АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

острой кишечной непроходимости

В большинстве случаев механическая кишечная непроходимость требует экстренного оперативного лечения. Однако в тяжелых случаях у больных пожилого и старческого возраста, а также в поздних стадиях развития непроходимости необходимо проведение предоперационной подготовки

Предоперационную подготовку больных с острой кишечной непроходимостью начинают с применения комплекса лечебных мероприятий, направленных на борьбу с болевым синдромом, усиленной перистальтикой кишечника, а также интоксикацией и дегидратацией,

Основной компонент предоперационной подготовки - инфузионная терапия, которая призвана обеспечить выполнение нескольких задач. Прежде всего она направлена на устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и ее компонентов. Устранение водно-электролитных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, довольно сложная задача, поскольку проведение предоперационной подготовки ограничено во времени, а имеющаяся у этих больных сердечно-легочная недостаточность не позволяет вводить им большое количество жидкости в короткий период времени. Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

Инфузионная терапия с применением растворов глюкозы, нативной плазмы, альбумина, реологических и дезинтоксикационных препаратов позволяет бороться с токсемией.

Вторым компонентом предоперационной подготовки является декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Она вместе с рациональной инфузионной терапией позволяет осуществить детоксикацию организма.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия, которая при острой кишечной непроходимости обусловлена высоким риском возникновения гнойных послеоперационных осложнений.

Нередко в начальных стадиях острой непроходимости толстого кишечника применяется сифонная клизма. С помощью сифонной клизмы можно расправить заворот сигмовидной кишки, отвести скопившиеся в ней газы, освободить толстый кишечник от каловых масс и в некоторых случаях расправить илеоцекальную или толстокишечную инвагинацию.

Хирургическое лечение при острой кишечной непроходимости нередко сопряжено с большими техническими трудностями. Это обусловлено тем, что операцию часто выполняют на фоне ранее перенесенных оперативных вмешательств. В этих условиях самым важным, сложным и ответственным моментом операции является вскрытие брюшной полости и ее ревизия, поскольку всегда имеется возможность повреждения полого органа, включенного в спаечный процесс.

Характер оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости зависит от этиологии заболевания. В одних случаях это будет рассечение спаек, в других - раскручивание заворота кишечной петли. Очень часто приходится прибегать к резекции нежизнеспособных участков кишечника, наложению обходных анастомозов, формированию противоестественного заднего прохода и другим операциям.

Определенные особенности имеет выполнение операций у больных с острой кишечной непроходимостью в поздние сроки заболевания, когда они производятся в условиях развившегося перитонита. Эти обусловлено прежде всего необходимостью тщательной санации брюшной полости, которая заключается в промывании брюшной полости антисептическими растворами с последующим адекватным ее дренированием.

Ведение послеоперационного периода следует рассматривать как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и самой операции.

Основное внимание в этот период должно уделяться восстановлению гомеостаза, что достигается адекватной, рационально спрограммированной инфузионной терапией.

Поскольку гипогидратация тканей возникает уже на ранних этапах кишечной непроходимости, в поздних стадиях и особенно при распространенном перитоните гипогидратация захватывает клеточный сектор. При этом потери внутриклеточной жидкости могут достигать 12-15%. Данное обстоятельство диктует необходимость введения больших количеств низко концентрированных (изотонических и гипотонических) кристаллоидных растворов в виде физиологического раствора NaCl или 5% раствора глюкозы. Устранение клеточной гипогидратации необходимо постоянно сочетать с восполнением ОЦК, восстановлением водно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-ще-лочных состояний.

Следующим пунктом в лечебной программе больных с кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде является устранение тканевой гипоксии. Это достигается нормализацией функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики. При необходимости используют продленную ИВЛ под строгим контролем КЩС крови и гемодинамических параметров.

Острая кишечная непроходимость является тяжелым патологическим процессом, сопровождающимся массивным катаболизмом. В этой связи, без восполнения пластических материалов и энергетических ресурсов очень тяжело добиться активизации функционального состояния тканей организма больного. Учитывая невозможность в раннем послеоперационном периоде активно включить энтеральное питание, следует сразу после неотложных мероприятий по коррекции внутренней среды организма начинать адекватное парэнтеральное питание больных. При этом энергетический обмен восполняется главным образом концентрированным (20-30%) раствором глюкозы с адекватным добавлением инсулина. Почти треть энергетических потребностей организма восполняется 20% жировыми эмульсиями (интралепид, липофундин). Пластические потребности организма восполняются введением белковых гидролизатов и растворов аминокислот. В среднем больные должны получать 2500-3000 ккал. в сутки.

Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется восстановлению двигательной активности кишечника. Решение этой проблемы начинается во время операции с интраоперационной декомпрессии кишечника путем назоинтестинальной интубации, продолжается в послеоперационном периоде путем устранения симпатического гипертонуса длительной перидуральной анестезией, а также использованием симпатолитических или парасимпатомиметических препаратов (питуитрин, прозерин) в сочетании с внутривенным введением 10% раствора хлорида натрия и лечебными микроклизмами.

Все указанные направления лечебного процесса характеризуют лишь общую схему и могут изменяться в зависимости от конкретных обстоятельств при лечении каждого больного.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 363 | Нарушение авторских прав