АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Для студентів навчальних закладів вищої медичної освіти 3-4 рівнів акредитації і лікарів інтернів, як кишеньковий навчально-методичний довідник

Затверджено центральним методичним кабінетом Дніпропетровської державної медичної академії для студентів вищих медичних навчальних закладів

Протокол № 6 від «19»_березня 2002 року.

Затверджено ЦМК з вищої медичної освіти міністерства охорони здоров’я України.

Протокол № 4 від «18»_жовтня 2002 року.

Дніпропетровськ

Міністерство охорони здоров’я України

Центральний методичний кабінет

з вищої медичної освіти

Дніпропетровська державна медична академія

Основи обстеження хворого

та схема історії хвороби

Кишеньковий довідник

Дніпропетровськ

Автори: акад. АМН України, проф. Г.В. Дзяк,

Член-кор. АМН України, проф. В.З. Нетяженко,

Проф. Т.А. Хомазюк, к.м.н. І.М. Кардашевська,

К.м.н. М.Г. Кобзар, к.м.н. К.Ю. Єгоров,

Доц. В.М. Березовський, доц. Л.М. Шендрик,

Доц. С.Й. Крижанівська, к.м.н. Ю.П. Артамонов,

К.м.н. В.І. Березуцький, І.С. Борисова,

О.І. Кравченко, к.м.н. Л.І. Новоженіна, В.І. Кравчатий

Основи обстеження хворого та схема історії хвороби: Навчальний посібник. - Дніпропетровськ; МОЗ України, ДДМА, 2002. – 68 с.

Анотація

В навчальному посібнику приведено алгоритм професійних дій лікаря як стандарт методики клінічного обстеження хворого. Особлива увага приділена деталізації засобів суб’єктивного та об’єктивного клінічного обстеження хворого. Крім того, подані сучасні методи лабораторного та інструментального дослідження хворого при захворюваннях внутрішніх органів. Окремо викладені основи лікарської деонтології та схема історії хвороби.

Для студентів навчальних закладів вищої медичної освіти 3-4 рівнів акредитації і лікарів інтернів, як кишеньковий навчально-методичний довідник.

Рецензенти:

професор, д.м.н. О.М. Ковальова,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1 ХДМУ

професор, д.м.н. С.М. Крутіков,

кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб КДМУ ім. С.І. Георгієвського

ЗМІСТ

Вступ__________________________________________________ 8

Модель лікаря __________________________________________ 11

Найважливіші риси майбутнього лікаря___________________ 12

Основні акценти лікарської деонтології____________________ 13

Майбутньому лікарю ___________________________________ 14

Структура обстеження хворого та історії хвороби___________ 15

Розділ I. Розпитування___________________________________ 16

1. Паспортні дані та загальні відомості_____________________ 16

2. Скарги хворого_______________________________________ 16

3. Спомин про стан інших органів та систем _______________ 17

Характеристика або деталізація скарг за системами органів 17

Система органів дихання______________________________ 17

Система органів кровообігу____________________________ 19

Система органів травлення_____________________________ 21

Система органів сечовиділення_________________________ 24

Система органів руху_________________________________ 25

Ендокринна система __________________________________ 26

Нервова система та органи чуттів_______________________ 26

Система органів кровотворення_________________________ 27

Загальні скарги______________________________________ 28

4. Історія хвороби_______________________________________ 29

5. Історія життя_________________________________________ 30

Розділ II. Об'єктивне клінічне обстеження__________________ 35

6. Загальний огляд_______________________________________ 35

7. Система органів дихання_______________________________ 38

8. Система органів кровообігу_____________________________ 41

9. Система органів травлення_____________________________ 44

10.Система сечовидільних органів_________________________ 48

11.Система органів кровотворення________________________ 49

12.Ендокринна система___________________________________ 50

13.Нервова система______________________________________ 50

14. Система органів руху__________________________________ 51

Розділ III. Схема історії хвороби___________________________ 52

Розділ IV. Додатки_______________________________________ 54

Список рекомендованої літератури _______________________ 68

• Лікар завжди повинен підтримувати найбільш високі професійні стандарти •

(із Міжнародного кодексу медичної етики, прийнятого Асамблеєю Всесвітньої медичної Асоціації, Лондон, Великобританія, жовтень 1949, доповненого 22-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, серпень 1968 та 35-ою Всесвітньою медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, жовтень 1983)

Amat victoria curam!

Перемога любить старанних!

Катулл

Вступ

Три основних аспекти складають сутність професійної лікарської діяльності:

- діагностика (diagnostica)

- лікування (curatio)

- профілактика (prophilaxis).

Тобто, по-перше лікар повинен розпізнати хворобу, щоб лікувати хворого. Проте, неможливо розпізнати хворобу, не володіючи основними методами обстеження хворого. Розумовий процес розпізнавання базується на об’єктивній інформації про результати обстеження хворого згідно класичних пропедевтичних канонів, що складають основу вітчизняних лікарських традицій.

Відомий лікар, видатний педагог Г.А.Захар’їн (1891) навчав, що єдино вірним шляхом є проведення всебічного обстеження хворого в загальноприйнятому порядку, але цей шлях є тяжким та повільним.

Це шлях від симптомів до провідних синдромів і, нарешті, до діагнозу як для студента, так і для кваліфікованого лікаря. Запорукою успішності розпізнавання хвороби на цьому шляху є уміння виявити провідні симптоми та провести їх аналіз. В той же час помилково трактована ознака хвороби ні при якому удосконаленні подальших дій не веде до правильного тлумачення діагнозу.

Даний посібник навчає студентів, які вперше прийшли в клініку, порядку та послідовності у вивченні хворого, а саме навчає розпізнавати хворобу, а також сприяє формуванню стереотипу професійної діяльності лікаря. Для студентів старших курсів та лікарів-інтернів даний посібник має стати кишеньковим довідником у роботі з хворим для відпрацювання практичних навичок стереотипу професійних дій та формування клінічного мислення.

Студенту пропонується діагностичний алгоритм, котрий являє собою послідовність лікарських дій та розумових операцій для розпізнавання хвороби, що проявляється певними синдромами.

Одержані при суб’єктивному і об’єктивному обстеженні хворого факти повинні бути оформлені студентом у вигляді класичної історії хвороби, складанню якої допоможе дана схема та додатки до неї.

Розробкою систематизації обстеження хворого та веденню детальних записів історії хвороби треба завдячити видатному вітчизняному клініцисту М.Я. Мудрову, який вважав: “...історія хвороби повинна мати риси точного опису того, що сталося, а відтак бути справедливою. В ній не тільки ті явища слід описувати, котрі раніш мали місце. Не слід вигадувати для виправдання свого лікування чи своєї точки зору те, що не мало місця. Історію хвороби слід складати ретельно, тобто головні явища викладати першими... При цьому менш значного не випускати, подібно живописцю, що зображує на обличчі людини найменш помітні риси і тіні.”

Історія хвороби – один із провідних медичних документів, що призначається для запису спостережень за станом хворого протягом всього періоду лікування в лікувально-профілактичному закладі.

Історія хвороби є документом первинного обліку. В поліклініках історією хвороби є медична карта амбулаторного хворого (облік ф. №025/у). В стаціонарі історією хвороби є медична карта стаціонарного хворого (облік ф. №003/у). Оформлення цих первинних медичних документів здійснюється згідно встановленої форми на спеціальних уніфікованих бланках, що складаються з титульного листа та вкладних листів, на яких викладається “quinta essentio” класичної історії хвороби.

Історія хвороби повинна бути написана старанно, детально та охайно, так, щоб у ній цілком були відображені зміни, виявлені у хворого. При цьому студент повинен пам’ятати, що історія хвороби є важливим медичним, статистичним, науково-дослідним та юридичним документом, який відображає роботу лікаря (на етапі навчання – студента).

Посібник також робить акценти на деонтологічні принципи роботи в клініці. Насамперед – це взаємовідносини лікаря і хворого, висловлені ще арабським лікаремАбу Фараджі (VIII століття):

“ Дивись, – каже лікар хворому, – ми втрьох: