АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение раневой инфекции

Первая медицинская помощь.

1. Наложение асептической повязки.

2. Иммобилизация подручными или табельными средствами.

Первая врачебная помощь.

1. Туалет ран, исправление или смена асептических повязок.

2. Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.

3. Парэнтеральное введение профилактических доз антибиотиков.

4. Замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения (при возможности) для уменьшения ишемии конечности.

5. Тщательная иммобилизация поврежденной области.

6. Противошоковая терапия в соответствующем объеме, как профилактика эндотоксикоза.

Квалифицированная медицинская помощь.

1. Хирургическая обработка ран в возможно ранние сроки.

2. Повторное паравульнарное введение антибиотиков. Чрескостное промывание раны (по Сызганову-Ткаченко) с антибиотиками, по показаниям, с ингибиторами протеаз и кортикостероидами.

3. Профилактика генерализованных форм раневой инфекции путем коррекции микроциркуляции и обменных процессов (противошоковая терапия).

4. Лечебно-транспортная иммобилизация. Специализированная медицинская помощь.

Включает весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий при раневой инфекции.

Хирургическое лечение раневой инфекции

Хирургические методы включают три важнейших компонента: хирургическую обработку, дренирование и закрытие ран.

Хирургическая обработка ран является главным и, как правило, решающим компонентом в комплексе мероприятий по профилактике и лечению раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка, очищая рану от первичного некроза и нежизнеспособных тканей, ускоряет течение первой фазы раневого процесса, уменьшает интенсивность патологических воспалительных реакций и освобождает организм от излишних энергетических затрат на эти реакции. На 4— сутки после ранения следует решить вопрос о показаниях к вторичной хирургической обработке, так как именно в эти сроки заканчивается формирование вторичного некроза, являющегося органическим субстратом раневой инфекции. Независимо от вида хирургической обработки она должна проводиться по строгим правилам и в зависимости от характера раны включать в себя рассечение (широкий доступ), иссечение нежизнеспособных и (или) пораженных инфекцией тканей, создание дополнительных контраппертур. Отсутствие в ране видимых участков некроза при явных клинических признаках раневой инфекции не должно служить основанием к отказу от хирургической обработки, так как главной задачей операции при раневой инфекции является иссечение стенок раны на всю глубину распространения возбудителей. В определенном смысле принципиальным отличием хирургической обработки раны при раневой инфекции является иссечение не только мертвых тканей, но и живых, пораженных инфекционным процессом. В ходе операции следует ориентироваться на степень кровоточивости тканей, наличие видимой деструкции, пропитывание тканей гнойным или серозным отделяемым. Подлежат удалению инфильтрированные или рубцово измененные участки тканей. Выбор объема и применение каждого элемента хирургической обработки зависит от вида поврежденных тканей и их сопротивляемости инфекции. Кожа имеет особое, уникальное значение для раневого и инфекционного процессов. Она чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо максимально сберегательное отношение к коже и стремление при первой разумной возможности к восстановлению кожного покрова. Одно наличие раны, т.е. дефекта кожного покрова, резко снижает жизнеспособность даже неповрежденных подлежащих тканей, ухудшает течение раневого процесса. Неповрежденная мышца очень устойчива к гнойной раневой инфекции и, как правило, ставит предел инфекционному процессу. Напротив, размятая мышца не только является хорошей питательной средой для размножения возбудителей, но и сама потенцирует деструктивные процессы (ферментолиз). Надкостница устойчива к раневой инфекции, и даже будучи вовлеченной в воспалительный процесс, сохраняет свою защитную роль. Отделение надкостницы от кости во время хирургической обработки является грубой ошибкой, так как кость, лишенная надкостницы, становится доступной инфекции. Кость, отделенная от мягких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной хирургической обработке, если нет возможности ликвидировать в короткие сроки инфекционный процесс в окружающих тканях. Наименьшей устойчивостью и высокой проводимостью по отношению к возбудителям инфекции отличаются рыхлая соединительная ткань, сухожилия и их влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в инфекционный процесс фасций, следует производить в пределах заведомо здоровых тканей.

Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеют следующие элементы хирургической обработки:

а) широкое рассечение фасциальных футляров —позволяет не только хорошо осмотреть рану, но и улучшает кровоснабжение за счет декомпрессии отечных тканей;

б) атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным барьерным тканям, исключающее раздавливание (отказ от применения хирургических пинцетов, толстых, грубых лигатур), прошивание больших массивов мышц и т.д.- позволяет избежать дополнительного повреждения легко ранимых тканей в условиях раневой инфекции. Весьма желательным является использование атравматичных монофильных нитей;

в) создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции —швы в этих случаях должны накладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраивание лоскутов, послабляющие разрезы);

г) тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия для размножения микробов;

д) применение при хирургической обработке ран, осложненных ра невой инфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования и наложения швов.

Дренирование ран —важнейший компонент хирургического лечения и профилактики раневой инфекции. Обеспечение достаточного оттока раневого экссудата и гноя способствует скорейшему очищению раны, лишает микрофлору питательной среды и создает возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией при применении активных методов дренирования. Различают методы пассивного и активного дренирования. К пассивным относится применение марлевых тампонов, резиновых (перчаточных) выпускников и одинарных трубчатых дренажей различного диаметра. Применение этих способов дренирования целесообразно лишь при лечении свежих ран, подвергшихся первичной хирургической обработке. Они могут обеспечить только отток серозного экссудата в ближайшие часы (марлевые тампоны) или сутки после операции. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, эти методы дренирования не эффективны и нередко наносят прямой вред больному, так как приводят к затруднению оттока раневого отделяемого вследствие физико-химических свойств гноя.

Наиболее показаны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи, обеспечивающие активное дренирование. Оно заключается в аспирации отделяемого, постоянном промывании полости раны и прямом антибактериальном воздействии на раневую микрофлору вводимых в растворе антибиотиков и антисептиков. Сочетание этих элементов дренирования является наилучшим, однако требует специального оснащения. В военно-полевой хирургии наиболее удобным является метод длительного активного дренирования «проточным»способом или вакуумный дренаж по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, так как здоровые ткани более устойчивы к наличию инородного тела (дренажа) и дают меньше осложнений. Длительный активный дренаж может использоваться как открытая или закрытая система. Открытая система применяется при обширных ранах, раствор при этом постоянно орошает раневую поверхность и стекает по водонепроницаемой пленке в широкий сосуд. Выбор раствора для промывания раны не имеет принципиального значения, допустимо даже применение водопроводной кипяченой воды, однако результаты лечения улучшаются при использовании растворов антибиотиков, антисептиков, имеющихся на снабжении (см. ниже). Темп введения раствора не должен превышать 10— капель в минуту.

Особого рассмотрения требует техника удаления дренажей. Такие общепринятые показания к прекращению дренирования, как отсутствие в промывной жидкости гноя и ее стерильность, на практике весьма условны —наличие гранулирующей полости предполагает раневое отделяемое и, как правило, присутствие микрофлоры. После исчезновения симптомов околораневой флегмоны и очищения (макроскопически) промывной жидкости прекращают постоянное орошение и переходят на постоянную аспирацию или пассивное дренирование. Проходимость дренажей проверяют ежедневно путем промывания небольшим количеством жидкости. Объем полости ориентировочно определяют по количеству введенной жидкости до ее появления через второй дренаж (просвет). Содержимое полости предварительно аспирируют и вытесняют с помощью воздуха. Трубчатые дренажи удаляют только после сокращения раневой полости до их объема. В противном случае быстро зарастающий дренажный канал создает все условия для рецидива раневой инфекции изза нарушения оттока отделяемого. Перед удалением дренажной трубки в ее просвет вводится тонкий катетер на всю глубину (очень удобен мочеточниковый катетер одноразового использования № 5—). Он позволяет контролировать заживление дренажного канала, а при необходимости может служить проводником для повторного дренирования или смены дренажа.

Следующим основным компонентом хирургического лечения раневой инфекции является закрытие раны с помощью швов или кожной пластики. Восстановление кожного покрова устраняет повреждающее действие факторов внешней среды на ткани в ране, делает невозможным вторичное микробное загрязнение и резко сокращает сроки заживления за счет уменьшения размеров тканевого дефекта. Закрытие раны является непременным условием прекращения инфекционного процесса. Возможно раннее наложение швов или пластика обеспечивает простоту и безболезненность перевязок. Таким образом, раннее закрытие раны является самым щадящим способом лечения как для раненого, так и для медицинского персонала, что чрезвычайно важно в условиях работы медиков на войне. Однако применение этого метода лечения требует, во-первых, наличие серьезного опыта в определении показаний к нему и, во-вторых, ежедневного контроля за состоянием раны. Все это возможно только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Для закрытия гнойных ран применяют ранний вторичный шов, который накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (т.е. в фазе регенерации) или поздний вторичный шов, когда в гранулирующей ране уже развилась рубцовая ткань, подлежащая иссечению перед наложением швов. В первом случае рана должна зажить вторичным натяжением (от эпителизации), во втором —первичным натяжением (от рубцевания).

Показаниями к наложению швов являются:

1. Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага и консервативным лечением.

2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи окружности раны.

3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана кожная пластика. Наиболее приемлемым в военно-полевой хирургии является использование расщепленного перфорированного (сетчатого) кожного аутотрансплантата. Он позволяет закрывать обширные раневые поверхности гораздо меньшими по площади лоскутами и лучше приживает за счет свободного оттока экссудата и хороших условий питания. Применение иных способов (итальянский, индийский методы, филатовский стебель и др.) требует определенного опыта в пластической хирургии, хотя и дает лучшие функциональные результаты.

Непременным условием для закрытия раны должно быть обеспечение оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональное послеоперационное лечение, направленное на подавление возбудителей и создание оптимальных условий для течения раневого процесса.

Развитие медицинской науки позволяет определить современную тенденцию в хирургическом лечении ран, осложненных раневой инфекцией. Это отказ от принципа «вскрытия»гнойного очага с последующим лечением раны под повязками и переход к принципу активного хирургического лечения гнойных ран, включающего три основных компонента: хирургническую обработку, активное дренирование и раннее закрытие раневой поверхности. При этом применение швов после хирургической обработки не означает наложение «глухих»швов на гнойную рану. Речь идет о совмещении шва гнойной раны с активным дренированием, обеспечивающим полноценный отток отделяемого из полости раны.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 589 | Нарушение авторских прав