АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

// ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Название истерия происходит от греческого слова hystera = матка (в XIX веке в польском врачебном лексиконе употребляли слово "маточность", от слова "матка"). В старые времена считали, что эта болезнь связана с хождением матки по телу женщины. Еще до времен Фрейда существовало мнение, что истерия встречается только среди женщин. Современники Фрейда подвергали его резкой критике за его взгляды на сущность истерического процесса.

Однако уже Платон считал, что истерия может встречаться и у мужчин. В "Тимайосе" он писал: "Потому у мужчин стыдливые органы непослушны и самовольны как звери, которые не слушают разума, а побуждаемые острием похоти всем овладеть пробуют. У женщин же влагалище и матка так называются поэтому же поводу. Это и есть скрытый в теле зверь, который хочет родить детей. Когда в зрелости долгое время плодов не родит - страдает и злится. Ощупью ходит по всем теле, закупоривает воздушные проходы, вздохнуть не дает, в самые худшие хлопоты вводит и всякого рода иные болезни извлекает, пока одного и другого пола похоть и любовь к этому не наклоняет, чтобы как дерева плод выдавали, а потом его сорвали".*

Как видно из цитаты, вера в сексуальный фон истерического невроза не была чем-то новым уже во времена Платона.

Безоговорочное положение Фрейда о пансексуализме может исходить из того факта, что в своей практике он прежде всего встречался с больными истерического типа. У них, действительно, можно было найти ряд нарушений в сфере сексуального влечения, чаще в форме задержки его полного развития (инфантильность); однако это не было правилом.

* "Тимайос" Платона. Перевод на польский В. Витвицкого, Гос. научное издательство, Варшава 1960, стр. 133-134.

// "LA GRANDE SIMULATRICE"

Бабинский * называл истерию "Lа grande simulatrice" (большая симулянтка). Это определение не означает, однако, принятия больным черт иных болезней, т.е. только в таком случае они были бы симулянтами, а указывает на факт, что сама истерия подражает симптомам, присущим иным заболеваниям. Существует, таким образом, специфическое большое сходство между симптомами, вызванными определенными органическими изменениями и так наз. функциональными симптомами, когда нет таких изменений.

Целая гамма вегетативных нарушений, так часто присутствующих при неврозах, принадлежит к этой группе симптомов. Невротическая головная боль может быть идентичной или более сильной, чем головная боль, например, при опухолях мозга. Нервные боли сердца, живота не раз трудно отличить от таковых же болей органического происхождения. Сердцебиение может быть признаком эмоционального возбуждения и сердечной недостаточности, рвота - чувством отвращения или же серьезного нарушения пищеварительного тракта, исхудание может указывать на потерю аппетита и нарушения метаболизма нервного происхождения и на серьезные болезни, приводящие к кахексии и т.д.

Заданием врача является установление действительной этиологии наблюдаемых изменений. При всем этом врач не должен забывать, что в биологии, как правило, имеет место полиэтиология, а, следовательно, при выраженных "органических" процессах (напр. боли живота, вызванные язвенным процессом) имеют значение и психогенные факторы (эмоциональное состояние больного, его травмы и конфликты) и, наоборот, при психогенных состояниях (напр. при невротических брюшных болях) могут иметь значение органические факторы (напр. неправильное питание, генетическая наклонность к нарушениям со стороны пищеварительного тракта и т.д.).

* Бабинский (1857-1932), знаменитый невролог и психиатр, ученик Шарко.

// КОНВЕРСИЯ

Там, где факторы эмоционального характера (психогенные) действуют на физическое самочувствие, говорим о конверсии (converto = обращая, направляю), В буквальном понятии конверсии было бы необходимым причислить к ней и вегетативные симптомы. Некоторые психиатры, особенно французские, объясняют ее именно таким образом. Большинство же исследователей ограничивает понятие конверсии симптомами, появляющимися в функциях, регулированных "соматической" нервной системой, а следовательно, зависимых от воли человека и исключают симптомы, имеющие место в функциях, регулированных автономной системой, независимой от целенаправленного действия.

Симптомы конверсии, чаще всего, разделяются на три группы нарушений: двигательной активности, чувствительности и всех форм поведения, собственного переживания и оценки окружающей действительности. Если, таким образом, в иных формах невроза эмоциональные конфликты прежде всего проникают внутрь, вызывая при этом дисфункции автономной системы вместе с нарушениями эндокринной системы, то при истерическом неврозе это действие направлено наружу. Оно отражается на функции той части нервной системы, которая управляет обменом сигналов с внешней средой ("соматическая" нервная система) и, которая в субъективном понимании, нормально подчинена акту воли. В самом симптоме истерической конверсии можно усмотреть черты экстраверсии. Нарушения вегетативной нервной системы протекают внутри организма, никто не знает о них, в то время как симптомы истерической конверсии направлены во внешнюю среду, часто они являются криком о помощи или выражением протеста по отношению к окружающей среде.

// ИСТЕРИЧЕСКАЯ ЛИЧНОСТЬ

Понятие истерического невроза часто путают с понятием истерической личности. Это положение неправильно, так как нередко симптомы истерической конверсии появляются у людей без истерических черт личности и, наоборот, неврозы иного типа встречаются у людей с выраженными истерическими чертами характера. В этом последнем случае психиатры, стремясь в диагнозе отметить черты иного невроза у человека с выраженными чертами истерической личности, добавляют к истинному диагнозу типа невроза прилагательное "истерический" и диагностируют "neurosis neurasthenico-hysterica", "depressivo-histerica", "anan-castico-hysterica" и т.д., хотя более правильным было бы распознание "neurosis neurasthenica in individuo hyste-rico" и т.п., подчеркивающее, таким образом, истерическую личность, а не истерические симптомы. Тем не менее в многих невротических синдромах - и то не только психогенного происхождения, но также появляющихся в результате органических изменений или начинающихся психозов - доходит до обострения истерических черт личности или же их проявления, если перед этим они были незаметны. Это молено определить специфическим регрессом к ранним и более примитивным формам поведения и переживания, поскольку истерическая личность представляет собой инфантильный тип. А всякая болезнь, независимо от ее этиологического фона, вызывает регрессивные тенденции - при болезни снова хочется быть ребенком, хочется найти помощь и внимание со стороны близких.

// ЧЕРТЫ КОНВЕРСИИ

Трудно, даже приблизительно, указать на все более характерные черты истерической конверсии. Их так много, а^ изменчивость в зависимости от эпохи, общественной среды так значительна, что никогда неизвестно, о каких из них было сказано. Как уже было указано, истерические (т.е. конверсивные) симптомы делятся на три группы: двигательные, сенсорные и психические нарушения. В каждой группе, в свою очередь, можно выделить нарушения, выражающиеся возбуждением или ослаблением функции. Итак, при двигательных нарушениях встречаются различного рода гиперкинезы (размашистые движения) и различного типа поражения, при сенсорных нарушениях - снесение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерические глухота и слепота) или ее повышение (гиперстезия, непреходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность и т.д.), при психических нарушениях - состояния огромного возбуждения или апатии, отличной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия). Конечно, как и каждая классификация, и эта не исчерпывает всех возможностей проявления болезненных симптомов.

// ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ КОНВЕРСИИ

Дифференцирование истерических гемиплегий и поражений от органических, как правило, не трудно при определенном знании неврологии. Нарушения на органической почве имеют довольно выраженную и определенную симптоматологию, а в случае двигательных поражений характерным является положение конечностей, типичные изменения мышечного тонуса, различия глубоких рефлексов. При функциональных (истерических) поражениях встречаемся с огромным богатством картины, не отвечающей довольно застывшей картине органического поражения, а следовательно, положение пораженной конечности атипично, изменения мышечного напряжения иные, нежели при органических вялых параличах или спастических, сухожильные рефлексы в обеих конечностях симметричны, нет патологических рефлексов (напр. Бабинского). Однако, иногда и опытные неврологи не сразу могут остановиться на том или ином диагнозе.

Чаще всего это имеет место в тех случаях, когда на органические изменения накладываются функциональные. Довольно характерным для истерических поражений является непомерное усилие больного для получения двигательного эффекта в конечности: он напрягает все мышцы, потеет, искривляет лицо, а пораженная конечность - не дрогнет. Иногда удается заметить движение в пораженной конечности, если больной перестанет обращать на нее внимание.

Сейчас уже редко встречаются больные, которые когда-то годами лежали в постели, не в состоянии подняться по поводу истерического поражения ног. Параличи у них были так длительны, что появлялись контрактуры и мышечные атрофии, а ногти врастали в ладони, так как обездвиженная рука годами была сжата в кулак. Такие больные не были редкостью несколько десятков лет тому назад и описание таких случаев можно найти в старых учебниках неврологии и психиатрии.

В настоящее время довольно часто встречается истерическая астазия-абазия, т.е. невозможность стояния и хождения. У такого больного сохранена сила в ногах, но в вертикальной позиции ноги подламываются под ним и больной падает на землю.

Нередко встречается писчий спазм (graphospasmus), когда больной во время писания так сильно напрягает мышцы, что рука становится неподвижной и мелкие движения, необходимые при этом процессе, невозможны. Больной оставляет на бумаге только зигзаги или же пишет очень неразборчиво, помогая себе другой рукой. Эта болезнь, до некоторой степени, профессиональная и появляется чаще у людей, которые в силу необходимости много пишут (особенно у учителей).

Противоположный тип двигательных нарушений, с их чрезмерным количеством, чаще появляется в форме различного рода непроизвольных движений. К ним относятся "вздрагивания" верхних или нижних конечностей, на которые часто жалуются не только больные истерическим неврозом, дрожь, насильственные движения типа хореи, атетоза и т.д. Эти движения трудно отличить от аналогических непроизвольных движений, появляющихся при повреждении подкорковых областей, прежде всего мозолистого тела. Эмоциональные раздражители могут имитировать органическое повреждение.

К насильственным движениям функционального характера принадлежат различного рода тики, такие как частое мигание веками, стереотипное искривление лица, необыкновенные движения руки или ноги, независимые или только в малой степени подчиненные волевому акту. Большинство авторов не причисляет их к истерической конверсии. Они часто начинаются с сознательного повторения движения, которое позднее появляется уже независимо от желания больного и становится трудно или вообще невозможно задержать его даже при большом усилии. Нередко такое движение носит навязчивый характер, а со временем эмоциональное содержание, связанное с двигательной навязчивостью, исчезает и остаются только тики. Различные непроизвольные движения в форме тиков, псевдохореоформных, навязчивых движений, как например, грызение ногтей и т.п., особенно часто встречаются у детей.

Каждое движение, кроме своего основного значения как форма активности, направленная наружу, играет также роль простого способа разрядки эмоционального напряжения. На этой основе, например, при ожидании экзамена или важной встречи легче перенести это внутреннее напряжение, прохаживаясь туда и обратно или бесцельно махая руками, чем сидя или стоя в полной задумчивости. Тики можно бы считать укрепленной формой разрядки эмоционального напряжения.

// СЕНСОРНЫЕ КОНВЕРСИОННЫЕ СИМПТОМЫ

Отсутствие осязания и боли чаще всего появляется одновременно с параличами. В парализованной конечности отсутствует осязание. Так же, как и в случаях паралича, размещение конверсионных нарушений чувствительности не отвечают размещению, встречаемому при органических повреждениях. Чаще всего конверсионные нарушения охватывают половину тела, одну или нее обе конечности. Говорится о "перчаточном" или "чулочном" отсутствии чувствительности, т.е. область поражения представляется именно таким образом. Иногда отсутствие чувствительности появляется в виде пятен, а этот тип нарушений когда-то описывали как "stigmata diaboli", ибо установление такого обезболенного участка было основой проведения у такой личности пробы дьявольской силы. Очень часто отсутствие чувствительности появляется в горле или влагалище. Когда то считалось, что отсутствие горлового рефлекса является патогномоничным для истерии. Аноргазм, хотя и часто встречаемый у женщин с выраженными истерическими чертами личности, нельзя принять за причину отсутствия чувствительности во влагалище. В местах с отсутствием чувствительности иногда появляются вегетативные нарушения в виде спазма кровеносных сосудов, в результате которого даже при глубоких повреждениях кожи не появляется кровотечение. Известен факт, что шаманы во время ритуального танца, входя в гипнотический транс, могли свободно пробивать ножом свое тело, причем не появлялось ни капли крови. Истерическая слепота встречается относительно редко, однако часто наблюдается концентрическое сужение поля зрения (симптом часто приписываемый истерии). К нарушениям двигательного типа, но нарушающим зрительную функцию, необходимо отнести блефароспазм, характеризующийся спазматическим зажмуриванием век. (Один из больных, леченных амбулаторным путем в краковской психиатрической клинике, сделал себе специальные очки из проволоки, которые поддерживали верхние веки, и только тогда он видел).

Истерическая глухота тоже встречается редко. Так же, как и истерическая слепота, она чаще всего появляется под влиянием сильных эмоциональных напряжений, например на поле боя, во время бомбардирования, после контузии. Реже истерическая слепота или глухота имеет место при пенсионном процессе, а тогда их трудно отличить от симуляции. Истерическая потеря вкуса, как правило, сочетается с потерей способности восприятия острых запахов, таких как аммиак, перцепция которых зависит от раздражения тройничного нерва и отсутствует при потере обоняния органической этиологии. Истерическая потеря вкуса часто встречается вместе с патологическим отсутствием аппетита (anorexia nervosa).

Гиперчувствительность органов чувств характерна для неврастенических синдромов и, по-видимому, связана с меньшей способностью селекции сигналов, о чем было упомянуто. В истерических состояниях экстаза может появиться необыкновенно интенсивная перцепция окружающей действительности, неоднократно также качественно измененная. Такого типа интенсификация перцепции трудна при ее дифференцировании от аналогичных состояний, встречаемых при острой шизофрении или эпилепсии. Видение предметов в уменьшенных пропорциях (микропсии) или, наоборот, в увеличенных (макропсии) чаще всего встречается при психоорганических синдромах (например при интоксикационных психозах, при алкогольном опьянении), но тоже встречается и при истерии.

Одним из наиболее часто встречаемых в настоящее время симптомов истерической конверсии является интенсификация болевой перцепции. При истерии боли, как правило, носят локализированный характер, принадлежат к главным симптомам и воспринимаются острее, чем боли при иных неврозах в результате нарушений функции вегетативной системы. Проба отличия истерических и вегетативных болей относится скорее всего к академическому спору. Тесно придерживаясь определения конверсии, необходимо было бы боли, исходящие изнутри тела, вообще исключить из этого понятия, так как оно относится к функциональным нарушениям, появившимся в соматической нервной системе, а не в вегетативной.

Чаще встречаемыми болями при истерическом неврозе являются сердечные, головные боли, боли живота, гениталий. Эти боли устойчивые, иногда приобретающие необыкновенный характер, ограничивающиеся одним местом. (Например истерическая головная боль определяется как clavus hystericus - истерический гвоздь). Они не уступают после введения обезболивающих препаратов, в то время как боли при вегетативной дистонии проходят после приема больными таких лекарств.

Устойчивость болевых ощущений может привести больного в хирургический кабинет. Иногда хирург поддается натиску больного, особенно в тех случаях, когда клиническая картина неясная. Встречается, хотя и редко, присоединение иных, более объективных симптомов функционального характера, таких как повышение температуры тела под влиянием увеличенной чувствительности центров терморегуляции, кровотечения из дыхательных путей, пищеварительного тракта, родовых путей в результате большей проницаемости кровеносных сосудов.

Примером завуалированности клинической картины может быть истерическая беременность, при которой появляется не только задержка менструации и типичное увеличение живота, но и изменения в молочных железах вместе с выделением молозива. Интересно, что истерическая беременность, как и некоторые иные симптомы истерической конверсии (параличи, конвульсии), могут появляться у домашних животных (чаще у кошек и собак).

// ТАК НАЗ. БЕГСТВО В БОЛЕЗНЬ

Большие диагностические и терапевтические трудности появляются при болях истерического характера, имеющих место при органических процессах (например после травм черепа, переломов, операционных вмешательств). Такие болевые ощущения имеют свое физиологическое объяснение после перенесенной травмы. Однако же их стабильность, усиление и часто отсутствие эффекта действия при применении обезболивающих препаратов дают основание подозревать их функциональный характер. В беседе с больным можно почувствовать его удрученное настроение, его чувство обиды, связанное, например, с несчастным случаем, происшедшим с ним, а который не был принят надлежащим образом со стороны окружения. Болезнь может служить средством достижения какой-то цели, не всегда, однако, определенной.

Такого рода ситуации появляются в процессах о пенсии. Больной, старающийся получить пенсию, находится в ситуации заколдованного' круга - чем больше он хочет получить ее, тем более акцентируются его болезненные невротические черты. Возрастает чувство обиды, непонимания окружающими людьми его страданий, а особенно врачами, плохо ориентирующимися в оценке его состояния. Все это приводит к увеличению невротических симптомов. Выздоровление становится невозможным, так как оно равнялось бы потере больным чувства правды, за которую он борется.

Каждая болезнь, кроме своих отрицательных имеет и положительные стороны, как например фиксация невротических симптомов или сохранение субъективных жалоб при органических повреждениях, когда последние уже давно перестали действовать. Это явление популярно называют "бегством в болезнь"., Однако такое использование болезненных симптомов является неосознанным позитивным фактом со стороны больного при его желании отделаться от неприятных обязанностей или иной неприятной ситуации, т.е. в этих случаях нельзя подозревать симуляцию. При неврозе больной действительно страдает. А если даже он, благодаря своей болезни, разрешит свои трудные проблемы, например получит пенсию, окружающие его люди изменят к нему свое отношение на лучшее, супруг или супруга будут для них более заботливыми, на работе они будут исполнять более легкие поручения и т.д., то эта цель достигается подсознательным путем, не так как при симуляции, а на основе психических механизмов, в которых больной не отдает себе отчета.

// НАРУШЕНИЯ РЕЧИ

Переходя к более сложным формам активности, которые в результате истерической конверсии подвергаются нарушениям, необходимо вспомнить о нарушениях речи. Чаще всего встречается потеря голоса (aphonia hysterica) и больной едва говорит шепотом. При сомнительном характере нарушений речи, его функционального или органического происхождения, решающее значение имеют исследования гортани. Истерическая афония появляется, как правило, при сильном психическом шоке, например при внезапном ужасе, реже в припадке гнева. Афония проходит тоже чаще всего под влиянием внезапного эмоционального фактора (старым и часто эффективным способом лечения афонии является электризация гортани; страх, вызванный неожиданным болевым раздражителем, прерывает функциональный паралич гортанных мышц и больной кричит громким голосом). При истерических параличах и нарушениях чувствительности редко встречается временная связь появления симптомов с эмоциональным раздражителем.

С другой стороны, относительно часто болезненные симптомы появляются без видимой причины, например, больной пробуждается утром с обездвиженной конечностью. Нельзя исключить, что сновидения в этих случаях могут действовать в качестве непосредственного эмоционального фактора. Как правило, содержание сновидений стоит в противоположной связи с тем, что составляет смысл сознательной жизни, и насильственно подавляется сознанием; эмоциональное напряжение, связанное с той непроникающей в сознание борьбой между противоположными содержаниями, отражается на функции соматической нервной системы.

К нарушениям речи, как и афонии, связанным с самим исполнительным двигательным аппаратом (дыхательные, гортанные мышцы, мышцы языка, губ) принадлежат заикание, тики, сопутствующие разговору, скандированная речь, баттаризм, дизартрия. Некоторые из них встречаются при определенных органических нарушениях (скандированная речь при sclerosis disseminata, дизартрия при paralysis progressiva), но они могут появиться и при конверсии.

Заикание чаще всего появляется в детстве, неоднократно в результате действия сильного, внезапного эмоционального фактора угрожающего характера (например, ребенок подвергается нападению собаки, падает в воду и начинает тонуть, пугается пожара и т.д.). Большинство авторов не причисляет заикание такого типа к симптомам конверсии, а принимает во внимание факт травматизации эмоциональным раздражителем в определенном периоде развития наиболее свежей и Деликатной для ребенка функции. Аналогично тикам, заикание принадлежит к фиксированным двигательным стереотипам. Заикание выраженного истерического типа появляется у взрослых, менее стереотипно и более драматично. Больной во время разговора кривится, надувается, краснеет. Иные типы речевых нарушений (баттаризм, дизартрия, скандированная речь) встречаются реже. В отличие от нарушений, появляющихся на органическом фоне, они менее стереотипны, более разнообразны и богаты в своей картине и, поэтому, диагностирование истерической конверсии не трудно, особенно если отсутствуют иные неврологические проявления, указывающие на органический характер страдания.

Редко встречаются нарушения речи, напоминающие афазию, а следовательно относящиеся к самой записи слова в памяти. Чаще всего встречается афазия амнестического типа, когда под влиянием эмоционального блокирования невозможно вспомнить необходимое, хорошо известное себе слово. Такая афазия, в основном, не причисляется к истерическим симптомам, так как она представляет собой слишком частое явление, чтобы можно было ее отнести к болезненным проявлениям. Истерическая афазия, похожая на моторную или сенсорную афазию, встречается редко. При глубоком волнении можно "проглотить язык" и тогда - как при моторной афазии - вылетают только отдельные слова или слоги, непонятные для окружающих, или же - как при сенсорной афазии - слова нанизываются на одну нить, но они не связаны между собой при смыслом, ни содержанием. Редко, правда, встречается слишком длительное присутствие такого типа эмоциональных нарушений речи и трудно их причислять к симптомам истерической конверсии. С другой стороны, при действительной афазии, т.е. при нарушениях речи, появившихся в результате органического' повреждения соответствующих мозговых центров, факторы эмоциональной природы могут затруднять или облегчать функцию разговорной речи, что играет важную роль в процессе реабилитации.

Полная задержка функции речи определяется понятием мутизма. Так как и упомянутые выше нарушения речи, мутизм может появиться под влиянием резкого эмоционального раздражителя, что в популярном определении выражается словами "онеметь от волнения". Истерический мутизм довольно легко отличить от мутизма, появляющегося в процессе шизофрении, в ее кататонической форме, при тяжелой депрессии, после эпилептического припадка или при эпилептическом сумеречном состоянии и при некоторых органических повреждениях мозга, особенно локализированных в мозговом стволе (так наз. mutisme akinetique). При истерическом мутизме, в противоположность иным типам мутизма, больной способен установить контакт с окружающими при помощи мимики, жестов и писания. Истерический мутизм является, иногда, выражением негативного эмоционального состояния по отношению к окружающим людям; больной как обиженный ребенок - молчит. У людей с истерическими чертами личности встречаются элементы повышенной говорливости. Этот истерический щебет (diarrhea verborum или logorrhea) нарастает, обычно, в состояниях эмоционального напряжения. Поток слов становится фактором, разряживающим внутреннее напряжение. В этих случаях обязывает общее положение, что эмоциональное напряжение приводит к возбуждению или задержанию двигательного акта.

// ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

К наиболее часто встречающимся психическим нарушениям, которые можно определять как истерическую конверсию, принадлежат сужения сознания различной степени при различной клинической картине. Самым простым примером может быть истерический припадок. Человек, находящийся в таком состоянии, создает впечатление возбужденного, оглушенного и глубоко эмоционально напряженного. Он кричит, плачет, рвет на себе волосы, одежду, бросается на землю, напрягает тело. (Несколько десятков лет тому назад, во времена Шарко *, известного исследователя истерии, были популярными истерические дуги - arc en cercle. Во время приступа больной максимально изгибает тело и только головой и пятками опирается о землю). Припадок обычно проходит спонтанно через несколько минут, неоднократно его можно прервать внезапным болевым или эмоциональным раздражителем (например, испугом). О своем припадке больной обычно не помнит.

Сужение сознания может быть связано с конвульсиями. В противоположность эпилептическому припадку, истерический протекает более хаотично и разнообразно, а продолжается значительно дольше. Больной во время припадка своеобразным способом падает на землю и сильно не ударяется о нее и, как правило, не отдает испражнений. При нем нет и патологических неврологических симптомов, встречаемых при эпилептическом припадке (неподвижность зрачков, симптом Бабинского); глубокий сон является типичным для эпилептического, а не истерического припадка. Однако, встречаются припадки, при которых дифференциальная диагностика трудна или вообще невозможна. Иногда эпилептические припадки переплетаются с истерическими приступами. Пароксизмальные элементы на электроэнцефалографической картине указывают на эпилептическую природу припадка даже в тех формах приступов, которые когда-то, на основании только клинической картины, причислялись к истерии.

С другой стороны, у людей с истерическими, инфантильными и импульсивными чертами личности значительно чаще, чем среди общего числа населения, встречаются патологические отклонения на электроэнцефалограмме в форме биологической незрелости, с увеличенной тенденцией к пароксизмальным разрядам. У таких людей также встречаются истерические реакции, и, между прочим - приступообразного типа. В XIX веке использовали термин истерической эпилепсии, который по мере развития психиатрической диагностики был отвергнут.

При истерических припадках иногда появляются такие формы поведения, которые выражают дремлющие у больного эмоциональные состояния, например экстазы любви, религиозная исступлённость, чувство ненависти, страха и т.д. Противоположным состоянием является истерическое окаменение (ступор). Здесь эмоциональное напряжение приводит к полной задержке движений. Больной, с устремленным в одну точку взглядом, не реагирует ни на что; неподвижный, беспомощный вызывает сочувствие или раздражение. Истерический ступор можно довольно легко отличить от кататонического, депрессивного или органического ступора. Он более поверхностен и несмотря на обездвиженность больного можно в мимике, случайных жестах и целесообразных движениях увидеть черты давней личности этого человека. То же относится и к истерическим сумеречным состояниям; как и предыдущие они менее глубоки, чем аналогичные синдромы при острой шизофрении и при органических психозах. Иногда в истерических сумеречных состояниях можно отметить тематику, связанную с конфликтами и мечтами больного. Степень сужения сознания бывает различной и часто колеблется. При так наз. ясных сумеречных состояниях эта степень незначительна и состоит в вычеркивании прошлого из памяти. Больные не помнят своей фамилии, адресами всего, что делалось с ними до настоящего момента. Больной начинает как бы снова жить. К чертам истерической личности принадлежит также тенденция к легкому перечеркиванию того, что было.

При ясном сумеречном состоянии желание начать все снова и стереть то, что уже было, реализуется. Случаи ясных сумеречных состояний редкие. При них часто трудно определить, в какой степени сужение сознания, состоящее в исключении из памяти всей истории жизни, является эпилептического происхождения, а в каком - истерического. Трудности такого типа появляются, прежде всего, в тех случаях, когда ясное сумеречное состояние наступает непосредственно или же спустя определенное время после травмы черепа. Больной после перенесенного потрясения неоднократно начинает хождения по местам, которые связаны с милыми для него воспоминаниями. Он не помнит своего прошлого, даже своей фамилии. Иногда такие странствования начинаются спонтанно, без видимой причины, а иногда обуславливающим моментом являются жизненные условия, например чч напряженная домашняя атмосфера, трудности на работе, пребывание в армии, страх перед судебной ответственностью.

Неудержимое стремление к бегству (пориомания, фуги) может быть тоже истерической реализацией укрытых в данном человеке желаний бегства от трудной жизненной ситуации или как у детей и молодежи - жажда приключений. Иногда весь эпизод побега покрыт амнезией или остаются в памяти только его фрагменты. Пориомания встречается у умственно отсталых людей, в старческих состояниях сумеречного сознания, при шизофрении и эпилепсии.

На свете нет, вероятно, такого человека, который хотя бы на момент не хотел бы быть кем-то иным, изменить свою роль в жизни, убежать от всего окружающего. Однако, такие желания могут быть только в сфере более или менее сознательных размышлений, а только при истерии они могут быть выполнены.

Литературным примером реализации злых намерений, укрытых в каждом человеке, может быть известная новелла Стивенсона "Dr Jekyll and Mr Hyde". Вильям Джеймс в своих "Основах психологии" приводит пример пастора Бурне, который в ясном сумеречном состоянии выехал из.Англии в Америку, там открыл лавочку как мистер Браун, а через несколько месяцев пробудился в "одно прекрасное утро" как пастор Бурне с чувством удивления и непонимания как он, пастор, мог очутиться так далеко от своего дома. Этот случай часто цитируется в учебниках психиатрии как пример истерического изменения личности.

Синдром Гансера или псевдодеменция (ложное отупение) Вернике чаще всего встречаются в условиях заключения, хотя это положение не является правилом, а эти синдромы могут появляться и при иных трудных для больного ситуациях. Такие больные беспомощны, на самые простые вопросы отвечают бессмысленно, а их поведение создает впечатление примитивной симуляции, когда они твердят, что у коровы пять ног и что два и два равняется пять. Их настроение снижено или неуместно шутливо. Можно подумать, что для больного принятие на себя роли "глупца" было единственным выходом из трудной ситуации. Эта роль, может быть, сначала и сознательно принятая, становится в конце концов его второй личностью. Пуэрилизм, также чаще всего появляющийся в тюремных условиях, состоит в поведении, напоминающем поведение беспомощного ребенка.

К редким случаям относится изменение личности, когда больной перевоплощается в животное. В средневековье встречались эпидемии ликантропии. Охваченные ею люди твердо верили, что превратились в животных, чаще всего в волков, и подражали им. Возможно, что среди них были и шизофреники, так как чувство превращения в зверя при этой последней болезни встречается не так редко, однако, ввиду эпидемического характера этого явления, такие нарушения скорее всего необходимо отнести к истерическому изменению личности. У ее основ могло лежать чувство вины, которое не позволило больному быть человеком, или же желание освободиться от своих "злых инстинктов" в роли зверя.

Примерно в 1700 году в одном из женских монастырей во Франции все монашки начали мяукать, будучи твердо уверенными в своем перевоплощении в кошек. У эскимосов встречается психоз, по-видимому, истерического характера, называемый whitico. Он начинается глубоким депрессивно-фобическим состоянием, которому сопутствует отсутствие аппетита, тошнота, рвота и понос. Больной боится превратиться в whitico, т.е. демона в форме огромного ледяного скелета, пожирающего людей. Если добрый шаман не отгонит злых чар, ниспосланных на больного, тогда он действительно может броситься на кого-нибудь из родственников, убить и съесть его. Картина этого психоза напоминает новеллу Стивенсона: человек превращается в свое злое alter ego, которое нормально укрывает в себе.

* Jean M. Charcot (1825-1893); знаменитый французский психиатр и невролог.

// "КОНТАГИОЗНОСТЬ" ИСТЕРИИ

Одной из черт истерических способов поведения является их легкость перенесения в окружение. Если около больного найдутся люди с истерическими чертами личности, с потребностью разрядки эмоционального напряжения, то легко и просто они могут "заразиться" поведением больного. Оно проторивает путь к выходу из гнетущего напряжения. Многочисленные примеры можно найти при наблюдении поведения толпы людей. Реакция одного человека - паники, энтузиазма, ненависти, которая своей театральностью напоминает истерическую реакцию, - легко передается сопутствующим людям. В психиатрических отделениях наблюдается взаимное индуцирование больных собственными симптомами типа болевой или двигательной конверсии или же истерического способа поведения.

Большой знаток истерии, Шарко, своим интересом к этой болезненной единице и театральными демонстрациями больных приводил к тому, что в больнице эпидемически появлялись драматические формы истерии. В XI-XV вв. в немецких и фламандских деревнях возникали эпидемии танца святого Вита. Люди, страдающие этой болезнью, собирались около костелов, пели, плясали без перерыва несколько дней и ночей до потери сознания. У многих из них были припадки конвульсий. Случалось, что среди общего возбуждения совершались половые акты и женщины беременели. Название пляски святого Вита происходит, по-видимому, от названия часовенки святого Вита в Забери, где лечили людей от этой болезни. Похожая эпидемия возникла в XV веке в северной Италии. Больные считали, что их укусил паук Lycosa tarentula, откуда и название тарантулизм. Музыка считалась эффективным средством лечения, и до сего времени используется танцевальная мелодия тарантеллы. Популярные в средних веках секты флагеллантов, паламитов, которые старались дотронуться головой до пупка, чтобы увидеть хвалу Господню, адамитов, ходящих без одежды - были скорее всего симптомом массового фанатизма, чем истерии.

Иногда в форме эпидемии появляется болезнь, описанная впервые на малайских островах под названием latah, известная и под иными названиями в Японии, Бирме, в Сибири, на Филиппинах, Мадагаскаре и Конго. Болезнь наблюдается у женщин в старшем возрасте. Она начинается припадком страха, часто с сопутствующим воображением, что больные наступили на ядовитого паука. Сначала пациентки без перерыва повторяют собственные слова и целые фразы, далее повторяют слова людей, занимающих определенное общественное положение (эхолалия). В последующих циклах болезни они подражают чужим движениям (эхопраксия), а иногда воспроизводят движения, противоположные окружающим. Потом начинают выговаривать непонятные слова, которые по мере их более выраженного характера звучат вульгарно или льстиво (копролалия).

В эпидемической форме появлялась тоже и, описанная выше, ликантропия (оборотень).

"Заразительность" истерических симптомов проливает определенный свет на появление форм нашего поведения. Они образуются легче коллективно, чем индивидуально. "Мы" опережает "я". Это явление можно наблюдать в особенно трудных, новых ситуациях, например на войне, в концентрационных лагерях и т.д. Пример одного человека проторяет путь другим к определенным формам поведения. На этой же основе определенные способы поведения, которые бы индивидуально не нашли отзвука, легче появляются в коллективной форме. Мальчики, как правило, в группе начинают курить и пить алкоголь, онанизироваться. Взрывы элементарной агрессии легче появляются в толпе и т.д. "Мы" легче возбуждается, чем "я"; тем можно объяснить пословицу "Senatores boni viri, senatus mala bestia".

// ИСТЕРИЯ И ГИПНОЗ

Все симптомы истерической конверсии, как сенсорные, Двигательные, так и охватывающие высшие формы поведения, можно вызвать при помощи "суггестии в гипнотическом трансе. Загипнотизированный, так как и истерик, может потерять чувствительность в определенной области тела, а благодаря сосудистому спазму в обезболенном участке при проколе иглой не появится ни одна капля крови. Он может не двигать конечностью, может напрягать тело как при истерической Дуге, у него могут появиться конвульсии, загипнотизированный может вести себя как ребенок, как влюбленный, как животное и т.д., может удивлять необыкновенной памятью (гипермнезия) или ее полной потерей (амнезия), у него могут появиться галлюцинации. Все эти формы поведения не зависят от воли загипнотизированного, а только от воли гипнотизера. -

Загипнотизированный действует как автомат, управляемый гипнотизером. Аналогично ведет себя истерик; он не полностью владеет собой, часть тела или часть психики находится вне его воли. Как уже было упомянуто выше, чем больше больной старается возвратить утраченную власть, тем конверсионные симптомы становятся все более бурными. Больной неоднократно отдает себе отчет, что им овладевает какая-то сила, с которой он не может справиться. В случаях соматической конверсии тем другим управителем является таинственная болезнь, которая вызывает мучительные боли, параличи, навязчивые движения, гипостезии и т.д. А при истерических психических нарушениях тем другим хозяином будет "второе Я", "alter ego", которое, о обычно тщательно скрытое, вырывается наружу. Аналогичным путем человек, обуреваемый гневом или другим чувством, перестает владеть собой; иногда ему кажется, что он - не он, а что-то непонятное, сидящее в глубине его, управляет его поведением.

// ДИССОЦИАЦИЯ

Ученик Шарко Пьер Жанэ* - один из создателей современной психопатологии - считал, что основным механизмом истерии является отслоение, диссоциация. Часть психики, которая нормально подавляется и не может проявиться в какой-либо форме активности, отщепляется от целостности психической жизни, приобретает собственную автономию и начинает самостоятельно управлять определенными психическими или физическими процессами. Тогда они уже не подчинены психике, как целостность, ее актам воли, а являются лишь отщепленной частью.

Проблема интеграции является основной проблемой при шизофрении. При ней, однако, расщепление значительно более глубокое, чем при истерии. Больной не в состоянии синтезировать противоположные чувства, желания, мысли, в результате чего его решения, т.е. волевые акты, противоположны или вообще невозможны для реализации. С другой стороны, при истерии отщеплению подвергается большая часть - какой-то важный конфликт, сплетение чувств, которые больной не в состоянии разрешить, иными словами - комплекс. Он становится источником соматических или психических пертурбаций, получая собственную автономию, управляет как бы по собственным планам процессами, которые в нормальных условиях подлежат интегрированной активности нервной системы, а которая ощущается как "я".

* Pierre Janet (1859-1947), знаменитый французский психопатолог.

// ПРОБА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

С точки зрения функции нервной системы проблема истерической конверсии представляется противоположным образом, нежели неврастенические синдромы. В этих последних управление довольно трудно в результате нарушения селекции сигналов, как в плохой бюрократической машине, где слишком много информации стекает в центральные органы и слишком много приказов оттуда выходит. При истерической конверсии возникает автономный центр управления, выделенный из целого как в порочной бюрократической системе, в которой создаются клики, руководствующиеся собственными правилами.

Правильного мнения придерживаются психиатры, которые к симптомам конверсии не причисляют нарушений вегетативной нервной системы, так как эта система по своей природе автономна. Истерическая конверсия охватывает те функции организма, которые в нормальных условиях подчиняются его максимальному интеграционному усилию, переживаемому субъективно как акт воли.

При неврастенических синдромах процессы интеграции в организме нарушены, так как он не может совладеть с огромным притоком информации, отделить важные от второстепенных. При истерической конверсии интеграция кажется сохраненной, так как все то, что должно быть подвергнуто селекции, создает отдельную автономную целостность, освобождая таким образом остальное от интеграционного усилия.

// "BELLE INDIFFERENCE"

Уже давние авторы подчеркивали, что больных истерической конверсией неоднократно характеризует "belle indifference" - удивительное равнодушие по отношению к нередко драматическим проявлениям. Симптомы конверсии разыгрываются как бы вне больного, временами он даже кажется довольным, что его собственное тело подвергается таким страданиям. Это положение не является правилом; неоднократно пациенты тяжело переживают свои болезненные ощущения. Тем не менее в таких случаях невротическое беспокойство уменьшается, ограничивается только болезнью. Благодаря этому равнодушию конфликты, травмы, горестные переживания, которые перед этим были источником беспокойства больного, отодвигаются на задний план его сознания, а иногда перемещаются и в подсознание.

// "ABREACTION"

Одним из часто применяемых методов лечения конверсии со времен Фрейда является метод "отреагирования" конфликтной ситуации. Волной в гипнотическом трансе, в рауше после наркотического средства (наркоанализ) или во время беседы с врачом должен пережить то, что было причиной его невротической реакции. Прежде всего, в этих случаях необходимо разрядить скрытые чувства, которые сделались диссоциирующим фактором, т.е. создали автономный интеграционный центр.

// КОНВЕРСИЯ КАК СИМПТОМ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ИНТЕГРАЦИИ

В некоторых случаях симптомы конверсии предшествуют шизофрении или психоорганическому синдрому. Истерическая диссоциация в этих случаях является первым симптомом нарушения процессов интеграции.

Для врача ошибки такого рода составляют предмет диагностического беспокойства; когда истерическая конверсия оказывается опухолью мозга - это не только компрометация. Тем не менее такие ошибки могут указывать на определенное сходство между разнообразными болезненными синдромами, которые составляют нарушение функции интеграции.

Порядок - одна из наиболее важных черт живой природы - на уровне энергетического обмена с окружением происходит, в основном, автоматически, т.е. не требует специального усилия, тогда как на уровне информационного обмена это усилие становится необходимым, ибо из хаоса информации, притекающих в организм, нужно выбрать важные, а среди возможных форм активности выбрать такие, которые были бы более пригодными в актуальной ситуации. Мы не знаем, в какой степени это усилие сознательно и как формируется сознание у низших форм живых организмов. Известно только, что содержание человеческого сознания связано прежде всего с информационным обменом, а энергетический обмен (анаболитические и катаболитические процессы) может, хотя и косвенно, влиять на изменение настроения, эмоциональное состояние, степень сознания, однако, непосредственно он не составляет содержания сознательных переживаний.

"Усилие при информационном обмене связывается с необходимостью выбора соответственной функциональной структуры. Должно быть принято.решение, что отбросить, а что оставить. Интеграция происходит за счет уменьшения возможности развития различных форм активности организма. То, что было отброшено, не исчезает полностью, остается каким-то образом зафиксировано в записях памяти "и может быть активировано при нарушенном процессе интеграции. Таким образом, во время сна могут появиться функциональные структуры в форме сновидений, которые никогда бы не появились в действительности. При истерии или в гипнозе могут появиться соматические или психические симптомы, невероятные в нормальной жизни человека, но однако, находящиеся в нем. Еще острее и полнее при шизофрении появляется проблема проявления не использованных человеческих способностей.

При истерической конверсии проблема интеграции разрешается относительно просто; то, что человека мучает и составляет источник беспокойства, чувства обиды, вины и т.д., отделяется от целостности, образуя автономный центр интеграции, активирующий отброшенные, в процессе онтогенетической эволюции, функциональные структуры.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав