АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ. Вопросы патогенеза клещевого энцефалита являются сложными и остаются недостаточно изученными

Прочитайте:
  1. I По этиопатогенезу
  2. I. Патогенез эндогенной интоксикации
  3. III. Изложите Ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при данном заболевании.
  4. III. Патогенез
  5. IV. Составьте схему патогенеза пневмоний
  6. IX. Этиология, патогенез,
  7. IХ.2. Патогенез
  8. VI.2. Патогенез
  9. VII.2. Патогенез
  10. VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вопросы патогенеза клещевого энцефалита являются сложными и остаются недостаточно изученными. На экспериментальных животных разными исследователями получены достаточно противоречивые данные о диссеминации вируса клещевого энцефалита в организме человека и проникновении его в нервную систему.

При клещевом энцефалите наиболее частым является трансмиссивный механизм заражения. При укусе клеща, после попадания вируса клещевого энцефалита под кожу, происходит его размножение в месте инокуляции. При гистопатологическом исследовании обнаруживается пикноз ядер эпидермиса, гиперкератоз. В сосочковом и сетчатом слоях кожи – васкулиты и периваскулиты мелких вен с деструктивными изменениями сосудов и инфильтратами походу них. При подкожном заражении белых мышей вирус обнаруживается в крови уже через несколько минут. Это первая, так называемая резорбтивная волна вирусемии. Вирус интенсивно размножается в эндотелии сосудов, приводя к его гибели, что способствует его выходу в больших количествах в кровяное русло. Вторая волна вирусемии возникает в конце инкубационного периода. При большинстве экспериментальных арбовирусных инфекций (к ним относится и клещевой энцефалит) вирусы проникают в мозг через его капиллярную сеть. Не исключается возможность проникновения и по периневральным пространствам. Возможно распространение вируса от места инокуляции по лимфатическим путям, затем его размножение в лимфатических узлах. После этого происходит вновь попадание вируса в кровеносные и лимфатические сосуды. Распространение инфекции может остановиться на этом этапе, что будет зависеть от способности макрофагов и ретикуло-эндотелиальных клеток к фагоцитозу. Или вирус, размножившись в тканях (эпителии кровеносных и лимфатических сосудов, лейкоцитах крови - вместе с ними попадает и размножается в органах иммунной системы, рети­ку­ло­эндотелиальной системы, в клетках печени (клетки Купфера), почек и селезенки), попадает в центральную нервную систему, чем обуславливается клиническая картина заболевания. Практически во всех отделах головного мозга, развиваются выраженные воспалительные реакции.

Морфологически наблюдается картина острого воспаления с преобладанием сосудистых изменений. В коре головного мозга обнаруживаются геморрагии, эритро- и лейкостазы, большое количество периваскулярных инфильтратов, периваскулярный и перицеллюлярный отек. В полушариях отмечаются выпадение нейронов, нейронофагия, пикноз и распад ядер. Воспалительные проявления со стороны спинного мозга в ряде случаев могут быть ведущими. Чаще на шейно-грудном уровне наблюдаются инфильтрация стенок сосудов, гемостазы и периваскулярные инфильтраты. В области передних рогов спинного мозга имеются явления нейронофагии, исчезновение и расплавление нейронов, клетки-тени. Перенесенное заболевание формирует стойкий иммунитет с длительным обнаружением специфических антител в крови.

При алиментарном заражении происходит быстрая фик­сация вируса не только в эпителиальных клетках верхнего от­­дела пищеварительного тракта, но и в тканях желудочно-ки­шеч­ного тракта. Затем вирус попадает в кровь, далее в центральную нервную систему.

В патогенезе вирусных инфекций имеет значение развитие иммунных и иммунопатологических реакций, вызванных возбудителем. В настоящее время противовирусный иммунитет рассматривают как сложный многокомпонентный процесс, в котором участвуют Т- и В-популяции лимфоцитов, антитела, макрофаги, естественные киллеры, комплемент и интерферон. К существенным факторам патогенности вирусов относят их способность инфицировать лимфатическую систему и изменять иммунный ответ хозяина. Установлено, что ранним проявлением инфекции являются внутрипопуляционные изменения лимфоцитов. Изучение функции Т-лимфоцитов показало, что острый период заболевания сопровождался выраженной Т-депрессией, глубина которой коррелировала с тяжестью клинического течения заболевания. Вторичный иммунодефицит носил временный характер и сохранялся, в зависимости от тяжести заболевания, от 3 месяцев до 2 лет. В остром периоде инфекции установлено повышение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов в периферической крови больных в 1,5-2 раза. В период реконвалесценции количество их постепенно снижалось, но нормализовалось только через 1-2 года после перенесенной инфекции.

Антитела, образующиеся в организме в ответ на внедрение вируса клещевого энцефалита, различаются по строению, выполняемой функции и выявляются в разных реакциях. Продукция антигемагглютининов обеспечивает формирование иммунитета. Комплементсвязывающие антитела лишь свидетельствуют об иммунологических сдвигах в организме больного, но не играют защитной роли. Антигемагглютинирующая и вируснейтрализующая активность иммунных к вирусу КЭ сывороток связана с IgM и IgG, а комплементсвязывающая – с классом IgG. У больных клещевым энцефалитом с первых дней заболевания отмечено повышение синтеза иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA). Их содержание достигает максимального уровня к концу 3-й недели болезни, после чего постепенно снижается. Через 3 месяца от начала заболевания, количество IgА оказывается выше нормы, содержание IgM к этому сроку нормализуется. Концентрация IgG возрастает с первых дней болезни и удерживается на постоянном уровне в течение 3 месяцев наблюдения. Полное переключение синтеза IgM на IgG происходит на 28-й день болезни. Длительное сохранение в циркуляции IgM – антител (1-2 года) рассматривается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о персистенции вирусного антигена в организме переболевших.

Таким образом, патогенез клещевого энцефалита до сих пор не достаточно изучен. Попадая первоначально в кровь, вирус затем поражает центральную нервную систему. Большое значение в патогенезе имеет развитие иммунных и иммунопатологических реакций.

КЛИНИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

В настоящее время выделяют следующие клинические формы болезни (согласно приказу №141 МЗ от 1991 г.):

1. Лихорадочная форма.

2. Менингеальная форма.

3. Менингоэнцефалитическая форма.

4. Полиомиелитическая форма.

5. Полирадикулоневритическая форма.

Лихорадочная форма

Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 случаев от общего числа заболевших клещевым энцефалитом. Инкубационный период длится в среднем 7-14 дней. Лихорадочный период составляет от нескольких часов до 3—5, возможно до 6-7 дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Температура может достигать максимальных цифр уже в первые сутки и даже часы болезни, а иногда только на 2-3 день от момента заболевания. Характерна температурная кривая постоянного типа с коротким литическим периодом. Внезапный подъем температуры до 38—39°С сопровождается слабостью, головной болью, иногда тошнотой, снижением аппетита. У некоторых больных могут быть катаральные симптомы. Лицо больного гиперемировано, нередко одутловато, может наблюдаться иньекция конъюнктивы склер. Пульс соответствует температуре. В первые дни болезни 1/3 пациентов жалуются на боли в животе, редко с послаблением стула; в более поздние сроки, наоборот, чаще наблюдаются запоры. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта обусловлены, вероятно, первичным поражением вирусом клещевого энцефалита тканей пищеварительной и интрамуральной нервной системы, регионарных периферических аппаратов вегетативной нервной системы. Иногда при этой форме клещевого энцефалита могут наблюдаться явления менингизма: рвота, слабовыраженные симптомы ригидности затылочных мышц, Кернига, болезненность при движении глазных яблок. Эти явления нестойки и быстро исчезают. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется. После снижения температуры состояние больных быстро улучшается, но полное восстановление нормального самочувствия и работоспособности обычно требует времени, иногда значительного.

Менингеальная форма

Наиболее частой формой клещевого энцефалита является менингеальная форма (30-70%). Инкубационный период длится от 2-5 до 6-10 дней. Начало заболевания в подавляющем большинстве острое. Первые проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Клиника менингеальной формы складывается из общеинфекционного синдрома и картины серозного менингита. Больных беспокоит сильная головная боль диффузного характера, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы; головокружение; тошнота; рвота; светобоязнь; боли в глазных яблоках и мышцах тела. Наблюдается вялость, заторможенность. В некоторых случаях отмечаются боли в животе. температура нередко поднимается до 40оС и выше, достигая максимальных величин на 2-3 день болезни. Длительность лихорадки 7-14дней. Часто она двухволновая и менингеальный синдром нередко появляется на второй волне. Длительность первой волны - 3 -5 дней, затем развивается период апирексии продолжительностью до 10 дней, далее следует вторая волна лихорадки, более длительная. Нередко в лихорадочном периоде пульс значительно отстает от температуры. Менингеальные симптомы обычно выражены отчетливо на второй волне лихорадки. Ригидность мышц затылка регистрируется у всех, симптомы Кернига и Брудзинского встречаются реже. При одноволновом течении болезни менингеальные симптомы обнаруживаются в первые дни болезни. Степень выраженности менингеальных симптомов коррелирует с тяжестью общего состояния и интенсивностью температурной реакции. Менингеальный синдром удерживается дольше лихорадки. Изменения в спинномозговой жидкости носят отчетливо выраженный воспалительный характер. Ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200—350 мм водного столба). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30—600 клеток в 1 мкл, редко больше). Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1—2 г/л. Выраженность белково-осадочных реакций (Панди и Нонне-Апельта) пропорциональна общему количеству белка. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2—3 недель до нескольких месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. У большинства больных контрольная пункция на 15-20 день болезни обычно дает нормальную картину ликвора. В неврологическом статусе у больных менингеальной формой клещевого энцефалита, наряду с оболочечными симптомами, часто отмечается рассеянная очаговая симптоматика: легкая анизокория, недостаточность конвергенции, слабость нижнелицевой мускулатуры, ассиметрия сухожильных и брюшных рефлексов, слабо выраженные отдельные патологические стопные рефлексы, гипотония мускулатуры. Все они имеют негрубый и нестойкий характер и исчезают вместе с улучшением состояния больных. Исходы менингеальной формы клещевого энцефалита чаще благоприятны. Реже менингеальная форма осложняется отеком головного мозга и возможным развитием летального исхода.

Менингоэнцефалитическая форма

Менее распространенной, но более тяжелой формой клещевого энцефалита является менингоэнцефалитическая, летальность при которой может достигать 25-30%. Инкубационный период при этой форме клещевого энцефалита более продолжительный, чем при лихорадочной и менингеальной формах. Он составляет от 6 до 15 дней, иногда до 20 - 25 дней. Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль, озноб, общая разбитость, мышечные боли. Длительность лихорадочного периода варьирует в пределах от 5 до 17 дней. Максимальная температура у большинства пациентов выше 39оС. После снижения температуры может длительно наблюдаться субфебрилитет (от 7 до 20 дней). При осмотре больные вялые, заторможенные, сонливые. Выражен менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского и другие). Часто наблюдаются бред, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте, времени. Больные вскакивают, пытаются бежать, высказывают бредовые идеи преследования. Пациентов беспокоят слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Могут развиться эпилептические генерализованные (реже фокальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся нарушениями функций дыхательного центра (бради- или тахипное, дыхание по типу Чейн-Стокса, Куссмауля), сердечно-сосудистой системы. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также очаговых поражений черепно-мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может появиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общеэпилептические припадки с потерей сознания. Симптомы очагового поражения головного мозга появляются на 3-5 день болезни. В одних случаях вся очаговая симптоматика появляется одномоментно, обычно на высоте лихорадки, в других – выраженность очагового синдрома нарастает постепенно в течение нескольких дней, в третьих – очаговые синдромы проявляются последовательно. При исследовании спинномозговой жидкости в остром
периоде отмечается повышение ликворного давления, лимфоцитарный плеоцитоз и увеличенное содержание белка.

Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы,
обусловленных клещевым энцефалитом, занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода у больных развивается синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаше наблюдается у лиц старшего возраста, и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего развивается глубокая гемиплегия со снижением сухожильных рефлексов с последующим их повышением. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.

При благоприятном течении клещевого энцефалита положительная динамика в состоянии больного наблюдается с 3-10 дня заболевания. Восстановление неврологических изменений несколько отстает от нормализации температуры тела. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития обнаруживается редко, чаще у лиц пожилого возраста.

В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до год2а и более) отмечается быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения.

Полиомиелитическая форма

Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к инвалидизации больного. Инкубационный период соответствует менингеальной форме. Заболевание начинается с продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Общеинфекцонный синдром выражен менее ярко. чем при менингоэнцефалитической форме. Внезапно может появиться слабость какой-либо конечности или чувство ее онемения. В дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения. Затем на фоне фебрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейноплечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда - 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи, голова свисает на грудь (симптом “свисающей головы”). Сухожильные рефлексы с рук угнетены. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При клещевом энцефалите у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой клещевого энцефалита часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерна локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Прогрессирование двигательных нарушений продолжается до 7-12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.

Течение болезни всегда тяжелое. Если в первые дни болезни у больного появляются бульбарные симптомы, исход, как правило, летальный. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функции. При этой форме клещевого энцефалита наиболее часто встречается прогредиентное течение.

Полирадикулоневритическая форма

Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство “ползания мурашек”, покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.

При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах клещевого энцефалита и клещевого энцефалита с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы. При их развитии в остром периоде прогноз в отношении востановления нарушенных функций в значительной степени ухудшается.

Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Он характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклонии остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.

Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.

По классификации института неврологии АМН СССР от 1947 г. выделяют ещё полиоэнцефалитическую и полиоэнцефаломиелитическую формы клещевого энцефалита. Первая характеризуется симптомами поражения каудальных отделов ствола мозга, среднего и промежуточного мозга. Развивается бульбарный синдром, кома, нарушение терморегуляции, сердечно-сосудистой деятельности, водно - солевого обмена, трофических функций. Исходы неблагоприятные.

При полиоэнцефаломиелитической форме отмечаются симптомы характерные для полиомиелитической и полиоэнцефалитической форм клещевого энцефалита, на фоне которых наблюдаются тяжелые расстройства дыхания спинального, фарингеального и центрального типа. Характерна гипертермия.

Таким образом, наиболее распространены лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита. Эти формы, как правило, заканчиваются благоприятно. Наиболее тяжелое течение имеют очаговые формы клещевого энцефалита.

 


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 477 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)