АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: Дифференциальный диагноз при желтухах

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета

По внутренним болезням, цикл гастроэнтерологии

Тема: Дифференциальный диагноз при желтухах

Время: 7 часов

Авторы: коллектив сотрудников

кафедры внутренних

болезней №2

Гомель, 2012

ВВЕДЕНИЕ: Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха также является самым ранним, а иногда и единственным признаком множества заболеваний. Поэтому так важна дифференциальная диагностика болезней, протекающих с данным симптомом.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом желтухи.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить основные причины развития синдрома желтухи.

2. Изучить клинические проявления различных вариантов синдрома желтухи.

3. Изучить современные подходы к лечению синдрома желтухи.

Студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности, функции печени.

2. Обмен билирубина.

3. Этиологию, патогенез, классификацию, клинику наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся желтухой.

4. Диагностические критерии (особенности клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования) при каждом заболевании.

5. Возможности медикаментозного лечения рассматриваемой патологии.

Студент должен уметь:

1. Правильно собрать анамнез и провести физикальное обследование больного.

2. Составить схему диагностического поиска и план обследования больного.

3. Интерпретировать данные дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных).

4. Поставить диагноз согласно современной классификации.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся желтухой.

6. Ориентироваться в выборе лечения.

Практические навыки:

1. Пальпация, перкуссия печени, селезенки.

2. Определение асцита (свободной жидкости в брюшной полости).

3. Интерпретация данных лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови) в норме и при патологии.

4. Интерпретация данных инструментальных методов исследования (ФГДС, РПХГ, УЗИ, рентгенологических).

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Обмен билирубина. Основные группы причин, приводящих к развитию желтухи. Общий алгоритм лабораторно-инструментальной диагностики.

2. Надпеченочные желтухи. Причины. Патогенез. Критерии диагностики гемолитических анемий.

3. Печеночные желтухи. Причины. Механизмы развития. Дифференциальный диагноз хронических гепатитов, циррозов печени, доброкачественных гипербилирубинемий, невоспалительных обменных заболеваний печени. Алгоритм диагностики.

4. Подпеченочные желтухи. Причины. Механизмы развития. Дифференциальный диагноз ЖКБ, холангитов, стриктур, опухолей. Алгоритм диагностики.

Вспомогательные материалы по теме:

1. Истории болезни больных с заболеваниями печени.

2. Рентгенограммы.

3. Заключения эзофагогастродуоденоскопии.

4. Заключения эхоскопии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Результаты лабораторных анализов.

6. Таблицы.

7. Ситуационные задачи, тестовый контроль.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дайте определение синдрому желтухи.

2. Как происходит обмен билирубина в организме?

3. Какие виды желтух Вы знаете?

4. Перечислите основные группы причин, приводящих к развитию желтухи.

5. Какие диагностические мероприятия необходимы при выявлении синдрома желтухи?

6. Каковы основные механизмы надпеченочной желтухи?

7. Назовите критерии установления диагноза надпеченочной желтухи.

8. Что такое гемолитический криз?

9. Какая неотложная помощь требуется больному с гемолитическим кризом?

10. Какие критерии позволят установить диагноз печеночной желтухи?

11. В чем отличие доброкачественных гипербилирубинемий от гипербилирубинемии при хронических гепатитах?

12. Составьте алгоритм дифференциальной диагностики при печеночной желтухе.

13. Назовите основные причины подпеченочных желтух.

14. Какие механизмы участвуют в развитии механической желтухи?

15. Какие диагностические мероприятия позволят исключить механическую желтуху?

16. Назовите препараты для лечения синдрома внутрипеченочного холестаза.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

Задание №1.

Провести рецензию истории болезни больного циррозом печени с выраженным синдромом холестаза с оценкой методов обследования и лечения:

a) обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

b) соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

c) достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

d) как в дневниках отражена динамика заболевания?

e) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание № 2.

Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу гемолитической анемии:

a) проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;

b) осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

c) ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

d) определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

Задание № 3.

Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного с синдромом острых болей в животе, сопровождающихся развитием желтухи. Для этого проанализируйте:

a) историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

b) с какой целью проводилось каждое исследование?

c) сопоставьте лабораторные данные и данные инструментальных методов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

d) что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

Задание № 4.

Составьте план обследования и лечения больного с болезнью Жильбера. Для этого:

a) обоснуйте предварительный диагноз и тяжесть состояния больного при поступлении;

b) составьте план лабораторного и инструментального обследования с его обоснованием;

c) назначьте лечение, обоснуйте его, выпишите рецепты.

Задание № 5.

Составьте алгоритм дифференциально-диагностического поиска при синдроме желтухи.

Темы УИРС:

1. Распределение билирубина в тканях при желтухе.

2. Первичный склерозирующий холангит: современное состояние проблемы.

3. Острая фульминантная недостаточность: достижения в стандартизации медицинской помощи.

4. Алкогольная болезнь печени: старые и новые подходы к диагностике и лечению.

Кроме указанных заданий проводится курация закрепленных больных, работа с методическими рекомендациями кафедры по данной теме.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература:

1. Внутренние болезни: в 2 т. / под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

2. Мурашко, В.В. Электрокардиография / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский. - М.: МЕД пресс, 2000.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 2009.

4. Практические навыки терапевта: практическое пособие / под ред. Г.П.Матвейкова. – Мн., 1993.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни: в 10 кн. / под ред. Харрисона.- М.: Медицина, 1996.

2. Внутренние болезни: в 10 т. / под ред. Браунвальда. - М.: Медицина, 1994-1997.

3. Кешав, С. Наглядная гастроэнтерология / С. Кешав: пер. с англ., под ред. В.И. Ивашкина, 2005.

4. Классификация болезней и связанных с ней проблем здоровья населения. 10-й пересмотр. МКБ-10. - М., 1993.

5. Крылов, А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов, А.Г.Земляной, А.М.Иванов. - Л.: Медицина, 1998.

6. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2 т. / Д.Р. Лоуренс, Н.П.Бенитт. - М.: Медицина, 1991.

7. МакНелли, Питер Р. Секреты гастроэнтерологии / Питер Р. Макнелли. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: БИНОМ, 2005. – 928с.: ил.

8. Методические протоколы диагностики и лечения больных – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 822с.

9. Мистюкевич, И.И. Тестовые задания по внутренним болезням: учебно-метод. пособие для студентов 3-6 курсов / И.И. Мистюкевич [и др.] – Гомель: УО ГГМУ, 2007. – 240с.

10. Тейлор, Р. Трудный диагноз: в 2 т. / Р. Тейлор. - М.: Медицина, 1990.

11. Черникова, Л.П. Лечебное питание при желудочно-кишечных заболеваниях / Л.П. Черникова. – М.: Март, 2007. – 286с.

12. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. – С-Пб, “Элби-СПб”, 2005. – 800с.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.

Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется основная масса билирубина. Приблизительно 5-20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемосодержащих веществ – этот билирубин называется шунтовым. Предполагается, что он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, цитохромов, каталаз.

Образующийся из гемоглобина билирубин поступает в кровь и т.к. он нерастворим в воде при физиологическом рН крови, то для транспортировки крови он связывается с носителем – главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейших функции в обмене билирубина:

· захват билирубина из крови гепатоцитом;

· связывание билирубина с глюкуроновой кислотой;

· выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцита в желчные капилляры.

Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отделяется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины захватывают билирубин и ускоряют перенос билирубина в гепатоцит. Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где билирубин, связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкоронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Существует два типа конъюгированного билирубина:

· диглюкуронид (на 1 молекулу билирубина приходится 2 молекулы глюкуроновой кислоты;

· моноглюкуронид (на 1 молекулу билирубина приходится 1 молекула глюкоруновой кислоты).

Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

Билирубин поступает в кишечник и под влиянием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела: уробилиноген, стеркобилиноген. Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, который трансформируется в стеркобилин.

Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в виде уробилина с мочой.

Нормальное содержание билирубина в крови:

· общий - 8,5-20,5 мколь/л

· конъюгированный (прямой) - 0-4,3 мкмоль/л

· неконъюгированный (непрямой) – 0-16,2 мкмоль/л.

Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина. Характерен не только для заболеваний печени, но и других органов. Холестаз предполагает недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Он не является аналогом желтухи, так как бывают формы холестаза, при которых желтухи нет.

Существуют три этиологические группы причин развития желтухи. В зависимости от этого выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Надпеченочая желтуха развивается вследствие усиленного распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы при гемолитических анемиях. Печеночные или паренхиматозные желтухи развиваются при самых разнообразных поражениях гепатоцитов как при патологии самой печени, так и при поражениях печени вследствие патологии других систем и органов. Подпеченочные желтухи возникают у больных с патологией внепеченочных желчных ходов, главным образом, при обтурации общего желчного и общего печеночного протоков.

При надпеченочной желтухе в ретикулоэндотелиальной системе повышен распад эритроцитов. Увеличивается количество свободного билирубина в крови. Повышенное его количество поступает в печень и образуется больше, чем в норме связанного билирубина, который в большем количестве поступает в желчные пути, а оттуда в кишечник. Здесь в большем количестве образуется уробилиноген и стеркобилиноген. Уробилиноген в большем количестве всасывается в кровь и выделяется с мочой. В кале повышается содержание стеркобилина.

Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина.

Патогенез подпеченочной, механической желтухи, связан с обтурацией общего желчного протока. В силу этого желчь и находящийся в ней связанный билирубин-диглюкуронид задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь. В крови повышается содержание связанного билирубина, а поскольку он растворим в воде, он проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой. В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.

Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина.

Печеночная или паренхиматозная желтуха возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно, поэтому ряд авторов выделяют еще печеночно-клеточную желтуху, холестатическую и ферментопатическую. Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия. В фазе обострения происходят некротические процессы в печени, повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров. Все это ведет к снижению захвата билирубина, обратному поступлению в кровь связанного билирубина, в связи с этим выделение с мочой билирубина и уробилина. По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.

Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Холестаз - это недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Парциальный холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи, диссоциированный - задержкой только отдельных компонентов желчи, тотальный - отсутствием поступления желчи в 12-перстную кишку. Кроме того, различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Внутрипеченочный холестаз развивается вследствие нарушения образования желчных кислот, повышения проницаемости печеночных капилляров, выходу жидкости из них, сгущения желчи. Застой желчи приводит к вторичным дистрофическим нарушениям гепатоцитов, что усугубляет клинические проявления. Внепеченочный холестаз обусловлен затруднением оттока желчи из-за обтурации главных желчных протоков - печеночного и общего желчного. При его относительно длительном существовании также развиваются вторичные нарушения деятельности гепатоцитов.

Особенности клиники при основных видах желтух:

Общим симптомом для всех видов желтухи является появление иктеричности слизистых, прежде всего склер и слизистой полости рта, и кожи. Характерны также увеличение печени и селезенки. Можно выделить некоторые клинические особенности желтух в зависимости от причины ее вызвавшей.

При надпеченочной желтухе иктеричность кожи и склер очень умеренные, кал интенсивно окрашен, нет потемнения мочи. Гепатомегалии, как правило, нет или она выражена умеренно. Увеличивается селезенка.

Паренхиматозная желтуха характеризуется интенсивной иктеричностью кожи и склер, больные отмечают обесцвеченный кал и мочу "цвета пива", выражены гепатомегалия, может быть спеленомегалия.

Подпеченочная, механическая желтуха, отличается наиболее выраженной иктеричностью, печень может быть увеличена, селезенка в пределах нормы.

Если желтуха сочетается с холестазом, больные жалуются на кожный зуд.

Данные лабораторных и инструментальных методов

У больных желтухой диагноз, основанный только на клинических данных, остается сугубо предположительным. В каждом случае желтухи необходимо лабораторно-инструментальное обследование больного, включающее проведение группы обязательных исследований и применение методик по специальным показаниям, в зависимости от предполагаемых патологических состояний. Важнейшим условием является как можно более раннее проведение этих исследований, что позволяет с большой достоверностью решать вопрос о виде желтухи.

К группе обязательных исследований относятся:

· анализы крови на билирубин с раздельным определением его фракций - конъюгированного и неконъюгированного;

· анализ мочи на уробилин и желчные пигменты;

· определение в кале стеркобилина;

· общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов;

· определение активности АСТ, АЛТ, ЩФ, холестерина, протромбина, белковых фракций;

· проведение УЗИ, ЭФГДС.

При надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина. Выявляется умеренная нормохромная анемия, увеличивается содержание ретикулоцитов. Функциональные и индикаторные печеночные тесты не изменены. УЗИ - гепатомегалии нет, может быть спленомегалия.

При подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается значительно за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина. Могут быть, особенно при длительном течении, признаки холестаза - увеличивается содержание холестерина в крови, активность ЩФ; а также умеренные признаки цитолиза - увеличение активности ПСТ и АЛТ (на начальных этапах желтухи этих признаков нет). УЗИ - может определяться гепатомегалия и признаки внепеченочного холестаза (расширение вне - и внутрипеченочных протоков, "желчные озера", наличие конкрементов в желчном пузыре и холедохе).

Для печеночной, паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале. Изменены печеночные тесты. При УЗИ выявляются гепатомегалия и спленомегалия, диффузные изменения в печени.

Общие принципы дифференциального диагноза

В группу больных желтухами с повышением неконъюгированного, свободного, непрямого билирубина входят больные гемолитической анемией и печеночной желтухой - функциональные гипербилирубинемии, пигментные гепатозы (болезнь Жильбера, постгепатитная гипербилирубинемия, синдром Криглер-Наджара).

Дифференциальный диагноз группы пигментных гепатозов проводится с гемолитической анемией с одной стороны, и хроническим гепатитом - с другой. В силу этого при обследовании больных часто появляются показания для проведения биопсии печени, необходимо проводить исследования для выявления гемолиза.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 946 | Нарушение авторских прав