АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критерии диагностики

I. Основные синдромы заболевания

1. Cиндром интоксикации – слабость, недомогание, плохой аппетит, снижение массы. В отдельных случаях, особенно у детей раннего возраста, при остром течении пиелонефрита наблюдают тяжелую интоксикацию – рвоту, менингиальные симптомы, токсикоз, эксикоз.

2. Болевой синдром – боли в животе и поясничной области. При отсутствии жалоб на боли последние следует выявлять активно (пальпация живота, поколачивание по поясничной области – симптом Пастернацкого).

3. Синдром дизурических расстройств – частые и болезненные мочеиспускания, энурез, императивные позывы.

4. Мочевой синдром:

а) лейкоцитурия – от умеренной до значительной, вплоть до пиурии. Доказательной является лейкоцитурия более 5-7 в поле зрения, более 2000/мл мочи в пробе по Нечипоренко, преобладают нейтрофильные лейкоциты;

б) бактериурия – диагностически значимой следует считать бактериурию:

- 100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) в моче, собранной в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании;

- 10 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера; Heldrich F. et al, (2001) считают диагностически значимым не менее 1000 колониеобразующих единиц/мл мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря;

- любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря;

- для детей первого года жизни, не получавших антибиотики, при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия: 50 000 микробных тел/мл мочи Е. coli, 10 000 микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

в) протеинурия – незначительная или умеренная, как правило, до 1 г/л (потеря белка 0,5-1 г/сут);

г) гематурия не характерна для пиелонефрита, однако в ряде случаев встречается (обычно при вторичном пиелонефрите);

д) ограничение канальцевых функций по осмотическому концентрированию, особенно в острый период (удельная плотность мочи ниже 1020 при диурезе менее 1000 мл в сутки).

Решающее значение в диагностике пиелонефрита принадлежит ренальным проявлениям болезни – лейкоцитурии и бактериурии.

II. Данные дополнительных лабораторно-инструментальных исследований

а) Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа:

- снижение осмолярности;

- снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо-аммониогенеза;

- повышение уровня β2 -микроглобулина (β2МГ);

а) Рентгено- и урологические данные по обзорной и экскреторной урографии:

- при остром пиелонефрите: увеличение почки на 1 см и более за счет увеличения почечной паренхимы; гипотония мочеточников;

- при хроническом пиелонефрите: наличие асимметрии обеих почек; уменьшение толщины паренхимы почки в сравнении с контрлатеральной; большие колебания толщины ее в одной и той же почке на разных участках; деформация чашечно-лоханочной системы; неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы;

- при хроническом вторичном пиелонефрите: обструкция мочевых путей; аномалии развития; рефлюксы; дисплазия почек; конкременты.

б) Данные ультразвукового обследования:

- увеличение размеров почек при остром ПН;

- деформация чашечно-лоханочной системы в виде раздробленности лоханочного эхосигнала при хроническом ПН;

- регистрация множественных мелких разноамплитудных эхосигналов за счет наличия склеротических и фиброзных изменений;

- уменьшение размеров почек с неровными нечеткими контурами при относительном увеличении площади чашечных структур по отношению к паренхиме при хроническом пиелонефрите;

- лоцирование конкрементов, в том числе рентгенонеконтрастных при вторичном ПН;

- выявление врожденных аномалий и дисплазий почек.

в) Цистоскопия:

- наличие воспалительных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (при цистите); выделение из устьев мочеточников мутной мочи (при пиелонефрите); наличие конкрементов в мочевом пузыре.

г) Хромоцистоскопия – эндоскопическое исследование мочевого пузыря, которое сочетают с внутривенным введением 2-3 мл 0,4 % раствора индигокармина с целью определения времени и интенсивности выделения мочи, окрашенной в голубой цвет, из соответствующего устья мочеточника (в норме через 3-5 мин после внутривенного введения):

- снижение интенсивности окраски и запаздывание выделения окрашенной мочи (позволяет заподозрить нарушение функции почек или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны);

- отсутствие выделения индигокармина в течение 10-12 мин (указывает на значительное нарушение функции почек или оттока мочи из верхних мочевых путей).

Метод имеет ограниченное применение.

д) Цистоуретерография:

- проводится с целью диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, оптимально проведение цистографии не только при тугом наполнении мочевого пузыря, но и во время микции.

е) Реносцинтиграфия:

- статическая нефросцинтиграфия с технецием позволяет обнаружить степень и распространённость нарушений в почечной паренхиме при пиелонефрите, степень сморщивания почки;

- динамическая реносцинтиграфия с технецием даёт возможность определить характер почечной гемодинамики, нарушения секреторной и экскреторной функции почек, исключить обструкцию мочевыводящих путей.

ж) Изменения в анализах крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ (> 20 мм/ч), высокий уровень острофазных белков.

з) Повышение экскреции оксалатов и уратов при обменных нарушениях как одной из возможных причин, вызывающей развитие вторичного ПН (норма экскреции оксалатов в суточной моче 0,5-1 мг/кг, мочевой кислоты – 15-20 мг/кг).

Классификация пиелонефрита (Всесоюзный симпозиум «Хронический пиелонефрит», 1980)

Дифференциальный диагноз пиелонефрита проводят с циститом, гломерулонефритом, туберкулезом почек, опухолью почек, мочекаменной болезнью, дизметаболической нефропатией.

Пример диагноза: пнелонефрит первичный, острое течение, активная фаза с сохранением функции почек.

ЛЕЧЕНИЕ

В острый период или при обострении заболевания ребенка следует госпитализировать. Постельный режим при отсутствии явлений почечной недостаточности необходимо соблюдать в течение всего периода лихорадки и 3-4 дня спустя.

Прием жидкости при пиелонефрите повышают. Если у ребенка любого возраста в период обострения ПЕН имеется интоксикация, начинают лечение с форсирования диуреза и назначения диуретиков. Суточное количество жидкости в этих случаях примерно в 1,5 раза превышает возрастные потребности. Дополнительную жидкость (в дозе 20-50 мл/кг/сутки) больной получает за счет арбуза, клюквенного или брусничного морса, соков, компота, кефира. Показаны свежие овощи и фрукты, особенно дыни, кабачки, обладающие диуретическим свойством. В период обострения на короткий срок целесообразно несколько дней давать молочно-растительную пищу с умеренным ограничением белка (1,5-2 г/кг) и соли (до 2-3 г), а затем перевести ребенка на стол № 5а. Ограничение белка в диете больных ПЕН (при отсутствии ХПН) нецелесообразно. Ограничения в диете зависят и от характера солей в осадке мочи, ее кислотности. Целесообразно назначение щелочных минеральных вод (боржом, саирме, смирновская, арзни и др.), исключают из диеты острые блюда, экстрактивные вещества, жареное.

При болевом синдроме показана антиспастическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин). При наличии рефлюкса применяют режим принудительных мочеиспусканий — во время бодрствования мочеиспускание каждые 1,5-2 ч в положении на корточках.

Ввиду того, что ПЕН — микробно-воспалительное заболевание, необходимо назначать антибактериальные препараты с предварительным посевом мочи и определением чувствительности к антибиотикам выделенной флоры.

При наличии признаков интоксикации, дизурических расстройств, болевого синдрома лечение начинают с антибиотиков — ампициллина, ампиокса, цефалоспоринов II, III поколения, карбенициллина, вводимых внутримышечно 3-4 раза в день. К антибиотикам резерва относятся аминогликозиды. Их назначают лишь при восстановлении пассажа мочи. Учитывая их потенциальную нефротоксичность, аминогликозиды вводят 2 раза в день в среднетерапев-тических дозах и не дольше 7 дней, а детям раннего возраста их (так же как и левомицетин) не назначают. Олигурия, почечная недостаточность — противопоказания к применению аминогликозидов. Антибиотиками лечат до исчезновения лихорадки и признаков интоксикации. После курса антибиотиков обязателен курс лактобактерина или бификола.

Если обострение воспалительного процесса проявляется только лейкоцитурией, а также после курса антибиотиков можно применить один из следующих медикаментов: нитрофуранойые препараты (фурадонин, фурагин, фуразолидон, фуразолин, солафур — суточную дозу 5-8 мг/кг делят на четыре приема), налидоксиновую кислоту (неграм, невиграмон — суточную дозу 50-60 мг/кг делят на 4 приема), 5-НОК и нитроксолин (в дозе 8-10 мг/кг на 4 приема), никодин (0,05-0,07 г/кг в сутки на 4 приема), бисептол (разовая доза 2-3мг/кгпотриметоприму 2 раза вдень), фенил-салицилат (салол), грамурин.

Следует знать оптимальные значения рН для действия антибактериальных препаратов: ампициллина — 5,5-6,0, левомицетина — 2,9-9,0, гентамицина — 7,6-8,5, канамицина — 7,0-8,0, 5-НОК — 5,5-6,0, невиграмона — 5,5-6,5, фурадонина — 5,0-6,0. Назначением минеральных вод, метионина, лимона, хлористоводородной кислоты можно добиться подщелачивания или подкисления мочи. Этого же можно достигнуть диетой: овощи, фрукты, ягоды, сахар, молоко — способствуют сдвигу обмена в сторону алкалоза, а кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо — ацидоза.

Длительность антибактериальной терапии у конкретного больного должна быть индивидуальна. Общим правилом является целесообразность по крайней мере 2-3 курсов антибактериальных препаратов (при достижении клинико-лабораторной ремиссии вместо антибиотиков дают уросептики) при выраженном клинически обострении пиелонефрита. Если обострение пиелонефрита протекает без лихорадки, признаков интоксикации, то можно сразу применять нитрофурановые препараты или другие уросептики без предварительной терапии антибиотиками. Считается, что при остром пиелонефрите можно ограничиться 7-10-дневным курсом антибиотика (его необходимо давать 3-5 дней после нормализации анализа мочи) и курсом уросептика, а далее перейти на противорецидивную терапию в течение 3-5 мес, сводящуюся к недельному курсу клюквенного морса, отвара шиповника и приему поливитаминов в возрастных дозировках, далее - двухнедельному курсу фитотерапии (см. ниже), а в течение 4-й недели месяца — приему одного из уросептиков.

При очередном обострении хронического пиелонефрита курс антибактериальной терапии должен быть не менее месяца и далее противорецидивная терапия определяется следующим образом: если период ремиссии (между 2-м и 3-м рецидивами) составлял менее 3 нед, профилактическую терапию проводят в течение года при интервале ремиссии от 3 нед до 3 мес — 3 мес, а при интервале ремиссии более 3 мес — противорецидивную терапию можно не проводить. И все же решать надо индивидуально, и если у больного есть анатомические неустранимые дефекты мочевыводящих путей, то необходима периодическая фитотерапия (не менее 2 нед в месяц), периодические курсы мембраностабилизующих средств (карсил, липоевая кислота, ликвиритон, эссенциале), растительных адаптогенов (элеутерококк, заманиха, радиола розовая и др.), бифидум-препаратов.

Фитотерапия. Больным пиелонефритом назначают сборы лекарственных растений следующих групп:

1. мочегонные:

а) эфиромасличные (плоды шиповника, укроп, петрушка, сельдерей, хмель, розмарин, корень девясила);

б) сапониновые (лист березы, брусника, адонис, толокнянка, корень солодки и стальника, почечный чай, золотая роза, бузина черная);

в) содержащие силикаты и сапонины (хвощ полевой, птичий горец, пикульник);

г) улучшающие почечный кровоток (спаржа, овес, кресс водяной);

2. литолитики (арбуз, птичий горец, брусника, земляника лесная, пырей, укроп, петрушка, хвощ полевой);

3. антисептики:

а) содержащие антибиотические вещества (зверобой, подорожник, шалфей, лекарственная ромашка, можжевельник, бадан),

б) содержащие арбутин (толокнянка, брусника, вереск, будра плющевидная, грушанка, зимолюбка зонтичная);

4. действующие противовоспалительно (чистотел, буковица лекарственная, подорожник, корень девясила, будра плющевидная, календула, зверобой);

5. укрепляющие сосудистую стенку (рута, шиповник коричневый, тысячелистник, крапива двудомная, рябина черноплодная);

6. улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма (черная смородина, крапива двудомная, земляника лесная, черника, брусника, рябина, малина).

Наиболее рационально назначать сбор по Ковалевой на 3-6 мес, увеличивая количество растений, действующих антисептически, в 2 раза. Рекомендуют такие сборы при пиелонефрите у детей:

1. зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;

2. зверобой продырявленный; мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;

3. зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник.

Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса; пить по 100-150 мл в сутки.

Проводится физиотерапия: в остром периоде назначают короткий курс ультразвука (5-8 сеансов), затем СВЧ-терапию (6-8 процедур) и далее электрофорез с 1 % раствором фурадонина и ампициллина (10 сеансов). При гипотонии мочевых путей используют синусоидальные модулированные токи.

Важно своевременно обнаружить и санировать хронические очаги инфекции и источники сенсибилизации (кариес зубов, хронический холецистит, хронический тонзиллит, гельминтозы, особенно энтеробиоз, и др.).

Ребенок с пиелонефритом должен быть проконсультирован урологом, и, если обнаружена причина застоя мочи, совместно с педиатром намечают план ведения больного, устанавливают возможность и сроки оперативного лечения.

Базисной терапией при нейрогенном мочевом пузыре (НМП), по мнению урологов, является низкочастотный ультразвук и электростимуляция анального сфинктера с региональной гипертермией мочевого пузыря, назначением М-хо-линолитиков (атропин, белладонна и др.), нейротрофиков (пантогам или пирацетам и др.) для гипер- и норморефлекторных дисфункций; М-холиномиметиков (ацеклидин и др.), антихолинэстеразных (прозерин, галантамин) в сочетании с препаратами, влияющими на биоэнергетику гладких мышц (АТФ, цитохром С, рибофлавина мононуклеотид) и нейротрофиками — для гипорефлекторных дисфункций.

Лечение детей с везико-уретральным рефлюксом (ВУР) может быть хирургическим и консервативным. В качестве консервативной терапии используют антибактериальные средства по упомянутой выше схеме, метод принудительных мочеиспусканий, форсированного диуреза (мочегонные - фуросемид, дают через 2 дня на третий). Необходим ультразвуковой контроль наличия и выраженности ВУР каждые 6 мес. Хирургическая коррекция обструктивных анатомических нарушений крайне полезна, но антирефлюксные операции при функциональных обструкциях дают такой же эффект, как и консервативная терапия. Выбор препаратов для лечения детей с НМП и ВУР определяется формой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Диспансерное наблюдение

Проводится в поликлинике. Участковый педиатр ставит ребенка на диспансерный учет. Длительность диспансерного наблюдения при ОПЕН — 3 года, при ХПЕН — до перехода ребенка во взрослую поликлинику. После выписки из стационара до окончания курса непрерывной антибактериальной терапии анализы и посев мочи делают 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес — 1 раз в мес; через год после начала последнего обострения анализы мочи производят 1 раз в 2-3 мес и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (первый раз в разгар заболевания, второй - через неделю после его окончания). Осматривает больного врач в первый год после начала обострения 1 раз в месяц, а в дальнейшем при отсутствии обострений — 1 раз в квартал. Перед осмотром педиатром у больного нужно определить степень лейкоцитурии (по Нечипоренко, но лучше по Каковскому—Аддису) и бактериурии; 1 раз в полгода врач направляет ребенка на осмотр к стоматологу (исключение кариеса зубов), отоларингологу (исключение хронического тонзиллита, аденоидита и др.), производит троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц). Целесообразна организация специальных детских садов (или групп) для детей с нефропатиями.

Из рациона на все время диспансерного наблюдения исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету, т. е. 7 – 10 дней с преобладанием продуктов, обусловливающих преимущественно щелочную, а следующие 7-10 дней — кислую реакцию мочи.

Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе дают на год после обострения. В то же время ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.

С учетом характера заболевания в настоящее время рекомендуют в течение 3-5 мес после ОПЕН и по крайней мере 1 года после обострения ХПЕН проводить следующую противорецидивную тера­пию: первые 7-10 дней каждого месяца — уросептик, а следующие 14 дней — сборы трав по Ковалевой (применяют и более простые сборы: ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный). Уросептик дают лишь 1 раз в день на ночь (¼ суточной дозы).

При наличии у ребенка рефлюкса, аномалии развития повторная госпитализация производится через 1,5 года, а уросептики рекомендуют давать непрерывно в течение 3-6 мес (1/3 суточной дозы дается раз в день на ночь). Фитотерапию проводят курсами по 2-3 мес с интервалом в месяц.

Санаторное лечение больных ПЕН осуществляется в местных санаториях, а через 1 год после обострения — на курортах: в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Друскининкае, Саирме.

Прогноз

Зависит прежде всего от того, какой характер носит болезнь (первичный или вторичный), от интенсивности лечения, наличия сопутствующих заболеваний. Если при вторичном ПЕН невозможно ликвидировать причину уростаза, лечение должно быть направлено на профилактику обострений заболевания. В то же время при первичном ПЕН, особенно у детей раннего возраста, возможно полное выздоровление. На это указывает тот факт, что среди детей раннего возраста, больных ПЕН, одинаково часто встречаются и мальчики, и девочки, тогда как среди взрослых в 5-7 раз больше женщин, чем мужчин. Первичный ОПЕН излечивается (при правильной терапии и рациональной профилактике обострений) в 40-60%, первичный ХПЕН — в 25-30% случаев. Однако прогноз в отношении полного выздоровления надо ставить во всех случаях осторожно, при условии 5-летнего наблюдения за больным, изучения анализов мочи, определения бактериурии и функции почек.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты (ГН) – неоднородная группа приобретённых заболеваний почек, различных по этиологии, клиническим и морфологическим проявлениям, течению и исходу, преимущественно носящих характер иммунного воспаления с первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологический процесс канальцев почек и интерстиция.

Заболеваемость ГН в среднем составляет 33 на 10 000 детей, постстрептококковым ГН – 32,4 случая на 100 000 детей. Наиболее часто ГН у детей выявляют в возрасте от 5 до 16 лет. Манифестация идиопатического нефротического синдрома (НС) в большинстве случаев происходит в 2-7 лет. Заболевание у мальчиков возникает в 2 раза чаще, чем у девочек.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав