АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Скрытые отеки

1. ППВ

2. Снижение суточного диуреза (не менее 3 суток) менее 900 мл в сутки

3. Волдырная проба Макклюра –Олдриджа – п/к 2 – 3 мл физраствора, чем быстрее рассасывается, тем больше гидрофильность тканей, ели отек, то медленно

4. Положительный симптом кольца

5. Голеностопный сустав увеличивается в окружности более чем на 1 см в неделю

тазовые предлежания — положения плода в матке, при которых предлежит, тазовый конец плода. Различают ягодичное и ножное предлежания. При чисто ягодичном ко входу в малый таз матери обращены ягодицы плода, ножки его согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном над входом в малый таз находятся ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При полном ножном предлежат обе стопы, при неполном одна стопа.

Причины: снижение тонуса и возбудимости матки, пороки развития и опухоли матки, узкий таз, мало- и многоводие, предлежание плаценты, аномалии развития плода, короткая пуповина, многоплодие.

Диагностика. УЗИ, наружное акушерское и влагалищное исследование. В случае ягодичного предлежания плода при наружном исследовании над входом в малый таз пальпируется крупная, неправильной округлой формы, мягкой консистенции, небаллотирующая предлежащая часть плода. В области дна матки твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Характерно высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка или выше. При влагалищном исследовании прощупывают мягкую объемистую часть плода, при достаточном раскрытии шейки матки — седалищные бугры, заднепроходное отверстие и крестец плода. По положению крестца уточняют позицию (отношение спинки плода к правой или левой стороне матки) и вид позиции плода (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки).

Механизм, течение и ведение родов. Различают шесть моментов механизма родов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц плода, ягодица, обращенная кпереди подходит под лобковую дугу, обращенная кзади устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, показывается над промежностью, и вслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. Третий момент — внутренний поворот плечика и наружный поворот туловища плода — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода малого таза. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода, в результате которого рождаются плечевой пояс и ручки плода. Пятый момент — внутренний поворот головки плода; Шестой момент — сгибание головки плода и ее прорезывание.

При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, накрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек. После полного раскрытия маточного зева (о чем свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, стояние пограничного кольца на 6—7,5 см выше верхнего края лобкового симфиза) противодействие ножкам не оказывают и рождающиеся вслед за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря хорошей подготовленности родовых путей. После рождения туловища до нижних углов лопаток плод осторожно поддерживают за бедра, чтобы он не свисал книзу

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ возникают во время беременности и, как правило, прекращаются после ее окончания. Делят на ранние и поздние. Ранний токсикоз - рвота, слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию. ОПГ-гестоз (означает отеки, протеинурия, гипертензия). ОПГ-гестоз развивается у перенесших его при предшествовавших беременностях, у больных пиелонефритом, гломерулонефритом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом.

Рвота наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается на общем состоянии. При средней тяжести слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Тяжелая форма - неукротимая рвота. Рвота возникает до 20 и более раз в сутки, независимо от приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон. В этих случаях необходимо прерывать беременность. Лечение. противорвотное этаперазин, комплекс витаминов, новокаин в/в, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2-3 ч) и небольшими порциями. вводить жидкость (до 3 л/сут). Если лечение неэффективно показано прерывание беременности.
Водянка характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной. Может переходить в нефропатию. Лечение. Ограничение потребления жидкости (до 700- 800 мл/сут) и поваренной соли (до 3-5 г/сут).

Лапароскопия в гинекологии, как диагностическая, так и лечебная, может быть произведена путем введения лапароскопа через брюшную стенку или через разрез в заднем своде влагалища (кульдоскопия). Показанием к экстренному проведению подозрение на трубную беременность, пиосальнинкс, кисту или апоплексию яичника, перфорацию матки. В плановом порядке проводят Л. (кульдоскопию) при болях в малом тазу неясной этиологии, альгоменореи, не поддающейся консервативной терапии, при подозрении на пороки развития внутренних половых органов. Противопоказания при выраженном спаечном процессе, нарушения свертываемости крови, декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность. При лапароскопии выполняют лечебные мероприятия: рассечение и коагуляцию спаек, эндокоагуляцию гетеротопических очагов эндометрия, биопсию яичников, пункцию кист.

19. Клинически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.
Клинически узкий таз (функционально узкий таз) √ таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы;
- таз, которыпредставляет затруднения или препятствия для течения данных родов.
Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода.
Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.
Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода. При нем может набл юдаться ряд осложнений:
1. Слабость родовой деятельности.
2. Затяжные роды.
3. Эндометрит в родах.
4. Гипоксия и внутричерепная травма плода.
5. Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента.
6. Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.
Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов.
Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:
1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорош ую родовую деятельность.
2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке.
3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада.
4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.
Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление меропр иятий с целью профилактики и лечения осложнений.
Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью.
В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода.
Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворождениях в анамнезе, обусловленных узким тазом.
Иммунологические факторы. Иммунологические факторы в этиологии невынашивания изучены недостаточно. Возможно следует рассматривать плод как аллотрансплантат с содержанием не менее 50% отцовской генетической информации, т. е. чужеродной для матери. Иммунные взаимоотношения матери и плода определяются и регулируются многими органами и системами. Известно, что становление системы у плода происходит в ранние сроки: компоненты гуморального иммунитета (эмбрио-специфические глобулины, межорганные неспецифические антигены, трансферрины и др.) появляются с 6-7 недель, а клеточного (лимфоциты тимуса, селезенки, периферической крови и др.) ≈ с 10-12 недель. К системе иммунорегуляции у матери относятся плацента, гормональные механизмы, особенно хориаль ный гонадотропин, альфа-фетопротеин и др. В целом во время беременности отмечается угнетение Т- и В-лимфоцитов у матери. В то же время снижение активности гуморального и клеточного иммунитета матери до беременности, равно как и усиление иммунной агрессии во время беременности, приводит к досрочному прерыванию ее. Отторжение фетоплацентарного комплекса вследствие иммунологической реакции между матерью и плодом, как правило, совершается в ранние сроки и обусловлено патологией иммунорегулирующей системы матери (недостаточностью плаценты и всех эндокринных звеньев регуляции). В диагностике невынашивания беременности иммунного генеза важными критериями считаются следующие: повышение содержания в крови исходных уровней Т- и В-клеток, активных Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, а также внутрикожная проба с донорскими мононуклеарами. Следует отметить, что диагностика НБ иммунного генеза за исключением резус-конфликта между матерью и плодом далеко не совершенна и представляет большие затруднения.
Генетические факторы НБ. Генетические факторы НБ установлены на основании следующих показателей. Различные аномалии развития выявляются у 10-15% недоношенных новорожденных, а при абортах в ранние сроки хромосомные аномалии отмечаются у 50-75%, нарушение ка-риотипа у женщин с НБ наблюдается в 10 раз чаще, чем при нормальной беременности.
Генетическая патология приводит к прерыванию беременности в ранние сроки или к рождению детей с различными ВПР. В связи с этим гормоно- и фармакотерапия НБ до 5-6 недель, по-видимому, нецелесообразна. Диагностика этой патологии и определение тактики ведения беременности с факторами риска должны осуществляться с помощью медико-генетических исследований.
Инфекционные факторы. Инфекционные факторы являются наиболее частой причиной НБ в современном акушерстве. Возбудители при внутриутробном инфицировании могут быть самые разнообразные: вирусы, бактерии, стрепто- и стафилококки, клебсиелла, протей, микоплазмозы и др. Инфекция может приводить к НБ с поражением плода и плодовых образований (плаценты, оболочек, пуповины, вод), а также без инфи-цирования. Передается инфекция через половые клетки восходящим и гематогенным путем, а также трансплацентарно. Опасность НБ инфекционного генеза особенно велика при наличии эндогенных очагов у матери как генитальной, особенно при патологии шейки, так и экстрагенитальной (острые и хронические инфекции) локализации.
Велика роль латентной инфекции в организме матери, особенно при нарушениях иммунных взаимоотношений между матерью и плодом, а также при патологии эндокринной системы, определяющей эти взаимоотношения. Инфекция может приводить к НБ в малые сроки, а также к развитию ВПР (особенно при краснухе, цитомегаловирусах, аденовирусах, герпетической инфекции). При подозрении на инфекционную этиологию НБ обследованию и лечению должны подвергаться обязательно одновременно оба супруга.
Маточные факторы. Маточные факторы НБ включают в себя следующие варианты: истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН); нарушение механизмов трансформации эндометрия функционального и органического (чаще травматического) генеза; патологию рецепторного аппарата (снижение активности бета-адренергических рецепторов или повышение активности альфа-адренергических); пороки развития, а также опухоли матки (чаще субмукозные узлы). НБ при наличии маточных факторов может проявляться в любые сроки.
Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН ≈ нередкая причина НБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К функциональной ИЦН могут приводить различные формы эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При ИЦН аборт чаще всего происходит во II - III триместрах беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления со сторон ы растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее изменениям: укорочению, размягчению, появлению проходимости цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширенный канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются, происходит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и безболезненно.
Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило, развивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих причинах связываются с диагностикой и лечением основного заболевания.
Социально-биологические факторы. Социально-биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, химическое загрязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, трудн ости с транспортом при поездках на работу и обратно); профессиональные и производственные вредные факторы (температурные, шумовые, вибрационные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и, наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы возможно с помощью государственных органов и структур.

18.Показания и противопоказания к искусственному аборту.
Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до 12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено проведение аборта по медицинским показаниям с целью сохранения здоровья матери и в случаях генетических заболеваний или аномалий плода. В более поздние сроки проводят по аборт по медицинским показаниям.
До 28 недель беременности возможно искусственное прерывание беременности по ряду немедицинских показаний:
1. Смерть мужа во время беременности.
2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении.
3. Лишение женщины прав материнства.
4. Многодетность (более 5 детей).
5. Развод во время беременности.
6. Беременность, наступившая после изнасилования.
7. Инвалидность у имеющегося ребенка.
Противопоказания к прерыванию беременности:
1. Воспаление слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит, эндоцервицит.
2. Обострение хронического сальпингооофарита.
3. Эрозии и другие изъязвления шейки матки.
4. Гонорея.
Медицинские показания к прерыванию беременности:
1. Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение которых значительно ухудшается.
2. Активная форма туберкулеза.
3. Заболевания крови.
4. Заболевания печени.
5. Пиелонефрит.

6. Желчекаменная болезнь.
7. Мочекаменная болезнь.
8. Язва желудка и 12-ПК.
9. Новообразования.
10. Наследственные заболевания.
До 16 лет
20. Анатомически узкий таз. Формы и степени сужения. Ведение в женской консультации.
Анатомически узкий таз √ таз, хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Формы.
Часто встречающиеся:
1. Общеравномерносуженный.
2. Плоский.
3. Плоскорахитический.
4. Поперечносуженный.
5. Общесуженный.
Редковстречающиеся: кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, плоскорахитический, спондилолистический, кифотический.
Общеравномерносуженный таз √ у жен. небольшого роста. правильного телосложения; правильной формы, все размеры таза уменьшены.
Плоский таз √ укорочены все прямые размеры √ простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в таз (истинная коньюгата) √ плоскорахитический таз. Простой плоский таз √ деформаций костей таза и скелета нет. Плоскорахитический таз √ ряд де формаций: развернуты крылья подвздошных костей, увеличено расстояние между передними верхними остями, крестец укорочен, вход в таз почкообразной формы.
Поперечносуженный таз √ уменьшение одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза.
Общесуженный таз √ уменьшены все размеры, но прямые укорочены больше всех остальных (чаще прямой размер входа). Обычно такой таз при сочетании инфантилизма и рахита.
Степени сужения.
c. vera (истинная коньюгата) = 1. c. externa-9 см=20-9=11 см
& nbsp; 2. c. diag. √ индекс Соловьева (толщина запястья ниже ши-
видных отростков):
с 14 до 16 см c. vera = c. diag.-1.5 см
&nb sp; 16 см и более c. vera = c. diag.-2 см

I степ. √ истинная коньюгата составляет 11-9 см. Роды заканчиваются самопроизвольно.
II степ. √ 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения.
III степ. √ 7,5-6,5 см. Роды через естественные пути невозможны. Кесарево сечение.
IV степ. √ ниже 6,5 см. Роды через естественные пути невозможны, даже при плодоразрушающих операциях. Абсолютно узкий таз.
Ведение в ЖК.
Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода.
Вывод: беременные в ЖК на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков токсикоза, аномалий положений плода. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. При наличии токсикоза и др. осложнений
жен. направляют в роддом независимо от срока беременности.
Гормональные нарушения, приводящие к досрочному прерыванию беременности, всегда сочетаются с нарушениями иммунного гомеостаза. Это обусловлено тем, что имеется тесная взаимосвязь состояний эндокринной и иммунной систем. Как нормальные срочные роды, так и прерывание беременности досрочно в любые сроки происходят по принципу отторжения плода как чужеродного трансплантата для организма матери. Поэтому во всех случаях прерывания беременности будут иметь место нарушения иммунного гомеостаза в организме женщины. Но коррекция иммунного гомеостаза происходит параллельно с коррекцией гормональных нарушений, которая осуществляется гормональными препаратами, а не иммуно-корректорами. Последние могут быть эффективны лишь тогда, когда иммунные факторы являются первичными в генезе НБ.
Нарушения гормональной функции плаценты могут быть связаны с нарушением ее морфологии, неправильным прикреплением, а еще чаще с различными состояниями матери, приводящими к фетоплацентарной недостаточности. Но это уже другое направление акушерства.
Характерным сроком прерывания беременности при гипофункции яичников является I триместр (6-8 недель). Клинической картине различных стадий прерывания беременности обычно предшествует микросимптоматика угрожающего выкидыша: тянущие боли внизу живота, крестца, учащенное мочеиспускание, появление сл изистых выделений из половых путей. Отсутствие должного врачебного внимания на данной стадии заболевания ведет к прогрессированию патологии. В зависимости от выраженности симптомов различают угрожающий, начавшийся выкидыш, аборт в ходу.
При угрожающем аборте отмечаются боли внизу живота, в области крестца разной интенсивности. Во II триместре боли могут приобретать схваткообразный характер. Появление болей связано с недостаточной концентрацией прогестерона, вырабатываемого вначале желтым телом, затем фетоплацентарной системой. Повышается чувствительность матки к утеротоническим средствам, экзо- и эндогенным раздражителям.
Кровянистые выделения из половых путей при угрожающем выкидыше, как правило, отсутствуют либо могут быть в виде прожилок крови в слизистой из шейки матки. Шейка матки сформирована, располагается эксцентрично по отношению к проводной оси таза, наружный зев закрыт, в канале слизь, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.
Следующая стадия прерывания беременности ≈ начавшийся выкидыш, характеризуется схваткообразными болями внизу живота, более интенсивными, чем при угрожающем аборте, кровянистыми выделениями из половых путей. Шейка матки сформирована, канал либо закрыт, либо наружный зев зияет. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности.
Для аборта в ходу характерны схваткообразные боли внизу живота, выраженное кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо изгоняется в цервикальный канал. Величина матки меньше гестационного срока.. Аборт в ходу может завершиться неполным, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, или полным абортом. При этом наблюдаются схваткообразные боли внизу живота, кровотечение. Канал шейки матки раскрыт, мягкой консистенции, величина матки меньше, чем должна быть при данном сроке беременности.
При полном аборте плодное яйцо полностью выделяется из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается.
Прерывание беременности при адреногенитальном синдроме (АГС) чаще развивается и происходит во II - III триместрах. Особенности клинической картины НБ обусловлены патогенетическими звеньями АТС. В большинстве стертых случаев АТС, впервые выявленных во время беременности, клиника прерывания беременности развивается на фоне общего благополучия, т. е. при отсутствии субъективных и объективных признаков аборта. Из половых путей появляются кровянистые выделения различной интенсивности. Кровотечение обусловлено влиянием избытка андрогенов на сосудистую систему маточно-плацентарного кровотока. Потеря эластичности стенки сосудов вследствие склерозирования приводит к микро-, макроотслойке плаценты и кровотечению.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 512 | Нарушение авторских прав