АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

// АНАНКАСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

При ананкастическом неврозе или неврозе навязчивых состояний невротический страх концентрируется на бессмысленной ситуации или несогласной с главными переживаниями больного, образуя при этом как бы автономную и независимую от остальной психики целостность, которая персеверационным путем напоминает о себе, а неоднократно препятствует нормальному образу жизни больного.

Ananke по-гречески обозначает необходимость, предназначение, фатум. Особенностью симптомов невроза навязчивых состояний является принуждение; чем больше больной сопротивляется, борется со своими болезненными симптомами, тем сильнее они проявляются; волевое усилие остается без ответа, а иногда оно и вредно при таком сопротивлении.

Ананкастические симптомы в следовых реакциях появляются в повседневной жизни здоровых людей, их можно найти в некоторых формах общественной жизни. С каждым может случиться, что какая-то мелодия, мысль, более или менее бессмысленное слово или цифра "застревают в голове", настойчиво звучат и нельзя отделаться от них. Иногда перед сном появляется у человека беспокойство; закрыл ли он двери на ключ, выключил ли газ, погасил ли свет и т.д. Человек встает и проверяет, а через некоторое время снова беспокоится и снова проверяет уже проверенное. Так же можно многократно проверять наличие билета, ключа и денег в кармане.

Некоторые люди необыкновенно придирчивы к определенному порядку в своей жизни. Своим собственным способом укладывают свои вещи, мелочи в карманах пиджака и на рабочем столе, идут только одной дорогой на работу и т.д. Нарушение этих "ритуалов" повседневной жизни вызывает у них беспокойство, день их испорчен, а они успокаиваются только тогда, когда могут вернуть нарушенный порядок. Некоторые люди панически боятся мышей, бури (этого типа фобии появляются, как правило, у женщин), большой высоты, закрытых помещений. Большая высота "втягивает", хочется прыгнуть вниз, человек боится этого бессмысленного желания; иногда же место, на котором стоит больной, кажется ему слишком тесным, он боится потерять равновесие и упасть в пропасть.

В общественной жизни ананкастические тенденции проявляются в форме ритуалов, а следовательно, в стереотипно повторяющихся действиях. Проторенная тропинка ритуала защищает человека перед страхом, который появляется или хотя бы должен появиться в его понятии при встрече с властью Бога или человека. Ритуал имеет место в религиозных культах, в армии, дипломатии, на королевских дворах и т.д. Ритуал играет роль магического пути к божественному или человеческому владыке; иным путем к нему нельзя прийти. Изменение ритуала вызывает страх, как будто бы свертывание с этого магического пути было бы laesio majestatis.

В меньшей степени и, может быть менее ригористично, разнообразные формы общественной жизни защищают перед непосредственным столкновением человека с человеком. Они дают гарантии, что этим путем человек может спокойно идти среди людей. Нарушение принятых форм поведения в обществе пробуждает, иногда, большое беспокойство и чувство вины, нередко более сильное, чем обида, нанесенная другому человеку, при сохранении этих принятых форм. Аналогия между принужденными действиями и общественными ритуалами состоит не только в том, что они стереотипно повторяются, но и в их магическом действии, защищающем перед чувством страха.

В детских играх можно иногда наблюдать ананкастические элементы, например хождение около нарисованной линии без ее пересечения, постоянное ношение какого-нибудь предмета (когда-то дети играли в зелень - "а ни взять, а ни рвать, вашу зелень показать", а сегодня их талисман - звезда шерифа), высказывание магических заклятий или же непонятные движения, которые в игре имеют определенное значение. Эти и похожие действия, начало которых лежит в игровой деятельности, подчиненные воле, целесообразные могут до такой степени сделаться привычкой, что ребенок чувствует выраженное беспокойство, если их не проделывает и, поэтому, постоянно их повторяет.

НАВЯЗЧИВЫЕ МЫСЛИ

Ананкастические симптомы- могут появиться в трех формах, которые неоднократно переплетаются у одного и того же больного, а именно в форме навязчивых мыслей (obsessiones), принужденных действий (compul-siones) и навязчивых страхов (phobiae). Их общей чертой является персеверационное принуждение, т.е. повторение одинаковым, стереотипным образом и, как правило, вопреки воле больного, и их чуждость; больной чувствует их ненадобность, они составляют для него препятствие, с которым он пробует бороться. В чувстве чужеродности лежит основная разница между навязчивой мыслью и бредом; бред оценивается больным как что-то собственное, составляющее стержень его переживаний; навязчивая мысль находится как бы вне круга его переживаний, она как бы автономна, а тем самым бессмысленна. Чувство смысла и бессмысленности в большой степени зависит от возможности "переваривания" данной вещи, т.е. включения ее в собственный мир переживаний. Бессмысленно лишь то, что не отвечает нашему внутреннему порядку. Темы навязчивых мыслей различны. Встречаются, хотя и сравнительно редко, навязчивые мысли без эмоциональной окраски, например вынужденное повторение каких-либо цифр, проведения в уме определенных математических действий, повторение услышанного слова или прочитанной фразы и т.д. Однако чаще всего тематика навязчивых мыслей затрагивает интересы больного; нередко она шокирует своим контрастом с основными темами его переживаний. Мать, дарящая своему новорожденному ребенку (особенно первому) все свои чувства, ужасается от навязчивой мысли о его удушении или убитии ножом. Испуганная возможностью реализации такой страшной мысли, неоднократно прячет сама перед собой все острые предметы, а их вид пробуждает у нее страх. Глубоко верующий человек может преследоваться богохульными мыслями или смотря на иконы предается страшным воображениям сексуальных сцен. Такого рода мысли вызывают в нем ужас, он считает их греховными, а чем больше им сопротивляется, тем чаще они преследуют его. Человека с высокими моральными качествами могут мучить разнузданные мысли эротического содержания или мысли полные агрессии к дорогим ему людям. В навязчивых мыслях контрастного типа появляются как бы иные стороны медали психики данного человека. В них может подтвердиться юнговская концепция "тени" (каждое переживание подсознательно носит свою тень с противоположным эмоциональным знаком).

Тематика навязчивых мыслей может концентрироваться около постоянной самоконтрольной функции - "хорошо ли я сделал?", "правильно ли я сказал?", "не забыл ли я чего-нибудь?". Нормальный самоконтроль разрастается до патологических размеров. Сомнения в правильно выполненном действии принуждают больного к его повторению. Вскоре после проверки снова возникает сомнение. Беспокойство не насыщается, самопроверки успокаивают больного только на короткое время.

Навязчивости, как правило, относятся к простым, по своей форме, действиям, а их частое повторение приводит к определенной автоматизации. А следовательно, врач будет задумываться, правильно ли он выписал лекарство, аптекарь - правильно ли он его сделал, бухгалтер - не ошибся ли в подсчете, поп - не пропустил ли или не перепутал какого-то слова во время важной части религиозного обряда, а человек, часто исповедующийся, беспокоится о правдивости своей исповеди. Все эти действия для этих людей очень важные, а в результате их частого повторения они становятся автоматизированными. Самоконтроль в моменте их проведения частично производится вне участия сознания. При навязчивостях сомнений самоконтролирующая активность как бы мстит за ее отталкивание на край сознания и настойчиво стремится стать его центральным пунктом. Больной постоянно сомневается, хорошо ли он проделал свою работу, которую до этого времени выполнял точно и без размышлений. Он как бы опутан сомнениями и на иную психическую активность ему почти не остается сил и времени.

Иной формой навязчивых мыслей может быть частое возвращение к одной и той же теме, по существу, не интересующей больного. Размышления могут относиться к обычным ежедневным событиям, "философским" вопросам типа "кто я", "зачем существую?", "действительно ли я живу?", дотошным воспоминаниям прошедших времен. Больной, как всегда при навязчиво-стях, хочет оторваться от этих мыслей, а чем больше борется с ними, тем больше они ему мешают.

На фоне таких размышлений могут появиться эпизоды дереализации или деперсонализации. В первом случае больной чувствует нереальность окружающего мира, ему кажется, что все вокруг него ненастоящее, нереальное, иногда лишенное третьего измерения, плоское или измененное в колорите, чаще всего серое, а иногда измененное в четвертом измерении - времени. И тогда ему кажется, что все виденное им - новое и необыкновенное (jamais vu) или же, наоборот, все виденное давно ему уже известно (deja vu).

Во втором случае - деперсонализации - больной сам себе кажется недействительным, иногда он даже щипает себя для проверки. В таких случаях нарушено чувство реальности собственного существования, а следовательно переживание наиболее первичное, если говорить о самом факте жизни.

К деперсонализационным явлениям относится изменение схемы собственного тела; больной чувствует, как весь мир уменьшается или увеличивается, или же какая то часть его тела изменяется в размерах, например, опухает голова, руки становятся огромными и т.п. Чувство действительности нашего "я" тесно связано с чувством реальности нашего тела. Действительность "я" осязаема, а ее нарушение отражается, прежде всего, на телесном аспекте.

Дереализационные и деперсонализационные симптомы не принадлежат к ананкастическим проявлениям. Чаще всего они встречаются при шизофрении и эпилепсии, особенно при височной форме. Эти симптомы необходимо оценивать, как симптомы раздвоения (шизофренические), ибо при них нарушается структура собственной личности или окружающего мира. Если они появляются при неврозах, то как правило, на фоне агрессивных чувств по отношению к самому себе и окружению. Размышления на тему своего ничтожества и никчемности окружающего мира могут, в конце концов, привести к опровержению их действительности.

// НАВЯЗЧИВЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Навязчивые действия (compulsiones) состоят в повторении стереотипным образом какого-либо движения вопреки собственному разуму и воле. Чем старательней больной борется с ними, тем чувствует большую потребность в их проведении. Исполнение навязчивого действия приносит временное облегчение, однако, вскоре потребность его повторения возвращается к больному. Симптоматология навязчивых действий богата и разнообразна. Чаще всего встречается навязчивое мытье рук, ритуалы при одевании и раздевании, проверка самого себя (хорошо ли проведено определенное задание), "противодействие" (исполнение различного рода действий, которые должны предохранить перед несчастьем). Несмотря на многократное повторение навязчивых движений они никогда не подвергаются автоматизации, им всегда сопутствует сознательный акт принятия решения, и то решения с большим коэффициентом колебания: сделать или не сделать? Однако решение уже заранее предрешено; несмотря на нерешительность и внутреннюю борьбу - навязчивое действие выполняется. Потребность выполнения навязчивого действия чаще всего появляется на почве фобии, навязчивых сомнений или веры в магическую силу навязчивого действия. К часто встречающимся двигательным навязчивостям относится упорное мытье рук. Оно появляется на фоне осязательных навязчивостей. У больных создается впечатление, что они дотронулись до чего-то грязного, и поэтому сейчас же должны очиститься от этой грязи. Неоднократно больные держат руки в одном и том же положении (напр. как при молитве), чтобы ни к чему не притронуться. Несмотря на все предосторожности постоянно чувствуют себя обрызганными грязью и все время моют руки. Как же часто появляется экзема на ладонях у таких больных! В беседах с больными можно прочувствовать символическое значение этого загрязнения. Чаще всего страх перед загрязнением обозначает страх перед сексуальным контактом; такого рода навязчивые действия чаще всего встречаются у женщин.

Сомнения о правильно выполненном действии кончаются его повторением (напр. в случае проверки закрытия дверей, правильно подсчитанной цифровой колонки, правильно выписанного рецепта и т.д.). Иногда определенное действие повторяется заданное число раз, например три, семь и т.д. Определяющее число необходимых повторений играет роль магической цифры, и только она может предохранить перед ошибкой. Детальность в проведении навязчивого действия приводит к многократному повторению, так как все время больной находит какую-то мелкую ошибку в его проведении и все начинается сначала.

И, наконец, заданием этого навязчивого действия может быть отстранение зла. Больной определенным образом встает с постели, в определенном порядке надевает на себя одежду, по дороге на работу идет определенным путем и т.д. Если же сделать иначе - все обернется для него неблагоприятной стороной, а у больного появляется страх и беспокойство, которые принуждают его к повторению этих навязчивых действий.

Иногда ритуальные действия попросту смешны и вызывают недоумение у окружающих, когда например больной обходит уличный фонарь с определенной стороны или же особенным образом вертит головой, рукой, ногой. В этом последнем случае навязчивые Действия могут напоминать нервные тики; больной иногда встряхивает головой, смахивает что-то рукой или выбрасывает характерным образом ногу. Однако это не автоматические непроизвольные действия, как в случае тиков при истерической конверсии или укреплении двигательного акта, но вполне сознательные явления, концентрирующие на себе внимание больного, которым он хочет безуспешно противодействовать.

Иногда навязчивое действие носит выраженный символический характер; оно символизирует действие сексуального или агрессивного порядка и составляет как бы их малую толику. Случается, что больной прокалывает глаза на фотографии дорогого для него человека или же в трамвае дотрагивается груди молодой женщины.

// ФОБИИ

Навязчивые страхи (phobiae) некоторыми авторами рассматриваются отдельно от иных ананкастических симптомов ввиду доминирующего чувства страха. Такое положение трудно, однако, считать обоснованным, так как страх, сопутствующий навязчивым мыслям (сама мысль может возбуждать беспокойство своим содержанием, а невозможность оторваться от нее также часто пробуждает сильную тревогу) и навязчивым действиям (неисполнение навязчивого действия приводит к нарастанию беспокойства, которое на короткий момент может быть пресечено, когда больной производит заданное себе движение). Фобии, как и другие ананкастические симптомы, характеризуются персеверационной навязчивостью и появляются постоянно в определенной ситуации. Кроме того, фобии, как правило, переплетаются с навязчивыми мыслями и действиями. Часто навязчивые действия возникают в результате фобии, как например, в случае упорного мытья рук.

Психиатрическая номенклатура располагает многочисленными определениями для различного рода фобий, например клаустрофобия - страх перед закрытыми пространствами, агорафобия - страх перед открытым пространством, эрейтофобия - страх покраснеть в присутствии посторонних и т.д. Используя греческий словарь, можно эти названия приводить без конца, так как каждая ситуация, предмет, личность могут быть источником навязчивого страха. Поэтому эти названия в настоящее время применяются все реже.

Страх перед смертью или психической болезнью встречается так часто при неврозах различного типа и псевдоневрозах, что его трудно рассматривать с точки зрения невроза навязчивых состояний. Смерть все венчает своим концом - концом специфического порядка, наступившего в моменте зачатия. Психическая болезнь тоже в субъективном чувстве обозначает конец дотоле существующего порядка; прежний человек умирает для себя и общества. Пароксизмальный страх перед биологической или психологической смертью выражает опасения, которые в большей или меньшей степени таятся в человеке, ибо его интеграция всегда, неустойчива и находится на границе дезинтеграции. Перед этим страхом нельзя убежать ввиду того, что ситуация, вызывающая этот страх, находится в самом человеке, а не вне его. При навязчивых страхах возможность бегства всегда возможна; ведь можно избежать открытого пространства, загрязнения, контактов, грозящих заражением венерической болезнью, людей, при которых можно покраснеть, острых предметов, при помощи которых можно исполнить свои страшные, неудержимые желания и т.д.

При фобиях страх, составляющий основной симптом невроза, а тоже и многих других психических нарушений и соматических заболеваний, как бы закрывается в определенной, часто абсурдной ситуации. В ней он как °бы выкристаллизовывается и, благодаря этому, в иных ситуациях уже не появляется. Ввиду невозможности избавления от этой ситуации появляется надежда бегства перед страхом. Но увы, эта возможность призрачна, страх постоянно возвращается, а * с ним и мысль о ситуации его вызывающей и убежать от него невозможно. Все иное становится маловажным; необходимо только избежать встречи с тем, что вызывает необъятный страх.

В противоположность неопределённому беспокойству ананкастический страх необыкновенно силен, а ему часто сопутствуют вегетативные нарушения - сердцебиение, потливость, тошнота, нарушения равновесия и т.д. Встречаются случаи, когда опасаясь такого припадка страха, больной совершает самоубийство, например арестованный больной, страдающий клаустрофобией. Поэтому нет ничего удивительного, что в случае такого конгломерата страха больной прилагает все усилия для избегания ситуации, вызывающей фобию. В тяжелых случаях больной ни о чем не может думать, ничем не может заняться, становится рабом своего страха. Больные годами не выходят на улицу в страхе перед ее переходом.

Абсурдность навязчивого страха видна не только посторонним, но и самому больному. Он хорошо понимает, что нечего и некого бояться - ни закрытого или открытого пространства, ни загрязнения рук о какие-то предметы, однако объяснить он себе этого не может. И чем сильнее он борется со своей фобией, тем более выраженно она проявляется. Может быть и так, что больной в конце концов поверит в действительное существование опасной ситуации, вызывающей фобию (напр. притрагивание к определенным предметам будет для него опасным, выход из дому может окончиться смертью или же действительно он болен раком или сифилисом). В этих случаях стирается граница между навязчивым состоянием и бредом. Как уже было указано выше, критицизм по отношению к их содержанию отличает ананкастические симптомы от бреда.

Иногда, хотя и не слишком часто, можно установить генез фобии. Он может состоять в выработке патологического условного рефлекса, как у собаки, описанной Павловым, которая после наводнения в лаборатории в течение нескольких лет панически боялась воды. Иногда в содержании навязчивых страхов можно найти подавляемые больным тенденции сексуального или агрессивного характера. Страх перед загрязнением может, например, обозначать страх перед сексуальным контактом, страх амбивалентного характера, чаще всего на основе "и хочется и колется и мама не велит". Страх перед острыми предметами может быть выражением скрытых агрессивных мотивов по отношению к наиболее близким и дорогим людям (этот тип фобии появляется у матерей, особенно первородящих). Страх перед выходом на улицу из дому часто встречается у женщин с сексуальным неудовлетворением в супружеских контактах, но сохраняющих с мужем хорошие отношения. Выход на улицу они расценивают как более свободную эротическую жизнь. Люофобия (страх перед венерической болезнью) часто бывает чувством вины в связи с аморальным, в глазах больного, сексуальным контактом.

Ананкастические симптомы появляются, с более короткими или длительными перерывами, с самого детства (более менее с периода полового созревания) или же могут появиться в зрелом возрасте. В этом последнем случае лечение невроза более эффективно.

// АНАНКАСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ИНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ

Ананкастические симптомы* не ограничиваются только неврозами навязчивых состояний, но имеют место и при иных неврозах, при которых они чаще всего кратковременны и исчезают одновременно с иными невротическими проявлениями. Эти симптомы могут встречаться при шизофрении, чаще в форме дереализации или деперсонализации, фобии и состояний, граничащих с бредом, и навязчивых действий похожих на психические автоматизмы (впечатление управления издалека). При депрессиях, как правило, проявляется тенденция упорных, неприятных мыслей. При психоорганических синдромах и эпилепсии персеверационные тенденции могут принимать характер ананкастических симптомов, а разбитие временно-пространственной структуры окружающей среды и собственной личности может в начальных стадиях проявляться деперсонализационны-ми и дереализационными симптомами типа deja vu и jamais vu.

// ПРИНУЖДЕНИЕ (ANANKE) И ВОЛЬНОСТЬ ВОЛИ

Четыре проблемы возникают при* анализе невроза навязчивых состояний - принуждения, кристаллизации страха, магического мышления и персеверации.

Одним из основных переживаний человека является, способность выбора. Среди многочисленных возможностей форм поведения, которые в своей последней редукции сводятся к двум противоположностям, он может выбрать одну. Если же у человека нет возможности такого выбора, тогда он чувствует себя автоматом, и сам бунт против насилия уже становится выбором. Существование вольной воли с субъективной точки зрения - неопровержимый факт. Перед каждым сознательным действием появляется момент сомнения - как сделать? Акт сознательного решения - это последнее звено длинной цепи событий, которые приводят к осуществлению потенциальных функциональных структур, все время появляющихся в живом организме. В моменте принятия решения прошлое превращается в будущее. Число возможностей уменьшается и заменяется действительностью.

Смотря со стороны, можно с большей или меньшей вероятностью, предугадать поведение каждого живого организма, а также и человека (вероятность правильного предвидения уменьшается по мере увеличения числа потенциальных способов поведения, а следовательно, оно меньше для человека, чем для человекообразной обезьяны, меньше для млекопитающих, чем для рыб, меньше для животных, чем для растений и т.д.). Можно установить причинную цепь, приводящую к такому, а не иному способу поведения - отсюда уверенность в детерминизме, господствующем в живой природе.

Факт, что данный способ поведения детерминирован генетически и общественно, не находится в противоречии с фактом определенного свободного пространства в причинной цепи (такое свободное пространство существует даже в явлениях мертвой природы; проблема вероятности занимает одно из важных мест в современной физике). Благодаря этому свободному пространству при идентичной констелляции могут появиться различные исходы.

Наблюдая жизнь однояйцевых близнецов, воспитанных в одном и том же общественном кругу (а следовательно, наделенных теми же самыми генетическими и аналогичными общественными детерминантами), можно увидеть у них много различных черт поведения, а нередко и совсем противоположных. Один из близнецов может быть энергичным и доминирующим, а второй послушный, безынициативный; один носит в себе черты альтруизма, а второй - эгоизма и т.п. Создается впечатление, что даже при очень точном установлении причинных связей нельзя наверняка предвидеть будущего, потому что всегда существует определенная свобода движений, т.е. возможность выбора между различными, а нередко и противоположными способами поведения. Каждое решение уменьшает число существующих возможностей, приводя к изменению линии развития в том, а не ином направлении. Если из двух однояйцевых близнецов, воспитываемых почти в одинаковых условиях, один становится доминирующим, а второй субмиссийным, один аутичный, а другой синтонный, то можно предположить, что в определенном моменте их развития появилась возможность выбора между двумя противоположными способами поведения (доминирующий - субмиссийный, синтонный - аутичный). Выбор одной из двух возможностей предрешает дальнейшее развитие событий. В конкретном примере близнец с послушным типом поведения так и будет оцениваться окружением, а его близнец - брат или сестра, примет доминирующую позицию. Таким образом, его радиус возможностей подвергнется редукции, и доминирующее положение ему будет труднее занять в настоящий момент, чем до принятия критического решения. Это не означает, что такая позиция перестанет существовать; она будет оставаться в нем и далее, но в фрустрационной форме, а ее возможности реализации с каждым новым выбором будут уменьшаться.

Не исключено, что так сильно обозначенная в человеке тенденция самооценки и оценки окружающего мира по противоположным полюсам: добро - зло, красота - безобразие, любовь - ненависть, белое-черное, + 1 -1 и т.д. исходит из необходимости принятия решения, которое в своей последней форме всегда будет выбором между противоположными чувствами.

Если на живой организм посмотреть с точки зрения регулирующей системы, необходимо принять момент решения, как основу его функционирования, так как даже и в технических саморегулирующих системах их главным заданием является правильный выбор среди возможных форм активности (термостат должен выбрать одну из двух возможностей: повысить или понизить температуру, автоматическое прицельное устройство должно выбрать соответствующее направление полета пули и т.д.). Выбор зависит от программы (что в живых организмах соответствует генетическому плану), от притока сигналов, особенно рекуррентных сигналов, информирующих о том, как выполнен этот план, и от регистрации памяти о происшедших изменениях в системе, а следовательно, от сигналов, дошедших к ней и, наконец, от принятых решений.

Генетический план намечает каждой живой клетке линию развития, но от условий внешней среды зависит реализация укрытых в этом плане возможностей. Легче всего это положение можно проследить на многоклеточных организмах: каждая клетка обладает одним и тем же генетическим планом, однако функции их различны. Нервная клетка не может исполнять половую или кроветворную функцию, хотя пока пришел выбор ее дальнейшего развития - эти возможности существовали и, возможно, существуют и дальше, только в очень скрытой форме без возможностей реализации; они существуют, так как основная программа (генетическая структура) во всех клетках организма одинакова.

Проблема решения особенно ясно выступает в нервной системе. Само строение нервной клетки указывает на необходимость принятия ею решения для определенного вида действия, ввиду наличия многочисленных отростков, приводящих сигналы к клеточному телу (дендриты), и только одного отходящего, высылающего сигналы (аксон). Под влиянием разнообразных сигналов, приходящих в нервную систему, она должна выработать собственный ответ, а их только два: "да" или "нет" (появление или отсутствие функционального потенциала). Кроме того, могут появляться местные потенциалы, только с местным ответом нервной клетки на приходящий сигнал, которые не охватывают ее целиком как функциональные сигналы. Они подготавливают нервную клетку к последнему решению (да - нет), но сами не принимают решения. Подобно и человек, пока придет к окончательному решению, тоже сомневается и взвешивает все "за" и "против", пока скажет: "да" или "нет". Работу нервной системы можно бы рассматривать с точки зрения принятия решения, что, собственно говоря, понятно, так как нервная система исполняет управляющую роль, а ведь работа таких систем (технических, биологических, общественных) состоит в принятии решения и выбора.

Каждое решение состоит в том, что одна возможность активности принимается, а вторая отбрасывается. Таким образом каждое решение является редукцией возможностей, находящихся в системе, так как отброшенный вариант имеет меньше возможностей реализации, чем это было перед его исключением. Последующая цепь событий идет по линии возможности избранного. В нервной системе отброшенные варианты не гибнут, каким-то образом регистрируются и всегда могут дать знать о себе. Однако эти шансы уменьшаются по мере повторения выбранной возможности.

В раннем периоде жизни человека проблема: ползать или ходить занимала всю психическую активность. Решение выбора позиции стоя, наверное, требовало усилия. По мере повторения выбор был все более легким и в определенном возрасте передвижение вообще перестало быть проблемой. Это, однако, не означает невозможности возврата к отброшенной форме; даже в зрелом возрасте можно ползать. Психоаналитическое понятие подавления обозначает именно такой обратный вариант активности. Все отброшенное не умерло, оно тлеет в подсознаний и неоднократно бывает причиной тяжелых психических пертурбаций.

По мере повторения процесс решения подвергается автоматизации, а решение возникает вне порога сознания. Это не означает, конечно, что решение вообще не появлялось. Человек, с детства приученный есть ложкой, ножом и вилкой, не задумывается над этой деятельностью, а тем не менее функция нервной системы состоит в выборе соответственных для этого процесса движений. Смотря на живой организм, как на управляющую систему, а на нервную систему, как на часть организма со специальными функциями управления, нельзя проблему принятия решения ограничить только сознательной функцией, т.е. зависимой от акта воли. Решение составляет основную функцию каждой регулирующей системы. Сознательное решение является только очень мелкой, однако важной частью этой функции. Осознание процесса решения появляется только в тех случаях, когда решение становится важным, тогда оно занимает весь организм, а особенно нервную систему. Решения о хождении человека появляются вне его сознания, однако над пропастью, когда неосторожный шаг может быть причиной смерти, эта функция снова становится сознательной. Аналогично можно было бы задуматься, как держать нож и вилку, будучи в обществе, которое обращает особенное внимание на манеры за столом.

Процесс воспитания, в основном, состоит в укреплении одних и подавлении иных форм поведения, т.е. в обусловливании решения и его автоматизации. После определенной тренировки некоторые функции производятся автоматически, без анализа выбора иной возможности. Отброшенные варианты, однако, не исчезают вполне и в определенных ситуациях они могут быть использованы, хотя и вызывают удивление окружающих, оценивающих такое несоответственное поведение в обществе.

Ананкастическое принуждение состоит в том, что селекционный механизм оказывается ослабленным. Больной не может отказаться от навязчивой мысли о потребности проведения бессмысленного движения или же не может освободиться от беспричинного страха. Он не чувствует себя хозяином положения, так как не умеет свободно управлять своим поведением и регулировать свои мысли, чувствует, что внутри у него что-то сидит и парализирует его свободу выбора. Иногда содержание ананкастического переживания позволяет нам предполагать, что данная тенденция тлела в психике больного, но была категорически отброшена, а сейчас как бы мстит ему, не позволяет выбросить себя. Навязчивые мысли сексуального или агрессивного содержания позволяют, с большой вероятностью, на такого рода интерпретации. Мысли о убийстве дорогого человека, поругания предметов религиозного культа и т.п. прежде чем сделались навязчивыми мыслями, были глубоко запрятаны в человеке, как отброшенные варианты поведения.

У людей с навязчивыми состояниями часто встречают тип личности с трудностями принятия решения, а следовательно, обсессийную личность. Они с детства создают впечатление людей, связанных различными нормами, неспособных к принятию решения, так как их действительные желания и стремления были всегда подавляемы чувством обязанности. Вопрос принятия решения наиболее трудный у психастенических личностей с их нерешительностью и вечными "как сделать"; "сказать да или нет". У инфантильных личностей упрочилось, типичное для раннего периода развития, отношение к окружению, взаимоотношение между владыкой и рабом, опирающееся на полной зависимости - один без другого жить не могут. Такое отношение рождает бунт, исходящий из желания освобождения, бунт, не приносящий результатов, так как он еще слишком слаб, чтобы это освобождение действительно наступило. Каждая попытка бунта оканчивается поражением и еще большей зависимостью и тогда становится совершенно ясно, что жизнь без другого человека невозможна. Заколдованный круг симбиотического отношения именно и состоит в том, что все пробы освобождения от него оканчиваются еще большей зависимостью. Эмоциональная связь с человеком, от которого / все зависит, всегда амбивалентна; позитивные чувства переплетаются с негативными; подавляемые чувства могут появиться в форме ананкастических симптомов.

При шизофрении, особенно в начале и в конце острого периода процесса, встречаются различного рода симптомы из группы навязчивостей. Они могут также быть отражением нарушения процесса принятия решения и выбора, которые при этом заболевании подвергаются раздвоению.

// "КРИСТАЛЛИЗАЦИЯ СТРАХА"

Кристаллизация страха, состоит в его ограничении до ситуации, связанной с тематикой навязчивостей. Более выраженно она проявляется в фобиях: определенная ситуация вызывает страх, однако это явление имеет место при навязчивых действиях и мыслях, а тем и другим сопутствует, как правило, чувство страха. Больной боится своих навязчивых движений и фобий; хотел бы отделаться от них. Они становятся главной темой его мыслей, что в свою очередь, увеличивает их количество. В этих случаях подтверждается общая закономерность: если чего-то боимся, тем легче с этим сталкиваемся. Иногда удается проследить генез ананкастической тематики, тогда страх, сопутствующий симптомам навязчивостей, кажется обусловленным (напр. клаустрофобия, появившаяся в результате закрытия ребенка в темной комнате). Однако чаще всего страх кажется нам совершенно бессмысленным, а во всяком случае несоразмерным (напр. зачем бояться мышей, прикосновения к определенным предметам, зачем впадать в панику, если не были выполнены определенные действия ананкастического ритуала и т.п.).

Кристаллизация страха приводит к гипертрофии его содержания даже в тех случаях, когда его генез в какой-то степени обоснован, напр. боязнь мышей. В обычном невротическом страхе можно обнаружить различные причины, которые этот страх обуславливают (нервное беспокойство можно объяснить различными жизненными трудностями и конфликтами, острый припадок страха - вегетативными нарушениями, которые вводят больного в паническое состояние). При неврозе навязчивых состояний страх появляется в ситуации, как правило, несоразмерной с вызванными ею чувствами. Поэтому подобная ситуация не может быть существенной причиной страха. Ананкастическая кристаллизация страха направлена в чувство причинности в случае эмоциональных состояний. В этих случаях причина так несоразмерна с ответным действием, что каждый вместе с самим больным оценивает причину как слишком малое обстоятельство для такой реакции, а действительная причина остается нераспознанной и находится совсем в ином месте.

Наклонность человека к причинному мышлению приводит к частой постановке вопроса: "чего боишься, почему ты невесел, зол и т.д.". Эти вопросы направлены к причинному определению эмоциональных состояний.

Действителен ли этот ответ? Или может быть первопричина только видимость, с которой связано данное аффективное состояние, как это имеет место при неврозе навязчивых состояний? Явления массового страха и ненависти наблюдаются во время войны; они указывают на дремлющие в человеке возможности разрядки эмоциональных напряжений. Двое людей познакомившись с собой могли бы быть хорошими приятелями ввиду оказавшихся общих интересов и духовных качеств, а становятся непримиримыми врагами только потому, что различен покрой их мундира или иной цвет их кожи. Подобно тому, как у женщин скрытые в них боязнь и отвращение концентрируются на мышах, на них сосредоточиваются все негативные чувства, которые в нормальных условиях трудно поддаются разрядке. Здесь дело в том, чтобы оценить действительное или кажущееся соотношение между чувством и предметом. Кстати, этот вопрос имеет богатую историю в народной традиции (изменение чувства под влиянием заклятия и специальных волшебных трав), а в литературе наиболее ярко представлен Шекспиром в его комедии "Сон в летнюю ночь".

// МАГИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

Магическое мышление при неврозе навязчивых состояний проявляется уверенностью больного в защитной функции некоторых форм активности перед грозящей ему опасностью. Нарушение или неисполнение этих форм вызывает сильное чувство страха. Больной, как уже было указано, моет руки определенное количество раз или идет определенными улицами на работу, или одевается и раздевается в твердо установленном порядке и т.д. Более выраженно магическое мышление проявляется в навязчивых действиях, но его определенные черты можно проследить и в навязчивых мыслях и фобиях. Факт, что какое-то чуждое, иррациональное, не подвергающееся ликвидации усилием воли чувство охватывает сознание больного, наклоняет его к магическому способу мышления. Обычные средства в этих случаях не помогают, и в понимании больного остается только магия.

// ПЕРСЕВЕРАЦИЯ

Персеверация или повторение одной и той же формы активности, независимо от раздражителей внешнего мира, составляет существенную черту ананкастических симптомов. Мучение больного исходит из постоянного повторения навязчивых мыслей, стереотипных действий, которые больной не в силах задержать.

На нейрофизиологическом уровне персеверация является основным элементом деятельности нервной системы. Каждая клетка обладает свойством спонтанных разрядов, которые подавляются извне приходящими сигналами (из иных нервных клеток или рецепторов). Можно бы сказать, что клетка обладает скрытой тенденцией персеверации. Кроме того, благодаря специфическим связям между нейронами (это относится, главным образом, к так наз. замкнутым цепям), вызванные в них формы активности могут повторяться идентичным образом, теоретически - бесконечно, а практически - до следующего потока сигналов, который прервет персеверационную активность. Благодаря персеверации сигнал, приходящий в рецептор и продолжающийся иногда только долю секунды, может быть задержан и тем самым закреплен в нервной системе (выработка записи памяти). В общей активности нервной системы персеверация не проявляется, ввиду приходящих все новых потоков сигналов, мешающих ей, и вновь образующихся функциональных структур (neural patterns).

В определенных, однако, условиях антиперсеверационная тенденция нервной системы, возникающая почти из неограниченного богатства возможностей постоянного образования новых функциональных структур, задерживается и тогда в общей активности нервной системы проявляются нормально подавленные персеверационные тенденции.

Классическим примером превалирования персеверационных тенденций антиперсеверационным может быть эпилепсия. При ней спонтанный, персеверационный ритм определенной группы нервных клеток (эпилептоидный очаг) охватывает иные нервные клетки, наконец всю нервную систему. На уровне поведения и переживаний персеверация при эпилепсии проявляется в повторении тех же самых форм припадков, ауры, автоматизмов и т.п. При острых и хронических психоорганических синдромах часто наблюдаются персеверационные поведение и переживание - повторение одних и тех же фраз, тех же движений, той же мимики. Повреждение нервной системы приводит к уменьшению возможности образования различных функциональных структур. Таким образом, персеверационные тенденции превышают антиперсеверационные. Аналогичное задерживание появляется во время сна и полусонного состояния, а также в состояниях сильного эмоционального напряжения. Тогда тоже можно наблюдать поведение и переживания по типу персеверации (напр., при нервном напряжении человек несколько раз повторяет одни и те же слова или те же самые движения).

Персеверационный компонент играет важную роль в генезе ананкастических симптомов. Иногда эти симптомы появляются в результате органического повреждения центральной нервной системы (напр., в состояниях после перенесенного воспаления мозга). Нередко в чистых случаях невроза навязчивых состояний можно открыть незначительные признаки повреждения центральной нервной системы. Возможно, что генетический фактор при неврозе навязчивости действует именно путем увеличенной персеверационной тенденции.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 674 | Нарушение авторских прав