 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Список сокращенийРекомендации по интенсивной терапии реанимационных синдромов (третья редакция территориального клинико-организационного стандарта интенсивной терапии реанимационных синдромов)
Екатеринбург 2013
Предисловие к третьей редакции Со времени первой редакции территориального стандарта министерства здравоохранения Свердловской области «Интенсивная терапия реанимационных синдромов» прошло более 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди анестезиологов-реаниматологов и врачей других специальностей. Это был первый опыт введения стандартов интенсивной терапии в Российской Федерации. Синдромный подход, положенный в основу стандарта, оправдал себя и дал возможность лучшего понимания задач интенсивной терапии. Десятилетний (с 2002 по 2012 гг.) опыт работы ОРИТ Свердловской области по программе «Интенсивная терапия» подтвердил правильность выделения семи реанимационных синдромов, которые описывают подавляющее большинство критических состояний. Косвенным подтверждением целесообразности выбранного подхода к структуризации реанимационных больных явилась стратификация, использованная при проведении EPIC study II (2008). При проведении этого международного исследования, в которое было включено 14414 пациентов, были выделены основные состояния, потребовавшие госпитализацию в ОРИТ: острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, политравма, острая почечная недостаточность, метаболические нарушения, наблюдение. Введение областной программы «Интенсивная терапия» в ЛПУ Свердловской области позволило оснастить ОРИТы в соответствии с требованиями ТФОМС. Применение территориального стандарта «Интенсивная терапия реанимационных синдромов» в практическое здравоохранение позволило внедрить систему этапности и преемственности в оказании реанимационно-анестезиологической помощи, обеспечить силами ТЦМК безопасную перегоспитализацию наиболее тяжелых пациентов из РАО и ОРИТ области в специализированные центры. Большую роль в осуществлении контроля качества ИТ сыграла вневедомственная (медико-страховая экспертиза) и сформированный институт экспертов по анестезиологии-реаниматологии. Все это привело к снижению общего уровня реанимационной летальности в ОРИТ Свердловской области с 14.3% в 2000г. до 8.3% в 2013г. В тоже время количество больных, прошедших через ОРИТ ЛПУ Свердловской области, увеличилось с 33 до 92 тысяч человек. Благодаря введению клинико-организационного стандарта интенсивной терапии реанимационных синдромов появился механизм объективной оценки работы отдельных подразделений и реанимационно-анестезиологической службы в целом. Опыт Свердловской области по улучшению качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения широко тиражирован по стране. К сожалению, с 2012 года прекращено действие всех территориальных программ и плановой медико-страховой экспертизы интенсивного этапа лечения. Вряд ли это может способствовать улучшению качества помощи. Новый федеральный закон Российской Федерации об основах охраны здоровья граждан (21.11.2011 г. N 323-ФЗ), порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи (приказ МЗСР N 919н от 15.11.2012 г.) предполагают введение федеральных стандартов. Третья редакция стандартов интенсивной терапии реанимационных синдромов проведена с учетом программы модернизации здравоохранения Свердловской области, новых международных и национальных клинических рекомендаций по интенсивной терапии. А.Л.Левит
В подготовке третьей редакции принимали участие: д.м.н. К.М.Брусин, д.м.н., профессор А.В.Куликов, д.м.н., профессор И.Н.Лейдерман, врач РАО СОКБ №1, к.м.н. С.Ю.Белышев, врач РАО СОКБ №1, к.м.н.Д.А.Левит. Содержание
Введение (к первой редакции) Цель введения стандартов интенсивной терапии: обеспечение эффективности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в ЛПУ Свердловской области. Необходимость стандартизации оказания помощи на интенсивном этапе лечения обусловлена дефицитом времени для принятия оптимального решения, в условиях высокого риска развития неблагоприятного исхода и высокой стоимости интенсивной терапии. Основная цель стандартных протоколов в интенсивной терапии это создание высокоэффективной системы отношений, гарантирующей пациенту, находящемуся в критическом состоянии, оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу - право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закрепленные нормы принятия решений и действий в критической ситуации. Без использования стандартов невозможна оценка качества и эффективности ИТ. Администрация ЛПУ и органов управления здравоохранением получают действенный рычаг для совершенствования отдельных служб, участвующих в ИТ, и контроля качества работы этих служб. Вместе с тем, стандарты стимулируют руководителей здравоохранения всех уровней к соответствующему кадровому, материальному, техническому и прочему обеспечению отделений реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, принятый стандарт делает организатора здравоохранения участником процесса ИТ. В основе организационных и методических принципов стандартизации лежит системный подход, который базируется на принципах доказательной медицины. Это повышает безопасность больного, поскольку деятельность врача в критической ситуации становится последовательной и рациональной. Стандарт требует определенной квалификации специалиста и постоянного анализа своей работы. По утвержденному определению «Стандарт-это нормативный документ, разработанный на основе согласия, характеризующегося отсутствием возражений по существенным вопросам у большинства заинтересованных сторон, принятый (утвержденный) признанным органом (ГОСТ Р 1.0-92. Государственная система стандартизации РФ. Основные положения). Выделенные нами в этом определении места, имеют принципиальное значение и позволяют разрабатывать стандарты сообществом специалистов (например, ассоциацией, инициативной группой и т.п.), а утверждать их в зависимости от уровня, начиная от главного врача больницы, и до министра здравоохранения. Представленный клинико – организационный стандарт интенсивной терапии реанимационных синдромов основан на синдромном подходе, как наиболее совершенном на интенсивном этапе лечения. Согласно существующих нормативных документов, синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Синдром в интенсивной терапии - это явление неспецифическое, часто бывающее следствием различных по этиологии состояний, жизнеугрожаемое и требующее немедленных действий со стороны врача. Необходимость экстренных конкретных действий при критических для пациента состояниях, отодвигает нозологический принцип на второй план. Предлагаемый синдромный подход к оказанию помощи больным в отделениях реанимации и интенсивной терапии основан на специфике их работы и сложившейся мировой практике. Десятилетний (с 2002 по 2012 гг.) опыт работы ОРИТ Свердловской области по программе «Интенсивная терапия» подтвердил правильность выделения семи реанимационных синдромов, которые описывают подавляющее большинство критических состояний. Предложенный перечень синдромов и их название имеет не фундаментальное теоретическое значение, а прикладное - для решения конкретной практической задачи и может расцениваться лишь как мнение экспертов. Постоянное совершенствование интенсивной терапии, экспертиза качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения позволили детализировать критерии каждого синдрома. Так, синдром сердечно-сосудистой недостаточности делится на синдром сердечной недостаточности, в том числе острый коронарный синдром, и сердечно-сосудистой недостаточности (некардиогенный шок). Авторы данных стандартов, оставаясь принципиальными сторонниками классификации ACCP/SCCM (R.Bone et al.,1992) в целях достижения компромисса объединили критерии «сепсис» и «тяжёлый сепсис» в инфекционно-воспалительный синдром или синдром системного воспаления. В настоящей редакции критерии инфекционно-воспалительного синдрома обозначены более четко, что ограничивает широкое его толкование. Сочетание инфекционно-воспалительного синдрома с двумя и более (за исключением послеоперационного синдрома) синдромами позволяет трактовать состояние больного как полиорганную недостаточность. Синдром острой почечной недостаточности в связи со значительным различием финансовых затрат и особенностей лечения, был разделен в зависимости от необходимости проведения гемодиализа. Чаще всего острая почечная недостаточность не является самостоятельным синдромом, а составляющим синдрома полиорганной недостаточности. Печеночная недостаточность в структуре критических состояний также чаще сопутствует другим синдромам. Исключением можно считать критические состояния в токсикологии, когда синдром почечной и печеночной недостаточности являются самостоятельными и ведущими. Деление синдрома церебральной недостаточности было проведено не на основании использования сложных диагностических исследований, а в зависимости от тяжести состояния больных и объема интенсивной терапии. За основу критериев органной недостаточности\дисфункции для органов и систем взяты значения отдельных наиболее важных с этой точки зрения параметров из классификаций, получивших одобрение у широкого круга специалистов (R.Bone et al., W.Knaus, J.Marshall), с некоторыми изменениями и дополнениями, учитывающими лабораторно-инструментальные возможности большинства медицинских учреждений Свердловской области на настоящий момент. При создании стандартов интенсивной терапии реанимационных синдромов использовали: данные метаанализов и проспективных рандомизированных клинических исследований, рекомендации международных комиссий экспертов и консенсусных конференций по отдельным проблемам, рекомендации Европейского общества интенсивной терапии. В настоящей редакции сохранен принцип построения стандарта для каждого синдрома, однако опыт работы показал целесообразность выделения единого для всех синдромов стандарта диагностики, мониторинга, манипуляций. Раздел «Расходный материал» также является общим для всех синдромов. Раздел лекарственного обеспечения составлен с учетом преобладающих причин развития синдрома (указан процент встречаемости каждой из них внутри данного синдрома). Помимо общей для данного синдрома симптоматической терапии органной недостаточности, на интенсивном этапе лечения осуществляется этиопатогенетическая терапия с целью воздействия на причину развития недостаточности. В рамках одного синдрома лекарственные средства представлены соответствующим образом. Группы различаются по составу лекарственных средств и, следовательно, - по затратам на лечение. Для каждой из причин перечислены международные непатентованные названия лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации. «Рекомендации по интенсивной терапии реанимационных синдромов» это результат совместной работы анестезиологов-реаниматологов Свердловской области и г.Екатеринбурга, ученых ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», специалистов ТФОМС и министерства здравоохранения Свердловской области. Все предложения по совершенствованию представленных рекомендаций обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов Свердловской области. Список сокращений
РАО реанимационно-анестезиологическое отделение Перечень реанимационных синдромов: 1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность Острая сердечная недостаточность Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2. Острая дыхательная недостаточность 3. Инфекционно-воспалительный синдром 4. Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность без применения гемодиализа Острая почечная недостаточность с использованием гемодиализа 5. Острая печеночная недостаточность 6. Острая церебральная недостаточность 7. Послеоперационный синдром Базовые стандарты (должна быть возможность выполнения во всех ОРИТ независимо от уровня аккредитации) Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 2872 | Нарушение авторских прав |