АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение асцита

Основные патогенетические факторы, ведущие к развитию асцита - портальная гипертензия, гипоальбуминемия и вторичный гиперальдостеронизм. Медикамен-тозная терапия асцита - основной метод его лечения. Она включает длительное применение спиронолактана (альдактон, верошпирон, озирол) по 100, 200 или 300 мг/сут с дополнительным введением фуросемида (лазикс, торасемид) по 40 мг/сут 1-2 раза в неделю, в сочетании с диетическими ограничениями (приема воды, натрия и пр.) и введением солей калия.

Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жид-кости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.

Рефрактерные асциты требуют увеличения доз препаратов и применения оперативных методов лечения. Наиболее распространенным методом является лапароцентез. Он может выполняться в трех вариантах:

1) одномоментное массивное выведение жидкости (6-10 л);

2) постепенное выведение через постоянный катетер;

3) комбинированный вариант - выведение большого объема в первые сутки с последующим порционным (до 1000 мл) удалением асцита в течение 7-10 сут.

Большинство специалистов считает возможным одномоментную эксфузию 6-8 или 10 л содержимого брюшной полости с параллельным введением плазмоза-мещающих препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander - увеличивающий объем плазмы).В их качестве наиболее широко применяются 10-20% растворы альбумина. Можно также применять декстран-40 (реополиглюкин), полиглюкин, гемакцел, рефортан, стабизол, хаес-стерил, перфторан. Необходимо и восполнение белкового дефицита. Найдено, что содержание аминокислот в 10 л удаляемой жидкости в 3 раза превышает общий аминокислотный пул циркулирующею объема плазмы. Остается, однако, неясным, включены ли белки асцитической жидкости в обменные процессы или они уже находятся вне сферы белкового синтеза, то есть, секвестрированы в брюшной полости.

Один из вариантов возмещения, как объема, так и белков - реинфузия асцитической жидкости. Разовая доза реинфузии обычно не превышает 2 л. Остальная масса может быть лиофилизирована для последующих введений. Развитие бактериального перитонита - вполне реальная угроза. Она имеет место как самостоятельно, так и в случаях длительного (более 10 дней) нахождения дренажа в брюшной полости. Основным видом микрофлоры являются кишечная палочка (69%) и грамположительные кокки (17%). Однако это не может быть основанием для отказа от такого дренирования. Обязательное условие при этом - профилактическое применение антибиотиков, предпочтительно фторхинолонов с метронидазолом.

При отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии показано проведение парацентеза в сочетании с заместительной терапией альбумином (6-10 г на 1 л эвакуированной асцитической жидкости). Асцит, не поддающийся массивной диуретической (до 400 мг спиронолактона и до 160 мг фуросемида в сутки) и белковозамещающей терапии, считается резистентным. Лечение резистентного асцита: перитонеовенозный шунт, портосистемный шунт, трансплантация печени. Осложнения асцита. Спонтанный бактериальный перитонит развивается вследствие инфицирования асцитической жидкости бактериями кишечного происхождения. Основной метод диагностики - подсчет нейтрофильных лейкоцитов в асцитической жидкости (более 250 клеток в 1 мм3). Гепаторенальный синдром проявляется прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек у больных циррозом с наличием, как правило, резистентного асцита при отсутствии первичного почечного заболевания.

Лечение осложнений асцита

Спонтанный бактериальный перитонит: цефотаксим 1г 2 раза в сутки в/м 10-14 дней; при наличии противопоказаний или неэффективности применяются антибиотики резерва (амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфометоксазол и др.)

Гепаторенальный синдром: увеличение объема вводимой жидкости, инфузия допамина, орнипрессина, TIPS, пересадка печени.

Учитывая тяжесть состояния пациентов, вполне оправданны и рентгеноэн-довакулярные вмешательства - эмболизация селезеночной артерии. Выключение селезенки из кровообращения снижает давление в системе v. porta на 30%.

Трансплантация печени является единственно радикальным способом лечения ЦП. Однако у пациентов с развившимся асцитом возможности ее ограниченны.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав