АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неврологический статус

Петин Николай Яковлевич 51 год, общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, жалоб на головную боль, тошноту, рвоту, - не предъявляет.

Менингеальные знаки отрицательные.

Обоняние сохранено. Зрение в норме. Поля зрения не изменены.

Глазные щели одинаковой ширины, движения глаз в полном объеме, нистагма нет. Конвергентные движения глаз выполняются нормально, реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена.

Чувствительность на лице не нарушена. Роговичные и чихательные рефлексы сохранны. Жевательные мышцы симметричны. Надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые.

Лицо симметрично, мимические пробы выполняет удовлетворительно. Вкус не изменен.

Слух не снижен. Жалоб на головокружение нет.

Глоточные рефлексы в норме с обеих сторон, дисфагии нет, дизартрии нет.

Повороты головы, не изменены, одинаковы с обеих сторон. Поднимание плеч затруднено за счет ожога обеих плеч.

Язык при высовывании по средней линии, гипотрофии, фибрилляций не наблюдается.

Двигательная сфера. Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, вызывает болезненость из-за ожогов I – II ст обеих рук. Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно приведение, отведение бедра, в норме, сгибание, разгибание в коленных суставах так же затруднено из-за ожогов передней поверхности коленных суставов. Движения в голеностопных суставах: тыльное и подошвенное сгибание выполняет хорошо. Активные и пассивные движения в полном объеме. Тонус в руках и в ногах нормальный. Сила мышц рук – ослаблена с обеих сторон. Сила мышц ног в норме.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются с обеих сторон, живые, D=S, глубокие брюшные рефлексы живые, одинаковы с обеих сторон.

Чувствительная сфера.

Болевая и температурная и тактильная чувствительность не снижена; боли на местах ожога.

Суставно-мышечное чувство не снижено.

Координаторная сфера.

В позе Ромберга стоит удовлетворительно, координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) выполняет также удовлетворительно (не совсем уверенно, с легким интенционным тремором). Походка ровная, в отсутствие зрительного контроля не изменяется.

Высшие мозговые функции.

Праксис не нарушен. Память в норме, критика к своему состоянию сохранна.

V Описание поврежденной области:

Ожоговая поверхность:

Лицо – 2%

Передняя и задняя поверхность левого плеча – 4%

Передняя поверхность правого локтевого сустава – 1%

Передняя поверхность лучезапястных суставов обеих рук – 2%

Коленные суставы обеих нижних конечностей спереди – 2%

Спина – 14%

Кожа гиперемирована на лице и на спине. Отек локализуется на левой верхней конечности и обеих правых конечностях, там же имеются вскрытые пузыри. Наблюдается наличие циркулярного, мягкого, болезненного при пальпации коричневого струпа на передней и задней поверхности левого плеча. Заметна эпителизация на спине и лице. Подвижность в локтевых, лучезапястных, коленных и левом плечевом суставе резко ограничена из-за болезненности в данных областях тела.

VI Дополнительные методы исследования:

ОАМ от 10.04.06г

Плоск. Эпит. – 2-3

Лейкоц – 4-5

Эритроц – 1-2

Соли – оксалаты

Заключение: Лейкоцитурия, эритроцитурия, это свидетельствует о воспалении, или травме.

ОАК от 10.04.06г.

Hb – 117 г/л.

Эр – 3,54

ЦП – 1,0

Лейкоц – 9,7

П/я – 9

С/я – 68

Эозинофилы – 3

Лимфоциты - 17

Моноциты – 3

СОЭ - 46

Заключение: Сдвиг лейкоформулы влево, повышенное СОЭ, что может являться признаком воспалительного процесса.

Биохимия крови от 10.04.06г

Общ. Белок – 87,5 г/л

Сахар – 4,37

Мочевина – 6,1

Билирубин – 10,8

Хлориды – 100

Кальций – 2,5

Креатинин – 65

Заключение: Анализ в Пределах нормы.

Анализ крови от 10.04.06.

Протромбинное время – 15 (15-20)

Протромбинное отношение – 1,0 (0,9 – 1,1)

АЧТВ – 32 (29+/-5)

Тромбиновое время – 17 (15 – 17)

Тромботест – VII

Фибриноген – 5850 мг/л

Заключение: Анализ в Пределах нормы.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:

Легочный рисунок сгущен.

VII Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного на:

Боли и жжение в области поражения. Боли в бронхах. Подвижность в локтевых, лучезапястных, коленных и левом плечевом суставе резко ограничена. Боли в бронхах и затруднение дыхания.

Данные анамнеза:

10.04.06г в 4.00 произошло возгорание жилья больного, и в результате спасения оставшихся в доме людей, больной получил ожоги зарличных частей тела и разных по глубине поражения. В 4.50 был доставлен в ожоговое отделение 4 Гор.больныцы.

Лабораторные методы исследования:

ОАК от 10.04.06г. Заключение: Сдвиг лейкоформулы влево, повышенное СОЭ, что может являться признаком воспалительного процесса.

ОАМ от 10.04.06г Заключение: Лейкоцитурия, эритроцитурия, это свидетельствует о воспалении, или травме.

Объективное исследование:

Ожоговая поверхность:

Лицо – 2%

Передняя и задняя поверхность левого плеча – 4%

Передняя поверхность правого локтевого сустава – 1%

Передняя поверхность лучезапястных суставов обеих рук – 2%

Коленные суставы обеих нижних конечностей спереди – 2%

Спина – 14%

Кожа гиперемирована на лице и на спине. Отек локализуется на левой верхней конечности и обеих правых конечностях, там же имеются вскрытые пузыри. Наблюдается наличие циркулярного, мягкого, болезненного при пальпации коричневого струпа на передней и задней поверхности левого плеча. Заметна эпителизация на спине и лице.

Можно поставить Диагноз:Термический ожог (пламенем 25% / I-IIIа ст) лица, туловища, верхней, нижней конечности. Поражение дыхательных путей продуктами горения.

VIII Лечение:

- Повязку с хлоргикседином;

- Полиглюкин 400,0

- Эуфиллин 2,4% 10,0

- Vit C; Vit B6

- Анальгин 50%

- Димедрол 1%

- Раствор хлористого Натрия 0,9% 400,0 2 раза в день

- Преднизалон 30ml

Было проведено переливание трансфузионных сред:

10.04.06 – в/в 200 Реополиглюкин

10.04.06 – в/в 400 Реополиглюкин

11.04.06 – в/в 400 Реополиглюкин

12.04.06 – в/в 10% 200,0 Альбумин

14.04.06 – в/в 10% 100,0 Альбумин

Рекомендовано: Энам 2,5 ml х 2 р/д

Атенолол 12,5 ml х 3 р/д

Контроль PS, АД.

Инфузионная терапия.

Аспирин ¼ х 1р/д

Сиднофарм 1таб х 3 р/д

При болях в сердце – Предуктал МВ 1 таб х 2 р/д

В период реконвалисценции.

IX Дневник курации:

X Оказание помощи на этапах эвакуации:

Первая помощь:

- Снять тлеющую или горящую одежду;

- Повязка с помощью индивидуального перевязочного пакета, или сухую, чистую ткань;

- Обезболивание из шприц-тюбика;

Доврачебная помощь:

- Ввести Анальгетики, дыхательные и сердечные средства, ингаляция кислорода;

- Уталение жажды;

- Компенсация потерь жидкости и электролитов (Питье щелочно-солевого раствора);

Первая врачебная помощь:

- Преднизолон 60-90 мг в/м при поражении дыхательных путей;

- В сортировочно-эвакуационном отделении (Антибиотики, столбнячный анатоксин, исправляют повязки)

Квалифицированная медицинская помощь:

- Нуждающиеся в подготовке к дальнейшей эвакуации (обоженный средней степени тяжести) – после выполнения мероприятий первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном отделении направляются на эвакуацию в порядке очередности;

Специализированная медицинская помощь:

- Обоженный средней степени тяжести, с ожогами верхних дыхательных путей – направляется в ВПОжГ

XI Эпикриз:

Петин Николай Яковлевич 51 год.

Стационарное лечение с 10.04.06 – продолжает лечение.

Клинический диагноз: Термический ожог (пламенем и25%/I-IIIа ст) лица, туловища, верхней, нижней конечности.

Данные анамнеза:

10.04.06г в 4.00 произошло возгорание жилья больного, и в результате спасения оставшихся в доме людей, больной получил ожоги зарличных частей тела и разных по глубине поражения. В 4.50 был доставлен в ожоговое отделение 4 Гор.больныцы.

Состояние при поступлении:

Боли и жжение в области поражения. Боли в бронхах. Подвижность в локтевых, лучезапястных, коленных и левом плечевом суставе резко ограничена. Боли в бронхах и затруднение дыхания.

Было проведено:

Sol. Analgini 50% 2ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1ml;

Sol. Promedoli 2% - 1 ml.

Повязку с хлоргикседином;

27.02.06 – в/в 200 Реополиглюкин

27.02.06 – в/в 400 Реополиглюкин

Лабораторные методы исследования:

ОАК от 10.04.06г. Заключение: Сдвиг лейкоформулы влево, повышенное СОЭ, что может являться признаком воспалительного процесса.

ОАМ от 10.04.06г Заключение: Лейкоцитурия, эритроцитурия, это свидетельствует о воспалении, или травме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:

Легочный рисунок сгущен.

С момента поступления, в динамике наблюдается улучшение состояния больного: Снизилась температура, не так остро стали беспокоить боль в бронхах. Но остаются боли в обожонных частях тела. Появился процесс эпителизации на спине.

Рекомендовано: Энам 2,5 ml х 2 р/д

Атенолол 12,5 ml х 3 р/д

Контроль PS, АД.

Инфузионная терапия.

Аспирин ¼ х 1р/д

Сиднофарм 1таб х 3 р/д

Повязку с хлоргикседином;

Vit C; Vit B6

Анальгин 50%

Димедрол 1%

XII Прогноз трудовой и жизненый:

Прогноз благоприятный.

Полное востановление трудовой и жизнедеятельности.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1404 | Нарушение авторских прав