АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тамоксифен

Таблица 4.3 Рекомендации группы St. Galltn

Щие ЭР и/или ПР, считаются гормоночувствительными и могут отвечать на адъювантную гормональную терапию.

Тамоксифен

Селективный модулятор рецепторов эстрогенов тамоксифен обладает действием как антагониста, так и агониста эстрогенов.Антагонистическое действие на ЭР объясняет его терапевтическое действие. Агористическое действие обуславливает как благоприятный (увеличение плотности костной ткани), так и неблагоприятный (повышение риска развития рака эндометрия) эффекты. Тамоксифен продемонстрировал свою эффективностьи адъювантной терапии рака молочной железы у женщин, находящихся в периоде как пре-, так и постменопаузы. В этом разделе рассматриваются данные по адъювантной терапии тамоксифеном.

Наиболее полное изучение адъювантной терапии тамоксифеном проведено EBCTCG. В самой последней публикации 2005 г.проанализировано собранные данные рандомизированных контролируемых исследований, начатых в любой стране мира до 1995 г., чтобы определить 5- и 10-летнюю выживаемость. Как и ожидалось, тамоксифен оказывал положительное влияние только при наличии в опухоли ЭР (не менее 10 фмоль/мг белка цитозоля по данным биохимического или любого иммуногистохимического исследования) (табл. 4.4.). Все цифры, упомянутые выше, относятся к раку молочной железы с наличием ЭР. Адъювантное применение тамоксифена привело к снижению частоты рецидивов рака молочной железы и летальности, особенно в первые 5 лет использования. У женщин, не получавших адъювантной химиотерапии, но принимавших тамоксифен в течение 5 лет, ежегодная частота рецидивов и летальность снизились на 41% (SE 0,03) и 34% (SE 0,03) соответственно. Абсолютные различия по прошествии 15 лет для частоты рецидивов составили 11,8% (45% в контрольной группе vs 33,2% в группе тамоксифена) и для летальности — 9,2% (34,8% в контрольной группе vs 25,6% в группе тамоксифена). Необходимо также отметить, что благоприятный эффект тамоксифена сохраняется, несмотря на прекращение приема после 5 лет, и со временем даже усиливается. По прошествии 15 лет положительный результат от применения тамоксифена был больше, чем по прошествии

5 лет. При расчете риска рецидива учтено также снижение риска рака контралатеральной молочной железы (относительный риск 0,61, 95% ДИ 0,50-0,73).

Доза и продолжительность лечения

Стандартная доза тамоксифена — 20 мг/сут (или 10 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы не приводит к увеличению эффективности. Эффективность приема тамоксифена в течение 5 лет выше, чем приема, ограниченного 1—2 годами. В нескольких исследованиях сравнивали 10- и 5-летний прием тамоксифена, однако в обоих случаях частота рецидивов была относительно небольшой. При отсутствии метастазов в лимфоузлах прием тамоксифена длительностью более 5 лет не имеет дополнительных преимуществ. По данным исследований NSABP В-148и Scottish Adjuvant Tamoxifen9, прием тамоксифена длительностью более 5 лет приводит к нарастанию частоты нежелательных явлений, хотя различия и не достигают статистически значимой величины. В то же время исследование Eastern Cooperative Oncology Group показало статистически значимое увеличение времени до рецидива, но не общей продолжительности жизни у женщин с метастазами в лимфоузлы при приеме тамоксифена в течение более 5 лет.10 Принимая во внимание данные больныхбез метастазов влимфоузлах, в настоящее время рекомендуется отменять тамоксифен после 5 лет приема в случаях, когда не показаны ингибиторы ароматазы.

Последовательность применения тамоксифена и химиотерапии

Обзор EBCTCG не прокомментировал последовательность (одновременно или последовательно) приема тамоксифена по отношению к химиотерапии, поскольку до сих пор не проведено ни одного крупного рандомизированного исследования, прямо направленного на изучение этого вопроса. Вопрос о последовательности приема возник в связи с существующим мнением о том, что цитостатический эффект тамоксифена может влиять на эффективность цитотоксичной химиотерапии. Однако в нескольких рандомизированных исследованиях показано преимущество химиотерапии с последующим приемом тамоксифена, хотя различия не были статистически значимыми (применяли двустороннее значение р = 0,005)."12

Последовательность применения тамоксифена и лучевой терапии

Последовательность применения тамоксифена и лучевой терапии изучена в нескольких исследованиях. Согласно доклиническим исследованиям, радиочувствительность клеток рака молочной железы может падать после обработки тамоксифеном.13" Хотя ни в одном рандомизированном исследовании этот вопрос непосредственно не изучался, недавно эта проблема была рассмотрена в нескольких крупных ретроспективных работах. Во всех трех исследованиях не обнаружено статистически значимых различий в частоте ипсилатеральных рецидивов, а также безрецидивной и общей продолжительности жизни.15"17 Таким образом, складывается впечатление об отсутствии влияния последовательности приема тамоксифена и лучевой терапии, но для окончательного ответа на этот вопрос необходимо крупное рандомизированное исследование.

Другие факторы и эффект тамоксифена

При наличии в опухоли ЭР химиотерапия, по-видимому, не меняет эффект тамоксифена и наоборот. Химиотерапия в сочетании с тамоксифеном обладает большей эффективностью, чем химиотерапия в самостоятельном варианте. Соответствующие эффекты тамоксифена не различаются в зависимости от возраста, поражения лимфоузлов и наступления менопаузы.

Побочные эффекты

Вследствие антагонистических и агонистических свойств прием тамоксифена может сопровождаться побочными эффектами, лежащими вне плоскости его влияния на рак молочной железы. Большинство этих эффектов были выявлены в исследованиях по профилактике, в которых женщинам без рака молочной железы в анамнезе рандомизированно назначали тамоксифен или плацебо; это более подходящая категория людей для исследования в сравнении с больными раком

молочной железы, поскольку у последних нередко повышен риск возникновения вторых опухолей или увеличена свертываемость крови. Одним из наиболее крупных исследований по профилактике стало NSABP Р-1. В исследование включили 13 388 женщин без рака молочной железы в анамнезе, но с высоким риском рака, которые были рандомизированы в группы тамоксифена и плацебо.18 Сообщалось о статистически значимом снижении частоты переломов, обусловленных остеопорозом, в группе тамоксифена (ОР 0,68, 95% ДИ 0,51-0,92). Однако прием тамоксифена ассоциировался со статистически значимым повышением риска развития инвазивного рака эндометрия (ОР 3,28, 95% ДИ 1,87—6,03) и легочных эмболии (ОР 2,15, 95% ДИ 1,08—4,51) в основном у женщин в возрасте 50 лет и старше, а также с повышенным риском развития катаракт и операций по поводу них. В группе тамоксифена также наблюдалось статистически незначимое повышение риска инсульта (ОР 1,42, 95% ДИ 0,97-2,08) и тромбоза глубоких вен (ОР 1,44, 95% ДИ 0,91-2,30). Прием тамоксифена не повлиял па развитие ишемической болезни сердца. Обзор 5 круппых исследований по профилактике (NSABP Р-1, Royal Mars-den, Italian prevention study, IBIS-1, MORE) показал примерно такой же относительный риск.19 Кратковременные побочные эффекты наблюдаются часто и включают выделения из влагалища и симптомы менопаузы, таких как приливы и сухость влагалища.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 952 | Нарушение авторских прав