АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интенсивная консервативная терапия

1. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5—,5 часов кристаллоидов с 10— млн ЕД пенициллина, полиглюкина в сочетании с сердечно-сосудистыми и дыхательными аналептиками в объеме 1,0—1,5 л. Нейтрализация токсинов: ингибиторы ферментов (гордокс 200— тыс. ЕД, контрикал 50 -60 тыс. АТрЕ); стабилизация и защита биологических мембран: кортикостероиды (преднизолон 90—120 мг), пиридоксин (3— мл 5% раствора); введение в окружность очага большого количества раствора (250— мл и более), содержащего новокаин, антибиотики (пенициллин, клиндамицин), нитроимидазолы (метрогил 100,0 5% раствора), ингибиторы ферментов (гордокс 200— тыс. ЕД), кортикостероиды (преднизолон 60— мг) с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.

2. Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма) и устраняющая анемию. Как правило, операции при анаэробной инфекции могут быть только вспомогательными, так как не позволяют надежно санировать инфекционный очаг и должны дополняться интенсивной местной консервативной терапией, направленной на восстановление жизнеспособности пораженных серозным воспалением мышц или клетчатки и максимальную защиту здоровых тканей от инфицирования. Операция заканчивается повторным введением раствора (см. п.1) в зону воспалительного отека тканей. Рекомендуемая блокада приобретает решающее значение при анаэробных стрептококковых миозитах и целлюлитах (если заболевание не перешло в финальную стадию). Необходимость такой меры диктуется быстрым распространением выраженного воспалительно-экссудативного процесса, поддерживающегося экзотоксинами возбудителя и невозможностью надежно ограничить его оперативными мерами. Существенную антитоксическую функцию выполняет большое количество жидкости с антибиотиками для промывания пораженных экзотоксинами тканей (А.П.Колесов, А.В.Столбовой, В.И.Кочеровец, 1989 г.). Полость раны рыхло дренируют полосками марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков. Высоко эффективным средством консервативного лечения является применение АУВМ с двух-трехкратной сменой сорбента в течение суток.

3. Послеоперационная терапия.

Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острая дыхательная недостаточность и бурно нарастающая анемия, в основе которых лежит микробная токсемия. В легких развивается интерстициальный отек в результате повреждения сосудистого русла. Рентгенологическая картина отека легких сохраняется не менее 5— дней. Клинически отмечается одышка, цианоз, нарушение сознания, иногда артериальная гипертензия, как проявление гипоксии головного мозга. Необходимость массивной трансфузионно-инфузионной терапии делает абсолютно показанным применение антикоагулянтов, антиагрегантов, вазоплегиков, гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов и диуретиков (см. «Лечение раневого сепсиса»). Гепарин по праву может считаться специфическим патогенетическим средством при лечении анаэробной инфекции, возбудители которой вырабатывают гепариназу. Выраженной активностью по отношению к токсинам анаэробов отличаются ингибиторы протеаз (особенно гордокс). Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности целесообразно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина 160 ЕД!). Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией.

Гипербарическая оксигенация является полезным методом, входящим в комплекс лечебных мер при раневой инфекции. Однако ее роль не должна преувеличиваться в ушерб хирургическому, антибактериальному и антитоксическому воздействию. Гипероксия позволяет восстановить фагоцитоз, кислородзависимый механизм действия антибиотиков, уменьшить кислородное голодание и повысить окислительно-восстановительный потенциал тканей. Эффективными средствами лечения являются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФО крови).

Местно повторяются новокаиновые блокады по указанной выше методике.

Антибактериальная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии, изложенные в разделах о раневой инфекции и сепсисе, полностью применимы при этиотропной терапии анаэробных форм раневой инфекции.

Препаратом выбора при клостридиальной и грамположительной кокковой инфекции является бензилпенициллин (20— млн ЕД\сутки). При его непереносимости используют эритромицин, но он практически не подавляет бактероиды и фузобактерии. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки). Кроме этих препаратов достаточный эффект может быть получен от левомицетина-сукцината (хлорамфеникола), рифампина, линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах.

Совершенно не активны по отношению к анаэробам аминогликозиды, но они вместе с цефалоспоринами с успехом применяются для подавления аэробного компонента микробной ассоциации.

Одним из наилучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами считается метронидазол (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6 часов).

Пассивная иммунизация. Несмотря на противоречивые данные об эффективности противогангренозных антитоксических сывороток, применение их с лечебной целью следует считать оправданным. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тысяч МЕ сыворотки (по 50 тысяч МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотку разводят в 5— раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводят медленно, не более 25— капель в минуту.

Заканчивая краткую характеристику принципов лечения анаэробных форм раневой инфекции следует напомнить, что для исключения контактного пути передачи инфекции необходимо для больных анаэробной инфекцией создать должный санитарно-гигиенический режим. Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации (начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи), до тех пор, пока это подозрение не будет отвергнуто. Заболевшие становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном течении процесса эвакуация ориенетировочно оказывается возможной лишь через 7— дней после оперативного вмешательства.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав