АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Распределение погибших и выживших пострадавших в зависимости от значения дискриминантом функции

если FТ <НКЗ — положительный, если HK3< FT <BK3, то прогноз неясен. Согласно вероятному решающему правилу, если FT<100, то прогноз положительный, если FT> 100 — отрицательный; недостат­ком вероятного решающего правила является то, что иногда прогноз оказывается ошибочным. Точность прогноза в обучающей выборке составила 92%; учет ведущего по тяжести повреждения повысил точ­ность прогноза исхода травматического шока на 5—10%.

Проиллюстрируем применение достоверного решающего прави­ла на клиническом наблюдении.

Больной Б, 28 лет, госпитализирован в клинику 11.07.91 г с диагнозом: соче­танная закрытая травма живота, груди — разрывы печени, селезенки, внутрибрюшное кровотечение, переломы IX—XI ребер слева, шок 2-й степени тяжести.

Пострадавший был придавлен автомашиной к стене; жаловался на боли в животе «разлитого» характера с иррадиацией в надключичные области. Состояние тяжелое, бледен. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм рт ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, отчетливых симптомов раздражения брюшины не выявлено. Выполнен лапароцентез, получена кровь Предпринята верхняя средин­ная лапаротомия с продлением разреза ниже пупка Аспирировано 2500 мл крови Установлено, что имеется разрыв селезенки в области ворот, разрыв желудочно-селезеночной связки с продолжающимся кровотечением, размозжение VI—VII сег­ментов печени с кровотечением из кавальных ворот Ассистент сжал печень двумя руками и придавил к позвоночному столбу Удалена селезенка Затем лапаротомный доступ трансформирован в лапароторакофренотомию по VIII межреберью Наложен турникет на гепатодуоденальную связку Лигирована сегментарная печеночная вена, произведена атипичная резекция VI—VII сегментов печени. К раневой поверхности печени подшита прядь сальника. Наложена холецистостома. Кровопотеря составила 5500 мл Объем инфузионно-трансфузионной терапии по ходу оперативного вмешательства — 8750 мл (реинфузия крови — 4500 мл, эритроцитарная мас­са — 1125 мл, свежезамороженная плазма — 325 мл, полиглюкин — 800 мл, 0,9% раствор натрия хлорида — 2000 мл). В послеоперационном периоде сформировался поддиафрагмальный абсцесс справа, который был вскрыт Выздоровление.

Каков же должен быть прогноз у данного пострадавшего при ис­пользовании достоверного решающего правила? Согласно количе­ственной оценке тяжести повреждений по шкале ЦИТО, разрыв пе­чени — 5 баллов, селезенки — 2 балла, односторонние переломы ребер — 2 балла. Таким образом, травма живота, несомненно, опре­деляет тяжесть состояния пострадавшего. Сумма баллов всех повреж-

дений K_sum= 9.

FT=29,07 • 1+4,69 • 9+0,65 • 28-0,27 • 100+0,005 • 5500= =29,07+49,21+18,2-27,0+27,5=96,98.

С учетом распределения погибших и выживших постра­давших в зависимости от значения дискриминантной функции (табл. 20) с большей вероятностью можно предположить положи­тельный исход.

Помимо исхода травматического шока врача интересует его про­должительность. С этой целью необходимо рассчитать время перио­да нестабильной гемодинамики. Для этого прогнозировалась коли­чественная переменная ± 1 /Т:

+ 1/Т_ш для вышедших из шока к началу 4-х суток —1/Т_ж для погибших в течение 72 ч после травмы

Уравнение регрессии, полученное по одной независимой пере­менной (функции тяжести), имеет вид:

±1/ T =0,86-0,0048- FТ.

Подставим в уравнение регрессии значение FT, рассчитанное для данного пострадавшего:

+ 1/T =0,86-0,0048 • 96,98=0,4.

Поскольку величина периода нестабильной гемодинамики поло­жительная, то и прогноз тоже положительный. В нашем наблюде­нии INV =1/Т_ш=2,5 ч. Можно провести расчет ошибки прогноза по формуле

Д INV <Д B₀ +Д B₁ • FT =0,06+0,0006 • 96,98=0,12, т. е. Д INV <0,12. Значит,

INV £(0,4±0,12), т. е. 0,52> INV >0,28, а именно:

1,9 ч <1/INV<3,5 ч.

Прогноз у пострадавшего положительный. Можно предположить, что длительность шока будет не менее 1,9 ч и не более 3,5 ч.

Сотрудником нашей клиники В. А. Одинцовым составлена номограмма (табл. 21), которая значительно упрощает прогнози­рование, так как позволяет при известной только функции тя­жести рассчитать период нестабильной гемодинамики, время шока и жизни.

Следует учесть, что прогнозирование исхода травматического шока согласно описанной методике не гарантирует полного совпадения, но тогда необходима экспертная оценка адекватности лечебной так­тики: предоперационной подготовки, своевременности и последова­тельности вмешательства, примененного доступа, объема операции, техники ее выполнения, программы инфузионно-трансфузионной терапии, профилактики послеоперационных осложнений, а при их возникновении — способов коррекции.

Таблица 21

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 413 | Нарушение авторских прав