АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Объем оперативного вмешательства при травме печени

иск, тогда как с помощью раствора красителя можно быстро выя­вить повреждение желчных ходов даже очень малого диаметра. Чаще раствор контраста или красителя вводили через желчный пузырь — тем более что тяжелая травма печени обязывала к наложению холецистостомы, а если желчный пузырь подлежал удалению, то через дренаж общего желчного протока. Поврежденные протоки проши­вали атравматической иглой нерассасывающимся шовным материа­лом. Обеспечив гемо- и холестаз в ране, дренировали ее перфориро­ванной силиконовой трубкой. Затем, для профилактики затекания инфицированного тканевого «секрета» в подпеченочное простран­ство, производилась передняя гепатодиафрагмопексия.

У трех пострадавших из-за невозможности осуществить гемостаз прошиванием сосудов в ране была лигирована печеночная артерия. Артерия перевязывалась при условии, что временное ее пережатие с помощью резинового турникета сопровождалось прекращением или значительным уменьшением интенсивности кровотечения. После перевязки печеночной артерии желчный пузырь во избежание не­кроза удаляли, а холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. Один из трех пострадавших умер от развившегося на операционном столе ДВС-синдрома; артерия у него была лигирована, когда крово­потеря уже превысила 5 л.

Приводим наблюдение, когда перевязка печеночной артерии с целью гемостаза при тяжелой травме печени оказалась эффектив­ной.

Больной О., 25 лет, госпитализирован в районную больницу 07.09.76 г. с уши­бом груди и живота — в состоянии алкогольного опьянения упал через борт машины на груду кирпичей. Через 3 недели после травмы у пострадавшего появились боли в правом подреберье, повысилась температура до 40°С. В последующие дни кожа стала иктеричной, несколько раз был дегтеобразный стул. Количество эритроцитов снизи­лось до 3,2х10¹², Hb — 90 г/л. 13.10.76 г. больной оперирован в связи с внезапно возникшей острой болью в животе с клиникой внутрибрюшного кровотечения. Уста­новлено, что источник кровотечения — прорвавшаяся гематома правой доли печени. Из брюшной полости удалено 500 мл жидкой крови и такое же количество сгустков крови. Больших размеров рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени тампонирована сальником, который был подшит к краям раны. Через двое суток пред­принята релапаротомия по поводу клиники желчного перитонита. Санирована брюш­ная полость, наложена холецистостома, дренированы поддиафрагмальное и подпече­ночное пространства. После операции из правого поддиафрагмального пространства в сутки выделялось около 500 мл желчи, тогда как из холецистостомы — всего 10— 15 мл. Спустя 8 дней через дренаж, подведенный к ране печени, одномоментно выде­лилось 300 мл крови. Санавиацией больной доставлен в реанимационное отделение клиники. Состояние тяжелое, кожные покровы желтушные, пульс 120 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст., живот равномерно вздут, мягкий. Анализ крови: эритр.— 1,98х10¹²/л, Hb — 79 г/л, Ht — 22%. Через трое суток — очередной рецидив кро­вотечения, сопровождающийся геморрагическим шоком: пульс 140 уд./мин, АД 70/50 мм рт. ст. Релапаротомия. Взята на турникет собственная печеночная арте­рия, после чего из поддиафрагмального пространства и раны печени, расположенной в зоне V—VII сегментов, удалено 600 г старых и свежих сгустков крови. Из глубины раны возникло струйное кровотечение, которое прекратилось после пережатия пече­ночной артерии; артерия перевязана. Холецистэктомия от шейки, общий желчный проток дренирован по Холстеду — Пиковскому. Холангиография: виден затек контра-

Рис. 7. Операционная холангиограмма больного О., 25 лет, с разрывом печени, ос­ложненным гемобилией и прорывом субкапсулярной гематомы в свободную брюш­ную полость. Кровотечение остановлено перевязкой собственной печеночной арте­рии; желчный пузырь удален. Контраст, введенный в холедох через культю пузырного протока, затекает в полость в правой доле печени

стного вещества в рану печени больших размеров (рис. 7). В пересеченной во время первого вмешательства круглой связке печени выделена, разбужирована и катетери­зирована пупочная вена. Трансумбиликальная портография: на дне раны остатки конт­растного раствора, целостность венозного русла не нарушена. Рана печени дрениро­вана перфорированной силиконовой трубкой. Передняя гепатодиафрагмопексия по Хиари — Алферову — Николаеву. Дренировано подпеченочное пространство. После операции инфузионная, антибактериальная терапия осуществлялась трансумбиликально; регионарно вводились антиагреганты и гепатотропные препараты. Суточная поте­ря желчи через холедохостому составляла около 500 мл, а из раны печени — 100 мл с небольшим гнойным осадком. Даже непродолжительное пережатие дренажа протока сопровождалось увеличением желчеотделения из раны печени. Дренаж из общего желчного протока удален только через 47 дней после контрольной холангиографии, а из поддиафрагмального пространства — спустя 54 дня. Больной выписан 25.12.76 г. в удовлетворительном состоянии, но с наличием свища поперечной ободочной кишки; свищ закрыт через 3 мес.

Остановить массивное кровотечение из глубокой размозженной раны печени прошиванием сосудов непосредственно в ране техни­чески не всегда удается, особенно при травме VII—VIII сегментов. Известно, что кровотечение может быть из трех сосудистых систем: артериальной, портальной и нижней полой вен (ретроградное), ког­да пережатие не только печеночной артерии, но даже и всей гепато­дуоденальной связки неэффективно. Резекция печени в такой кри­тической ситуации может оказаться непереносимым для пострадав-

шего вмешательством, тем более если она выполняется в неспециа­лизированном отделении. Поэтому считаем преждевременным зап­рещать тампонаду раны печени марлей, хотя и разделяем мнение хирургов, которые утверждают, что этот способ гемостаза имеет су­щественные недостатки. К тампонаде раны марлевыми салфетками при разрыве печени 3-й степени тяжести мы прибегли в 7 случаях; гемостаз достигнут у 6 человек. В послеоперационном периоде у 4 больных развились гнойные осложнения. Приводим наблюдение.

Ребенок Ч., 10 лет, 12.01.72 г. госпитализирован в городское ургентное хирур­гическое отделение — сбит машиной. Состояние при поступлении тяжелое. Бледный. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 60/40 мм рт. ст. Живот напряжен и болез­ненный, в боковых отделах — притупление. Экстренная лапаротомия. Аспирировано 1200 мл крови; продолжающееся кровотечение из глубокого разрыва на диафрагмаль­ной поверхности правой доли печени. Попытка остановить кровотечение ушиванием раны с тампонадой сальником не увенчалась успехом. Состояние ребенка стало кри­тическим: пульс на периферии исчез, перестало определяться артериальное давление, развился гипокоагуляционный синдром. Рана печени туго тампонирована тремя сал­фетками, концы которых выведены в верхний угол операционной раны. Гемотранс­фузия во время операции составила 1800 мл (реинфузия — 800 мл, прямое перелива­ние — 600 мл, свежецитратная кровь — 400 мл). Уже на следующий день тампоны пропитались желчью, а через четверо суток хирургом областной больницы предпри­нята релапаротомия по поводу общего желчного перитонита Тампоны удалены, по дну раны уложена силиконовая трубка, выполнены передняя гепатодиафрагмопексия, холецистостомия, санирована и дренирована брюшная полость. Выздоровление.

После тампонады раны печени и стабилизации показателей ге­модинамики допустима транспортировка пострадавшего в специа­лизированное отделение или крупный многопрофильный стационар, если лечащий врач считает это необходимым.

Для удаления тампонов обычно через четверо суток производили повторное оперативное вмешательство, что позволяло выполнить эту манипуляцию осторожно, с минимальной тракцией, а следователь­но, и значительно меньшей опасностью возобновления кровотече­ния; затем дренировалась рана печени и желчевыводящие пути — при условии, что тампоны пропитались желчью. Если тампоны без­опаснее удалять во время релапаротомии, то напрашивается вопрос: а следует ли выводить концы тампонов наружу? Ведь именно это обстоятельство прежде всего и способствует развитию гнойных осложнений. Не целесообразнее ли тогда тампоны полностью по­гружать в брюшную полость? Именно так мы и поступили у одной больной. Выбор лечебной тактики был сложен, поэтому считаем це­лесообразным привести данное наблюдение.

Больная К., 24 года, 15.12.01 г. в дорожно-транспортном происшествии полу­чила сочетанную травму живота, груди, головы. В центральной районной больнице ушита рвано-ушибленная рана лба, проведены противошоковые мероприятия и че­рез 13 ч после травмы при стабильных показателях гемодинамики она была достав­лена в клинику. Состояние при госпитализации средней тяжести, пульс 92 уд /мин, АД 120/85 мм рт. ст., дыхание справа ослаблено, живот мягкий, безболезненный. Анализ крови эритр.— 3,5x10¹², Hb — НО г/л, Ht — 33%. На рентгенограмме гру­ди виден перелом V—VI ребер справа и пристеночный верхушечный пневмоторакс. Спустя 3 ч возникла интенсивная боль по правому флангу живота, появилось вздутие

живота, а пальпация его стала болезненной Лапароскопия — кровь в брюшной поло­сти. Верхняя срединная лапаротомия с продлением ниже пупка. Аспирировано около 1 л крови. Установлено, что имеется прорыв внутрипечёночной гематомы в области VIII сегмента. Кровотечение остановлено тампонированием тремя марлевыми сал­фетками, которые были полностью погружены в брюшную полость. Через трое суток предпринята релапаротомия. После удаления салфеток началось паренхиматозное кровотечение из «разбитого» участка печени в проекции VII—VIII сегментов, диамет­ром 10 см, с отслоенной капсулой. На размозженный участок печени уложена гемо­статическая губка и выполнена передняя гепатодиафрагмопексия. Дренировано под­печеночное пространство. В течение недели после операции отмечен вечерний подъем температуры до 38°С. При компьютерной томографии печени, предпринятой через 12 дней после травмы, констатировано, что в VII сегменте имеется массивная, нерез­ко отграниченная гематома гетерогенной плотности, над которой отслоена глиссонова капсула; вторая гематома лоцируется в IV, VIII сегментах, она относительно четко отграничена, с неровными контурами и большим кровяным сгустком — 69 Н, разме­ром 6,8x6,9 см (рис. 8). Казалось бы, необходимость очередного оперативного вме­шательства очевидна, но, учитывая его колоссальный риск, предпочли консерватив­ную тактику и динамическое наблюдение. Проводимая терапия оказалась эффектив­ной. Больная выписана 14.01.02 г. с рекомендацией предохраняться от беременности в течение полутора-двух лет. Повторно обследована 18.02.02 г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При контрольной компьютерной томографии печени отмечено более четкое отграничение гематомы в VII сегменте с плотностью сгустка 55—62 Н, уменьшение гематомы в IV, VIII сегментах до 5,6x5,0 см со снижением ее плотно­сти до 45—50 Н (рис. 9). Спустя 4 мес после травмы женщина обратилась за сове­том, сообщила, что беременна,— срок 8 недель, беременность желанная. Принято решение беременность не прерывать Беременность протекала нормально. По дан­ным ультразвукового исследования печени от 16.12.02 г., т. е. через год после травмы, в проекции определяемых ранее гематом лоцируются неправильной формы гипоэхо­генные образования размером 4,8^Х4,2 см каждая, жидкостных кистозных полостей не обнаружено — эволюция посттравматических гематом 23.01.03 г. родила девочку, вес 3 кг 900 г, роды физиологические, без осложнений

3-я степень тяжести травмы печени определена у 3 пострадав­ших, оперированных по поводу субкапсулярной гематомы, объем которой превышал 1 л (рис. 10). Вмешательство заключалось в опо­рожнении гематомы, дренировании полости; у одной больной при продолжающемся диффузном кровотечении из декапсулированной поверхности печени с целью гемостаза выполнена гепатодиафрагмо­пексия.

Атипичная (экономная) резекция печени при закрытой ее травме 3-й степени тяжести произведена 6 пострадавшим; летальных исхо­дов не было.

С разрывом печени 4-й степени тяжести госпитализированы 29 пострадавших. Это предельно тяжелый контингент больных; у всех травма оказалась сочетанной. Четверо поступили в агональном состо­янии и не оперированы. Тотчас после вскрытия брюшной полости погибли еще трое пострадавших с размозжением печени, причем у одного больного имелся разрыв внутрипечёночного отдела нижней по­лой вены и полный поперечный разрыв портальной вены (рис. 11). Попытка добиться гемостаза ушиванием разрывов печени, как пра­вило, множественных, предпринята 11 пострадавшим; 5 умерли на операционном столе, 4 — в ближайшем послеоперационном перио-

Рис. 8. Компьютерная томография печени больной К., 24 года, через 12 дней после

травмы (описание в тексте)

Рис. 9. Компьютерная томография печени той же больной через 1,5 мес после

травмы (описание в тексте)

Рис 10 Компьютерная томограмма печени больного В, 37 лет Видна огромная суб­капсулярная гематома печени — закрытая травма живота за 3 недели до исследования. При вскрытии гематомы удалено около 1 л инфицированной крови и сгустков, по­лость дренирована двумя силиконовыми трубками для проточного промывания;

выздоровление

Рис 11 Печень погибшего во время операции больного С, 34 года (21 05 79 г) размозженная правая доля печени, левая — оторвана, виден полный поперечный раз­рыв воротной вены, в просвет которой введен пинцет

де. 3 больным для остановки кровотечения разрыв печени тампони­рован марлей; 2 погибли из-за продолжающегося кровотечения.

Один из пострадавших оперирован в городском хирургическом отделении по поводу профузного внутрибрюшного кровотечения вследствие прорыва субкапсулярной гематомы печени; травма пече­ни произошла при сдавлении между двумя вагонетками В течение 9 ч хирурги пытались остановить кровотечение из большой размоз­женной раны в проекции V, VI, VII сегментов К моменту прибы­тия консультанта объем только реинфузированной крови составил 30,5 л. В данной ситуации резекция печени была непереносимым по объему вмешательством. Перевязана печеночная артерия; струйное кровотечение прекратилось. Рана тампонирована прядью сальника, который дополнительно был еще прижат марлевой салфеткой. Уста­новлены дренажи, наложена холецистостома. Больной умер через сутки после операции от синдрома массивной инфузии.

Резекция печени выполнена 8 пострадавшим; 4 погибли Особую сложность для вмешательства представляет повреждение в области кавальных ворот Приводим наблюдение.

Больной Г, 23 года, поступил в клинику 29 04 91 г с закрытой сочетанной травмой живота и таза — на работе был придавлен грунтом Состояние тяжелое, шок 3-й степени тяжести Клиника внутрибрюшного кровотечения не вызывала сомнений

Срединная лапаротомия В брюшной полости около 3 л крови, продолжающееся кровотечение из размозженной раны заднедиафрагмальной поверхности правой доли печени. Печень сдавлена руками и прижата к позвоночнику; аспирирована кровь из брюшной полости. Переднебоковая торакотомия по VIII межреберью с рассечением реберной дуги и диафрагмы. Произведена субтотальная резекция VII сегмента. В ране печени прошиты и лигированы поврежденные сосуды и желчные ходы. Продолжаю­щееся диффузное кровотечение остановлено тампонадой прядью сальника. Наложе­на холецистостома. Ушита диафрагма. Дренированы плевральная полость, поддиаф­рагмальное и подпеченочное пространство. Операционная кровопотеря — 8 л; реинфузировано 5 л, перелито «теплой» цитратной крови — 1,3 л, свежезамороженной плазмы — 0,9 л, криопреципитата — 2,7 л. Выздоровление.

Лечение ножевых ранений печени обычно не представляет слож­ности, если нет сопутствующих ранений магистральных сосудов брюшной полости, элементов гепатодуоденальной связки, а также тяжелых повреждений органов груди. Рана печени не ушивалась 54 пострадавшим с остановившимся кровотечением из поверхно­стных ран. У 318 (84,8%) человек объем вмешательства заключался в ушивании раны; предпочтение отдаем двойному петлистому шву А. И. Мариева (1975). У 24 пострадавших шов раны сочетали с тампонадой сальником на питающей ножке. Ушивание раны не на всю глубину является причиной образования внутрипечёночной ге­матомы и гемобилии; такое осложнение развилось у 2 раненых. Приводим наблюдение оказания помощи пострадавшему со сквоз­ным ножевым ранением печени.

Больной Р.,25лет, госпитализирован в клинику 02 01 91 г в состоянии гемор­рагического шока 4-й степени тяжести через 30 мин после ножевого ранения в живот. Экстренно оперирован В брюшной полости более 2 л крови и сгустков — продолжа­ющееся кровотечение из сквозной раны V сегмента Взята на турникет и пережата гепатодуоденальная связка; рана расширена рассечением через край печени Проши­ты и перевязаны пересеченные концы срединной печеночной вены. Вскрыта большая забрюшинная гематома справа от позвоночника Началось струйное кровотечение из сквозной раны нижней полой вены. Вена в месте повреждения отжата, обе раны уши­ты. Обнаружено сквозное ранение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, раны ушиты Послеоперационный период протекал без осложнений

У двух больных сквозное ранение печени сопровождалось пере­сечением собственной печеночной артерии. Одному пострадавшему артерия перевязана, другому наложен циркулярный шов. Желчный пузырь удален у обоих больных, так как и после восстановления кровотока по артерии не исключалась опасность тромбоза анасто­моза с последующим некрозом пузыря. Такое осложнение возникло после наложения сосудистого шва на пересеченную при резекции желудка печеночную артерию в одном из отделений областного цент­ра; холецистэктомия выполнена уже во время релапаротомии.

Огнестрельные ранения печени представляли собой неоднород­ную группу: пулевые ранения получили 20 человек, дробовые — 6. Множественные повреждения органов выявлены у 24 пострадавших, причем у 8 из них ранение было торакоабдоминальным. У 5 больных раны печени 2-й степени тяжести ушиты. У 10 пострадавших при периферической локализации сквозной раны печени после времен­ного гемостаза пережатием гепатодуоденальной связки раскрывали

раневой канал через край печени, затем отсекали нежизнеспособные ткани, удаляли инородные тела с последующим ушиванием раны двойным петлистым швом А. И. Мариева.

У больной со сквозным пулевым ранением II сегмента гемостаз достигнут проведением через раневой канал пряди сальника на нож­ке с фиксацией его к диафрагме. У 7 пострадавших с продолжаю­щимся кровотечением из больших размозженных ран гемостаз осу­ществлялся лигированием сосудов непосредственно в ране по мето­дике, не отличающейся от применяемой при разрывах печени такой же степени тяжести. Компьютерная томограмма больного со сквоз­ным пулевым ранением обеих долей печени через неделю после опе­рации представлена на рис. 12. Резекция печени произведена 5 пост­радавшим при размозжении части органа, повреждении сосудисто-секреторной ножки; 2 умерли.

Из 107 оперированных больных с травмой печени 3—4-й степени тяжести желчевыводящие пути дренированы 44 (41,1%); обычно ог­раничивались инвагинационной холецистостомой, а если желчный пузырь подлежал удалению, то дренировали холедох по Холстеду — Пиковскому.

Оптимальным доступом при выполнении корригирующих вме­шательств на поврежденной печени была срединная лапаротомия — у 547 из 564 (96,9%) оперированных. Ушивание ран в области VII— VIII сегментов становилось возможным после мобилизации печени пересечением ее связочного аппарата с последующей тракцией орга-

Рис. 12. Компьютерная томография печени больного В., 34 года, через неделю после оперативного вмешательства по поводу пулевого ранения обеих долей печени Пе­чень увеличена в размерах, по ходу раневого канала, проходящего через обе доли, определяется обширная зона отека, в центре которой овально-продолговатой формы

гематома

на за культю круглой связки (методика С. А. Гешелина, 1960). Транс­диафрагмальной лапаротомией ограничились у 8 из 73 пострадав­ших с правосторонним торакоабдоминальным ранением. К лапароторакофренотомии пришлось прибегнуть в 6 случаях с повреждени­ем печени в области кавальных ворот. Так, у больного 22 лет, по­лучившего пулевое абдоминоторакальное ранение со сквозным ранением правой доли печени, во время лапаротомии установлено, что продолжается интенсивное кровотечение из размозженной раны VII—VIII сегментов. Временный гемостаз достигнут сжатием пече­ни. Лапаротомный доступ переведен в лапароторакофренотомический. Резецирован поврежденный участок печени с прошиванием сосудов в ране; дренированы рана печени и подпеченочное простран­ство. Послеоперационный период осложнился формированием желч­ного свища, чему способствовало то обстоятельство, что не были дренированы желчевыводящие пути — следовало наложить холе­цистостому. При повторном вмешательстве прошит поврежденный желчный проток.

Послеоперационные осложнения возникли у 24,1% пострадав­ших с закрытой травмой и у 12,7% с ранениями печени. Наиболее частым осложнением был перитонит — у 31 пострадавшего, причем у 17 из них причиной перитонита являлась травма печени. Развитие этого грозного осложнения было обусловлено отказом от дрениро­вания желчевыводящих путей при тяжелых повреждениях печени (7), а также размозженных ран (3), некрозом ткани печени в окруж­ности раны после ее ушивания (2), тампонадой раны печени марлей (2), посттравматическим деструктивным холециститом (2), поздним вмешательством (1). У 14 больных перитонит явился следствием трав­мы желудочно-кишечного тракта. Специфичными для травмы пече­ни осложнениями были посттравматический гепатит (13), поддиа­фрагмальный (7) и подпеченочный (5) абсцессы, гемобилия (7), желчный свищ (5), абсцесс печени (5), острая печеночно-почечная недостаточность (3), продолжающееся (2) и возобновляющееся (2) кровотечение.

Тяжелым осложнением травмы печени является гемобилия. Мы располагаем 7 наблюдениями: после ранений — у 5 (1,2%), за­крытой травмы — у 2 (1,1 %). У 6 больных развитие гемобилии кон­статировано уже в послеоперационном периоде. Для уточнения ло­кализации внутрипечёночной гематомы использовали гепатосцинтиграфию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, целиакогепатографию. Консервативная терапия с применением ге­мостатических средств, включая препараты крови, содержащие фак­торы сгустка, оказалась эффективной при лечении двух пострадав­ших. Приводим наблюдение.

Больной К., 18 лет, оперирован 15 10.89 г в одной из больниц областного центра по поводу правостороннего ножевого торакоабдоминального ранения с по­вреждением печени. При лапаротомии в V сегменте печени обнаружена рана длиной 4 см, которая ушита П-образными швами; реинфузировано 1400 мл крови. Через двое суток после операции появилась желтуха, интенсивность которой быстро

возрастала В клинику больной переведен в тяжелом состоянии. Кожа и склеры ярко желтушны. Живот впалый, мягкий, печень не увеличена Стул 2 раза в сутки, кал неоформленный, черного цвета Билирубин общий — 495,0 мкмоль/л (связанный - 405,0, свободный — 90,0), эритр.— 2,7х10¹², Hb — 108 г/л. При сцинтиграфии в правой доле печени выявлен «холодный» очаг размером 2,8x2,5 см с неровными контурами (рис. 13). После консервативной терапии прекратились кишечные кро­вотечения, стал быстро снижаться уровень билирубина крови Выписан через месяц в удовлетворительном состоянии.

Оперативное вмешательство, заключающееся в перевязке пече­ночной артерии или одной из ее ветвей, произведено двум пост­радавшим. Одно из этих наблюдений, когда с целью гемостаза лигирована печеночная артерия, описано ранее. У второго больно­го стойкая гемобилия развилась после ушивания ножевой ра­ны печени в области IV сегмента. При гепатосцинтиграфии в меж­долевой зоне обнаружен «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см (рис. 14).

Во время операции установлено, что раствор контраста, будучи введенным только в левый печеночный проток, попадает во внутри-печеночную полость, что и послужило основанием к перевязке ле­вой печеночной артерии. Послеоперационный период протекал бла­гоприятно; выздоровление.

Рис 13. Гепатосцинтиграмма больного К, 18 лет, в передней проекции. Положение печени обычное. Форма сохранена, размеры умеренно увеличены, контуры четкие, распределение радиофармпрепарата очагово-неравномерное: в проекции правой доли — на границе V—VII сегментов — определяется «холодный» очаг размером 2,8x2,5 см с неровными контурами

Рис. 14 Гепатосцинтиграмма больного К., 20 лет, в передней проекции. Положение

печени обычное, размеры несколько увеличены за счет левой доли; в проекции

IV сегмента определяется «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см

Перевязку печеночной артерии и ее ветвей для лечения гемоби­лии мы применяли в тот период, когда в клинике не было возмож­ности предпринять рентгеноэндоваскулярную суперселективную эмболизацию ветвей печеночной артерии.

Суперселективная рентгеноэндоваскулярная эмболизация вет­вей печеночной артерии, повреждение которых явилось источни­ком кровотечения, произведена двум пострадавшим; достигнут хоро­ший гемостатический эффект. Эндоваскулярную эмболизацию пред­полагалось выполнить еще одному больному, у которого при гепатографии в бассейне левой печеночной артерии выявлена лож­ная аневризма размером 5,0x4,0 см, овальной формы, с неодно­родным контрастированием — частичный тромбоз. Суперселектив­но катетеризирована левая печеночная артерия, но ввести спираль Гиантурко в артерию не удалось из-за выраженного спазма сосуда. На следующий день предпринята повторная попытка эндоваску­лярной эмболизации, однако при целиакогепатографии выясни­лось, что левая печеночная артерия не контрастируется, а полость аневризмы не заполняется контрастом. После проведенных мани­пуляций прекратились кишечные кровотечения, а уровень били­рубина крови снизился до нормальных показателей. Очевидно, у данного больного катетеризация левой печеночной артерии сопро­вождалась травмой интимы с последующим тромбозом просвета сосуда, что привело к прекращению поступления крови в желчные ходы.

Наш небольшой опыт лечения посттравматической гемобилии все же позволяет сделать следующие выводы:

— лечение больных следует начинать с комплексной консерва­тивной терапии, которая может оказаться достаточной для достиже­ния стойкого гемостаза;

— отсутствие эффекта от консервативной терапии является по­казанием к суперселективной эмболизации поврежденных внутри­
органных ветвей печеночной артерии, что менее опасно и травма­тично в сравнении с перевязкой печеночной артерии и ее основных
стволов;

— предварительно выполненная ангиогепатография позволяет убе­диться, что источник кровотечения — именно артериальный сосуд, а
не поврежденные ветви воротной вены;

— достоинством рентгеноэндоваскулярных вмешательств явля­ется также минимальный отрезок времени между установлением то­пического диагноза и проведением лечебных мероприятий;

— перевязка печеночной артерии допустима в экстремальной си­туации, каковой может быть профузное внутрибрюшное кровотече­ние вследствие прорыва гематомы печени, а также когда невозмож­но выполнить суперселективную эндоваскулярную эмболизацию
поврежденной ветви печеночной артерии из-за анатомических вари­антов кровоснабжения органа или отсутствия соответствующей ап­паратуры.

Желчный свищ сформировался у 3 пострадавших с огнестрель­ным ранением и у 2 — с разрывом печени; 3 из них потребовалось оперативное вмешательство. Больному с желчно-плевральным сви­щом и эмпиемой плевры выполнены торакотомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, ушит дефект в диафрагме, а затем разрезом Федорова вскрыта брюшная полость, дренировано поддиафрагмаль­ное пространство и наложена холецистостома; свищ закрылся через 3 недели. 2 больным предпринято иссечение свищевого хода с по­следующим послойным ушиванием раны печени.

Выбор оперативного доступа для вскрытия поддиафрагмального абсцесса печени зависел от локализации гнойника, которую уточня­ли с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томо­графии. Задний внеплевральный доступ по А. В. Мельникову приме­нен 3 больным; при этом у одного из них была нарушена целостность плеврального листка, однако это не привело к развитию воспалитель­ного процесса в плевральной полости. У 4 больных применен пе­редний внебрюшинный доступ по Клермону. Чрезбрюшинный до­ступ — срединную релапаротомию или подреберный разрез — приме­няли с учетом наличия еще других внутрибрюшных осложнений и характера доступа при первичном вмешательстве. Считаем целесооб­разным поделиться опытом лечения одного из таких больных.

Больной Ч, 30 лет, оперирован в центральной районной больнице 16.05.98 г. по поводу огнестрельного (дробового) торакоабдоминального ранения справа с по­вреждением печени, правой почки, грудной стенки с переломом ребер с IX по XII, эвентрацией петель тонкой кишки, шоком 3-й степени тяжести. Выполнена ати-

Рис. 15. Ангиогепатография больного Ч., 30 лет. В бассейне правой печеночной арте­рии — ее передневерхнего сегмента — визуализируется гематома диаметром 2 см

пичная резекция правой доли печени, наложена холецистостома, ушита рана почки, диафрагмы, грудной стенки, дренирована плевральная и брюшная полости. Хирург использовал комбинированный доступ — срединный разрез дополнил подреберным, справа 21.05 санавиацией больной доставлен в клинику. Состояние тяжелое, бледен, склеры субиктеричны, живот умеренно вздут, болезненный, печень выступает из-под реберной дуги на два поперечника пальца. Стул 2 раза в сутки; кал неоформ­ленный, черного цвета. Гипертермия. На обзорной рентгенограмме живота отмечено высокое стояние правого купола диафрагмы. Наличие поддиафрагмального абсцесса подтверждено компьютерным исследованием Оперирован Сняты швы с послеопе­рационной раны в правом подреберье Из подпеченочного и поддиафрагмального пространства выделяются гной, старая кровь в смеси с детритом печени. Установ­лено, что резецированный край V сегмента прошит П-образными швами, а в области VII—VIII сегментов имеется рана размером 8,0x6,0 см, с рваными краями, запол­ненная гноем и сгустками крови. При ревизии раны возникло артериальное кро­вотечение Рана тампонирована «сигарообразными» тампонами. При ушивании раны брюшной стенки возникло кровотечение по дренажам. При ревизии — интенсивное кровотечение из раны печени. Рана повторно тампонирована четырьмя салфетками, которые стали пропитываться кровью; больной транспортирован в отделение рентгенохирургии. Трансфеморальным доступом справа выполнена аорто-, целиако- и селективная ангиогепатография. На ангиограммах: патологии в бассейне верхней брыжеечной и почечной артерий не выявлено; в артерии передневерхнего сегмента правой печеночной артерии обнаружена экстравазация раствора контраста в полость диаметром 2 см с длительной задержкой в ней контраста (рис 15). В поврежденный сосуд подведен катетер, через который введены спирали Гиантурко: дистальнее и проксимальнее гематомы. Контрольная гепатография гематома не заполняется (рис. 16). Послеоперационное течение благоприятное. Больной выписан из клиники 22.06 в удовлетворительном состоянии.

Возникновению послеоперационных осложнений, а иногда и летальному исходу, способствовали ошибки, допущенные при об­следовании и лечении 27 (15,3%) пострадавших с разрывом и 15

Рис. 16. Контрольная ангиогепатография больного Ч., 30 лет, после рентгеноэндо­васкулярной эмболизации поврежденной ветви печеночной артерии спиралями Гиан-турко. Гематома контрастом не заполняется

(3,7%) — с ранениями печени. Диагностические ошибки заключа­лись не только в позднем распознавании внутрибрюшной катаст­рофы (11), но и внутриплевральных осложнений (4). Тактическими ошибками были затрата времени на противошоковые мероприятия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (2), «силовое» удаление тампонов из раны печени (1), что привело к рецидиву кровотечения. Несомненно, не у всех погибших на операционном столе от продолжающегося кровотечения техника гемостаза была адекватной тяжести повреждения печени. Так, у пострадавшего с практически полным поперечным междолевым разрывом («перело­мом») печени остановить кровотечение пытались ушиванием, а не резекцией органа. У 2 пострадавших при разрыве печени 3-й сте­пени тяжести гемостаз достигнут прошиванием ткани «ad massam»; при этом оказались лигированными сегментарные сосуды и желч­ные протоки, что явилось причиной секвестрации паренхимы с образованием абсцессов. Возможно, что еще у 10 пострадавших удалось бы избежать развития гнойных осложнений, если бы оперативное вмешательство было дополнено дренированием жел­чевыводящих путей.

Из 174 пострадавших с закрытой травмой печени погибли 53 (30,5%), причем в течение часа пребывания в стационаре, не будучи оперированными, умерли 16 больных; все они получили сочетанную травму и находились в предельно тяжелом состоянии. После опера-

ции умерли 37 (23,4%). Сочетанным характером повреждений объяс­няется смерть 10 (11,8%) пострадавших с повреждениями печени 1—2-й степени тяжести; 6 из них погибли от тяжелой травмы груди, 4 — головы. Все 13 (25,5%) погибших после операции с повреждени­ями печени 3-й степени тяжести также имели сочетанную трав­му. Особенно большая летальность наблюдалась в случаях с трав­мой печени 4-й степени тяжести — из 22 оперированных умерли 15 (68,2%). И все же у 35 из 53 погибших травма печени оказалась ведущим по тяжести повреждением. Именно из-за массивной кро­вопотери 12 больных умерли на операционном столе и 5 — в бли­жайшие часы после операции. При кровопотере до 1 л летальность составила 11,3%, от 1 до 2 л — 19%, от 2 до 3 л — 30%, более 3 л — 63,9%. Учитывая, что при повреждениях печени 3—4-й степени тя­жести кровотечение интенсивное и, в отличие от травмы селезенки, не имеет тенденции к самопроизвольной остановке, фактор времени приобретает особую значимость. Практически все пострадавшие (94,3%) с массивным кровотечением (свыше 3 л) оперированы не позже 3 ч с момента травмы. И хотя летальность среди пострадав­ших с массивным кровотечением, даже при этих сроках вмешатель­ства, была высокой, ранняя операция являлась единственным шан­сом благоприятного исхода.

Летальность при ножевых ранениях печени составила 4%, при огнестрельных — 26,9%. Высокая летальность при огнестрельных ранениях обусловлена значительной травмой печени, множествен­ностью повреждений органов у большинства (91,5%) раненых; кро­ме того, у каждого третьего пострадавшего ранение имело торакоаб­доминальный характер. Следует также отметить, что особой тяже­стью травмы отличались дробовые ранения, полученные обычно с близкого расстояния, сопровождающиеся разрушением грудной и брюшной стенок, эвентрацией органов, массивным наружным и внут­ренним кровотечением, шоком и острой дыхательной недостаточно­стью.

Обсуждение

По поводу повреждений печени в клинику госпитализировано 575 пострадавших: ранения печени получили 401 человек (ноже­вое — 375, огнестрельное — 26), закрытую травму — 174 человека.

При распознавании повреждений печени у пострадавших с зак­рытой травмой живота мы, как и большинство хирургов (Г. Ф. Ни­колаев, 1955; С. А. Боровков, 1975; А. А. Бураков и соавт., 1986; Б. И. Альперович и соавт., 1997; A. Fritsch et al., 1985), учитывали прежде всего обстоятельства травмы, клинику внутрибрюшного кро­вотечения, данные физикальных методов исследования. Ценную ин­формацию удавалось получить с помощью обзорной рентгеногра­фии груди и живота. Артериографию применяли редко, преимуще­ственно пострадавшим с гемобилией, для уточнения локализации гематомы и последующей эндоваскулярной эмболизации соответ-

ствующей ветви печеночной артерии. Мы разделяем мнение хирур­гов, считающих артериографию сложным, трудоемким исследовани­ем, требующим к тому же значительной затраты времени, что делает ее малоприемлемой для пострадавших с нестабильной гемодинами­кой (С. 3. Горшков, 1978; В. С. Шапкин и соавт., 1987; А. Е. Бори­сов и соавт., 2000; J. Lenriot et al., 1984). Большинство (71,3%) пострадавших с закрытой травмой печени имели сочетанное повреж­дение еще и других анатомических областей, состояние их при по­ступлении в клинику было крайне тяжелым. Поэтому, не умаляя значимость физикальных методов исследования, мы разделяем точ­ку зрения А. Е. Романенко (1985), что при наличии сочетанной трав­мы информативность местных и общих клинических симптомов повреждений печени резко снижается, а ситуация критическая и тре­буется предельно быстрая диагностика. Поэтому в 43,7% случаев применены инструментальные методы исследования: лапароцентез и лапароскопия. Несомненно, будущее за неинвазивными мето­дами, прежде всего ультразвуковым, сочетающим большую инфор­мативность с доступностью освоения и выполнения. Во время опе­рации тяжесть повреждения внутриорганных структур уточняли с помощью холангиографии, прокрашивания желчевыводящих путей раствором метиленовой сини, трансумбиликальной портогепатографии.

Наиболее часто применяемым оперативным вмешательством при повреждениях печени было ушивание раны (разрыва) — у 420 (73%), причем у 28 из них предварительно лигировали сосуды в ране; у 43 больных шов раны сочетали с тампонадой сальником на пи­тающей ножке. У 75 человек с поверхностными разрывами и ра­нениями печени при остановившемся кровотечении ограничились только санацией и дренированием брюшной полости. Совершенно правы хирурги (Ю. В. Бирюков и соавт., 1998; А. Е. Борисов и соавт., 2000), утверждающие, что такой объем вмешательства мож­но выполнить и под контролем лапароскопии, если бы степень тяжести повреждения печени и количество излившейся в брюшную полость крови были предварительно уточнены. Преимущества малоинвазивного вмешательства в сравнении с лапаротомией осо­бенно значимы у пострадавших с сочетанной травмой, жизненные ресурсы которых на пределе. У 10 пострадавших с разрывом и у 7 с огнестрельной раной печени неправильной формы, размозже­нием ткани в окружности и продолжающимся массивным крово­течением прошили поврежденные сосуды непосредственно в ране с последующей бережной хирургической обработкой. В условиях «сухой» раны проверяли целостность внутрипечёночных желчных протоков прокрашиванием их раствором метиленовой сини. Дос­тигнув гемо- и холестаза, дренировали рану силиконовой перфо­рированной трубкой и для отграничения от свободной брюшной полости выполняли переднюю гепатодиафрагмопексию. Наши на­блюдения подтверждают данные ученых, утверждающих, что такая хирургическая обработка раны позволяет избежать интоксикации

продуктами распада и гнойных осложнений (С. А. Боровков, 1975;

D. Lawrence, S. Dawson, 1982). Мы также разделяем мнение хи­рургов, полагающих, что благоприятному течению послеопераци­онного периода у пострадавших с тяжелой травмой печени способ­ствуют декомпрессия желчевыводящих путей и внутрипортальная
инфузия гепатотропных и антибактериальных средств (В. С. Шап­кин, Ж. А. Гриненко, 1977; А. И. Мариев, А. К. Ревской, 1993;
К. Merendino et al, 1963; J. Wasowski, 1971).

Для достижения гемостаза у 4 больных с разрывом печени нами предпринята перевязка печеночной артерии. Погибли 2: один — на операционном столе от продолжающегося диффузного кровотече­ния из раны печени и забрюшинного пространства, второй — через сутки после операции от синдрома массивной трансфузии; у обоих пострадавших артерия лигирована, когда кровопотеря превысила 5 л и развился гипокоагуляционный синдром. После перевяз­ки печеночной артерии желчный пузырь во избежание некро­за удаляли, а холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко (1977, 1988) отрицательно отно­сятся к перевязке печеночной артерии, считая ее порочной и вредной, как к воздействию «вслепую» — хирург должен остановить кровотечение в ране, убрать обреченные, аваскулярные участки печени, а не лишать орган артериальной крови. Однако мы пере­вязывали печеночную артерию именно тогда, когда остановить кровотечение прошиванием сосудов непосредственно в ране не удавалось, а также при центральном разрыве печени, причем при условии, что временное пережатие сосуда с помощью турнике­та приводило к прекращению или существенному уменьшению ин­тенсивности кровотечения, а резекция печени для пострадавше­го была непереносима. Допустимость такой тактики признается и другими хирургами (Т. Т. Тунг, 1973; L. Flint, H. Polk, 1979;

E. Ledesma et al, 1981; Е. Moore, 1984).

Наши данные не подтверждают мнения хирургов о том, что ге­мобилия без оперативного вмешательства неизлечима (И. 3. Козлов, 1988; G. Reinhardt, С. Hubay, 1971). У 2 из 7 больных консервативная терапия, включающая инфузию препаратов крови, содержащих фак­торы сгустка, оказалась эффективной, гемобилия прекратилась. Эн­доваскулярное вмешательство произведено трем больным: предва­рительно селективной ангиогепатографией выявлялась поврежден­ная ветвь печеночной артерии, а затем осуществлялась ее эмболиза­ция спиралями Гиантурко. Ранее, когда такой возможности в клинике еще не было, во время лапаротомии лигировалась соответствующая локализации внутрипечёночной гематомы ветвь артерии.

Мы полностью разделяем тактику хирургов, которые не исклю­чили из арсенала оперативных пособий по достижению гемостаза и тампонаду раны печени марлевыми салфетками (Ю. Г. Шапошни­ков и соавт., 1986; К. К. Козлов и соавт., 1998; Е. Moore, 1984, и др.). Этот метод мы использовали при лечении 12 пострадавших с по­вреждениями печени 3—4-й степени тяжести в критической ситуа-

ции, когда резекция органа была для больного непереносима или связана с большими техническими сложностями, а добиться гемо­стаза другими способами оказалось невозможным. Несомненно, дан­ный метод гемостаза далеко не идеален. Во-первых, не всегда с его помощью удается остановить кровотечение; такая неудача постигла нас в случаях с 3 больными. Во-вторых, кровотечение может возоб­новиться при удалении тампонов, что мы также наблюдали у 2 боль­ных. Наконец, сама тампонада раны печени часто сопровождается развитием тяжелых осложнений, чаще гнойных; гнойные осложне­ния имели место у 6 из 9 выживших больных. С учетом «теневых сторон» тампонады кровоточащей раны печени некоторые хирурги исключили ее из арсенала оперативных пособий (Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; А. Е. Борисов и соавт., 2000). Еще более категоричны В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1988), которые отка­зались от тампонады раны печени сальником, марлей или любыми другими материалами на том основании, что, по их данным, тампон не дает надежного гемостаза и служит закупоривающей пробкой, под которой скапливается внутриорганная гематома, а впоследствии могут возникнуть свойственные ей осложнения — вторичные крово­течения, инфекция. Однако мы не можем игнорировать тот факт, что из 12 пострадавших с профузным кровотечением из раны пече­ни, состояние которых было критическим, 9 больным именно там­понадой марлей нам удалось обеспечить гемостаз. Уменьшить опас­ность развития в послеоперационном периоде воспалительного про­цесса можно, погружая салфетки полностью в брюшную полость, так как если даже концы салфеток и выводятся наружу, то для их удаления все равно целесообразна релапаротомия. Кроме того, во время релапаротомии представляется возможным осторожно, с мень­шей тракцией удалить салфетки, что снижает риск возобновления кровотечения. Такой же точки зрения придерживаются А. А. Грин­берг и соавт. (1998). Мы считаем преждевременным отказ от тампо­нады марлей раны печени с целью гемостаза, но ограничиваем по­казания к применению данного метода только критическими ситуа­циями.

Резекция печени произведена нами 19 пострадавшим (атипич­ная — 13): при закрытой травме — 14 (умерли 5), огнестрельном ранении — 5 (умерли 3). О высокой летальности после резекции печени — от 19 до 70% — свидетельствуют данные многих авторов (С. Smadia et al, 1982; R. Bourgeon, 1984; Н. Bismuth et al, 1985). Поэтому мы, как и большинство хирургов (С. А. Афендулов и соавт., 1995; А. Е. Борисов и соавт., 2000, и др.), резекцию печени выполняем по строгим показаниям, каковыми являются размозже­ние части органа, повреждение сосудисто-секреторной ножки сег­мента или доли. Оставление нежизнеспособных тканей неизбежно ведет к развитию тяжелых осложнений: секвестрации с образова­нием абсцессов, гемобилии, аррозивному кровотечению, сепсису. Несомненно, существенным резервом улучшения исходов резекции печени является совершенствование инструментария и аппарату-

ры, которые могли бы обеспечить минимальную травматичность и кровопотерю при этом объеме вмешательства (Н. А. Ефименко, В. С. Розанов, 2000).

Таким образом, объем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным и предусмат­ривать прежде всего обеспечение гемостаза с минимальным для пострадавшего жизненным риском. При повреждениях печени 1—2-й степени тяжести адекватным вмешательством является уши­вание раны; при незначительном по объему и уже остановившемся кровотечении можно ограничиться санацией и дренированием брюш­ной полости. У пострадавших с глубокими и размозженными ранами прошивание ткани печени «ad massam» с целью гемостаза чревато опасностью лигирования крупных сосудов и желчных протоков, вследствие чего нарушаются кровообращение и отток желчи от соответствующих сегментов печени с последующим их некрозом, секвестрацией; возможно абсцедирование, вторичное кровотечение, формирование желчных свищей, развитие сепсиса, тяжелого гепа­тита с исходом в острую печеночную недостаточность. При нали­чии такого повреждения целесообразно прошить кровоточащие сосуды и поврежденные желчные ходы непосредственно в ране печени, после чего выполняется бережная хирургическая обработка раны, ее дренирование, гепатодиафрагмопексия, декомпрессия жел­чевыводящих путей; лигированию сосудов в ране предшествует временный гемостаз пережатием гепатодуоденальной связки. Раз­мозжение ткани печени, повреждение сосудисто-секреторной нож­ки обязывает предпринять резекцию органа. В критической ситу­ации может быть применена с целью гемостаза тугая тампонада раны печени марлей, однако данное пособие не следует считать завершающим этапом вмешательства; через четверо суток показана релапаротомия, во время которой тампоны осторожно извлекают­ся, дренируются рана печени и желчевыводящие пути, если они не были дренированы во время первичного вмешательства, а там­поны оказались пропитаны желчью. С целью гемостаза в исклю­чительных ситуациях может применяться перевязка печеночной артерии, при условии, что лигирование поврежденных сосудов в ране печени не увенчалось успехом, а пережатие печеночной ар­терии с помощью турникета ведет к прекращению кровотечения из раны; после перевязки печеночной артерии желчный пузырь во избежание некроза подлежит удалению. Отсутствие эффекта от консервативной терапии гемобилии является показанием к супер­селективной эмболизации поврежденных внутриорганных ветвей печеночной артерии; этот способ гемостаза менее опасен и трав­матичен в сравнении с перевязкой печеночной артерии и ее ос­новных стволов. В своевременном распознавании послеоперацион­ных осложнений травмы печени велика разрешающая способность ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангио-гепатографии, чресфистульной холангиографии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Борисов А. Е., Левин Л. А., Аяганов С. А. идр. Лапароскопические операции у ранее оперированных больных. Изолированная и сочетанная травма печени: Учеб. пособие для врачей.— СПб., 2000.— 117 с.

Бураков А. А., Дедерер Ю. М., Кунаковский А. В., Шель А. И. Хирургическая тактика при травмах печени // Хирургия.— 1986.— № 7.— С. 9—12.

Владимирова Е. С., Абакумов М. М. Хирургическая тактика при закрытых повреж­дениях печени // Хирургия.— 1997.— № 5.— С. 53—57.

Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени.— Саратов, 1986.— 196 с.

Зайцев Е. И., Куц В. И. О перевязке печеночной артерии // Вестник хирургии,— № 10.-С. 137-142.

Мариев А. И., Ревской А. К. Хирургия травм печени.— Томск, 1993.— 141 с.

Мерзликин Н. В., Цхай В. Ф. Травмы печени // Хирургия печени и желчных путей/ Под ред. Б. И. Альперовича.— Томск, 1997.— С. 379—398.

Николаев Г. Ф. Закрытые повреждения печени.— Л.: Медгиз, 1955.— 164 с.

Новые технологии оперативного лечения очаговых поражений и травмы печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. IIIконф. хирургов-гепа­тологов,- СПб., 1995. - С. 80-157.

Повреждения печени // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли пе­ченочных протоков // Матер. IIконф. хирургов-гепатологов.— Киров, 1994.— С. 186-197.

Травма печени // Анналы хирургической гепатологии: Матер. VI Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.— 1998.— Т. 3.— № 3.— С. 174—211.

Тунг Т. Т. Опыт лечения повреждений печени // Хирургия, 1972.— № 7.— С. 58-61.

Шапкин В. С., Гриненко Ж. А. Закрытые и открытые повреждения печени.— М.: Медицина, 1977,—182 с.

Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота.— М.: Медицина, 1986.— 254 с.

Lucas С., Walt A. Critical decisions in liver trauma. Experience bas on 604 cases // Arch. Surg.- 1970.- Vol. 10.- № 2.- P. 277-283.

Eisner L., Ackermann C, Regazzoni P., Harder F. Management des Lebertraumas // Actuel. Chir.- 1989.- Vol. 24.- № 5.- P. 194-199.

Smadia C, Traynor O., Blumgart L. Delayed hepatic resection for major liver injury // Brit. J. Surg.- 1982.- Vol. 69.- № 7.- P. 361-364.

Wasowski J. Drainage of the common bile duct in the experimental injury to the liver // Amer. J. Surg.- 1968.- Vol. 115.- № 6.- P. 787-794.

ГЛАВА 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Повреждения желчного пузыря среди повреждений других орга­нов брюшной полости при закрытой травме живота составляют 1,9% (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). Различают ушибы желчного пузы­ря с интрамуральными гематомами, отрыв пузыря от печени — час­тичный и полный, разрывы: внутри- и внебрюшинные — в сторону печени (Г. Н. Хорев, Ю. И. Макаренко, 1976; А. С. Раренко, 1978). Возможно повреждение слизистой при целом серозном покрове, так как разрыв пузыря происходит под влиянием силы, направленной не извне, а со стороны просвета,— гидравлический удар; при этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может рас­пространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрю­шинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмо­ны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного про­тока (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987; О. Г. Цой и соавт., 1989). Разрывы пузыря обычно сочетаются с разрывами печени и до операции не диагностируются. При изолированном разрыве желч­ного пузыря с истечением желчи в свободную брюшную полость непосредственно после травмы возникает сильная боль, преимуще­ственно в правой половине живота, возможен даже болевой шок, после чего развивается картина перитонита (М. Франк, И. Самбат-хели, 1960). Однако и в этой ситуации предполагается повреждение любого полого органа, но не желчного пузыря. И только во время операции устанавливается истинная причина внутрибрюшной ката­строфы (И. 3. Козлов и соавт., 1988).

При повреждении желчного пузыря обычно предпринимается холецистэктомия (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986). Пузырь уда­ляют даже при его ушибе из-за опасности развития посттравмати­ческого деструктивного холецистита, диагностировать который в раннем послеоперационном периоде крайне сложно (О. Г. Цой и соавт., 1989; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). И все же, если разрыв пузыря небольшой, а стенка его не изменена, то считается допусти­мым ушивание разрыва (А. Е. Романенко, 1985; Н. В. Мерзликин,

В. Ф. Цхай, 1997). При ушивании разрыва пузыря следует использо­вать атравматическую иглу, захватывать только серозную, мышеч­ную оболочки и подслизистый слой, но не прокалывать стенку насквозь, чтобы нить не проникала в просвет желчного пузыря и не стала источником образования конкрементов (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987). Иногда подшивают желчный пузырь к ложу (А. С. Раренко, 1978).

О разрывах внепеченочных желчных путей в литературе встреча­ются лишь казуистические сообщения (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; P. Cavaliere et al., 1987). Чрезвычайно редко описываются и ранения внепеченочных желчных протоков. Повреждения протоков обычно сочетаются с травмой других органов брюшной полости: печени, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной желе­зы. Выявить повреждение протоков сложно даже во время оператив­ного вмешательства. Прокрашивание гепатодуоденальной связки желчью служит показанием к чреспузырной холангиографии или к введению в просвет пузыря раствора метиленовой сини с последую­щим сдавлением желчного пузыря. Однако, к сожалению, чаще по­вреждение протоков распознается уже в послеоперационном перио­де, когда через контрольный дренаж, установленный под печенью, выделяется желчь. Уровень повреждения желчных протоков уточня­ется ультразвуковым исследованием, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, чрескожной чреспеченочной холангио­графией, фистулохолангиографией (А. С. Ермолов и соавт., 2000).

Хирургическая тактика при нарушении целостности внепеченоч­ных желчных путей, возникшей при травме живота, особенно вслед­ствие проникающих ранений и ятрогенных интраоперационных по­вреждений протоков, не имеет принципиальных отличий. Поэтому мы решили учесть также и опыт хирургов по коррекции поврежде­ний в случаях травмы желчных путей при выполнении холецистэк­томии, резекции желудка. Несомненно, на объеме оперативного вмешательства при травме живота не может не сказаться тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная кровопотерей, поврежде­нием других органов брюшной полости и анатомических областей.

Лечебная тактика зависит от характера, уровня, протяженности повреждения протоков, времени, прошедшего с момента травмы. При полном перерыве гепатикохоледоха восстановление пассажа желчи обычно предпринимается в первые 24 ч с момента травмы; в более поздние сроки, когда уже картина перитонита отчетлива, ограничи­ваются наружным дренированием протока, а если это не удается, то дренируют только подпеченочное пространство (Н. А. Майстрен­ко и соавт., 2000; А. В. Упырев, 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). М. В. Данилов и соавт. (1996) акцентируют внимание хирургов на важности реконструктивной операции с целью восстановления жел­чеоттока во время первичного вмешательства, так как если упустить эту возможность, то благоприятные условия для наложения билио­дигестивного анастомоза возникнут не ранее, чем через 3 мес после травмы. Кроме того, по данным Н. А. Тогонидзе и соавт. (1996),

больным, которым уже была сделана попытка восстановления цело­стности протоков или наложения билиодигестивного анастомоза, технически легче выполнить повторную реконструкцию; ограниче­ние вмешательства дренированием проксимального участка желчно­го протока ведет к его сморщиванию и дегенеративным изменениям слизистой. М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999) являются сторон­никами более ранней реконструктивной операции больным с на­ружными желчными свищами, а именно спустя 2—4 недели после повреждения протоков при достижении компенсации пострадавше­го, так как в более поздние сроки из-за развившегося рубцово-склеротического процесса в области гепатодуоденальной связки и ворот печени затрудняется выделение неизмененных стенок желч­ных протоков.

При краевом ранении общего желчного протока Э. И. Гальперин (2003) рекомендует наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0, а при ранении на '/₂ диаметра ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока, и на дренаже ушить место повреждения отдельными швами, причем дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки для восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

В случае выявления повреждения протока в пределах '/₃ диаметра А. С. Ермолов и соавт. (2000) считают обязательным после ушива­ния раны дренирование холедоха вне зоны наложения швов, т. е. дистальнее. Аналогичной тактики придерживаются А. Е. Борисов и соавт. (2000); дренаж из общего желчного протока они удаляют не ранее, чем через 3 недели.

При полном поперечном разрыве общего желчного протока — обычно это ретродуоденальный отдел протока — предпринимают пер­вичный шов по типу «конец в конец» на Т-образном дренаже Кера (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; P. Cavaliere et al., 1987). Между тем В. В. Виноградов (1980) считал, что показания к билиобилиарным анастомозам весьма огра­ничены и они должны применяться только с использованием мик­рохирургической техники; предпочтение он отдавал билиодигестив­ным соустьям. Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) также пола­гают, что при «свежей» травме желчных протоков целесообразнее реконструктивная операция с наложением прецизионного желчно-кишечного анастомоза; при дренировании билиобилиарного анасто­моза Т-образным дренажем очень велика вероятность рубцового стеноза соустья. Такого мнения придерживаются многие хирурги (И. Н. Гришин, В. Н. Сташевич, 1996; R. Hart et al, 2000). По их данным, восстановление пассажа желчи путем наложения холедохохоледохоанастомоза «конец в конец» обычно в среднем через 6 мес осложняется стриктурой и требуется повторная коррекция, а имен­но — гепатикоеюностомия. Однако, если пересеченный проток ока­зался малого диаметра — менее 4 мм, а хирург не имеет достаточного

опыта в наложении билиодигестивных анастомозов или нет необхо­димого шовного материала, то в такой ситуации рациональнее двух­этапное лечение: во время первичного вмешательства следует огра­ничиться наружным дренированием протока, отложив реконструк­тивный этап на 2—3 мес (Э. И. Гальперин, 2003).

При дефекте холедоха большинство хирургов накладывают анас­томоз между центральным концом протока и отключенной по Ру петли кишки на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу — Сейпол — Куриану (А. Е. Борисов и соавт., 2000; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; М. Mercado et al., 2000). Применение сменного транспеченочного стентирования упрощает технику наложения ана­стомоза с нерасширенным протоком, уменьшает опасность стрикту­ры анастомоза, несостоятельности швов (Я. Н. Шойхет и соавт., 2000). В. Н. Климов и Б. М. Браташ (1983) при разрывах общего желчного протока в ретродуоденальной части советуют лигировать дисталь­ный его отрезок и сформировать холедоходуоденоанастомоз с про­ксимальным отделом протока, а при размозжении части холедоха перевязать оба конца протока и наложить холецистодуоденоанастомоз. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) при разрыве общего желчного протока в ретродуоденальном его отделе выполняют дуо­денотомию, ретроградное дренирование холедоха со швом на дре­наже; необходимость именно такой тактики авторы аргументи­руют сложностями поиска дистального отдела разорванного прото­ка. О применении гепатикохоледоходуоденоанастомоза пишут и дру­гие хирурги (Д. Л. Пиковский, 1996; С.И. Шевченко и соавт., 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). А. С. Ермолов и соавт. (2000), напро­тив, считают такой вид билиодигестивного соустья неоправданным, так как впоследствии развивается рефлюкс-холангит и стеноз ана­стомоза. Более того, по данным Я. Н. Шойхет и соавт. (2000), впол­не реальна опасность холангита и при создании гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петли, если ее длина менее 50 см. Оптимальная длина отключенной по Ру петли тонкой кишки долж­на быть в пределах 80 см (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1996; А. С. Ермолов и соавт., 2000). М. Е. Ничитайло, А. В. Скумс (1999) располагают опытом формирования бескаркасных желчно-кишеч­ных анастомозов; необходимая ширина соустья достигается за счет продольного рассечения передней стенки гепатикохоледоха, а при высоких уровнях повреждения — левого или обоих долевых пече­ночных протоков.

По поводу повреждений желчного пузыря в клинике находился на лечении 51 пострадавший: ранение получили 35 (ножевое — 30, огнестрельное — 5) человек, закрытую травму — 16.

Ранение пузыря у всех пострадавших было проникающим в про­свет органа. У большинства (28) были повреждены еще и другие органы — чаще печень (22), желудок (9), двенадцатиперстная кишка

(8). Картина внутрибрюшной катастрофы была отчетливой, поэтому все пострадавшие оперированы в течение часа с момента госпитали­зации. Резаная рана желчного пузыря ушита 18 больным. Наличие сквозного ранения не было противопоказанием к органосохраняю­щей операции (4). Ушивание раны у 8 больных сочетали с холецис­тостомией; при ранении дна пузыря дренаж вводили в его просвет через уже имеющуюся рану. Осложнений после ушивания раны желч­ного пузыря не наблюдали. Холецистэктомию считали обоснован­ной при внебрюшинном — со стороны печени — ранении пузыря (5), огнестрельном ранении (5), а также в случае пропитывания жел­чью стенки пузыря (4) или гепатодуоденальной связки (3) — рана у этих пострадавших локализовалась в области кармана Гартмана. После холецистэктомии, предпринятой в связи с внебрюшинным ранени­ем пузыря, для профилактики желчеистечения из ложа пузыря счи­таем обязательным дренирование общего желчного протока по Хол­стеду — Пиковскому; холедохостомию применяли и при пропитыва­нии желчью гепатодуоденальной связки.

Тяжесть повреждения желчного пузыря при закрытой травме была такой: ушиб — 3, отрыв от печени — 6 (полный — 3, ча­стичный — 3), разрыв всех слоев — 3 (внутр

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 857 | Нарушение авторских прав