АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез хронического панкреатита

Кальцифицирующий - первичный хронический панкреатит. Наиболее частой причиной его развития является алкоголь. Заболевание протекает в 2 стадии - воспалительную и кальцифицированную. Причем последняя характеризуется образованием обызвествленных участков (кальцификатов в поджелудочной железе) и камней (конкрементов) в ее протоках. Алкоголь способствует снижению концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете, увеличению секреции протеинов с панкреатическим соком с последующим осаждением (преципитацией) протеинов в мелких протоках поджелудочной железы с образованием в них "белковых глыбок" (гранул). В этих процессах принимают участие хемотрипсин, хемотрипсиноген, лактоферрин. В условиях их активации спонтанно в мелких участках органа "белковые глыбки" увеличиваются в размерах (за счет медленной адсорбции белков, лактоферрина). За счет накопления в тканях pancreas солей Са в ее протоках и в глыбках образуются кальцификаты и камни. "Белковые пробки" закрывают просвет протоков, препятствуют оттоку панкреатического сока, способствуют повышению внутрипротокового давления и проникновению активированных ферментов в окружающие поджелудочную железу ткани с образованием в них биологически активных веществ, что приводит к развитию воспаления этих тканей, повреждению и гибели панкреоцитов вследствие аутолиза с дальнейшим замещением разрушенных участков соединительной тканью. Все это происходит в условиях нарушения целостности "слизистого барьера" панкреатических протоков и увеличения содержания ингибитора трипсина в окружающей ткани. Одновременно нарушается внутриорганное кровообращение в железе - развиваются гиперкоагуляция, депрессия фибринолитической активности крови. Разрастание соединительной ткани выше мест сужения протоков способствует образованию стенозов в протоковой системе. Ткань поджелудочной железы постепенно атрофируется - сначала экзокринная, а затем эндокринная ее части. Возможны сужения холедоха с преходящей желтухой и развитием региональной портальной гипертензии (за счет тромбоза селезеночной вены и стеноза 12-перстной кишки). При неполной обтурации протоков, позади обтурированного участка, формируются мелкие ретенционные кисты - псевдокисты. Увеличиваясь в размерах, они превращаются в большие полости с фиброзной оболочкой, содержащие секрет pancreas с ферментами, некротизированную ткань органа, примеси крови. Иногда происходит нагноение псевдокист, либо развиваются огромные псевдокисты. Выходящие за пределы поджелудочной железы псевдокисты редко сообщаются с органами желудочно-кишечного тракта.

Во время обострений происходит активация систем:

- калликреин-кининовой;

- фибринолитической;

- свертывающей.

В начале заболевания эти изменения играют защитную роль, а затем они становятся факторами патогенеза в развитии тромбозов, кровоизлияний, нарушений микроциркуляции с образованием некрозов, что приводит к изменению структуры поджелудочной железы, образованию псевдокист, разрастанию соединительной ткани и, в конечном итоге, развитию кальцификатов.

Иммунные нарушения и аутоиммунные механизмы включаются вторично в ответ на повреждение ткани железы и могут стать фактором, способствующим персистированию воспалительного процесса или возникновению рецидивов хронического панкреатита, либо способствовать переходу острого процесса в хронический.

Обструктивный - Вторичный хронический панкреатит. При билиарнозависимом или холепанкреатите ведущая роль определяется патологией билиарной системы. Возможными причинами развития вторичного хронического панкреатита могут служить анатомические особенности (наличие общего канала поджелудочной железы и желчного пузыря), билиопанкреатический рефлюкс с забросом желчи в панкреатический проток, хронический дуоденальный стаз - как следствие двигательных расстройств 12-перстной кишки, проявляющийся синдромом хронической дуоденальной непроходимости.

Хроническая дуоденальная непроходимость вызывает дуоденальную гипертензию, что создает препятствие оттоку панкреатического секрета и желчи в 12-перстную кишку (за счет удлинения времени закрытия сфинктера Одди) и способствует развитию застоя панкреатического секрета и желчи с повышением давления (гипертензии) в панкреатическом, общем желчном протоках. В декомпенсированную стадию, проявляющуюся хронической дуоденальной непроходимостью развиваются гипо- и атония 12-перстной кишки, расслабление сфинктера Одди, его зияние с забросом кишечного содержимого в панкреатический проток, с формированием дуоденально-панкреатического рефлюкса. Содержимое кишечника, представляющее собой смесь активных панкреатических ферментов, желчных кислот, лизолецитина и кишечного сока, вызывает аутолиз ткани поджелудочной железы. Особенно повреждения вызывают активные протеолитические ферменты. Одновременно в протоках железы происходит активация трипсиногена и других протеолитических ферментов дуоденальным соком, содержащим энтерокиназу (так называемая триггерная активация). Инфицирование содержимого 12-перстной кишки увеличивает опасность развития воспаления в желудке.

Инфекция в pancreas может попасть восходящим путем непосредственно из холедоха или из 12-перстной кишки в результате билиопанкреатического и дуоденопанкреатического рефлюксов, а также "нисходящим" - лимфо- или гематогенно.

Т.о., патогенез хронического панкреатита сложен и разнороден, обусловлен этиологией. Однако, есть основные патогенетические механизмы развития первичных и вторичных хронических панкреатитов:

- индуцированная алкоголем повышенная продукция протеинов с последующим их осаждением в протоках поджелудочной железы, образованием белковых гранул и отложением в них солей Са с образованием микролитов, являющихся впоследствии предшественниками образующихся кальцификатов, содержащих карбонат кальция, белок, ферменты (PSP), полисахариды и конкременты;

- либо же это нарушение оттока панкреатического сока вследствие хронической дуоденальной непроходимости, билиопанкреатического или дуоденопанкреатического рефлюксов, или закупорки камнем, слизистой пробкой, гельминтом.

В обоих случаях впоследствии повышается внутрипротоковое давление, формируется и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсиногена, хемотрипсиногена, фосфолипаз). Вследствие данных механизмов развивается последующий аутолиз железы, являющийся результатом повреждения "слизистого барьера" панкреатических протоков и проникновения активированных ферментов в ткань органа, повышенного выделения кининов и других биологически активных веществ, вызывающих отек, воспаление, некрозы в поджелудочной железе с последующим разрастанием в ней соединительной ткани, а также формированием вторичного аутоиммунного процесса.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 317 | Нарушение авторских прав