АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВСТУПИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ НЕВРОЗОВ

Трудно, даже приблизительно, определить частоту появления неврозов. При эпидемиологических исследованиях, зависящих от точности их проведения и принятия определенной границы между неврозом и психическим здоровьем, а также между неврозом и психопатией, получены различные данные относительно количества больных неврозами среди населения, колеблющиеся от нескольких до десятков процентов. Большой процент пациентов, обращающихся к врачам различных специальностей (не к психиатрам), относится к больным неврозами. Считается, что к общепрактикующим врачам и терапевтам обращается более 50% таких больных. Можно с большой вероятностью принять, что в современном обществе нет человека, который хотя бы недолго в своей жизни не переживал выраженных невротических симптомов. Поэтому каждому относительно просто понять переживания, типичные для этих больных.

НЕВРОЗЫ И ПСЕВДОНЕВРОЗЫ

Две, довольно банальные, ситуации позволяют с некоторой дозой достоверности прочувствовать переживания невротика. Одна из них - это ожидание трудного задания, например, экзамена, встречи с важной персоной, публичного выступления, а вторая - состояние после обычного алкогольного опьянения (популярное "похмелье"). Беспокойство, раздражительность, различного рода неприятные ощущения, вызванные нарушением равновесия вегетативной системы (dystonia vegetativa), такие как сердцебиение, боль под ложечкой, головные боли, боли живота, позывы на мочеиспускание и стул, потливость ладоней, дрожь тела и т.д. - каждому хорошо известны по собственному опыту. При неврозах такое состояние продолжается неделями, месяцами, а даже и годами. Поэтому нельзя удивляться больному и его чувству обиды, огорчения, когда врач после тщательного обследования и проведения дополнительных исследований говорит ему: "ничего особенного", "это только нервы" и т.д.

Сравнение невроза с предэкзаменационной ситуацией и состоянием отравления алкоголем указывает на существенный факт наличия идентичных симптомов, могущих появляться, как под влиянием психических (напр. страх перед экзаменом), так и физических факторов (напр. действие токсической субстанции). А следовательно, различные в своей основе этиологические факторы могут вызывать аналогичную дисфункцию центральной нервной системы.

Во врачебной практике нередко встречаемся с фактом появления типичных невротических симптомов, предвестников соматического или психического заболевания, или же им сопутствующих. Чтобы отличить их от истинных неврозов или психоневрозов, вызванных только фактором эмоциональной натуры, говорим тогда о ложных неврозах или "псевдоневрозах". Диагностические ошибки неизбежны, так как часто невротические симптомы являются единственными признаками начинающейся соматической болезни и только последующее развитие событий указывает, что это не был невроз, а начало злокачественного заболевания, атеросклероза мозга, болезни Гравес-Базедова и т.п. Это же положение относится и к психическим болезням. Невротические симптомы могут быть предвестниками шизофрении, циклофрении, органических психозов, эпилептического припадка. Однако, трудно в этих случаях говорить о диагностической ошибке, так как диагноз в психиатрии является прежде всего симптоматическим диагнозом и если, например, нет шизофренических симптомов, а налицо только невротические признаки, нельзя диагностировать шизофрению. Невротические проявления не только опережают соматические и психические болезни, но часто им сопутствуют, особенно в конечной фазе и в периоде реконвалесценции. Тогда они не представляют собой больших диагностических трудностей, так как известно, с какой болезнью мы имеем дело.

ДИАГНОСТИКА НЕВРОЗА

Определение невротических симптомов нетрудно: беспокойство и психическое напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на окружающих, а вместе с тем типичные жалобы больного позволяют сразу же, даже не врачу, назвать такого человека "нервным", что более всего отвечает общему понятию о незрозе. Трудности появляются при пробе ответа на вопрос о причинах невротического состояния и его оценки. Возможно, что это состояние кратковременно и сопровождает определенную ситуацию (напр. предэкзаменационное состояние или отравление алкоголем), или же под этими симптомами укрывается серьезное соматическое или психическое заболевание. Причиной такого состояния могут быть различного рода эмоциональные конфликты. Только в этом последнем случае мы имеем право диагностировать невроз.

Эта, определенного рода, вездесущность невротических симптомов неоднократно вызывает у врача специфическое состояние диагностического сомнения. Врач не уверен в том, что под признаками невроза не укрывается что-то более серьезное, и только тогда ставит диагноз невроза, когда исключит все иные диагностические возможности. Установление диагноза par ех-clusionem нелегко, так как никогда неизвестно, о чем молено еще подумать и что можно еще предположить и, таким образом, молено бесконечно высылать больного на различные дополнительные исследования. Неуверенность врача увеличивает беспокойство больного и тем самым углубляет его невротические черты.

Принято считать, что хуже, пропустить соматическую болезнь и приписать ее симптомы неврозу, чем диагностировать невроз, как соматическое заболевание. Чаще встречается вторая врачебная ошибка. Функциональный шум сердца, незначительные отклонения функций желез внутренней секреции и т п. нередко определяются как причина невротических нарушений пациента, упрочивают его болезненное чувство, а иногда и чувство калечества, нередко на всю жизнь.

Представленные диагностические трудности могут, с определенной достоверностью, пролить свет на сущность невротических симптомов, которые появляются в то время, когда организму грозит опасность и когда нет сил для борьбы с внешними или внутренними трудностями, появившимися на его пути. Опасность может угрожать извне, как уже было указано выше, на примере предэкзаменационной ситуации или же изнутри, как в состоянии алкогольного отравления.

Чувство страха, которое всегда в меньшей или большей степени сопутствует неврозу, является сигналом опасности, угрожающей организму. В этом случае существует определенная аналогия с болью, однако боль хотя бы приблизительно может указывать на место, где нужно искать источник опасности, а фобия опережает момент непосредственного соприкосновения с вредным фактором. Открыть этот источник зла или хотя бы интенсивно искать его - это не только задача, но и обязанность врача. Не всегда, однако, это удается сделать. Тем не менее сам контакт с врачом и возможность исповеди перед ним, а также различные фармакологические средства, уменьшающие нервное напряжение и улучшающие настроение, редуцируют невротические черты независимо от их этиологии.

Классическим примером может служить больной, описанный Ясперсом, который по поводу несахарного изнурения был интенсивно лечен психотерапией, а было это во времена, когда распознание этой болезни не было так просто, как в настоящее время. Под влиянием психотерапии состояние больного улучшилось, что, между прочим, выражалось значительным уменьшением выделения мочи. Несмотря на все это, спустя некоторое время больной умер от опухоли в гипоталамической области мозга, которая и была причиной его болезненного состояния. Таким образом, как и при болях, можно уменьшить невротические страдания, но не устранить их причину.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ

Трудности появляются не только в поисках этиологии невротических симптомов, но и при пробе их классификации. Несмотря на то, что они так заметны почти каждому, не так просто провести их рациональное разделение, а особенно отделение существенных (осевых) симптомов, присутствующих в каждом неврозе, от менее важных (краевых или типологических), характерных только для определенных типов неврозов. До сих пор классификация неврозов остается в пределах дискуссии. Классификационные трудности возникают ввиду большого разнообразия невротических проявлений и их индивидуальности, а каждый обследуемый пациент демонстрирует иной набор симптомов. Описание можно начать с краевых черт невроза, так как именно они обуславливают возможность разделения их. на отдельные типы. Далее перейдем к описанию осевых симптомов, которые в свою очередь позволят нам углубиться в психопатологию неврозов.

В противоположность осевым симптомам, которые присутствуют при каждом неврозе и поэтому могут служить классификационными чертами, краевые симптомы не всегда появляются или же степень их выраженности отличается значительным образом. Именно они позволяют разделить неврозы на различные типы в зависимости от доминирующих симптомов. Существуют различные классификации неврозов. Иногда осевые симптомы считаются классификационными (напр. фобия, вегетативный невроз), что, однако, трудно принять за достоверный факт.

Классификация неврозов, как и иные классификации в психиатрии в своей основе опираются на симптоматологии. Симптомы можно группировать различным образом и такое разделение, по существу, принадлежит к арбитральным. Симптомы, встречающиеся в различных типах неврозов, могут присутствовать у одного больного, но степень их выраженности, как правило, различна. Тогда доминирующие симптомы определяют тип невроза или при трудном выборе приводится смешанное название невроза (напр., неврастено-истерический, ипохондро-депрессивный невроз и т.д.).

Представленная в книге классификация неврозов, в общем, с различными мелкими отклонениями, принимается как в польской, так и зарубежной психиатрии. Выделяют пять типов неврозов: неврастению, истерию, ипохондрию, ананкастическии (навязчивости) невроз и депрессивный невроз.

НЕВРАСТЕНИЯ

// УСТАЛОСТЬ

Слово неврастения буквально означает "слабость нервов" (греческое слово asthenos = слабый). Ослабление и раздражительность при этом неврозе выступают на первый план. Ослабление, как правило, идет в паре с повышенной возбудимостью. Поврежденное нервное волокно - перед появлением симптомов поражения -- реагирует гиперестезией, а примером может служить воспаление седалищного нерва (ишиас). Если при неврастении доминирует ослабление, тогда говорят о ее гипостенической, а при доминации раздражительности - о гиперстенической форме.

Ослабление, как правило, носит характер постоянного чувства усталости, повышенной физической и психической утомляемости. В этих случаях выраженным образом проявляется психофизическое единство; трудно отделить психическую усталость от физической. Поведение больного, его движения, выражение лица носят печать усталости. Физически он чувствует себя как после тяжелой работы или после испепеляющего заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно поясничной области, что можно объяснить повышенным напряжением антигравитационных мышц. Наряду с этим больной предъявляет различные жалобы вегетативного характера, такие как головные боли, сердцебиения, боли живота, половые нарушения, чаще в форме преждевременной эякуляции и импотенции у мужчин, а у женщин в форме аноргазма.

Головные боли носят довольно специфический характер и появляются в форме сжимающего голову обруча (неврастенический шлем), чувства давления внутри головы (вата в голове), чувства сумбура в голове (в голове трещит, переливается вода). Возможно, что неврастенический шлем вызван увеличенным напряжением черепных мышц. Это напряжение больной чувствует и в лицевых мышцах, что как правило, отражается в его мимике. Иногда больные жалуются на тяжесть век, их дрожание, усталость глазного яблока, что, по-видимому, можно также отнести к увеличенному мышечному напряжению (мышцы век и глазного яблока).

Психическое утомление прежде всего проявляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, отсутствии интереса ко всему окружающему. Больному все надоело, все его удручает, он не может сконцентрироваться, все ему мешает, он не понимает читаемого текста, ему становится трудно написать обыкновенное письмо, он не помнит, о чем только что кто-то говорил и т.д. Эти жалобы чаще всего связаны с психической усталостью.

С чувством усталости связана большая утомляемость. Хождение по лестнице, небольшое физическое усилие вызывают сердцебиения, мышечные боли и т.п. Даже вставание с постели становится огромной трудностью. Все утомляет. То же относится и к умственному труду. Простые задания становятся непосильными и мучительными. Утомляет не только работа, но и отдых. Книга, кино, театр тоже вызывают усталость. Человек усталый устает быстрее, чем человек отдохнувший. Утомление в этом случае является результатом типичного для неврастении чувства усталости.

Характерным для неврастенической усталости, в противоположность физической усталости, появляющейся в конце рабочего дня, является ее раннее появление, непосредственно после пробуждения. Неврастеник факт начала нового дня рассматривает как печальную необходимость. Только к вечеру такой больной становится более оживленным, "пружинится", а чувство усталости, как правило, уменьшается. Это парадоксальное явление связано с нарушением сна; больного мучают кошмарные сны, сон поверхностен, больной часто пробуждается и трудно засыпает. Кроме того, в этих случаях может играть роль отрицательное эмоциональное состояние больного по отношению к новому наступающему дню. Во всяком случае, неврастенический рассвет с чувством общего опустошения характерен для невроза и благодаря ему легко отличить физиологическую от патологической усталости.

// РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ

Неврастеническая раздражительность связана с повышенной возбудимостью ко всем раздражителям, причем их различные типы приобретают болевой оттенок. Больного буквально все раздражает и мучает как в алкогольном "похмелье"; он чувствует себя так, как бы с него сдирали кожу, все доходящее до него становится болезненным и тогда ответ на все происходящие события бывает ультрапарадоксальным. Эти реакции больной может подавлять; душит свою злобу, а за этим следует мобилизация вегетативно-эндокринной системы и накипает чувство исчерпанности (гипостеническая неврастения). Может быть и иное проявление болезни в форме вулканического извержения гнева, раздражения и т.д., что в свою очередь, приводит к конфликтам с окружающими его людьми и все это, как в заколдованном кругу, не дает просвета и углубляет раздражительность больного (гиперстеническая неврастения).

// ТАК НАЗ. ДИРЕКТОРСКИЙ НЕВРОЗ

Типичным примером гиперстенической формы может служить так наз. директорский невроз, появляющийся у людей, занимающих руководящие посты, а которые по тем или иным причинам не могут справиться со своими обязанностями и живут в постоянном напряжении. Они все время что-то оформляют, неоднократно держат сразу же несколько телефонных трубок, на простые вопросы реагируют вспыльчивостью и часто дают противоречивые распоряжения. Своим поведением они раздражают общественную группу, все вертятся как белки в колесе, что в результате приводит к всеобщему раздражению.

// СПЕШКА И СКУКА

Чувство спешки или скуки появляется довольно часто при неврастении. В результате, уже указанной выше, повышенной раздражительности к внешним факторам и болезненного оттенка, которым они окрашены. Все, что в данном моменте воспринимается больным, звучит в минорном тоне; действительность больной хочет оставить за собой, она препятствует ему, от нее он хочет бежать, разрушить ее, чтобы оказаться в ином, лучшем мире.

Противоположным понятием слов "спешить" и "скучать" является "интересоваться". Это последнее слово происходит от латинского "interesse - быть в чем-то", быть в актуальном времени, в актуальной ситуации. Чувство усталости исчезает, когда появляется интерес к чему-либо. Почему человек чувствует себя усталым, когда часами стоит в очереди или целый день мотается на работе, в сумме ничего не делая? В первом случае торопится - хочет скорее прийти к цели, а время, отделяющее его от конечного пункта, оставить за собой. В другом случае - скучает, старается оставить за своими плечами мучительное время; разница состоит в том, что торопящийся человек видит цель перед собой, а скучающий ее не замечает. Однако, как при спешке, так и при скуке он борется с актуальным временем, которое для него неприятно и враждебно; тогда появляется мобилизация вегетативной и эндокринной систем к борьбе или отступлению. Поэтому-то и появляется повышенное чувство усталости, которое может быть значительно большим, нежели после интенсивной умственной или физической работы. Чувство утомления еще более увеличивает отрицательное отношение ко всему окружающему. Появляется невротический заколдованный круг.

Спешка и скука причисляются к чертам современной цивилизации. Эти симптомы можно рассматривать как показатель определенного рода "неврастенизирования" общества техническим прогрессом.

// СИМПТОМЫ НЕВРАСТЕНИИ НА ОРГАНИЧЕСКОМ ФОНЕ

Неврастенические симптомы принадлежат к наиболее часто встречающимся чертам при псевдоневрозах с соматической этиологией. Появляются они в результате алкогольного опьянения. Поздние последствия черепных травм чаще всего манифестируются хроническим неврастеническим синдромом (так наз. cerebrasthenia post-traumatica). Атеросклероз мозговых сосудов, как правило, начинается неврастеническим синдромом. Острые и хронические отравления токсическими субстанциями (напр. углекислотой) оставляют после себя типичные неврастенические симптомы. Различные соматические болезни (особенно инфекционные болезни) в периоде реконвалесценции прежде всего представляют картину неврастенического утомления и раздражительности. Нередко тоже инфекционные болезни начинаются с неврастенических симптомов (хотя бы грипп). Однако об этом нельзя сказать при псевдоневрозах, которые появляются или как предвестники, или конечные состояния при эндогенных психозах (шизофрении и циклофрении). Наряду с неврастеническим синдромом здесь встречаются также часто и иные формы неврозов.

Факт сопутствования неврастенических симптомов болезням с выраженной органической этиологией можно объяснить следующим образом. Живая клетка реагирует на всякого рода повреждения ослаблением своей функции, а в первой фазе повреждения - повышенной возбудимостью. Это явление особенно ярко выражено в мозговых клетках, гиперчувствительных к вредным факторам.

Конечно, сравнение реакции всего организма с реакцией отдельной клетки довольно рискованно, однако определенная аналогия, по-видимому, существует. Характерным является тот факт, что если говорить о человеческом организме, то к вредным факторам можно причислить как механические, химические и т.п. травмы, а следовательно, все факторы, определяемые названием органики, так и травмы эмоционального характера. По-видимому травматические факторы - как органического, так и психического происхождения - вызывают аналогичную защитную реакцию в форме мобилизации вегетативной и эндокринной систем, и именно на этой основе опирается популярная теория Селье.

// "РОЖДЕННЫЕ" НЕВРАСТЕНИКИ

Существуют, однако, "рожденные" неврастеники, люди, которые с ранней молодости почти постоянно чувствуют себя усталыми и раздраженными, люди, которых жизнь мучает и неоднократно они ее считают жалкой обязанностью. Можно бы сказать, что для них сама жизнь является травмой. У таких людей часто встречается закрепленное негативное эмоциональное отношение к окружению, а нередко и к самим себе. Прочное отрицательное эмоциональное настроение приводит к постоянному напряжению вегетативной и эндокринной систем, что становится причиной стойкого неврастенического синдрома.

// ПРОБА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

Нервная система исполняет роль управляющей системы, т.е. аппарата власти над миллиардами клеток организма. Она интегрирует их активность и приспосабливает их к жизни в актуальной среде. В каждом аппарате власти существенной проблемой является способность отделения главных вопросов от второстепенных. В зависимости от заданий, возлагаемых на определенную систему, от актуальных потребностей, внешней и внутренней ситуации вырабатывается программа, по которой происходит селекция сигналов (информации), приходящих и выходящих в окружающую среду. Второстепенные информации, в определенных моментах, могут приобрести решающее значение. Так например, голодный человек начинает обращать внимание на рестораны и гастрономы, мимо которых он равнодушно проходит, когда он сыт. Аппарат власти плох, если хочет обо всем знать и все решать. Он погружается в хаосе важных и второстепенных информации, высылает многочисленные распоряжения, в которых важное перемешано с малозначащим, а многие из них попросту взаимоисключаются. Принимающие эти приказы в конце концов перестают с ними считаться.

Схематически каждая управляющая система - техническая, биологическая и общественная - может быть представлена в форме пирамиды, вершина которой представляет основной план данной системы (напр. программирование в технической системе, генетический план в биологической системе, политическая программа в общественной системе), а основание - конечный эффект реализации этого же плана (напр. актуальный продукт машины, актуальный фенотип, актуальное политическое положение). Между вершиной и основанием существует постоянный двунаправленный поток информации; вниз текут приказы для моментального их исполнения, а вверх - информации о выполнении задания (обратная связь) и обо всем, что делается на окружности. Между вершиной и основанием пирамиды размещается ряд как бы станций, перерабатывающих информации, на которых, с одной стороны, посылаемые вниз приказы постепенно обрабатываются, пока не будут реализованы, а с другой стороны информации, посылаемые вверх, подвергаются постепенной селекции, так что на вершину доходят только суммированные информации или актуально существенные.

Сама морфологическая конструкция нервной системы указывает на такого типа селекцию. Например, сетчатка человеческого глаза состоит почти из 6 миллионов колбочек и 110 миллионов палочек, а зрительный нерв только из одного миллиона волокон. Многочисленные элементы зрительной картины, появляющиеся в сетчатой оболочке, исчезают, пока дойдут в зрительную область мозговой коры. Карикатура человека в двигательной области коры головного мозга (т. н. homunculus) с огромным ртом, языком, руками и маленьким туловищем с тонкими нижними конечностями представлена именно так, потому что приказы, отходящие от этой карикатуры к определенным мышечным группам, подвергаются различной селекции, в зависимости от их функциональной значимости (мышцы аппарата речи и руки более важны, чем мышцы туловища и ног).

Если человек овладеет какой-либо функцией, например хождением, речью, письмом, то хватает простого, внутреннего сигнала "иди", "говори", "пиши"; не нужно уже тогда входить в нюансы выполнения, все происходит на низших ступенях пирамиды без участия сознания. Однако ребенок, у которого не выработаны эти функции, посвящает им все свое внимание и сознательную деятельность. То же самое происходит и со взрослым человеком, когда он встречается с трудностями на своем пути. Аналогичная селекция происходит и в обратном направлении (от основания к вершине пирамиды). Среди многочисленных картин, которые воспринимают наши органы чувств, только немногие доходят в наше сознание, большинство отбрасывается по пути.

Процесс исключения (элиминации) зависит от многих факторов, таких как актуальные потребности организма, его индивидуальная и видовая конструкция (в каждой видовой принадлежности он выглядит иначе) и, наконец, от индивидуальной истории организма, т.е. процесса обучения. Человек, так как и животные, учится постоянно с самого начала своей жизни отличать важные вещи от второстепенных. Иной проблемой является правильность определения этих важных и второстепенных вещей. В детстве все интересует, все важно, все радует, но по мере развития человек "становится серьезным", а важным оказывается только то, что прямо или косвенно связано с сохранением собственной жизни или жизни вида.

Одной из характерных черт неврастенического синдрома является нарушение элиминационной способности нервной системы. Сигналы - как важные, так и второстепенные - проникают в сознание, внимание рассеивается, больной жалуется на плохую память, он все забывает, а в голове, ввиду слишком большого числа раздражителей, господствует только шум и хаос. То же относится к сигналам, передаваемым во внешнее пространство. Решения, обычно принимаемые автоматически, бессознательно или же с минимальным участием сознательной деятельности, у неврастеника становятся трудными в их исполнении, они требуют большой мобилизации сил, в результате чего появляется мучащее чувство жизни. Так много сваливается на него решений и их исполнений ("столько на моей голове", чувство постоянной спешки и внутреннего напряжения), что в результате всего происходящего его приказы или просьбы импульсивны, с большим эмоциональным зарядом, что особенно выражено при гиперстенической форме неврастенического синдрома.

Можно бы, т.о., неврастенический синдром сравнить с плохой системой власти, в которой главные фигуры, всем управляющие, хотят все знать и за всех решать, а, в общем-то, ничего не знают и ни о чем не решают.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 457 | Нарушение авторских прав