АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ КОНТАКТ

// БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ИНДИВИДУАЛЬНОСТЬ

Необходимость понимания и акцептации связана с общественным характером человеческой натуры. Каждый человек считает себя индивидуальностью, что, по-видимому, соответствует биологической индивидуальности каждого живого организма. Человек часто оценивает свои слова и действия, как выражение внешней маски, которая покрывает все существующее в нем внутри, а ее ношение принимает как необходимость, " ввиду прессии общественного окружения. С другой стороны человек не хочет абсолютной индивидуальности, так как она могла бы быть не понята и не принята иными людьми. Сознание, что иные переживают похожие с ним состояния, поддерживает человека в его одиночестве, исходящем, между прочим из биологической индивидуальности.

Можно бы даже сказать, что психологическая индивидуальность не поспевает за биологической. Организм защищает свою биологическую индивидуальность всеми силами своей натуры уже на низших ступенях своего строения, т.е. на биохимическом уровне при помощи иммунологических реакций. Психологическая же индивидуальность постоянно остается in statu nascendi, все время обогащается новыми данными внешнего мира. Чувство собственного своеобразия борется с чувством человеческой схожести, местоимение "мы" опережает местоимение "я", а особенно в новых и трудных ситуациях. Психическую патологию во многих случаях можно оценивать, хотя бы с социологической точки зрения, как слишком большую передвижку от "мы" к "я". Смотря на живой организм как на открытую систему, т.е. остающуюся в постоянном энергетическом и информационном обменах с окружающей средой, можно бы сказать, что его индивидуальность наиболее выражена на более низком молекулярном уровне (биохимическая индивидуальность), а более слабо на высших уровнях - цитологическом (клеточном), анатомическом, физиологическом и, наконец, психологическом.

На этих высших уровнях защита перед проникновением элементов из окружающего внешнего мира довольно слабая, во всяком случае, не такая драматичная, как на низших уровнях. Это понятно, поскольку в ином случае вообще нельзя было бы осуществить обмен с внешней средой, который составляет сущность жизни.

Драматичность защиты собственной индивидуальности на низшем уровне интеграции организма исходит, по-видимому, из факта, что при этом обмене энергетические и информационные элементы должны подвергнуться редукции, которая могла бы быть использована организмом для строения своей собственной структуры. На этом самом низком уровне чужеродность отбрасывается, так как разложение на простые элементы становится невозможным.

Эти общие замечания биологического характера имеют определенное значение в контактах врача с больным. Обмен информации, происходящий между ними, не остается без следа. И больной и врач что-то выносят из этой встречи. Каждый из них, однако, сохраняет свою собственную структуру, поскольку не может под влиянием этого обмена сделаться кем-то иным. Теоретически такая возможность существует при таком близком специфическом контакте во время гипноза. Гипнотизированный может измениться под влиянием суггестии гипнотизера, но это изменение только видимое, в определенной степени похожее на то изменение, какое можно наблюдать у больных с чертами истерической или инфантильной личности, которые "изменяются", чтобы понравиться или наоборот - не понравиться врачу, а чтобы даже рассердить его.

Это не означает, чтобы человек под влиянием иного человека не мог измениться. Однако это изменение должно происходить аналогично как и при энергетическом метаболизме на основе полной ассимиляции: все что приходит снаружи, должно быть переформировано по своему собственному плану строения (структуры) аналогично как чужеродный белок в результате процессов ассимиляции перестраивается в собственный белок.

Психотерапевты, особенно в периоде пылкой юности, иногда забывают об этой психологической и биологической индивидуальности. Они хотят изменить больного, но чем сильнее их стремление, тем больше их разочарование, так как вместо ожидаемого изменения они встречаются с очень сильным сопротивлением больного (по правилу механики, что акция равняется реакции). Действительно, больные изменяются под влиянием контакта с психиатром, однако они изменяются самостоятельно, а не врач их изменяет. Процесс обмена принадлежит к активным процессам; живой организм сам выбирает то, что ему нужно взять из внешней среды; нельзя ничего обменять без его активного участия, в противном случае был бы только протез или трансплантат, а, следовательно что-то чужое, что организм, как в случае трансплантата, может отторгнуть.

// МОЛЧАНИЕ - ЗОЛОТО

Правда о больном не может быть представлена ему как на блюдечке, он сам должен узнать ее. Контакт с психиатром должен только ускорить этот процесс узнавания самого себя. Психиатр действует как "катализатор" этого процесса. Чем меньше он говорит, тем менее мешает больному в открытии правды о себе и способствует лучшему катализированию. Речь относится к действенной форме, состоящей в передаче специфически человеческих сигналов окружению. Два человека не могут действовать одновременно; когда один "посылает", то другой "принимает" сигналы. Если начинает говорить психиатр, то больной перестает говорить о себе. Говорить о себе нелегко, нужно преодолеть многие внутренние реакции, хотя бы стыда, страха быть превратно понятым, нужно преломить трудности выражения словами того, что человек чувствует и переживает. Психиатр может прервать больного в моменте наименее подходящем, когда например больной хочет что-то сказать, по его мнению очень важное о себе, только ему трудно все это выразить словами, он еще не решил, о чем будет говорить или вообще стоит ли говорить. Когда психиатр включается в беседу, часто выручая больного в его трудной ситуации, больной перестает говорить, а потом может перейти на иную тему, предложенную говорящим. Поэтому искусство молчания для психиатра очень важно. Однако это молчание не может быть абсолютным, такое молчание вызвало бы чувство беспокойства, не соответствовало бы общепринятому правилу обмена сигналов, состоящему в том, что посылаемый сигнал вызывает ответную реакцию в окружающей среде, которая в свою очередь становится сигналом обратной связи, модулирующей последующее посылание сигналов. Взглядом, мимикой, жестом, мелкими замечаниями, подбадривающими больного к продолжению рассказа о себе, психиатр реагирует на общий ход беседы. Такого типа обратные сигналы неоднократно очень сильно влияют на содержание рассказа больного; под их влиянием больной может перестать говорить, изменить содержание беседы, обидеться на психиатра и т.д.

Психиатр должен придерживаться указанного выше правила, что молчание - золото, поскольку он может плохо понять больного, а во вторых его интерпретация может быть различным образом принята и понята больным. Временами врач действительно удивлен, когда больной цитирует его слова, ложно их интерпретируя. Словесная коммуникация собственных переживаний наиболее подвергается деформации среди иных типов словесной коммуникации. Речь, относящаяся к самым высоким формам движения, как и каждое движение, направлена во внешний мир. Поэтому словесный запас, определяющий явления внешнего мира, значительно больше и богаче, чем таковой же относительно явлений внутреннего мира. Описывая свои самые сильные переживания, мы обречены на убожество форм экспрессии. Слова "люблю", "боюсь", "ненавижу" остаются теми же словами, несмотря на то, что содержание и степень эмоций, выраженных в них, могут быть разнородными. Чем сильнее переживания, тем больше деформации, исходящие из факта недостаточности форм речевой экспрессии, поскольку язык приспособлен к обычным, а не к каким-то особенным переживаниям. Необходимо всегда принимать во внимание трудности больного при описании своих переживаний.

Первая деформация словесной коммуникации появляется с самого начала разговора в результате трудности выражения своих переживаний, что особенно четко проявляется в случаях большой и детской психиатрии. Переживания психически больного выходят за рамки "общего мира", к которому приспособлен каждый язык, а у ребенка речь недостаточно оформлена, чтобы он мог выразить свои чувства.

Вторая деформация исходит из неумения правильного понимания слов больного психиатром. В понимании того, что говорит больной, помогает психиатру его знание аналогичных переживаний иных больных, его способность понимания мимики, жестов, модуляции голоса больного, отражающих его эмоциональное состояние и, наконец, его способность проникновения во внутренний мир больного. Эта последняя способность, трудная для точного ее определения, состоит в умении воображения себе того, что переживает больной. Как уже было указано, нельзя прочувствовать чьи-то переживания, если нет собственного положительного отношения к этому человеку. Всякие негативные настроения отдаляют человека от предмета его чувств, а тем самым затрудняют его понимание. Понимание тогда становится поверхностным, принимаются только внешние факты, которые играют роль доказательств, что данный человек злой, или сигнализируют о его злых намерениях.

Третья деформация состоит в трудности вербализации, в этом случае, психиатра. Ему неоднократно трудно выразить словами все то, что он думает о больном, как он понял его актуальные переживания. Его формулировки могут быть иногда неточными. И тогда нет ничего удивительного, что больной, слушая их, считает, что он не понят врачом, хотя в действительности психиатр понял его правильно, только неумело изложил свою точку зрения.

Нельзя также забывать, что слова психиатра подвергаются тоже деформации в процессе принятия их больным. Часто больной выбирает из них только то, что положительно для него, что согласуется с его самооценкой или оценкой конфликтных ситуаций, или же позволяет ему занять оборонительную позицию относительно психиатра, который, как ему кажется, не понимает его, и тогда необходимо отказаться от его помощи.

Принимая во внимание описанные четыре трансформации в речевой коммуникации, необходимо быть очень осторожным в своих определениях, хотя бы они могли быть почти дословным повторением мыслей больного. Всегда может случиться, что наши слова могут быть неправильно интерпретированы.

// ЭКСТРАВЕРБАЛЬНЫЙ КОНТАКТ

Экстравербальные сигналы, такие как выражение лица, мимика, жест и т.п., играют в психотерапевтическом контакте особенно важную роль. В большинстве своем они независимы от воли в противоположность речевым сигналам. До некоторой степени можно управлять мимикой, жестами, модуляцией голоса, но больной, как и ребенок, легко отличает маску и чувствует ложь. Из-под наброшенной маски невольно проникают сигналы настоящей эмоциональной реакции во внешний мир: острый или пренебрежительный взгляд, гримаса раздражения, неспокойный жест. Психиатр не может носить маску, она усиливает страх больного. Больной неврозом, а еще в большей степени больной психозом, особенно сильно реагируют на сигналы обратной связи, выходящие из внешней среды, т.е. на реакцию окружения на них. Чувство уверенности для больного более важно, чем поверхностная апробация, под которой неизвестно, что укрывается. В ежедневных общественных контактах принимаются обычные приятельские формы, так как контакт между людьми довольно поверхностный; их разделяет определенная общественная граница. Маска становится недостаточным средством, если люди устанавливают между собой более тесный контакт в случае близких отношений или же в случаях взаимозависимости, или же когда один человек угрожает другому. Тогда принимается в расчет каждый незначительный, казалось бы, жест, взгляд, гримаса.

Контакт психиатра с больным необходимо рассматривать с точки зрения взаимного, неравномерного обмена сигналов. Психиатр использует словесные и экстравербальные сигналы больного, а больной, в основном, только экстравербальные. Ни один больной не ждет от психиатра, чтобы он говорил о себе.

В каждом контакте с другим человеком ожидается ответ на вопрос: "какой это человек?", а в этом вопросе прежде всего подразумевается психологическая оценка. Психиатр или психолог профессионально настроен на указанный вопрос. Больной тоже задает себе этот вопрос, только ответ его опирается на меньшем запасе сведений. Как правило, больной опирается на впечатлении, какое оставляет на нем психиатр или психолог. А эта общая импрессия прежде всего создается на основе экстравербальных сигналов. В ответе на вопрос: "какой это человек?" больной старается найти правду о другом человеке, проникнуть под маску, которую он, возможно, носит.

Поэтому при психиатрическом контакте необходимо действительное эмоциональное отношение к больному. Не помогают милые слова, спокойное выражение лица и т.п., если эмоциональные реакции отрицательны (страх, агрессия, пренебрежение и т.д.). Негативное настроение врача приводит к ослаблению контакта со стороны больного. Он не скажет всего, что хотел бы сказать, умолкает, перестает приходить на визиты. У психически больных это состояние еще более акцентировано. Реакция часто выступает внезапно; скрываемое негативное настроение врача к больному вызывает у него страх и агрессию.

// "ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЧУТЬЕ"

Эмоциональные реакции хорошо прочитываются детьми. Известно, что дети попросту органически не переваривают "милых тетей"; под их "сладостью" дети чувствуют равнодушие или враждебность. Грудные дети реагируют рвотой, криком, плачем, когда мать кормит их в большом нервном напряжении, напрасно стараясь прикрыть его маской покоя. Это прочувствование ситуации можно наблюдать и у животных; собака становится агрессивной, когда к ней приближается человек с чувством страха, хотя и не хочет показать его. Собственная собака часто чувствует настроение своего хозяина, хотя он старается внешне сохранить спокойствие.

Все это можно назвать "психологическим чутьем" или "прочувствованием чужого психического состояния", вернее "прочувствованием чужого эмоционального состояния". Этим вопросом среди психиатров занимался Stack Sullivan. Он различал три типа коммуникации между людьми: прототактическую, паратактическую и синтактическую. Первая состоит в непосредственном переношении эмоций с одного на другого человека (так наз. эмпатия), которая нормально имеет место у грудных детей. Во втором типе эмоции переносятся при помощи сигнала - жеста, выражения лица, слов и т.п. Сигнал приобретает магическую силу, вызывает ожидаемый эффект у человека, с которым пребываем в контакте; например улыбка ребенка вызывает улыбку матери. Этот тип коммуникации характерен для анального периода развития (3-6 годы жизни), а в форме регресса, по мнению Сулливана, появляется при шизофрении. И, наконец, третий тип коммуникации охватывает уже полное понимание другого человека, при котором принимают участие все психические функции - познавательные, эмоциональные и волевые. Тем не менее, можно предполагать, что по мере своего развития человек все более настроен к действию и в связи с этим все меньше обращает внимания на то, что чувствует другой человек; он обращает внимание, главным образом, на его поведение. Иначе говоря, в межчеловеческих контактах большую роль играет маска, нежели действительное эмоциональное состояние.

С возрастом как бы утрачивается врожденное психологическое чутье, свойство, которое сразу же позволяет прочувствовать эмоциональное состояние другого человека. С биологической точки зрения оно играет важную ориентировочную роль в окружающем мире и в зависимости от того, как воспринимается эмоциональное состояние другого человека, устанавливается контакт с ним или же, наоборот, контакт становится слабым, или же более того - человек подвергается нападению. Возможно, что в процессе онтогенеза, прежде чем будут выработаны точные формы поведения, уже появляется форма основного движения в окружающей обстановке, которая заключается в два вектора "до" и "от", отвечающие таким понятиям, как пропульсия и ретропульсия или положительные и отрицательные безусловные рефлексы. Этой основной формой движения в окружающем мире и в личном мире (субъективном) отвечают две основные эмоциональные реакции - "до" - любви и "от" - ненависти и страха.

Психически и нервнобольные принадлежат к людям с плохой адаптацией в окружающем мире, а отсюда может исходить их гиперчувствительность к маскам и большая, чем у психически здоровых людей способность определения действительного эмоционального состояния другого человека. Возможно, что это исходит из регресса в ранние периоды онтогенетических фаз развития, типичного для всех психических нарушений.

С практической точки зрения важно, чтобы психиатр, как и каждый сотрудник лечебного коллектива (психолог, социолог, медицинская сестра, нянечка и т.д.), старались выработать действительное эмоциональное отношение к больному. Маскирование собственных чувств, пригодное в повседневной жизни, не сдает экзамена по отношению к больным с психическими и нервными расстройствами. Маска увеличивает их беспокойство в результате самого факта, что под ней для них скрыто что-то неизвестное.

Сотрудник лечащего коллектива, как и каждый человек, не свободен от негативных эмоций, а больной может у него пробудить чувство страха, пренебрежения, осуждения, агрессии. Конечно, сам факт, что кто-то является участником лечащего коллектива, не позволяет ему манифестировать эти чувства, тем не менее, маскирование их не приносит эффекта. Необходимо выработать толерантное отношение к больному, которое нивелирует негативные эмоции в самом зародыше. Бывает, что при первом контакте больной "действует на нервы" своей гиперболизацией симптомов, нахальным поведением, плохим отношением к своим близким или попросту больной напоминает психиатру какого-то неприятного, известного ему, человека. Однако такое первичное негативное отношение врача к больному обычно изменяется по мере установления более близкого контакта с больным. Узнавая историю его жизни, входя в мир его переживаний, психиатр перестает видеть разящие формы внешнего поведения. Узнавание внутренней стороны человека увеличивает толеранцию к его внешней стороне.

// ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ

В повседневной жизни человек находится между двумя полюсами - позитивным и негативным по отношению к внешнему миру. Нельзя избежать страха, ненависти, пренебрежения и иных негативных чувств по отношению к людям, нельзя также руководствоваться евангелическим "Не суди, да не будешь осужден", поскольку общественная жизнь постоянно требует оценивающих явлений. Одни из них находятся по левой, другие по правой стороне: те, что по левой, приговорены к негативным эмоциональным чувствам. В контактах с психически больными необходимо отбросить негативную сторону межчеловеческих отношений; нельзя по отношению к больному принимать осуждающее отношение (судьи), ни обращаться к нему с накопленными негативными чувствами.

Старое название психиатрических больниц - азиль - правильно потому, что место, в котором находятся больные, а особенно психически больные, должно быть "свободно от насилия" (буквальное значение греческого слова "asylos"). Негативные чувства, отношение судьи в случае отрицательной оценки можно рассматривать как нападение на другого человека. Перед этим нападением необходимо защищаться, а больной человек не способен к такой защите. Это понятно в случае соматического заболевания. Психически больной может казаться человеком, не требующим опеки, однако он еще более беззащитен; чувство безопасности и спокойной атмосферы, то, что содержит в себе слово "азиль", ему более необходимы, нежели больному соматической болезнью. Больной соматическим заболеванием, несмотря на все, и далее принадлежит к человеческому обществу, а психически больной отстранен от него (если принадлежит к малой психиатрии) или вообще отброшен (в случае принадлежности к большой психиатрии). Из того, что могут психиатры и больничный персонал предоставить больному, - это понимание и немного сердца. Может это звучит слишком сентиментально, но это - правда. В конце концов это не только проблема психически больного, но и каждого пациента, который в эпохе технической медицины получает все меньше чувства и понимания. В случае пациентов психиатрических кабинетов эта проблема занимает первое место. Все лечебные методы оказываются неэффективными, если отношение к больному неправильно. Отсюда, вероятно, исходят столь крайние различия в психиатрии при применении одних и тех же препаратов и лечебных методов, от ноля до ста!

// "ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ТРЕУГОЛЬНИК"

В психиатрии диагностический процесс (узнавания больного) интегрально связан с терапевтическим процессом. Узнавая больного, одновременно облегчаем ему узнавание самого себя. Психиатрический контакт можно схематически представить в форме треугольника: его основание образует эмоциональная связь между пациентом и психиатром, на вершине находится больной и беседа с ним. Однако это не реальный человек, а его образ, созданный пациентом и психиатром (реальным человеком является пункт, ограничивающий основание треугольника). Создание этого образа, до некоторой степени, общее дело психиатра и больного. Эти образы, конечно, могут отличаться один от другого, а их различия особенно ярки в первоначальных контактах, но постепенно стираются по мере того как больной лучше узнает самого себя, а психиатр - больного. Это не означает, что психиатр покажет больному свой способ видения больного, говоря ему: "Вы такой, а не иной" или указывая ему его проблемы. Иногда же это становится необходимым, когда беседа зайдет в тупик.

Основание треугольника должно представлять динамику эмоциональных связей, появляющихся в процессе бесед между больным и врачом. А стороны треугольника представляют познавательное усилие обоих участников бесед, направленное на узнавание больного (вершина). Эта модель представляет два существенных фактора в психиатрическом диагностическо-терапевтическом процессе - эмоциональный и познавательный. Процесс направлен к упорядочиванию обоих факторов. Он противопоставляется дремлющим в человеке тенденциям энтропии - беспорядка и хаоса и поэтому требует усилия со стороны обоих партнеров.

ПСИХОТЕРАПИЯ

// ЛУЧШИЙ МЕТОД

Большинство психиатров считает психотерапию лучшим методом лечения неврозов. Иные методы, такие как фармакотерапия, изменение жизненных условий, санаторное лечение и т.д., могут уменьшить, а даже полностью ликвидировать невротические симптомы, однако не ликвидируют источника зла, который закрепляет невротические эмоциональные проявления, как по отношению к окружению, так и к самому себе. Только в процессе психотерапии эти отношения могут подвергнуться изменениям.

Такое воззрение исходит из двух положений: одно из них относится к генезу неврозов, а второе - к характеру психотерапии. При неврозах можно установить психологические причинные связи и поэтому психологическое воздействие, т.е. психотерапия, относится к наиболее правильным методам лечения, в противоположность психозам, при которых эти связи обычно невидимы. Поэтому при психозах необходимо применять соматические методы лечения. Иными словами - психологическая причина - психологическое лечение, неизвестная причина - соматическое лечение. У основ такого типа рассуждений лежит дуалистическая концепция человеческой натуры. Причинные психологические связи рассматриваются отдельно от причинных соматических связей.

С теоретической точки зрения такое рассуждение можно считать правильным, так как иной характер носит исследование соматических проявлений, а совсем иной - психических. С практической точки зрения та-. кое положение не выдерживает критики. Каждый врач-практик знает, что причинные связи в одной и Другой группе явлений переплетаются между собой. Как говорится в злостной поговорке: "операция прошла успешно, только больной умер", так и соматическая терапия может не принести желаемого результата, если не соединяется с соответственным психотерапевтическим процессом. С другой стороны известно, что нередко для невротического синдрома можно найти несомненные психологические причины, а потом оказывается, что фоном невроза была соматическая болезнь. Известно, что врач не может помочь больному только своей верой в излечение, своим присутствием, опекой и т.д. при соматических par excellence болезнях и, с другой стороны, известно, что ухудшение психического настроения больного может привести к ухудшению физического состояния и даже смерти больного. Врач-практик должен подойти к больному со всех позиций. Такое положение вещей обязывает даже закоренелого психотерапевта.

Нередко кажется, что при неврозах все умещается в психологической плоскости, однако много вопросов требует объяснения. Например, чисто эмоциональные факторы могут оставить в организме постоянные и стойкие последствия. Лучшим примером могут служить психосоматические болезни.

Во многих случаях неврозов встречается конституциональная слабость вегетативной и эндокринной систем, предиспозиция к их слишком легкому реагированию полной мобилизацией в состояниях эмоционального напряжения, что в свою очередь, приводит к быстрому исчерпанию сил организма. Персеверационный характер симптомов при неврозе навязчивых состояний вызывает подозрение о неопределенных до сего времени, повреждениях центральной нервной системы. Легкость переношения эмоциональных состояний на управляющие функции нервной системы может свидетельствовать об ослаблении процессов торможения у людей, страдающих истерическим неврозом. Не отрицая психологического генеза неврозов, нельзя однако, закрывать глаза на факторы соматической натуры, играющие роль в их появлении. Они еще недостаточно выяснены и определяются как генетически обусловленная предиспозиция нервной системы, в особенности вегетативной и эндокринной систем, или же как изменения в этих системах под влиянием сильных эмоциональных факторов или травм физического происхождения (механических, интоксикационных, инфекционных и т.д.). Граница между неврозом и "псевдоневрозом" всегда расплывчата и нелегка для диагностики. Это же относится и к границе между психопатией и характеропатией. Термин характеропатия (characteropathia) был введен Тадеушем Биликевичем для отличия психопатических изменений, появившихся в результате различных органических поврежденией центральной нервной системы.

Понятие психотерапия указывает, что лечебным фактором при этом методе является психическое воздействие, как при фармакотерапии - фармакологическое воздействие, при гидротерапии - применение воды, а при рентгенотерапии - облучение. Психическое взаимодействие существует в каждом контакте человека с человеком. Более того, даже в контактах человека с животными можно проследить такое же явление. Наверное существует оно и между самими животными. Это взаимодействие можно определить как изменение в переживаниях и поведении под влиянием иного человека, причем оно может проявляться в словах, мимике, жестах и, наконец, в самом присутствии другого человека. Это не физическое воздействие в полном смысле этого слова, поскольку на иного человека не действует механическая, тепловая, электрическая, химическая энергия. Физическое воздействие широко применяется в медицине, а благодаря развитию научной медицины, что в большой степени равнозначно с развитием технической медицины, оно играет большую роль в терапии, отодвигая на задний план психическое воздействие. JB старые времена врач был вынужден прежде всего применять психологические методы воздействия.

Психическое воздействие не означает воздействия при помощи неизвестной и таинственной "психической энергии". Аналогично, как и при физическом воздействии, здесь действует различного рода энергия, но не количество и качество энергии играет роль а ее значение. Достаточно минимального количества энергии, чтобы появились значительные изменения в организме. Слово, произнесенное шепотом, может быть более значительным, чем страшный шум машины; легкое прикосновение может вызвать большую реакцию, чем сильный удар. Рассматривая энергетический обмен как существенную черту каждого организма, можно сказать, что физическое воздействие умещается в рамках энергетического метаболизма, а психическое воздействие - в рамках информационного метаболизма.

Можно наблюдать определенную непоследовательность развития современной медицины, которая направлена на территорию энергетического метаболизма, тогда как филогенетическое развитие поставило человека на вершине именно с точки зрения сигнального обмена, поскольку своим энергетическим метаболизмом человек не отличается существенным образом от представителей животного мира. Это противоречие между спецификой медицины и свойствами человеческой натуры лежит, вероятно, в основе дегуманизации современной медицины. Развитие психотерапии, как метода, умещающегося только в границах информационного метаболизма, может быть антидотумом в технизации медицины, динамический процесс которой трудно задержать. Задержка могла бы пагубно отразиться на развитии научной медицины.

// ОБЩАЯ ЖИЗНЬ

Взаимное психическое воздействие, благодаря которому люди сближаются между собой или отдаляются друг от друга, влияют на иных или сами подвергаются чужим влияниям, исходит из общественного характера жизни. Живой организм не может быть одиноким. Одиночество грозило бы вымиранием вида, хотя бы в тех видах, где существует сексуальная репродукция, а они составляют подавляющее большинство. Кроме того, усилие, связанное с сохранением собственной жизни и жизни вида, становится более легким в коллективе, чем в изоляции. Явление жизни принадлежит к таким необыкновенным и резким противопоставлениям общему правилу энтропии, что тенденция соединения в группе, по-видимому, необходима. Лишняя, как бы казалось, расточительность природы в продукции генетических планов, из которых только немногие будут реализованы (можно сравнить количество сперматозоидов и яичек, продуцируемых в течение жизни с количеством потомства), составляет одно из доказательств коллективного характера жизни. В этой расточительности находится как бы обеспечение перед одиночеством жизни. Общественный характер жизни можно проследить не только в человеческом обществе и животном мире, но и среди растений.

Чем более высокая форма организации, а тем самым и больший отход от правила энтропии и более трудное его удерживание, тем более выражена необходимость общественной жизни. В этом смысле слова человек принадлежит к наиболее общественным существам из всех живых существ.

О психическом воздействии можно говорить только тогда, когда организм обладает сигнальной системой. Сигнал является единственным известным средством действия на основе значения, а не энергетической ценности. Сигнал может изменить поведение организма, а следовательно, действует на его управляющую систему. Благодаря информационному метаболизму живые организмы могут общаться между собой и влиять друг на друга, они не приговорены к одиночеству.

// ШИРОКОЕ И УЗКОЕ ПОНИМАНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Из многих форм психического воздействия человека на человека психотерапия относится к той форме, которая оставлена для отношения врача к больному. Это очень широкое понимание психотерапии. В нем умещаются различного рода психические воздействия, зависимые от специфичности болезни, актуальной ситуации больного, личности врача и его медицинской специальности, господствующих обычаев в медицине и т.д. Этому широкому понятию психотерапии противопоставляются психиатры, рассматривающие ее как лучший метод лечения неврозов. Исходя из положения о психологической причинности неврозов, они считают, что термин психотерапия одновременно указывает на факт, что как лечебным фактором, так излеченным предметом может быть только "психическое". Как уже было указано, такие термины в медицине относятся только к действующему средству, принимая во внимание, что это средство действует на весь организм, например такие термины, как фармакотерапия, гидротерапия и др. Это с одной стороны расширяет значение термина, поскольку с определения действующего субъекта переходит на определение принимающего это действие объекта, а с другой стороны это сужение того же объекта до его психической части. Если логическая цепь психологических причин приводит к неврозу, то можно ожидать, что психическое воздействие на больного тоже может опираться на логической причинной связи. Иначе говоря, при помощи определенных манипуляций можно привести к выпрямлению того, что в течение жизни больного было искривлено.

Становится понятным, что этого рода умение воздействия на другого человека, а скорее всего манипулирования его психической жизнью, требует специальной подготовки. Нужно не только узнать различного типа механизмы, приводящие к неврозу, но и механизмы, при помощи которых можно действовать на больного.

Со времен Зигмунда Фрейда появилось много психотерапевтических школ, которые пробуют разрешить загадку человеческой натуры и указывают пути поведения. Не отрицая ценности труда, вложенного представителями этих школ в изучение человека и разработку методов психотерапевтического поведения, нельзя не заметить, что они грешат высокомерием. Они считают себя специалистами человеческой психики и предлагают методы воздействия на нее. Отсюда, может быть, и возникают такие острые антагонизмы между представителями различных направлений психотерапии. Уверенность находки истинного ключа для человеческой натуры не позволяет на принятие существования иных ключей.

В психиатрии человек приговорен к постоянному блужданию и неопределенности; этим объясняются поиски указателей и судорожное цеплянье за них.

Создание из психотерапии специальной дисциплины в психиатрии влечет за собой опасность специализации. Она состоит в том, что появляется что-то вроде "магика человеческой души", который может починить "испорченную психику", как например дантист починит испорченный зуб. В этом случае идут по линии, довольно типичной для человека, а именно тенденции отбрасывания всего того, что больное, испорченное, злое. Пока зуб не болит, он составляет интегральную часть организма и на него не обращается внимания. Когда же он начинает болеть, занимает тогда центральную часть сознания, но одновременно становится предметом, на котором производятся различные манипуляции для утоления боли. Больной неврозом тоже охотно отдает себя в руки специалиста - только бы он быстро "починил" его, привел в нормальное состояние. Однако он не отдает специалисту всего себя, а только "оболевшую часть психики". Это такое же отбрасывание "злой" части психики, как в случае, когда говорят: "я ведь не ' мог этого сделать", хотя и сделал это, а теперь стыдится и жалеет. Нельзя все-таки отбросить всего себя; было бы это равнозначно полному превращению в предмет. Это одна из существенных разниц между малой и большой психиатрией.

Больные малой психиатрии могут, как правило, отбросить больную часть, поскольку могут на чем-то опереться; часть их психики здорова. Больной большой психиатрии этого не может сделать, здесь все "иное", измененное. Поэтому, хотя бы в остром периоде болезни, они не ищут врачебной помощи. Возможно, что ограничение специалистов-психотерапевтов лечением неврозов исходит из факта, что больные неврозами могут отбросить часть своей психики и предназначить ее психотерапевтическим манипуляциям.

// МАНИПУЛЯЦИЯ

Само слово "манипуляция" означает возможность влияния на психику больного и моделирования психотерапевтом ее процессов. Это аналогичная манипуляция, как и в иных специальностях медицинской науки, только врачи различных специальностей действуют на основе определенного плана на различные органы и системы организма, а психотерапевт - на психику.

Взаимное влияние людей относится к необыкновенно сложным явлениям, не всегда поддающимся правилам логического понимания. Безусловно, большой заслугой специалистов-психотерапевтов является объяснение многих процессов контактов, происходящих во время сеансов психотерапии между больным и психотерапевтом. Это научное положение, однако, разрушает то, что в психотерапии наиболее существенно, т.е. ее спонтанность. Если психотерапевт хочет своим поведением повлиять на больного по определенному плану, тогда психотерапия теряет свою натуральность, становится искусственной, навязывает себе определенный метод.

В повседневной жизни неоднократно человек играет комедию для получения необходимого ему эффекта в окружающем обществе. Люди с истерическими чертами личности особенно легко могут играть такие роли (пациенты-истерики часто пробуют манипулировать своим врачом, т.е. соответственной игрой вводить его в определенное психическое состояние). В психиатрическом контакте с больным необходимо быть самим собой; всякая искусственность сразу же схватывается больным, а на психически больных может оказывать вредное действие (маска увеличивает психотический страх). Поэтому психотерапевты, любящие манипулировать больными, выбирают пациентов с невротическими расстройствами, поскольку они менее, чем психические больные чувствуют искусственность управления ими во время психотерапии.

// ВРАЧ - САМОЕ ВАЖНОЕ ЛЕКАРСТВО

Спонтанность относится к наиболее важным чертам взаимного психического влияния. Нельзя никого принудить, чтобы он вел себя так, как мы этого хотим. Нельзя никого наклонить к проявлению положительных чувств, ни разделить с кем-то радости и печали и т.д., т.е., говоря словами польского писателя и врача Бойя, - "caly w tym ambaras, aby dwoje chcialo naraz" (в том то все и дело, чтобы двое сразу же хотело!). Эмоциональное состояние не подлежит сознательному решению, им нельзя управлять актом воли, можно лишь сознательно уменьшать или увеличивать его экспрессию. При помощи этой экспрессии можно вызвать в окружении соответственные эмоциональные реакции. В этом состоит искусство актерской игры и психотерапевтическая манипуляция. Однако это поверхностный и, скорее всего, искусственный слой взаимного психического воздействия.

Иррадиация эмоций, т.е. их перенос с одного человека на другого, происходит вне сферы нашей волевой деятельности, а часто и вне нашего сознания. Симпатии, антипатии, уважение, любовь, ненависть и т.п. пробуждаются спонтанно и спонтанно передаются другим людям. Обычно только после проявления определенного чувства начинаются поиски его мотивов. Перенесение определенных чувств на иного человека происходит не методами, а человеком. Это положение относится к актерам; известно, что знаменитые актеры были тоже и большими индивидуалистами. Как сказал один из английских психиатров, М. Balint*, самым важным лекарством в медицине является врач. Он действует на больного всей своей личностью и это, по-видимому, составляет сущность психотерапевтического действия - действия собственной индивидуальностью на больного.

Психиатр, как, может быть, никто другой, имеет возможность узнать человеческую натуру. Узнавая ее, лучше узнает и самого себя, что не остается без следа и на его личности. Личность психиатра должна положительно влиять на больного. Хорошим психотерапевтом не может быть тот, кто изучит различные методы или психотерапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир переживаний. Психиатрическое познавание более глубокое, чем таковое же в иных областях медицины; более глубокое в том смысле, что психиатр узнает другого человека сквозь свою собственную призму. Отсюда и исходит большая индивидуальность психиатрической оценки, не всегда похожая на научную, однако благодаря ей в психиатрии больше, чем в иных специальностях медицины, происходит моделирование собственной личности врача.

* М. Balint: The doctor, his patient and the illness. London, 1957.

// ПЛОСКОСТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КОНТАКТА

Люди с различными типами личности работают врачами-психиатрами и нельзя сказать, чтобы какой-то тип личности не мог быть приемлем в такой специальности. Существенный момент в этой работе, безусловно, составляет отношение к психически больному, которое на основе как бы imprinting закрепляется в первые годы психиатрической практики; позднее, несмотря на специализирование, это отношение трудно изменить. Это отношение к больному, на котором основывается психиатрический контакт, представляет базу, без которой психотерапевтическое обучение остается без эха. Об отношении врача к больному можно легко узнать по способу его речевой оценки больного.

В каждом межчеловеческом контакте можно определить его плоскость, которая может быть наклонной, когда одни находятся выше, или горизонтальной, когда двое находятся на одной линии. У человека, как и у животных, существует тенденция к возвеличиванию над иными; каждый хочет быть более важным от иных, занять лучшее место в общественной группе, благодаря чему может получить лучшие условия в жизни и лучшую партнершу или партнера. Оба основных биологических закона вовлекаются в эту тенденцию возвеличивания.

Не трудно возвеличиться над психически больным, особенно над больным большой психиатрии, который в результате своих патологических реакций поведения был исключен из общественного круга. Даже наиболее гуманно настроенному психиатру в контакте с больным иногда невольно приходит мысль, что "я, однако, лучше его" что, конечно, положительно влияет на улучшение собственного самочувствия, но и автоматически изменяет плоскость контакта с горизонтальной на наклонную. Больной становится чем-то худшим, а психиатр - лучшим. Смотря с высоты своего величия, легче судить, обвинять, устанавливать, манипулировать и т.д. Это тоже псевдонаучная позиция, в которой все известно о другом человеке и тогда легко классифицировать и предвидеть его поведение, все становится известным, поскольку сходно с книжным описанием. На наклонной плоскости другой человек становится понемножку предметом, потому что будучи над кем-то выше, владеем им, можем до некоторой степени руководить, а кто-то становится от нас зависимым.

Такое состояние легко переносится больным в соматической медицине, поскольку сам больной отбрасывает свою больную часть организма, отдавая ее в руки специалиста "на ремонт". Также и у больных неврозом наблюдается, как уже было указано выше, такого типа ' понятие "больной части психики". Поэтому больной неврозом переносит начальственное положение психиатра, который знает его проблемы и сможет их разрешить. Наклонная плоскость относится тогда не ко всему больному, а только его поломанной части.

Больной может сам поставить себя на наклонной плоскости по отношению к врачу; он ищет у него опеки, поддержки, спасения. Это типичный, не только в психиатрии, регресс в детство. Врач не имеет права освободиться от навязанной ему больным наклонной плоскости, он не может ему сказать: "мы равны, заботься сам о себе, не могу брать за тебя ответственности". Такое положение не согласуется с установленной с давних времен ролью врача.

Как же согласовать наклонность плоскости контакта, исходящего из специфической роли врача, с ее горизонтальностью, исходящей из специфичности психиатрии, той медицинской дисциплины, которая стремится как можно глубже узнать человека, а что в свою очередь, требует аутентичного отношения к больному и поэтому может разыгрываться только на горизонтальной плоскости. Можно акцептировать врача, когда мы "отдаем" ему наше больное сердце, печень, легкие и даже "нервы", привычки, конфликты и т.п., но и это только частичное признание высшей позиции врача происходит с трудом. Врачи были и еще остаются любимыми темами анекдотов; врачи были экономически зависимы от больного или государства. Таким образом, возвышение становилось унижением, а возвышенные - униженными.

Если говорить о врачах-психиатрах, тогда признание врача более значимым от пациента может выйти только от самого больного. Сам психиатр не может приписывать себе заслуг спеца по изучению и исправлению человеческой натуры, а сам больной должен чувствовать, что именно врач хочет и может понять его и помочь ему.

Все зависит от того, кто устанавливает наклонную плоскость контакта. Сам человек охотно ищет "выше стоящих", на которых мог бы опереться, которым мог бы подражать и которым можно поручить тяжесть трудных решений. Поиски "отца" не кончаются в молодости, иногда продолжаются до поздней старости. С трудом, однако, переносятся ситуации, когда наклонность плоскости контакта навязана силой. Тогда пробуждается охота унизить этого возвеличенного. Такой контакт перестает быть спонтанным, становится, как и его плоскость, навязанным силой.

Если взрослый хочет поиграть с ребенком, то или сам снижается до его высоты или подносит ребенка вверх на свою высоту. То же относится и к контакту с психически больными; к ним нельзя подходить с позиции "психически здорового", так как именно пятно психического нарушения вызвало наклонение плоскости контакта. Чтобы войти в мир переживаний больного, необходимо найти в себе скрытые элементы невроза или психоза, которые отвечают их нарушениям. Нельзя понять переживания, которое полностью чуждо, оно должно совпасть с резонансом в наглей психике. Чтобы наступил этот резонанс, необходимо найти что-то аналогичное в наших переживаниях. В этом смысле психиатрическое изучение приближается к артистическому. Оно активирует глубоко укрытые психические слои врача. В этом отдавали себе отчет создатели психоанализа, требуя от учеников психотерапии сначала самим подвергнуться психоанализу. Таким образом они открывали в себе то, что позднее должны были открыть в своих пациентах.

Принятие горизонтальной плоскости психиатрического контакта опирается на основе отсутствия резкой границы между нормой и патологией, а патологию можно найти у каждого человека. Если бы не было этих следовых патологических элементов у "психически здоровых" психиатров, они не могли бы понять своего больного. Психиатрию нельзя выучить по книге, необходимо прочувствовать переживания больного и самому в какой-то степени пережить, а для этого необходимо психическое сродство с пациентом. Иначе такой больной становится чужим - "alienus" и "varius", a первым шагом в психиатрическом лечении должно быть освобождение больного из круга его чужеродности. Если психиатр с самого начала своего обучения не установит правильного отношения к больному, то тенденция к возвеличиванию возьмет верх. Пропасть между нормой и патологией психики будет углубляться и труднее станет взаимопонимание.

// ТРИ ОШИБОЧНЫХ ОТНОШЕНИЯ. ПСЕВДОНАУЧНОЕ ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ

Плоскость психиатрического контакта, на которой происходит изучение больного на основе резонанса, т.е. узнавания больного с одновременным собственным изучением, исключает три ошибочные психиатрические отношения: псевдонаучного обезличивания, маски и моральной оценки. В биологических науках обязывает наклонная плоскость контакта с обследуемым предметом. Предмет наблюдается как бы сверху, над ним простирается определенная власть, можно производить опыты по заранее установленному плану, можно в меньшей или большей степени манипулировать предметом. В горизонтальной плоскости тоже существует возможность наблюдения с иной точки зрения. Если смотреть сверху, тогда нас прежде всего будут интересовать факты, т.е. движения, производимые наблюдаемым предметом. Если смотреть с горизонтальной позиции, тогда прежде всего нас интересуют переживания, что находится внутри, что делается с предметом нашей обсервации. И эта внутренность может быть изучена только сквозь резонанс нашей внутренности. Психиатр должен одновременно наблюдать больного и самого себя. Его реакции по отношению к больному так же важны, как и переживания больного. Поэтому при так наз. направляемой психотерапии, т.е. когда старший психиатр обсуждает с учеником его психотерапевтические сеансы, важна атмосфера доверия и определенной интимности, поскольку, передавая содержание беседы с больным, молодой психотерапевт обнажает невольно перед старшим коллегой свои собственные проблемы и психические искривления.

Можно ли назвать научным проведение оценки в горизонтальной плоскости? Ответ зависит от определения науки. Если наука рассматривается с точки зрения продолжательницы магии, т.е. за ее основную цель принимается принятие власти над окружением, то, безусловно, лучшие результаты дает оценка при наклонной плоскости; тогда власть над предметом наблюдения большая. Если же по Эйнштейну* принимается цель науки, как упорядочивание физических и психических явлений, тогда познание в горизонтальной плоскости равнозначно, а в случае психических явлений даже лучше познания в наклонной плоскости. Упорядочивая психические переживания своего больного, а одновременно и свои собственные, психиатр трудным путем приходит к познанию порядков, господствующих в сфере психических переживаний. Психические переживания, которые хотя и по-разному представляются у каждого человека, все-таки в своей основной структуре содержат общие черты.

// МАСКА

В горизонтальной плоскости контакта маскировка не нужна; все представляется поистине действительным. Свобода, исходящая из равноправия, исчезает на наклонной плоскости контакта. Появляется страх перед оценкой выше и даже нижестоящих. Страх парализует свободу поведения, человек прикрывается маской нормативного поведения, которая защищает перед осуждением. На горизонтальной плоскости контакта акцент ставится на схожесть: люди равны, потому что похожи. На наклонной плоскости акцент ставится на различия, благодаря которым одни выше, а другие ниже. На горизонтальной поверхности более важны переживания, а на наклонной - факты. Факты, а не переживания принимаются во внимание в перестановках вверх или вниз на оценочной шкале.

Специфическое психологическое чутье, как уже говорилось, позволяющее воспринять чужое эмоциональное настроение, ослабляется с возрастом. Дети более восприимчивы к маске, чем взрослые, которые как бы привыкли к ней. Возможно, что это ослабление психологического чутья исходит из необходимости борьбы за собственные интересы, иногда в течение всей жизни. Более важным и частым становится контакт на наклонной плоскости; с фактами считаются больше, чем с переживаниями, люди оцениваются по их поступкам. Все это притупляет психическую чувствительность, названную здесь психологическим чутьем, а учит лучшему маскированию своих психических состояний. Психически больной, особенно круга большой психиатрии, чувствует себя потерянным в человеческом обществе. Общественный страх, т.е. страх перед людьми и их оценкой, в психиатрии встречается довольно часто. Отсюда и может исходить регресс в детское угадывание маски. Маска пробуждает страх, увеличивает чувство неуверенности, а человек не знает, что скрывается под ней.

Иногда при остром психозе, особенно шизофренического типа, больному кажется, что перед ним открыто действительное лицо человека; он видит близких ему людей в ином свете, их лица изменены - прекрасны или безобразны, иногда ясно видит маску на их лице. Безусловно, в таких крайних случаях появляется перенесение собственных эмоциональных настроений на окружающих, тем не менее, такие случаи могут служить примером, который можно было бы назвать поиском действительного лица другого человека. Это "действительное лицо" более всего принимается во внимание в психическом межчеловеческом контакте. Люди часто надевают на себя различного рода маски и принимают различные позы, что дает только очень кратковременный эффект, а в психическом воздействии принимается во внимание только действительное лицо человека. Принятие различных поз и масок наблюдается также и у животных, например для обращения на себя внимания самки или врага.

Кроме того, ношение маски утомляет. Силой воли человек должен поддерживать принятую им искусственную позу, подавлять экспрессию действительных эмоций. Конечно, не все удается замаскировать, нельзя влиять на вегетативные реакции, существенные во всех эмоциональных состояниях, редко можно повлиять на выражение глаз. Поэтому маска, как правило, неполная, что-то пробивается из-под нее.

Подавление в себе действительных эмоций мучительно. Утомление часто может быть точным показателем для психиатра его эмоционального отношения к больному. Психиатр тоже, как и иные люди, переживает свои конфликты и несчастья, которые не позволяют ему концентрировать свое внимание на больном; больным занимается как бы поверхностная часть сознания, а в глубине терзают его иные мысли. В таких случаях приходит необходимость наложения маски, он делает вид, что интересуется больным, хотя этого не чувствует. Психически больной требует много времени; психиатр не всегда диспонирует им, его ждут иные пациенты и иные дела, иногда более важные, чем выслушивание больного. Вместо того, чтобы думать о больном, психиатр думает об ожидающих его занятиях; больной нервирует, занимает ценное время. Однако он должен проявить к нему интерес и внимание. Иногда больной раздражает своим театральным поведением, упрямством, отказом отвечать на вопросы, относящиеся к его собственной личности, а иногда и тем, что своими чертами характера или проблемами напоминает врачу собственные неапробированные черты и скрытые проблемы. Обычно при глубоком познавании больного исчезает это негативное отношение к нему, но вначале психиатр маскируется.

Ни одна из медицинских дисциплин не вызывает такого сильного чувства фрустрации как психиатрия.

В иных дисциплинах врач что-то делает лучше или хуже, но что-то делает. В психиатрии чем больше врач активен, тем тогда хуже больному. Это относится как к соматическому, так и психотерапевтическому лечению. Из истории психиатрического лечения известно, что самый большой вред психически больным приносило слишком активное соматическое лечение. В психотерапии чем активнее врач хочет проявить действие на больного - быстро ликвидировать его болезненные симптомы, изменить порочную структуру личности - тем сильнее становится упор больного, тем более слабы эффекты лечения. Часто, несмотря на многие часы, посвященные больному, не видно улучшения его психического состояния. Иногда улучшение наступает независимо от наших усилий. Психиатр бессилен перед внутренними переживаниями больного и его внешней ситуацией. Он не может изменить его характера ни жизненных условий. Единственное, что может или скорее должен сделать, то посочувствовать больному - сочувствовать в смысле понимания его переживаний и в значении попытки их рационального упорядочивания.

Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать - большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени. Этот образ не может быть закреплен, он должен все время изменяться под влиянием новых сведений о больном.

Контакт с больным, безусловно, относится к творческому труду. Это как бы создание все новых и новых портретов больного. Этот творческий элемент психиатрической работы устраняет негативное эмоциональное настроение. Контакт с больным не утомляет, поскольку можно быть самим собой. Случается и так, что психиатр лучше чувствует себя среди своих больных, чем среди здоровых людей. С больными его контакт более глубокий и с ними ему не нужна маска.

* A. Einstein: Xsto-ta teorii wzglQdnosci. PWN, Warszawa 1962

// МОРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Вопреки евангелическому приказанию: "не суди, да не будешь осужден", люди очень часто любят судить других. Они делят своих подсудимых на добрых и злых, умных и глупых, симпатичных и неприятных и т.п. Благодаря проведенной оценке возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу. Нелегко определить, на какой основе создается эта оценка. По-видимому, способность ее формулировки появляется уже очень рано; известно, что грудной ребенок протягивает ручки к одним и прячет их перед другими, защищается криком. У животных тоже наблюдается способность проявления различных оценок. Безусловно, это зависит от приобретенного опыта. Избегают встреч с представителями общественного мира, которые могут принести с собой опасность, боль, неприятность, а ищут встречи с теми, которые могут принести радость и успокоение.

Выбор принимается на основе вероятности - с чем могу встретиться при контакте с данным представителем окружающего мира. Решение такого типа принимается, конечно, не только по отношению к общественному окружению, но и всем окружающим предметам, однако наиболее сложные, а одновременно и наиболее формирующие специфическую систему вероятности, являются решения, относящиеся к окружающему миоу. Эта система вероятностей всегда остается только вероятной и поэтому укрепляется под влиянием системы решений общественной среды. Принимаются готовые формулы, опирающиеся на опыте иных людей. Таким образом, можно войти в готовую систему вероятностей; заранее известно, к каким людям можно приблизиться, а которых нужно избегать или бороться с ними. Эта система может относиться как к людям, так и формам их поведения. Определенные люди всегда обозначаются знаком плюс или минус (например, в результате принадлежности к одной или совсем противоположной общественной группе). Определенные способы поведения как бы сигнализируют об определенном знаке для обозначения человека, например, некоторые формы поведения приговаривают человека к общественному порицанию.

В этой общественной системе психиатрические пациенты, чаще всего, обозначаются знаком минус, как "varii", а это положение с особенной силой проявляется относительно пациентов большой психиатрии. Персонал психиатрических учреждений переламывает эту общественную систему вероятностей и вместо отдаления приближается к психически больным. Однако остается система, по которой оцениваются различные формы поведения. Если можно принимать больных как больных, то трудно переносить некоторые формы их поведения и переживания. Эта толеранция больше по отношению к пациентам большой психиатрии. Факт, что они совсем "иные", позволяет на иное отношение, без больших требований; они не отвечают за себя, им все позволено. Такой "льготный тариф" всегда для человека унизителен, поскольку исходит из признания его неполноценности.

Больные малой психиатрии умещаются еще в границах общественной группы, т.е. нормальных людей, и по отношению к ним труднее применить льготы. К ним невольно предъявляются претензии, осуждается их способ поведения, который вредит не только им, но и их близким. Видно, как их закоренелые травмы, ненависть к близким, скрытые деспотические тенденции, чувство обиды и т.п. отражаются на их состоянии здоровья. Хотелось бы им сказать: "необходимо измениться и тогда болезнь пройдет". Безусловно, невротическую проблематику можно рассматривать в моральных категориях. Факт, что чувства обиды, вины часто появляются при неврозах, указывает на то, что сам больной гиперчувствителен к этой проблематике, он ищет справедливой оценки для самого себя и снятия с себя греха. Однако врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает.

Поможет ли больному, когда он узнает, что его ненависть причинилась к появлению головных болей или язвы желудка, если он не может побороть в себе этого чувства! Тем не менее раздражающим образом действует этот вред самому себе. В большой психиатрии позиция судьи исчезает, а все кладется на счет болезни - больной не несет ответственности. В малой психиатрии с этим настроением необходимо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то, что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а поэтому и с негативным эмоциональным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами.

Позиция судьи отходит на задний план, когда более глубоко врач входит в мир переживаний больного, узнает его историю жизни. Тогда лучше можно понять эмоциональное состояние больного и пропадает охота его судить за эти вредные для него самого способы переживания. Несмотря на то, что в психиатрии "нет выше силы, как все прощать и забывать" ("tout com-prendre c'est tout pardonner"), трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению.

// ЛИЧНОСТЬ ПСИХИАТРА

Из различных элементов, действующих на психическое состояние другого человека, самым существенным становится эмоциональная связь, появляющаяся в процессе пробы такого действия. Поэтому особенно важно, чтобы с самого начала обучения психиатр нашел правильное отношение к больному. Безусловно, определенные черты личности врача могут облегчить или затруднить такие поиски. Например, деспотическим людям, агрессивным, эмоционально холодным труднее найти в себе соответственное эмоциональное отношение к больному, чем людям толерантным, спокойным, чувствительным.

Нельзя, однако, сказать, что определенные черты характера исключают возможность работы в области психиатрии.

Больным отвечают различного типа психиатры; одни больше верят решительным и даже деспотическим психиатрам, другие чувствительным, а третьи предпочитают холодных и рациональных. Существует как бы специфический естественный отбор, обуславливающий оптимальные условия взаимного психического воздействия. В наших условиях психиатрической службы здравоохранения больной редко может выбрать себе психиатра. А если это возможно, то можно видеть, что определенные типы больных группируются как бы около определенных типов психиатров. По-видимому, этот специфический "естественный отбор" сходен с естественным отбором в сексуальной жизни, когда в своем партнере хотят найти взаимно дополняющие черты. Человек спокойный и скромный ищет партнера властного, печальный - веселого, эмоционально холодный - теплого, изменчивый и хаотичный - постоянного и систематичного. Неизвестно, как такой отбор по правилу "les extremes se touchent" влияет на процесс психотерапии. Во всяком случае он обуславливает длительные связи больного с лечащим врачом.

// СПЕЦИФИЧНОСТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КОНТАКТА

До сего времени ведется спор, что можно считать психотерапией - элемент психического воздействия, существующий в каждом контакте врача с больным, или же длительное и частично планированное воздействие, специфичное для психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что более рациональной можно считать первую тезу, нельзя не принять во внимание и второго положения, репрезентированного, главным образом, психотерапевтами - "специалистами"", так как регулярные к длительные контакты врача с больным создают новые проблемы и вызывают иную специфичность, чем случайные и спонтанные контакты.

В этой sensu stricto психотерапии контакты врача с больным не должны быть короче 45 минут и не реже, чем раз в неделю (в классическом психоанализе они ежедневны).

Обычно психотерапевтическое лечение продолжается несколько месяцев. В сумме десятки, а иногда и сотни часов психиатр пребывает со своим пациентом.

Рассматривая различные человеческие контакты, трудно найти похожие. Безусловно, не только в психотерапевтической связи встречается потребность понимания другого человека и несения ему помощи по мере собственных сил и возможностей.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав