АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ

Хронический гастрит (ХГ) – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой (подслизистой) оболочки желудка с нарушением физиологической регенерации, склонное к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, лежащих в основе нарушения пищеварения и обмена веществ.

Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое воспаление со структурной (очаговой или диффузной) перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений.

ХГ и ХГД – наиболее распространённые гастроэнтерологические заболевания детского возраста, встречающиеся с частотой 30-40%. В младшем школьном возрасте половых отличий в частоте ХГ и ХГД нет, в старшем школьном возрасте чаще страдают мальчики. Частота ХГ, связанного с инфекцией Н. pylori (Нр), варьируется в зависимости от возраста ребёнка и составляет у детей 4-9 лет 20%, 10-14 лет – 40%, старше 15 лет – 52-70%.

Критерии диагностики

I. Клинические:

1. Болевой синдром

- при гастрите с сохранённой и повышенной кислотностью отмечаются интенсивные боли в эпигастрии, левом подреберье, околопупочной области, чаще натощак, могут прекращаться после приёма пищи;

- при гастрите с пониженной секрецией боли малоинтенсивные, разлитые, без чёткой локализации, чаще после еды;

- при гастродуодените болевой синдром выражен: боли интенсивные, локализуются в эпигастрии, левом подреберье, натощак или через 1,5-2 часа после приёма пищи, сезонные (весной, осенью).

2. Диспепсический синдром

- при гастрите с сохранённой и повышенной секрецией – изжога, отрыжка кислым, аппетит обычно сохранён, жажда, запоры;

- при гастрите с пониженной секрецией аппетит снижен, чувство тяжести, распирание в эпигастральной области в левом подреберье, отрыжка воздухом, метеоризм, наклонность к поносам;

- при гастродуодените диспепсический синдром аналогичен таковому при гастрите с повышенной кислотностью, но более выражен.

II. Данные лабораторно-инструментального исследования

1. Эзофагогастродуоденоскопия:

- для Нр-ассоциированного гастрита характерны изменения: очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки, отёк и утолщение складок антрального отдела, множественные разнокалиберные выбухания слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде «бульварной мостовой» (нодулярный гастрит), лимфофолликулярная гиперплазия, плоские или приподнятые эрозии, мутно-зелёный секрет в просвете желудка;

- для атрофического процесса характерна бледная, истончённая, со сглаженными складками слизистая оболочка;

2. Диагностика Нр-инфекции (является обязательной для уточнения этиопатогенетического типа ХГД и последующего лечения):

а) Инвазивные методы (требуют биопсии)

- гистологический – Нр можно обнаружить при окраске гематоксилин-эозином и специальными методами (серебрения по Вартин-Старри, по Гимзе, акридиновым оранжевым, толуидиновым синим);

- бактериоскопический – обнаружение Нр в цитологических мазках с биоптата на стекло, методы окраски те же;

- бактериологический – культивирование Нр на специальных средах, обогащённых протеином (кровяной, шоколадный агар), в микроаэрофильных условиях. Посев производится с биоптата. Метод позволяет оценить количественно рост микроба, идентифицировать его штамм и определить чувствительность к антибиотикам;

- биохимический (уреазный) – основан на определении уреазной активности в биоптате. Биоптат помещают в среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате уреазы Нр мочевина разлагается до углекислого газа и аммиака, последний защелачивает среду, что обнаруживается индикатором;

- метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – определение частиц генома Нр в биоптате слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

б) Неинвазивные методы (не требуют биопсии)

- серологический – определение в крови специфических антител к Нр классов A и G методом иммуноферментного анализа (ИФА), экспресс-тестов на основе реакции преципитации или иммуноцитохимических исследований с использованием капиллярной крови больного;

- метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – определение частиц генома Нр в биологических средах (кале);

- дыхательные методы – основаны на определении нарастания в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза принятой внутрь мочевины под влиянием уреазы Нр (углеродные и аммиачные тесты).

Для достоверной диагностики рекомендуется использовать не менее двух методов у каждого больного.

3. Исследование желудочной секреции:

- Фракционное желудочное зондирование

Анализируя данные зондирования, необходимо выяснить секреторную (водовыделительную), кислотообразующую и ферментообразующую функции желудка в тощаковой, базальной секреции и дебит-часе:

Секреторную функцию определяют количеством желудочного содержимого в миллилитрах: в тощаковой секреции (I порция желудочного зондирования), базальной секреции (II + III порции), последовательной секреции (V + VI + VII + VIII порции).

У здоровых детей секреция желудка в покое (базальная) меньше последовательной. У больных эта разница уменьшается в связи с увеличением базальной секреции или уменьшением последовательной.

Кислотообразующую функцию определяют уровнем общей кислотности, свободной соляной кислоты и дебитом свободной соляной кислоты.

Дебит – это абсолютное количество свободной соляной кислоты, выраженное в миллиграммах. Дебит каждой порции определяются по формуле:

Д = VхЕх36,5 / 1000, где

V – объём желудочного сока в данной порции в мл,

Е – кислотность в единицах свободной соляной кислоты,

36,5 – молекулярный вес соляной кислоты.

Дебит тощаковой секреции – Д₁.

Дебит базальной секреции – Д₂ + Д₃.

Дебит час = Д₅ + Д₆ + Д₇ + Д₈.

Данные микроскопии при гастритах: слизь, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, солянокислый гематин, крахмальные зёрна, растительная непереваренная клетчатка, мышечные волокна и др.

- Внутрижелудочная рН-метрия.

Позволяет оценить рН в области тела и антрального отдела желудка с помощью специального зонда с двумя встроенными электродами. Нормальная рН в области тела желудка натощак составляет у детей старше 5 лет 1,7-2,5, после стимуляции (гистамином) – 1,5-2.5, в антральном отделе – выше 5. Разница между рН тела и антрального отдела в норме выше 2 ед. Уменьшение этой разницы свидетельствует о снижении нейтрализующей способности антрального отдела и возможном закислении двенадцатиперстной кишки.

- Реогастрография.

Позволяет измерить с помощью специального зонда сопротивление тканей в нескольких точках желудка и пищевода, которое обратно пропорционально кислотообразующей функции. Оценка производится с помощью специального планшета или путём компьютерной обработки данных. Оценивается кислотообразующая функция, нейтрализующая способность антрального отдела, закисление пищевода до и после введения стимулятора (гистамина).

- Проведение рН-метрии или введение в желудок индикаторной жидкости во время эндоскопического исследования.

4. Диагностика аутоиммунного гастрита:

- для ранней диагностики аутоиммунного гастрита у детей в биоптатах тела желудка желательно дополнительно оценивать степень очаговой деструкции фундальных желёз;

- определение специфических аутоантител к Н⁺,К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка и фактору Кастла, содержания витамина В12 в сыворотке крови.

Дифференциальную диагностику проводят с функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями пищевода, кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и почек.

В 1990 году на IX Международном конгрессе по гастроэнтерологии была разработана современная классификация гастритов, называемая Сиднейской системой, дополненная в 1994 году. На её основе была несколько пересмотрена и дополнена классификация, принятая в России на IV Съезде Союза педиатров России в 2002 году.

Пример диагноза: Хронический первичный гастродуоденит, Нр (+), поверхностный гастрит тела желудка, нодулярный антральный гастрит, эрозивный бульбит, с повышенной кислотообразующей функцией желудка, дуоденогастральный рефлюкс, в стадии обострения.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета - стол 1 или 2.

Медикаментозная терапия.

I. Коррекция желудочной гиперсекреции.

1. Невсасывающиеся антациды, которые нейтрализуют соляную кислоту, адсорбируют пепсин и желчные кислоты: альмагель, гелюсиллак, гастал, магальдрат и т.д. Принимают по 1 дозировочной ложке геля или 1 размельчённой табл. (можно сосать) 3 – 4 раза в день через час после еды и на ночь 3 – 4 нед.

2. Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин. Принимают по ½ - 1 табл. 1 – 2 раза в день (утром и на ночь) 1 – 2 нед.

3. Ингибиторы кислотного насоса (Н+К+АТФазы): омепразол, пантопразол, ланцепразол. Принимают 1 раз в день (утром или на ночь) 2 нед.

4. М1-холинолитики: гастроцепин, телензепин. Принимают по ½ - 1 табл. 2 раза в день за 30 мин до еды 2 – 3 нед. Показаны при наличии сопутствующих признаков ВСД, повышении преимущественно базальной желудочной секреции.

II. Антихеликобактериозная терапия.

1. Тройная схема: коллоидный субцитрат висмута (КСВ – де-нол, трибимол, вентрисол) по 1 табл. (120 мг) 3 – 4 раза в день за 30 мин до еды + антибиотик: амоксициллин 50 мг/кг/сут в 3 дозах или кларитромицин 15 мг/кг/сут или сумамед 10 мг/кг/сут (затем 5 мг/кг) + метронидазол (трихопол) 15 мг/кг/сут в 3 приёма после еды. Курс 2 нед. Эта схема предпочтительна при Нр-ассоциированных гастродуоденитах с нормальной секреторной функцией.

2. Двойная схема: блокатор Н+К+АТФазы (омепразол, ланцепразол, пантопразол) 1 – 2 мг/кг, обычно по 1 капс. однократно на ночь + антибиотик: амоксициллин, кларитромицин или сумамед. Курс 2 нед. Схема показана при Нр-ассоциированных гастродуоденитах с повышенной секреторной функцией, даёт меньше побочных реакций, чем тройная схема, так как не содержит трихопол.

3. Четверная схема: омепразол + КСВ + антибиотик + трихопол в указанных выше дозах. Курс 7 дней. Схема показана при Нр-ассоциированных гастродуоденитах с повышенной секреторной функцией.

Оценка эффективности терапии проводится не ранее, чем через 4 нед. после её окончания.

III. Коррекция моторных нарушений.

1. Спазмолитики гладкой мускулатуры: но-шпа, папаверин, галидор по ½ - 1 табл. 3 раза в день.

Холинолитики с преимущественно спазмолитическим действием: платифиллин, бускопан, метацин, беллоид по 1/3 – 1 табл. 3 раза до еды.

Препараты показаны при болевом синдроме, обусловленном спазмом и усиленной перистальтикой желудка.

2. Прокинетики: церукал, мотилиум по 1мг/кг/сут в 3 приёма за 30 мин до еды; цизаприд / препульсид, координакс по 0,4 – 0,5 мг/кг/сут за 30 мин до еды. Курс 10 – 14 дней. Препараты показаны при наличии патологических рефлюксов.

IV. Улучшение обменных процессов в слизистой оболочке.

1. Поливитаминные комплексы с микроэлементами: юникап, супрадин, олиговит, компливит и т.д.

2. Мембраностабилизирующие препараты: эссенциале-форте, липостабил по 1 капс. 3 раза в день после еды.

3. Биостимуляторы обменных процессов: карнитина хлорид 20% по 20 – 40 кап. 3 раза, милдронат по 1 табл. 3 раза, бетаин, апилак, 40% раствор прополиса по 1 капс. на год жизни 2 – 3 раза в день до еды в молоке, мумиё по 0,2 г в молоке 2 раза в день.

Курс лечения – около месяца.

V. Заместительная секреторная терапия.

1. При рефрактерной к стимуляции ахлоргидрии: разведённая соляная кислота – 10 – 20 кап. в ½ стакана воды во время еды через соломинку.

2. Т.к. атрофические гастриты с рефрактерной к стимуляции ахлоргидрией в детском возрасте встречаются редко, большинство детей со сниженной секреторной функцией желудка нуждается не в заместительной, а в стимулирующей терапии. С этой целью наряду с препаратами, улучшающими обменные процессы в слизистой оболочке, рекомендуется назначение стимулирующих трав (отвар тысячелистника, подорожника, шиповника), препараты лимонной и янтарной кислоты (лимонтар), горечи.

VI. Цитопротекторы.

1. Простагландины: мизопростол, энпростил, сайтотек. Препараты назначают по 200 мкг 3 раза в день.

2. Препараты корня солодки: карбеноксолон, биогастрон. Назначают по 50 мг 3 раза в день.

3. Плёнкообразующие препараты: сукральфат (вентер, алсукрал). Назначают по 1 г 3 раза за 1 – 1,5 часа до еды.

Препараты группы цитопротекторов показаны при реактивных гастритах, плёнкообразующие – особенно при эрозивных реактивных гастритах.

VII. Седативная терапия: (отвар пустырника или валерианы, беллоид, беллатаминал, малые транквилизаторы) и адаптогены (жень-шень, элеутерококк, родиола розовая, золотой корень и др.). Препараты показаны при сопутствующих симптомах вегетососудистой дистонии, невроза.

VIII. Фитотерапия.

Сборы из пртивовоспалительных (ромашка, зверобой, календула), вяжущих (корень аира, солодки, кора дуба), стимулирующих (плоды шиповника, трава тысячелистника, листья подорожника) трав заваривают 1:10, пьют по 1/3 – ½ стакана за 15 – 20 мин до еды 3 раза в день 3 – 4 нед. Показаны в период субремиссии и ремиссии.

IX. Физиотерапия.

В период обострения показаны: электрофорез с платифиллином или новокаином на область эпигастрия, электрофорез с кальцием или бромом на воротниковую зону, электросон, трансаир.

В период субремисии показаны: СМВ и ДМВ, УЗ на эпигастрий, лазеротерапия на максимально болезненную зону.

В период ремиссии показаны: глубокие прогревания парафином, озокеритом, грязи на эпигастральную область.

X. Санаторно-курортное лечение.

Проводится в местных бальнеологических санаториях или на курортах Кавказских Минеральных Вод. Рекомендуются минеральные воды слабой минерализации: славяновская, смирновская, ессентуки 4, арзни и др. Назначают 3 мл/кг 3 раза в день, при повышенной секреторной функции – за 1 – 1,5 часа до еды в тёплом виде, при пониженной секреторной функции – за 15 – 2- мин до еды, при нормальной секреции – вода комнатной температуры за 45 мин до еды. Курс 3 – 4 нед.

Назначают также минеральные ванны (серные, радоновые, углекислые), грязи на эпигастральную область, ЛФК.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 5 лет.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 850 | Нарушение авторских прав