АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация скарлатины

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные (экстратонзиллярные):

— ожоговая;

— раневая;

— послеродовая;

— послеоперационная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма:

— токсическая;

— септическая;

— токсико-септическая.

Критерии тяжести:

— выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Типигные формы скарлатины характеризуются на­личием первичного очага в зеве и классиче­ских признаков болезни. Отмечается чет­кая цикличность развития скарлатины со сменой 4 периодов: инкубационного, нача­льного, высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще состав­ляет 2—4 дня.

Нагольный период охватывает проме­жуток времени от возникновения первых симптомов болезни до появления сыпи; его длительность — от нескольких часов до 1—2 суток.

Скарлатина начинается, как правило, остро. Характерны интоксикация, лихо­радка, острый тонзиллит с регионарным лимфаденитом. Синдром интоксикации проявляется нарушением общего состоя­ния, головной болью, нередко тошнотой и рвотой, тахикардией. Температура тела повышается до 38° С и выше.

Синдром острого тонзиллита характе­ризуется болями в горле (особенно при глотании), отграниченной гиперемией слизистой оболочки зева и небных минда­лин, иногда мелкоточечной энантемой на мягком небе, реакцией передневерхне­шейных (тонзиллярных) лимфатических узлов (увеличение, умеренное уплотнение и чувствительность при пальпации). Тон­зиллит чаще носит катаральный характер, но может быть лакунарным или фоллику­лярным. Некротическая ангина в настоя­щее время встречается редко и относится к осложнениям.

Период высыпания. На фоне макси­мальной выраженности синдромов на­чального периода(интоксикации,тонзил­лита) появляется мелкоточечная сыпь.

Синдром экзантемы развивается в ранние сроки, как правило, в первые 2 дня заболевания. По морфологии сыпь мелко­точечная (см. рис. 7, а), представляет со­бой мелкие розеолы размером 1-2 мм, близко расположенные друг к другу. Окраска сыпи в первый день яркая, иногда ярко-красная, к 3—4-му дню бледнеет до слабо-розовой. Сыпь чаще довольно обильная, реже — скудная, локализуется преимущественно на сгибательных повер­хностях конечностей, передней и боковых поверхностях шеи, боковых частях груди, на животе, поясничной области, внутрен­них и задних поверхностях бедер и голе­ней, в местах естественных сгибов — под­мышечных, локтевых, паховых, подко­ленных (см. рис. 7, б, в). На этих участках сыпь обильнее, ярче, располагается на ги- перемированном фоне кожи и сохраняет­ся более длительное время. В результате механической травмы сосудов кожи не­редко появляются мелкие петехии, распо­лагающиеся изолированно или образую­щие геморрагические полоски (линии Пас- тиа), которые остаются некоторое время после исчезновения сыпи и служат одним из дополнительных признаков при диа­гностике скарлатины в поздние сроки. Кожа больных сухая, шероховатая (вслед­ствие гипертрофии волосяных фолли­кулов).

Типичными для скарлатины являются изменения языка. В 1-й день болезни он обложен беловатым налетом, со 2-го по

4— 5-й день постепенно очищается и при­обретает вид яркого, с выступающими грибовидными сосочками на очистившей­ся поверхности («малиновый язык»),

В остром периоде скарлатины отмеча­ется характерный вид лица больного: на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется блед­ный носогубный треугольник (симптом Филатова).

Изменения других органов и систем в остром периоде скарлатины, как правило, выражены незначительно. Могут наблю­даться нарушения сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, та­хикардия, небольшое повышение арте­риального давления.

Развитие симптомов при скарлатине происходит очень быстро, они макси­мально выражены уже в 1—2-й день бо­лезни. Дальнейшее течение заболевания характеризуется закономерным последо­вательным угасанием симптомов скарла­тины. Первыми начинают ослабевать про­явления интоксикации, температура тела у большинства больных нормализуется к

3- 5-му дню болезни. Сыпь сохраняется от 2 до 6 дней (в среднем 4 дня). Измене­ния регионарных лимфатических узлов исчезают к 4—5-му дню, языка — к концу

2- й нед. заболевания.

Период реконвалесценции начинается со 2-й нед. заболевания и продолжается 10—14 дней. Он характеризуется наличи­ем у некоторых больных шелушения кожи и «сосочкового» языка. Типичным для скарлатины является крупно-пластинча- тое шелушение, особенно на пальцах рук и ног. Возможно мелкое отрубевидное ше­лушение на коже шеи, туловища, ушных мочек. В периоде реконвалесценции со­храняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и свя­занная с ней опасность развития ин­фекционно-аллергических и септических осложнений.

Атипигные формы — экстратонзил- лярные (ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная).

Экстратонзиллярная скарлатина отли­чается от типичной формы отсутствием жалоб на боль в горле, воспалительных изменений в зеве и реакции тонзиллярных лимфатических узлов. Сыпь имеет харак­терную для скарлатины морфологию и ло­кализацию, но также сгущается вокруг входных ворот (раны, ожоговой поверх­ности). Интоксикация выражена умерен­но или значительно, другие клинические проявления не отличаются от таковых при типичной скарлатине.,

По тяжести выделяют легкие, сред­нетяжелые и тяжелые формы скарлатины.

Легкая форма в современных условиях является наиболее частой и характеризу­ется слабо выраженным синдромом ин­токсикации, умеренными изменениями в зеве в виде катарального тонзиллита. Со­стояние детей остается удовлетворитель­ным, температура тела не превышает 37,5—38,5° С. Жалобы отсутствуют, ино­гда отмечают кратковременную головную боль, недомогание, боли в горле при гло­тании, возможна однократная рвота. Мел­коточечная сыпь неяркая и необильная.

угасает к 3—4-му дню болезни; изменения в зеве сохраняются 4—5 дней.

Среднетяжелая форма сопровождает­ся значительной интоксикацией и выра­женными изменениями в месте входных ворот. Дети жалуются на слабость, голов­ную боль, снижение аппетита, боль при глотании. Температура тела повышается до 38,6—39,5° С, рвота обычно повторная. В зеве наблюдаются явления тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией, не­редко с гнойным выпотом в лакунах или нагноившимися фолликулами. На слизи­стых оболочках мягкого неба иногда от­мечается точечная энантема. Сыпь яркая, обильная, на гиперемированном фоне ко­жи, сохраняется 5—6 дней. У всех больных выявляют изменения сердечно-сосуди- стой системы: тахикардию, приглушен­ность тонов сердца, повышение арте­риального давления.

Тяжелая форма скарлатины может протекать с резко выраженными симп­томами интоксикации (токсическая форма) или септическими поражениями (септическая форма). При сочета­нии выраженных начальных симптомов токсикоза и септических проявлений фор­му скарлатины расценивают как т о к с и - ко-септическую.

Токсическая форма скарлати­ны характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации. Отмечается повторная рвота, головная боль, возбуж­дение, бред, потеря сознания, судороги. Температура тела повышается до 40° С и выше. Характерен вид лица больного: яр­кий румянец щек с резко выраженным бледным носогубным треугольником, яр­кие сухие губы, инъекция сосудов склер. Зев яркий, «пылающий»; гиперемия, до­ходящая до границы мягкого и твердого неба, точечная энантема геморрагическо­го характера. Сыпь на теле яркая, на гипе­ремированном фоне кожи, нередко с геморрагиями. Симптомы поражения сер­дечно-сосудистой системы выявляются уже в начале болезни — отмечается выра­

женная тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД. По мере нараста­ния токсикоза, иногда даже в первые сут­ки, может развиться инфекционно-ток­сический шок (ИТШ): появляется цианоз, похолодание конечностей, частый ните­видный пульс, приглушенность тонов сердца, резкое падение АД, олигурия. При отсутствии адекватной терапии смерть на­ступает в первые сутки от начала заболе­вания.

Септическая форма скарлати­ны сопровождается развитием тяжелых воспалительных гнойных и гнойно-не­кротических процессов, исходящих из первичного очага поражения. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Нара­стает температура тела, воспалительный процесс в зеве приобретает характер не­кротического, при этом очаги некрозов появляются не только на небных минда­линах, но и дужках, у основания язычка. Развиваются гнойный лимфаденит тон­зиллярных лимфатических узлов с вовле­чением в патологический процесс окружа­ющей клетчатки (аденофлегмона), гной­ный отит, этмоидит, мастоидит. При отсутствии этиотропной терапии заболе­вание быстро прогрессирует, развивается тяжелое септическое состояние и леталь­ный исход.

Тегение скарлатины (по характе­ру) расценивают как гладкое, если у боль­ного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интокси­кации отсутствуют осложнения или со­путствующие заболевания, влияющие на основной процесс. Негладкое течение скарлатины характеризуется развитием осложнений (специфических, неспецифи­ческих), обострением хронических забо­леваний и наслоением вторичной бакте­риальной флоры.

Осложнения. Специфические ослож­нения скарлатины подразделяют на ток­сические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникнове­ния — на ранние (развиваются на 1-й нед.

заболевания) и поздние (возникают на 2-й нед. и позже).

Токсигеским осложнением является инфекционно-токсический шок, встреча­ющийся при токсической форме скарла­тины.

Септигеские осложнения: ангина — в ранние сроки только некротическая, в поздние — любого характера; лимфаде­нит — в ранние сроки гнойный, в позд­ние — любого характера. Частыми ослож­нениями являются отит, аденоидит, па- ратонзиллярный абсцесс (см. рис. 7, г), синуит, мастоидит, ларингит, бронхит, пневмония; особенно тяжелыми — септи­цемия, септикопиемия, менингит.

Аллергигеские осложнения скарлати­ны — инфекционно-аллергический мио­кардит, гломерулонефрит, ревматизм, си- новит.

Ранние осложнения могут быть токсическими и инфекционными (септи­ческими). Причинами развития ранних осложнений являются отсутствие анти­бактериальной терапии или неправильно проводимое этиотропное лечение (несо­ответствующий антибиотик, малая доза и нерегулярный прием препарата, корот­кий курс и позднее начало терапии). Поздние осложнения скарлатины, преимущественно инфекционно-аллерги­ческие, обусловлены специфической сен­сибилизацией стрептококком,- но могут быть и септическими. Важная роль в раз­витии поздних осложнений принадлежит вторичному инфицированию.

Особенности скарлатины у детей раннего возраста. Скарлатина у детей первого года жизни встречается редко, так как у них имеется антитоксический имму­нитет, полученный от матери. Особенно­стью скарлатины у больных данной возра­стной группы является слабая выражен­ность синдрома интоксикации и других начальных проявлений болезни (тонзил­лит катарального характера, необильная сыпь на коже). Редко наблюдаются «ма­линовый язык», крупно-пластинчатое шелушение. Однако чаще, чем у более старших детей, отмечается негладкое те­чение заболевания, связанное с наслоени­ем ОРВИ и развитием септических ослож­нений (гнойные отиты, лимфадениты, септикопиемия).

Диагностика. Опорно-диагностиге­ские признаки скарлатины:

— контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой ин­фекции;

— острое начало болезни;

— лихорадка, соответствующая тяже­сти болезни;

— синдром интоксикации;

— синдром острого тонзиллита с ре­гионарным лимфаденитом;

— яркая отграниченная гиперемия в зеве («пылающий зев»);

— бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии щек (симптом Фила­това);

— раннее появление мелкоточечной сыпи;

— динамика изменений языка («ма­линовый язык»);

— крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют бактериологический метод, по­зволяющий обнаружить СГА в материале из любого очага поражения. Перспектив­ным является экспресс-метод, основан­ный на реакции коагглютинации и позво­ляющий выявить антиген СГА в исследуе­мом материале (слизь из зева и носа, отделяемое раны и др.) в течение 30 мин.

Гематологический метод (наличие в остром периоде болезни в крови лейкоци­тоза, нейтрофилеза, повышенной СОЭ) помогает в установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Скарлатину необходимо дифференциро­вать с заболеваниями, сопровождающи­мися сыпью: краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, менин- гококцемией (табл. 6), а также с аллерги­ческими сыпями, потницей, геморрагиче­скими васкулитами, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией. При проведе­нии дифференциального диагноза следует использовать весь комплекс клинических данных, включающий типичные для каж­дой нозологической формы особенности сыпи (морфология, локализация, время появления, угасания и др.), наличие и выраженность других клинических прояв­лений (интоксикация, поражение зева, лимфатических узлов, других органов), а также данные эпидемиологического ана­мнеза. Существенную помощь в прове­дении дифференциальной диагностики оказывают лабораторные методы (микро­биологический, вирусологический, серо­логический, гематологический и др.).

Лечение больных скарлатиной комп­лексное, этиопатогенетическое; проводит­ся как в стационаре, так и в домашних условиях. Госпитализацию осуще­ствляют по клиническим (тяжелые и сред­нетяжелые формы), возрастным (дети в возрасте до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, про­живающие в общежитиях, коммунальных квартирах и др.) показаниям.

Режим — постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содер­жать необходимые пищевые ингредиенты.

Антибактериальная терапия необхо­дима всем больным скарлатиной независи­мо от тяжести болезни. Наиболее эффек­тивной и безопасной является пеницилли­нотерапия. При любой тяжести скарлатины у детей различного возраста используют бензилпенициллина натриевую соль (в/м, в/в) в дозе 100—150 тыс. ЕД/кг/сутки (при легкой и среднетяжелой формах) и до 500—800 тыс. ЕД/кг/сутки и более (при тяжелых). Режим введения — 4—6 раз в сутки, курс — от 7 до 10—14 дней. При легких формах скарлатины антибио­тики (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) назначают внутрь. В случае невозможности пенициллинотерапии ис-

пользуют макролиды (эритромицин, рок- ситромицин, йозамицин, азитромицин и др.), цефалоспорины I поколения (цефа- лексин, цефадроксил, цефазолин, цефало- тин и др.).

Патогенетигеская и симптоматиге- ская терапия. При тяжелых токсических формах скарлатины проводят дезинтокси- кационную терапию — внутривенно ка- пельно вводят 10% раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, гемодез, реополиглю- кин. Десенсибилизирующие средства на­значают только при наличии показаний — детям с аллергической сыпью, аллерго­дерматитом в стадии обострения.

Лечение осложнений скарлатины про­водят с использованием антибиотиков, активных в отношении СГА, а при необхо­димости — широкого спектра действия.

Диспансерное наблюдение. Дети, переболевшие скарлатиной, подлежат диспансеризации: в течение 1 мес. (после легких и среднетяжелых форм), 3-х мес. (после тяжелых форм болезни). Клини­ческое обследование реконвалесцентов проводят 1 раз в 2 нед.; лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, опре­деление в материале из зева и носа СГА — на 2 и 4 нед. диспансеризации (по­сле тяжелых форм дополнительно в конце периода наблюдения). Консультации ин­фекциониста, отоларинголога, ревматоло­га и других специалистов проводятся по показаниям.

Профилактика. Основными профи­лактическими мероприятиями являются раннее выявление и изоляция источников инфекции. Изоляцию больных скарлати­ной осуществляют в стационаре или на до­му. Выписку детей из стационара проводят не ранее чем на 10-й день от начала забо­левания при отрицательном результате бактериологического исследования на стрептококк группы А. Реконвалесцентов скарлатины не допускают в дошкольные детские учреждения и первые 2 класса школы в течение 12 дней. Такие же сроки изоляции (22 дня) рекомендуются и для больных ангиной из очага скарлатины.

Воздействие на пути передачи: прово­дят текущую (ежедневную) и заключите­льную (в день регистрации выздоровле­ния) дезинфекцию силами родителей и обслуживающего персонала.

На контактных дошкольников и школьников 1—2-го классов накладывают карантин на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной с проведением все­го комплекса противоэпидемических ме­роприятий.

Большое значение в профилактике скарлатины имеют мероприятия, направ­ленные на организацию правильного раз­мещения детей в спальных помещениях, игровых комнатах, классах (рассредоточе­ние групп, соблюдение расстояния между кроватями, партами в соответствии с сани­тарными нормами и др.). Важную роль имеет регулирование воздушного режима в спальных помещениях, местах массовых занятий (проветривание, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение).

Рожа

♦ Рожа (Erysipelas) — острое инфекцион­ное заболевание, вызываемое стрептокок­ком группы А, характеризующееся пораже­нием лимфатических и кровеносных сосудов кожи, подкожной клетчатки, слизистых обо­лочек и проявляющееся лихорадкой, симп­томами интоксикации, местными измене­ниями.

Этиология. Возбудителем рожи явля­ется стрептококк группы А (СГА).

Эпидемиология. Истогник инфек­ции — больные различными формами стрептококковой инфекции и носители СГА.

Восприимгивостъ невысокая, но отли­чается избирательностью (чаще болеют взрослые). У пожилых людей наблюда­ется выраженная предрасположенность к роже; они могут болеть многократно.

Иммунитет после перенесенной бо­лезни нестойкий.

Патогенез. Входные ворота — по­врежденная кожа и слизистые оболочки (при экзогенном заражении). В отдельных случаях заболевание возникает при заносе возбудителя в кожу или слизистые обо­лочки из имеющихся в организме стрепто­кокковых очагов (эндогенноезаражение).

Предрасположенность к роже возрас­тает при сниженной общей сопротивляе­мости организма; чаще болеют недоно­шенные, дети, страдающие расстройства­ми питания, экссудативным диатезом.

Стрептококк обусловливает местные и общие изменения в организме.

Местное действие СГА приводит к возникновению серозного воспалеиия, ко­торое проявляется яркой эритемой, оте­ком и мелкоочаговой инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной клетчатки. В патологический процесс во­влекаются лимфатические (лимфангоит), артериальные (артериит) и венозные (флебит) сосуды. Пораженные лимфати­ческие сосуды расширены за счет накопле­ния серозного экссудата, в месте их рас­положения отмечается отек подкожной клетчатки. Возможно тромбирование со­судов, стойкий лимфостаз.

Общее действие токсина СГА при роже проявляется лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних ор­ганов.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 654 | Нарушение авторских прав