АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика анаэробных форм раневой инфекции

Диагностическая тактика складывается из последовательного выяснения вопросов —вероятности развития осложнений —характера раневой инфекции (аэробный, анаэробный) —этиологии и нозологическойЫформы.Ы

Степень риска анаэробной инфекции определяется:Ы

1) близостью раны к местам естественного обитания анаэробов —Ыполость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхниеЫдыхательные пути, промежность, нижние конечности;Ы

2) сроками оказания помощи, превышающими трое суток и более;Ы

3) нарушениями магистрального кровообращения —жгут в анамнезе, рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ишемииЫконечностей;Ы

4) характером раны —обширный, повреждение костей, загрязнениеЫземлей, наличие инородных тел и гематом.Ы

Патогномоничные признаки (и наиболее постоянные) анаэробногоЫхарактера раневой инфекции:Ы

1) зловонный,гнилостный запах экссудата;Ы

2) гнилостный характер некроза —бесструктурный детрит серого,Ысеро-зеленого или коричневого цвета;Ы

3) отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого илиЫкоричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов;Ы

4) газообразование, выявляемое при пальпации, аускультацииЫ(крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый —при миозите).Ы

Симптомы, свойственные для любого раневого инфекционного процесса, при анаэробной инфекции имеют черты, позволяющие заподозрить это осложнение:Ы

— характер боли: боль отличается от боли, вызванной травмой,Ывозникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестает снижаться анальгетиками:Ы

— отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза:Ылегкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования,Ысерозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза, ткани имеют тусклый, бледный вид;Ы

— признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность,Ывыраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда «обгоняет»температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия;Ы

— динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течениеЫодного дня или ночи (анемия, симптом «лигатуры», тахикардия иЫт.д.).Ы

Характеристика отдельных форм анаэробной инфекции. Практически только клостридии и анаэробные кокки могут вызывать моноинфекцию. Гораздо чаще анаэробный процесс протекает при участииЫнескольких видов и родов бактерий, как анаэробных, так и аэробных,Ыи обозначается термином «синергический». Поэтому наряду с четкоЫочерченными нозологическими формами инфекции встречается целый рядЫзаболеваний, сходных в своей основе, но отличающихся между собойЫмикробным пейзажем, видом пораженных тканей, объемом поражений.ЫРазделение анаэробных форм раневой инфекции по особенностям патогенеза необходимо для определения лечебной тактики, подчас кардинально противоположной при том или ином заболевании. Диагноз должен содержать тактические установки для врача, то есть, иметь этиологическую и патологоанатомическую характеристику.Ы

В настоящее время различают следующие нозологические формыЫанаэробной раневой инфекции: моноинфекции —клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз, анаэробный стрептококковый миозит,Ыанаэробный стрептококковый целлюлит; полимикробные синергическиеЫинфекции: некротический фасциит, синергический некротический целлюлит, прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена, хроническая пробуравливающая язва (А.П.Колесов, А.В.Столбовой,ЫВ.И.Кочеровец, 1989 г.). Дифференциально-диагностические признакиЫэтих форм приведены в таблице 3. (таблица 3)Ы

Таблица 3

Дифференциально-дагностические признаки отдельных форм анаэробнойЫ

инфекцииЫ

Клостридиальный целлюлит поражает межмышечную или подкожную клетчатку и не переходит на мышцы. Общие симптомы выражены в разной степени. Локализованный очаг гнилостного распада, неприятный запах, коричневый серозно-гнойный экссудат и газ обнаруживаются всегда. Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением. Инфекция может проявляться формированием газового абсцесса или широко распространяться. Область крепитации в последнем случае выходит за пределы пораженных тканей.

Клостридиальный мионекроз —одна из самых тяжелых инфекций мягких тканей. Типичными симптомами являются: внезапное развитие в среднем через три дня после ранения, сильные нарастающие боли в ране, быстрое увеличение отека (симптом «лигатуры»), тяжелый токсикоз. Мышцы в ране приобретают вид дряблой разжиженной массы грязно-коричневого цвета, вокруг которой имеется зона плотной консистенции цвета «вареного мяса». Ткани не кровоточат, не сокращаются, легко распадаются при сдавлении инструментом, их окружают бледные, отечные ткани с обильным, иногда прозрачным экссудатом —зона миозита. Газообразование в мышцах рентгенологически проявляется в виде перистого рисунка.

Микроскопия экссудата при клостридиальном целлюлите и миозите, окрашенного по Граму, выявлет большое количество крупных «обрубленных»грамположительных палочек и отсутствие лейкоцитов. Диагноз при этом становиться несомненным.

Анаэробный стрептококковый целлюлит и миозит по тяжести сходны с клостридиальным миозитом. Эти заболевания отличаются преобладанием серозного воспаления над некротическими изменениями, длительным отсутствием местных проявлений в сочетании с сильной токсемией, что ставит в тупик врача, не обнаруживающего в ране мертвых тканей и гноеобразования.

Диагностика некротического фасциита и синергического некротического целлюлита может быть затруднена в начальной стадии заболевания из-за отсутствия изменений кожи при зашитой ране. В последующем возникают гиперемия, синюшно-багровые «ландкартнообразные»пятна и некроз кожи. При ревизии раны и диагностических разрезах неожиданно обнаруживается обширная зона гнилостного распада, не соответствующая внешним изменениям. Среди возбудителей этих заболеваний находят одновременно большое число грамотрицательных факультативных анаэробных энтеро бактерий, бактероидов, фузобактерий и грамположительных кокков.

При прогрессирующей синергической бактериальной гангрене формируются 3 зоны: в центре находится кожная язва с разволокненными некротическими краями, ее окружает зона индурации с характерным пурпурным оттенком, далее следует обычная гиперемия. Заболевание вызывается при совместном действии микроаэрофильного стрептококка и золотистого стафилококка или грамотрицательных аэробов.

Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции яснее проявляются в начальных стадиях, когда поражен не весь объем анатомической области. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной тактики.

Бактериологическая диагностика. анаэробной инфекции требует применения специальной анаэробной техники. Наиболее перспективным в настоящее время считается метод парофазного газохроматографического анализа, позволяющего определить вид возбудителя и даже чувствительность к антибиотикам в течение нескольких часов. Более простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по Граму. Сопоставление общей и местной картины поражения с характером микрофлоры позволяет клиницисту после известной подготовки с большой достоверностью определять этиологический диагноз.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав