.

В России ежегодно регистрируется свыше 500 тыс. случаев заболеваний ВГА, ВГВ и ВГС.

Вирусные гепатиты по механизму заражения подразделяют на две груп­пы. Первая группа включает вирусные ге­патиты с фекально-оральным механизмом заражения (ВГА и ВГЕ), вторая — ге­мо-контактным (ВГВ, ВГД, ВГС, BrF и ВГС).

Исторические данные. Первые опи­сания заболевания «желтухой» большого количества людей встречаются в трудах Гиппократа. Впервые предположение об инфекционной природе «желтухи» выска­зал С. П. Боткин (1888 г.), который рас­сматривал гепатит как болезнь всего ор­ганизма, а не местное поражение печени. Мнение о вирусной природе болезни Боткина было высказано G. Findlay и

R. McCollum. Шестидесятые годы нашего столетия характеризовались открытием HBsAg HBV [Blumberg и др., 1964] и его идентификацией [Prince и др., 1968J. Ви­рус гепатита А выделен из испражнений больного в 1977 г. С. Фейстоном.

Большой вклад в изучение вирус­ных гепатитов внесли отечественные ученые — эпидемиологи, вирусологи, клиницисты, морфологи: В. М. Жданов,

A. А Смородинцев, А. А. Шубладзе,

B. А. Ананьев, Н. С. Клячко, Б. А. Беспроз- ванный, В. А. Башенин, Е. А. Назаретян, М. С. Балаян, Е. М. Тареев, А. Ф. Блюгер,

Н.Н.Нисевич, А. Т. Кузьмичева, И. В.Голь- занд, В. Ф. Учайкин, Е. Н. Тер-Григорова, А. В. Цинзерлинг, X. X. Мансуров, А. Г. Рах­манова, А. А. Яковлев, Ю. В. Лобзин.

Вирусный гепатит А

4- Вирусный гепатит А — общее инфекци­онное заболевание, вызываемое РНК-со- держащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся умеренно выраженным синдромом интокси­кации (инфекционного токсикоза), наруше­нием функций печени и доброкачественным течением.

Этиология. Возбудитель — вирус ге­патита А — принадлежит к семейству Pi- comaviridae, группе энтеровирусов (72 се- ротип). Зрелые частицы возбудителя име­ют размер 27—28 нм и построены по типу сферической (икосаэдральной) симмет­рии. Геномом служит односпиральная РНК. Вирус более стабилен,, чем другие энтеровирусы: сохраняется при темпе­ратуре +60° С в течение нескольких ча­сов, инактивируется при кипячении через

5 мин. Возбудитель гепатита А чувствите­лен к действию ультрафиолетовых лучей и активированного хлора. В настоящее время выделены 7 генотипов вируса гепа­тита А (1,2, 3, 7 — от людей, 4,5,6 — обе­зьян).

Эпидемиология. Истопником инфек­ции является только человек (больной и вирусоноситель). Больные типичными формами ВГА наиболее заразны в конце инкубационного периода и в течение всего преджелтушного периода. С появлением желтухи вирус из кала постепенно исчеза­ет и через 4—5 дней в фекалиях обнару­живается лишь в единичных случаях. В крови вирус определяется в течение

2— 10 суток до появления признаков бо­лезни; исчезает в первые дни желтушного периода. В окружающую среду возбуди­тель выделяется преимущественно с фека­лиями.

Механизм передаги: фекально-ораль- ный. Пути передаги — контактно-быто­вой, пищевой, водный.

Восприимгивостъ к вирусу гепатита А чрезвычайно высокая. У взрослых антите­ла к вирусу гепатита А выявляются в 70—80% случаев.

Показатель заболеваемости в различ­ных регионах России колеблется от 90 до 200 и более на 100 тыс. населения. ВГА ре­гистрируется в виде спорадических случа­ев, возможно формирование очагов и раз­витие вспышек. Большая часть больных переносит субклинические и бессимптом­ные формы болезни.

Возрастная структура. ВГА регистри­руется во всех возрастных группах, однако наиболее высокая заболеваемость отмеча­ется среди детей 3—7 лет.

Характерна осенне-зимняя сезонность с подъемом заболеваемости в сентяб­ре-ноябре.

После перенесенного гепатита А фор­мируется стойкий, пожизненный иммуни­тет.

Патогенез. Входными воротами явля­ется пищеварительный тракт. Вирус гепа­тита А со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок и тонкую киш­ку, откуда попадает в портальный крово­ток.

Возбудитель, достигший печеночных клеток, связывается с поверхностными ре­цепторами, перемещается в цитоплазму, где происходит его размножение.

Повреждение гепатоцитов обусловле­но прямым цитопатическим действием вируса гепатита А. Определенное значе­ние имеет механизм аутоиммунной агрес­сии, который, однако, в полной мере не реализуется.

Все изменения, которые возникают в разгар болезни в печени, желчевыводя­щих путях, желчном пузыре и поджелу­дочной железе, могут быть представлены следующими патофизиологическими син­дромами.

Синдром цитолиза возникает вследст­вие образования свободных радикалов в результате взаимодействия вируса с био­логическими макромолекулами гепатоци- тов. Активация процессов перекисного окисления липидов приводит к повыше­нию проницаемости клеточных мембран. При этом биологически активные вещест­ва, находящиеся в печеночной клетке, по градиенту концентрации устремляются в кровь (содержание ферментов внутри гепатоцитов в сотни тысяч раз выше, чем во внеклеточном пространстве). Лабора­торным признаком цитолиза является повышение в сыворотке крови уровня пе­ченочно-клеточных ферментов, как не­специфических (аланинаминотрансфера- зы, аспартатаминотрансферазы), так и специфических (фруктозомонофосфаталь- долазы, сорбитдегидрогеназы, лактатде- гидрогеназы, малатдегидрогеназы).

По локализации в клетке различают следующие группы ферментов: цитоплаз­матические (аланинаминотрансфераза, фруктозомонофосфатальдолаза), мито­хондриальные (глютаматдегидрогеназа, сорбитдегидрогеназа), лизосомальные (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, дезок­сирибонуклеаза), смешанной локализа­ции (малатдегидрогеназа, лактатдегидро- геназа, аспартатаминотрансфераза).

Степень повышения цитоплазматиче­ских ферментов характеризует распро­страненность патологического процесса (площадь поражения печени), а уровень митохондриальных и лизосомальных ферментов отражает глубину поврежде­ния гепатоцитов.

Синдром пегеногно-клетогной недо- статогности (гепатопривный) клиниче­ски проявляется вялостью, утомляемо­стью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, желтухой, геморрагическими про­явлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). При тяжелых формах развивается печеночная энцефа­лопатия с нейропсихическими (наруше­ние интеллекта, сознания) и неврологи­ческими расстройствами. Лабораторные изменения документируются снижением содержания альбуминов, эфирсвязанного холестерина, протромбина, сулемового титра и нередко увеличением остаточного азота (или мочевины), общего билируби­на и p-липопротеидов в сыворотке крови.

Синдром холестаза развивается вслед­ствие задержки желчи во внутрипеченоч- ных желчных ходах. Клинически прояв­ляется стойко сохраняющейся желтушно- стью кожи и склер, кожным зудом, брадикардией (у детей старше 8 лет), уме­ренно выраженными признаками инток­сикации, гепатоспленомегалией.

Лабораторным подтверждением холе­стаза является длительная и стойкая ги- пербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции билирубина), уробилинурия, повышение содержания холестерина, желчных кислот, |3-липопро- теидов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Мезенхимально-воспалительный синд­ром (синдром перераздражения пегеногного ретикулоэндотелия и купферовских кле­ток) возникает вследствие поражения па­ренхимы печени, соединительной стромы и ретикулоэндотелия. Характеризуется ге­патоспленомегалией и нередко умерен­ным повышением температуры тела.

Лабораторно документируется лейко­пенией, повышением СОЭ, увеличением а- и у-фракций протеинов, повышением уровней иммуноглобулинов и тимоловой пробы, наличием С-реактивного белка и

высокими титрами аутоантител (антими- тохондриальных, антиядерных, антител к липопротеиду печени человека), а так­же эхогепатографическими изменениями различной степени выраженности.

Синдром иммунодепресситого воздей­ствия (вторигного иммунодефицита) ха­рактеризуется снижением абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов в пе­риферической крови, уменьшением чис­ла Т-лимфоцитов и нарушением соотно­шения Т-лимфоцитов с различной функ­циональной активностью (снижается как относительное, так и абсолютное со­держание Т-супрессоров и одновремен­но регистрируется относительное уве­личение Т-хелперов). Вследствие этого изменяется коэффициент соотношения: Т-хелперы/Т-супрессоры (у здоровых де­тей коэффициент находится в пределах 2,1-3,1).

Синдром дискинезии желгевыводящих путей и пищеварительного тракта. При­чиной дискинезии является изменение иннервации желчевыводящих путей за счет относительного преобладания тонуса блуждающего или симпатического нер­вов. Клинически проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, периоди­ческим увеличением размеров печени, на­рушением эвакуации кишечного содержи­мого (склонность к запорам). В патоло­гический процесс нередко вовлекается поджелудочная железа, что подтверждает­ся повышением активности липазы, ами­лазы, трипсина в крови и снижением уров­ня данных ферментов в дуоденальном со­держимом (диспанкреатизм).

Размножение вируса гепатита А в мак­роорганизме сопровождается активной продукцией специфических антител. ВГА свойственно раннее появление сыворо­точных антител и быстрое нарастание их концентрации (антитела в сыворотке кро­ви появляются до первых клинических проявлений болезни и увеличения содер­жания трансаминаз). В конце острого пе­риода содержание сывороточных антител достигает своего максимума и сохраняется на таком уровне в течение 2—3 мес. Анти­тела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М (IgM), определяются в крови в течение 3-6 мес. а антитела класса имму­ноглобулинов G (IgG) сохраняются на протяжении всей жизни.

Секреторные антитела к вирусу гепа­тита А представлены иммуноглобулинами класса A (Ig А) и называются «копроанти- телами». Копроантитела присутствуют в кишечнике с первых дней желтухи и, оче­видно, играют важную роль в элиминации вируса гепатита А. Возможно с ними свя­зана иммунологическая резистентность кишечника при повторном инфицирова­нии вирусами гепатита А.

Классификация вирусного гепатита А.

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

— безжелтушная;

— стертая;

— субклиническая (латентная);

— бессимптомная (инаппарантная).

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

— выраженность клинических симптомов;

— выраженность изменений биохимиче­ских показателей.

По тегению:

А. По длительности:

1. Острое (до 3 мес.).

2. Затяжное (до 6 мес.).

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Вирусному гепатиту А свойственна цикличность тече­ния. У больных типичной формой (с нали­чием желтухи), выделяют следующие пе­риоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконва­лесценции. В случаях, когда вирусный гепатит не сопровождается желтухой, раз­личают периоды: инкубационный, на­чальный, клинических проявлений, об­ратного развития и реконвалесценции.

Типигные формы. Инкубационный период колеблется от 15 до 45 дней, чаще составляет 3 нед. Клинические проявле­ния болезни отсутствуют, но в сыворотке крови выявляют повышение содержания печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА).

Преджелтушный период продолжается от 2 до 15 дней, чаще составляет 5—7 дней. В этот период выделяют две стадии:- ста­дию инфекционного токсикоза (интокси­кации, инфекционную), стадию наруше­ния функций печени (обменного или вто­ричного токсикоза).

Стадии инфекционного ток­сикоза свойственны обычные для мно­гих инфекционных заболеваний симпто­мы интоксикации, связанные с поражени­ем ЦНС и сердечно-сосудистой системы: острое начало, нарушение самочувствия (общая слабость, головная боль, сниже­ние аппетита, тошнота, иногда однократ­ная рвота), тахикардия, повышение арте­риального давления. Отмечается кратко­временное повышение температуры тела в течение 1—2 дней. Очень редко можно вы­явить симптомы поражения печени (чув­ствительность при пальпации, неприят­ные ощущения в правом'подреберье).

Длительность стадии инфекционного токсикоза 1—3 дня.

Стадия нарушения функций печени. У больных при нормальной температуре тела отмечают вялость, апа­тию, сонлйвость, потерю интереса к играм и учебе; отвращение к пище (особенно острой), тошноту и рвоту (повторную, не связанные с приемом пищи), метеоризм, запор, боль и чувство тяжести (давления) в правом подреберье или эпигастральной области. Боли могут иметь приступооб­разный характер, симулируя клиническую картину острого аппендицита, острого хо­лецистита и даже желчнокаменной болез­ни. У всех больных отмечается увеличение печени, ее чувствительность и болезнен­ность при пальпации.

В конце этой стадии появляется насы­щенная темная моча и частично обесцве­ченный стул.

Желтушный период начинается с появ­ления желтухи. Продолжительность его колеблется от 7 до 15 дней, чаще составля­ет 8—9 дней. Желтуха вначале появляется на внутренней поверхности языка, затем на волосистой части головы, склерах, коже лица и туловища (см. рис. 11), сли­зистых оболочках твердого и мягкого не­ба, позднее — конечностях. Возникнове­ние желтухи сопровождается улучшением общего состояния больного и уменьшени­ем жалоб.

Различают стадию нарастания желту­хи, стадию максимального развития и спа­да (угасания). Однако нередко желтуха нарастает быстро и распространяется по всему телу в течение нескольких часов. Длительное время желтуха сохраняется в складках кожи, на ушных раковинах и, особенно, склерах.

В разгар желтушного периода печень максимально увеличена, край ее плотный, болезненный при пальпации. У большин­ства детей увеличение печени равномер­ное, однако нередко преобладает увеличе­ние одной доли; у каждого шестого боль­ного пальпируется край селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы от­мечают брадикардию, умеренное сниже­ние артериального давления, приглуше­ние тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии, возможны кратковре­менные экстрасистолы. Моча максималь­но насыщена, кал полностью обесцвечен.

Температура тела нормальная в тече­ние всего желтушного периода.

Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Сохраняется увеличе­ние печени, а также умеренная гиперфер- ментемия и повышенный уровень тимоло­вой пробы. В моче исчезают желчные пиг­менты и появляются уробилиновые тела. Часто выявляют дискинезию и воспали­тельные изменения желчевыводящих пу­тей и желчного пузыря.

Исчезновение основных клинических симптомов болезни и нормализация био­химических показателей свидетельствуют

об окончании послежелтушного периода и начале периода реконвалесценции.

Период реконвалесценции продолжает­ся 2—3 мес. У большинства детей размеры печени в норме, функции ее не нарушены. В ряде случаев сохраняются быстрая утомляемость после физической нагрузки, боли в животе; иногда выявляют незначи­тельное увеличение печени, диспротеине- мию.

Атипигные формы. Безжелтушная форма характеризуется отсутствием жел­тушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек в течение всего забо­левания при наличии симптомов, харак­терных для легкой формы ВГА, и нор­мальном уровне билирубина в сыворотке крови.

Стертая форма. Симптомы интокси­кации отсутствуют или выражены слабо, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек незначительно. Уро­вень билирубина в сыворотке крови повы­шен в 1,5—2,0 раза.

Субклинигеская (латентная) форма характеризуется отсутствием клиниче­ских симптомов болезни, диагностируется в очаге ВГА на основании повышения со­держания печеночно-клеточных фермен­тов и показателей тимоловой пробы. Наи­более достоверным признаком является обнаружение в сыворотке крови специфи­ческих антител к вирусу гепатита А класса IgM.

Бессимптомная (инаппарантная) фор­ма диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования.

По тяжести вирусный гепатит А подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы (оценку проводят в раз­гар болезни).

Легкая форма. Симптомы интокси­кации и диспептические нарушения вы­ражены слабо (недомогание, снижение аппетита). Желтуха неяркая, печень уве­личена незначительно (не более 2 см), бо­лезненна при пальпации. Отмечается не­значительное потемнение мочи и умерен­ное обесцвечивание кала. Уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билиру­бина до 25 мкмоль/л, уровень АлАт уве­личен в 10—15 раз. Протромбиновый индекс остается в пределах нормы, пока­затели тимоловой пробы повышены уме­ренно.

Среднетяжелая форма. Симптомы ин­токсикации выражены умеренно (вялость, адинамия, головная боль, приглушен­ность тонов сердца). Отмечаются дис­пепсические расстройства (обложенность языка, снижение аппетита, рвота, боли в животе). Желтуха — от умеренно выра­женной до значительной. Печень высту­пает из-под реберной дуги по среднеклю­чичной линии на 2—5 см, плотная, болез­ненная при пальпации. Моча значительно насыщена, кал обесцвечен (ахолия). Уро­вень общего билирубина в сыворотке кро­ви повышен до 170—200 мкмоль/л, содер­жание неконъюгированного билирубина до 50 мкмоль/л. Уровень АлАт превышает норму в 16—30 раз. Протромбиновый ин­декс снижен до 60-70%, значительно по­вышены показатели тимоловой пробы.

Тяжелая форма гепатита А наблюда­ется редко (1—3%). Характерны бурное начало, короткий преджелтуи/Ный пери­од, выраженные симптомы интоксикации и яркая желтуха. Типичны повторная рво­та, вялость, адинамия, апатия, головокру­жение, жалобы на головную боль и боли в области печени. При появлении желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но могут даже усиливаться.

Часто присоединяются носовые кровоте­чения, геморрагические высыпания, оли- гурия. Печень значительно увеличена в размерах, плотная, резко болезненная при пальпации; практически всегда уве­личена селезенка. Отмечают ахолию ка­ла и существенное потемнение мочи. Уровень билирубина в сыворотке крови выше 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина выше 50 мкмоль/л. Протромбиновый индекс снижен до 50% и более, уровень АлАТ по­вышен более чем в 30 раз. Показатели ти­моловой пробы резко повышены.

Тегение ВГА (по длительности) может быть острым и затяжным. Основ­ные различия выявляют в послежелтуш- ном периоде. При остром течении через

1— 3 мес. от начала болезни клинические симптомы исчезают, нормализуются био­химические показатели. При затяжном течении ВГА обратная динамика клиниче­ских симптомов, биохимических показа­телей и морфологических изменений про­исходит в течение 3—6 мес. Сохраняется увеличение печени и селезенки, общего и прямого билирубина, показателей тимо­ловой пробы, повышение уровня печеноч- но-клеточных ферментов, диспротеине- мия.

Затяжное течение может иметь волно­образный характер, что проявляется, в ча­стности, нарастанием уровня билирубина и ферментов в сыворотке крови после их предшествующего снижения. При затяж­ном течении нередко выявляют дискине- зии желчевыводящих путей и желчного пузыря, протекающие по гипертоническо­му типу.

Осложнения. Специфигеские: обо­стрения, дискинезии желудочно-кишеч- ного тракта, желчного пузыря и желчевы­водящих путей.

Обострения — усиление клини­ко-лабораторных признаков болезни на фоне незаконченного патологического процесса. Обострения разделяют на пол­ные (клинико-биохимические) и непол­ные (ферментативные, увеличение пока­зателей билирубина и тимоловой пробы). Причинами обострений являются различ­ные экзо- и эндогенные факторы (нару­шения режима и диеты, травмы печени, сопутствующие интеркуррентные забо­левания). В генезе обострений большое значение имеет функциональная недоста­точность Т-системы иммунитета по ги- посупрессорному типу, что приводит к неполной элиминации возбудителя из по­раженных гепатоцитов, повторному про­никновению вируса в кровь и поражению новых печеночных клеток.

От обострений следует отличать реци­дивы — возврат клинико-лабораторных признаков болезни после их исчезнове­ния. Рецидивы обусловлены, как правило, инфицированием другим типом вируса ге­патита (В, С, Д и др.).

Дискинезии желудочно-кишечно­го тракта, желчного пузыря и желчевыво­дящих путей (в преджелтушном и желтуш­ном периодах). Нарушения нормального ритма пищеварения и моторики желудоч­но-кишечного тракта нередко обусловле­ны недостаточностью экскреторной функ­ции поджелудочной железы.

Неспецифигеские осложнения (пневмо­ния, отит, ангина и др.) вызываются мик­робными, вирусными, паразитарными и другими патогенами. В эту группу также относят дискинезии и воспалительные заболевания желчного пузыря (холеци­ститы), желчевыводящих путей (холан- гиты) и желудочно-кишечного тракта (дуодениты, гастродуодениты), развиваю­щиеся в послежелтушном периоде, пе­риоде реконвалесценции и отдаленные сроки.

Исходы вирусного гепатита А. За­болевание в большинстве случаев закан­чивается полным выздоровлением. Одна­ко могут наблюдаться другие исходы: остаточный фиброз печени, поражения желчевыводящих путей, постгепатитная гипербилирубинемия, постгепатитный синдром.

Остатоъный фиброз (постгепатитная гепатомегалия) — длительно или пожиз­ненно сохраняющееся увеличение печени при отсутствии клинических симптомов ВГА, признаков поражения желчного пу­зыря и желчевыводящих путей, а также при нормальных функциональных пробах печени. Морфологическим субстратом ге- патомегалии является разрастание соеди­нительной ткани печени без дистрофиче­ских изменений гепатоцитов.

Поражения желгевыводящих путей мо­гут проявляться как дискинетическими, так и воспалительными процессами. Они характеризуются наличием длительно со­храняющихся, слабо выраженных клини­ческих признаков (симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи), трудно поддающихся те­рапии. В дальнейшем возможно развитие спаек, перихолециститов, перихоланги- тов, т. е. формирование анатомических изменений желчевыводящих путей.

Постгепатитная гипербилирубине- мия — изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке крови реконва- лесцентов ВГА. Клинически проявляется незначительным желтушным окрашива­нием склер, а иногда и кожи. Общее состо­яние ребенка остается удовлетворитель­ным, редко наблюдаются слабость, повы­шенная утомляемость. Размеры печени в норме или незначительно увеличены. При биохимических исследованиях отклоне­ний от нормы не выявляют, кроме посто­янной или волнообразной билирубине- мии (уровень общего билирубина превы­шает верхнюю границу нормы в 2—

3 раза).

Постгепатитный синдром клинически проявляется повышенной возбудимостью, быстрой утомляемостью, раздражитель­ностью, ослаблением внимания. Дети жа­луются на тяжесть, распирание и другие неприятные ощущения в области желудка и печени, боли в животе различной лока­лизации и характера, дискомфорт со сто­роны желудочно-кишечного тракта, из­жогу, тошноту. В дальнейшем нередко

развивается гастродуоденальная и/или билиарная патология.

Диагностика. Опорно-диагностиге­ские признаки преджелтушного периода ви­русного гепатита А:

— характерный эпиданамнез (кон­такт с больным вирусным гепатитом А);

— острое начало;

— непродолжительное повышение температуры тела (2—3 дня);

— диспепсический синдром;

— астеновегетативный синдром;

— увеличение, уплотнение и болез­ненность печени;

— насыщенная моча (в конце пе­риода);

— обесцвеченный кал (в конце пе­риода).

Лабораторные тесты пред­желтушного периода вирусного гепати­та А:

— выявление антигена вируса гепати­та A (HAAg) в фекалиях;

— выявление в сыворотке крови An- j ti-HAV IgM; j

— выявление HAV-RNA методом по- j лимеразной цепной реакции (PCR); '

— повышение в крови уровня пече­ночно-клеточных ферментов (гиперфер- ментемия);

— изменение соотношения непрямой; и прямой фракций билирубина в сыворот­ке крови: при нормальном уровне общего • билирубина увеличивается прямая фрак­ция (конъюгированная);

— появление в моче уробилина (в конце периода);

— появление в моче билирубина (в конце периода).

Качественная реакция на уробилин мочи — реакция на уробилиногеновые и уробилиновые тела; качественная реакция на билирубин мочи — реакция на желч­ные пигменты.

С целью выявления антигена вируса j гепатита А в фекалиях (специфическая ] диагностика) используют метод иммун- j ной электронной микроскопии и его i

модификации (радиоиммунный, иммуно- ферментный, иммунофлюоресцентный).

Опорно-диагностигеские признаки жел­тушного периода вирусного гепатита А:

— характерный эпиданамнез;

— желтушное окрашивание склер, ко­жи, слизистых оболочек полости рта;

— быстрое развитие желтухи;

— появление желтухи сопровождает­ся улучшением общего состояния боль­ного;

— нормальная температура тела;

— увеличенная, плотная, болезнен­ная печень;

— возможно увеличение селезенки;

— насыщенная моча;

— обесцвеченный кал.

Лабораторные тесты желтуш­ного периода вирусного гепатита А:

— выявление антигена вируса гепати­та A (HAAg) в фекалиях (в первые 4— 5 дней);

— выявление в сыворотке крови Ап- ti-HAV IgM;

— выявление в крови нарастания тит­ра Anti-HAV IgG в 4 раза и более;

— выявление HAV-RNA методом по­лимеразной цепной реакции (PCR);

— гиперферментемия;

— гипербилирубинемия преимущест­венно за счет прямой (конъюгированной) фракции билирубина;

— повышение показателей тимоло­вой пробы;

— показатели сулемового титра в пре­делах нормы;

— билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода);

— отсутствие уробилинурии (на вы­соте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита А проводится с уче­том периода болезни, возраста ребенка и течения патологического процесса (ост­рое, затяжное).

В преджелтушном периоде вирус­ный гепатит А следует дифференцировать с ОРВИ. Общими признаками являются повышение температуры тела и интокси­кация. Однако у больных ВГА катараль­ные явления (кашель, насморк и др.) от­сутствуют; после снижения температуры тела сохраняются обложенность языка, тошнота, рвота, вялость, снижение аппе­тита, боли в правом подреберье и увеличе­ние печени.

Вирусный гепатит А в ряде случаев необходимо дифференцировать с остры­ми кишеъными инфекциями бактериальной природы. В отличие от ОКИ при гепатите А рвота не бывает частой, жидкий стул на­блюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследо­вании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезнен­ность по ходу тонкого и толстого кишеч­ника. У больных гепатитом А боли лока­лизуются преимущественно в правом под­реберье и усиливаются при пальпации печени.

При глистных инвазиях дети жалуют­ся на снижение аппетита, вялость, сла­бость, боли в животе, тошноту, рвоту в течение нескольких недель и даже меся­цев. При ВГА данные симптомы отмеча­ются в течение более короткого проме­жутка времени (1—2 нед.), характерны боли в правом подреберье и увеличение печени.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 995 | Нарушение авторских прав