АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Локализация повреждений двенадцатиперстной кишки

Разрыв двенадцатиперстной кишки оказался изолированным у 29 пострадавших, а у 30 сочетался с повреждениями других органов брюшной полости.

Ранения двенадцатиперстной кишки у 56 человек были ноже­выми, у 8 — огнестрельными. Сквозное ранение кишки выявлено у 40 (62,5%) пострадавших. Нисходящий отдел кишки оказался поврежденным в 50% наблюдений. Это обстоятельство обусловило частоту ранения расположенных забрюшинно магистральных сосу­дов (табл. 12). Изолированное ранение двенадцатиперстной кишки имели только 2 пострадавших.

Распознать разрыв двенадцатиперстной кишки при множествен­ных повреждениях органов живота оказалось невозможным, так же как и при изолированном разрыве, но с нарушенной целостностью заднего листка брюшины, когда дуоденальное содержимое беспре­пятственно изливается в свободную брюшную полость, так как в данной ситуации клиника перитонита не имела специфических про-

Таблица 12 Частота повреждений органов при травме двенадцатиперстной кишки

явлений. Сложно диагностировать изолированное повреждение две­надцатиперстной кишки и при сохраненной целостности заднего листка брюшины, а такие повреждения были у 21 пострадавшего. И все же именно в такой ситуации клиническая картина имеет осо­бенности, позволяющие предположить разрыв забрюшинного отде­ла двенадцатиперстной кишки, хотя диагностические ошибки ре­альны. Так, миграция боли с эпигастральной области в правую под­вздошную, что связано с распространением дуоденального содержи­мого книзу, позади восходящей кишки, может быть интерпретирована как симптом Кохера, особенно у детей, которые часто скрывают сам факт травмы, и тогда выполняется оперативное вмешательство по поводу предполагаемого острого аппендицита. Мы располагаем дву­мя подобными наблюдениями.

Мальчик О., 9 лет, госпитализирован в клинику 20.10.77 г. через 2 ч с момента заболевания с жалобами на боли в правой половине живота. Состояние ребенка удов­летворительное. Пульс 84 уд./мин, АД 115/80 мм рт. ст Живот обычной конфигура­ции, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, где определяется легкое напряжение мышц. Спустя 11ч боли распространились на всю правую поло­вину живота, но наибольшая болезненность отмечена в правой подвздошной области. Оперирован с предположительным диагнозом: «острый аппендицит». Доступом по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость, выделился мутный выпот. Червеоб­разный отросток утолщен, инфильтрирован, покрыт фибрином, резко воспалена и стенка слепой кишки. Только после аппендэктомии замечено, что через некротизиро­ванный участок брюшины в илеоцекальном переходе из забрюшинного пространства поступает жидкость. Срединная лапаротомия. Справа от позвоночника обнаружена забрюшинная гематома с зеленоватым оттенком. Мобилизована по Кохеру двенадца-

типерстная кишка. На задней ее стенке, в месте перехода нисходящей в нижнюю горизонтальную часть, имеется разрыв 0,6x0,6 см с ушибленными краями. После эко­номного иссечения краев рана ушита двухрядным швом. Через носовой ход в просвет кишки проведен зонд, дренировано забрюшинное пространство. После операции вы­яснено, что накануне ребенок, споткнувшись, упал на фотоаппарат. Послеопераци­онный период протекал без осложнений.

Трагичен исход у девочки 3., 9 лет, поступившей в одну из центральных район­ных больниц области 18.09.85 г. с типичной клиникой острого аппендицита; наличие травмы не уточнялось. Локальным доступом вскрыта брюшная полость — выделилась серозно-геморрагическая жидкость. Червеобразный отросток оказался утолщенным, стенка его инфильтрирована. Осмотрев дистальный отдел подвздошной кишки и не найдя в ней изменений, хирург выполнил аппендэктомию и ушил рану брюшной стенки, не проведя полноценной ревизии брюшной полости и не дренировав ее. Лишь через двое суток, на фоне общего перитонита и тяжелейшего эндотоксикоза, хирур­гом санавиации предпринята релапаротомия — картина перитонита, забрюшинной флегмоны. После мобилизации двенадцатиперстной кишки выявлен ее разрыв на ²/₃ диаметра в месте перехода нисходящего в нижнегоризонтальный отдел. Разрыв ушит, выключен пассаж по кишке путем создания гастроэнтероанастомоза и проши­вания привратника. Спасти ребенка не удалось.

Неоценимую помощь в диагностике может оказать обзорная рентгенограмма живота. Имея навыки «чтения» рентгеновских сним­ков, можно, помимо завуалированности наружного контура пояс­ничной мышцы из-за наличия гематомы, обнаружить воздух в за­брюшинном пространстве — так называемую забрюшинную эмфи­зему (рис. 32). Именно этот признак позволил нам 5 пострадавшим поставить дооперационный топический диагноз.

Интрамуральная гематома имела место у 3 человек. Этих больных беспокоили интенсивные боли в правом подреберье, рвота, которая носила упорный характер и быстро привела к обезвоживанию вслед­ствие обтурации просвета кишки. Приводим одно из наблюдений.

Больной С, 44 года, поступил в клинику 07.01.97 г. с жалобами на распира­ющего характера боли в эпигастральной области и правом подреберье, рвоту после каждого приема пищи, слабость, потерю веса. Болен 6 дней; ударили ногой в живот. Состояние относительно удовлетворительное. Живот обычной конфигурации, мяг­кий. В правом подреберье пальпируется плотное неподвижное образование, диамет­ром около 10 см. Анализ крови: эритр.— 5,3х10¹², Hb — 160 г/л, Ht — 50%. Ультра­звуковое исследование: лоцируется гигантски расширенный, заполненный жидко­стью желудок; жидкостное образование в правом фланге, не имеющее отношения к почке, печени, поджелудочной железе. Фиброгастродуоденоскопия: в желудке боль­шое количество застойного содержимого, просвет двенадцатиперстной кишки широ­кий. Рентгеноскопия желудка: желудок растянут, большая его кривизна провисает в малый таз, контуры ровные, эвакуации из желудка нет. Учитывая данные анамнеза, клиники и инструментальных методов исследования, больной с диагнозом интраму­ральная гематома двенадцатиперстной кишки оперирован. Срединная лапаротомия. В брюшной полости — 100 мл гемолизированной крови. Обнаружена плотная, орга­низовавшаяся гематома нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Гематома раскрыта, эвакуировано около 200 г сгустков крови; видна неповрежденная слизис­тая. Восстановлена целостность стенки кишки. При мобилизации двенадцатиперст­ной кишки был вскрыт просвет печеночного изгиба ободочной кишки — 1,0x0,8 см; ушит двухрядным швом. Провести зонд через двенадцатиперстную кишку не уда­лось. Наложен впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Выздоровление.

В первые 6 ч с момента травмы оперировано только 20,3% постра­давших с закрытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки, что обусловлено прежде всего поздней обращаемостью за медицинской помощью. Во время операции на необходимость мобилизации двенад­цатиперстной кишки по Кохеру и ее ревизии на всем протяжении ука­зывало: обнаружение «пятна» Винивартера (19) — гематомы в забрю­шинном пространстве, которая из-за примеси желчи имеет зеленова­тый оттенок, забрюшинной «эмфиземы» (16), желчи в свободной брюшной полости (14), наличие только гематомы справа от позвоноч­ника (8), а также несколько признаков одновременно (8).

Если выявлен один из перечисленных выше признаков, а при мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру не обнаружено ее повреждения, необходимо ревизовать самый дистальный отдел кишки, что становится возможным после рассечения связки Трейт­ца. Такая тактика позволила выявить разрыв кишки в дуоденоею-нальном переходе у 2 пострадавших. И все же в наших наблюдениях во время первого вмешательства не был распознан разрыв забрю­шинного отдела двенадцатиперстной кишки у 2 больных.

При ранениях двенадцатиперстной кишки уточненная доопераци­онная диагностика не столь уж важна, так как показанием к экстрен­ному оперативному вмешательству является отчетливая клиника пе­ритонита или внутрибрюшного кровотечения при, несомненно, про­никающем характере ранения живота, тем более что изолированное повреждение кишки оказалось только у 2 пострадавших. Позже 6 ч с момента травмы из-за поздней обращаемости оперированы 8 (12,7%) раненых.

Опасность не обнаружить ранение двенадцатиперстной кишки имеется при ревизии брюшной полости. Такая диагностическая ошиб­ка допущена в отношении 6 человек, причем у 3 из них не распознан сквозной характер ранения. У 2 больных после ушивания ран ант­рального отдела желудка только при релапаротомии выявлено ране­ние задней стенки двенадцатиперстной кишки, т. е. пострадавший в момент ранения сделал ротационное движение корпусом, и нож про­шел через привратник в просвет кишки, повредив ее заднюю стенку, у одного из них при этом оказался еще пересеченным холедох. Вы­явить ранение задней стенки двенадцатиперстной кишки при рела­паротомии помогло введение в желудок через зонд раствора метиле­новой сини: краска стала выделяться из винсловова отверстия.

Объем примененных оперативных вмешательств при поврежде­ниях двенадцатиперстной кишки отражен в таблице 13

Ушивание раны (разрыва) двенадцатиперстной кишки двухрядным швом, ее декомпрессия с помощью назогастродуоденального зонда и дренирование забрюшинного пространства являлось наиболее часто применяемым оперативным пособием, такой объем вмешательства вы­полнен 84 (68,3%) пострадавшим. Ушибленные и воспалительно из­мененные края раны предварительно экономно иссекали.

Большие размеры раны, неправильной формы разрыв или нали­чие забрюшинной флегмоны увеличивают опасность несостоятель-

Таблица 13 Объем первичного оперативного вмешательства при травме двенадцатиперстной кишки

ности швов и рубцовой стриктуры кишки на месте ушивания. В такой ситуации считали целесообразным дополнительно выклю­чить двенадцатиперстную кишку из пассажа. У 14 больных это до­стигнуто прошиванием привратника аппаратом «УО-40» и создани­ем гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, еще у 14 человек — резекцией желудка с проведением зонда в приводя­щую петлю и далее к ушитой ране кишки.

У 6 пострадавших с сопутствующим повреждением головки под­желудочной железы и общего желчного протока произведена пан­креатодуоденальная резекция, 2 пострадавшим с отрывом двенадца­типерстной кишки от головки поджелудочной железы ниже большо­го дуоденального соска выполнена резекция сегмента кишки с нало­жением анастомоза «конец в конец»; 3 больных оперированы по поводу интрамуральной гематомы, вызвавшей полную непроходи­мость двенадцатиперстной кишки; гематома опорожнена, ушита стен­ка кишки, а 1 пострадавшему из-за рубцового стенозирования про­света кишки — следствие позднего вмешательства — дополнительно наложен гастроэнтероанастомоз.

Послеоперационные осложнения возникли у 23 (39,5%) человек с ранениями и у 38 (64,4%) — с разрывом двенадцатиперстной кишки.

При ранениях двенадцатиперстной кишки грозным осложнени­ем был геморрагический шок и сопутствующий ему ДВС-синдром, обусловленный массивной кровопотерей из поврежденных магист­ральных сосудов (9 больных).

У 32 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки в связи с развившейся в послеоперационном периоде внутрибрюш­ной катастрофой потребовалось выполнение повторного вмешатель­ства (табл. 14).

Таблица 14 Показания к релапаротомии при повреждениях двенадцатиперстной кишки

Тяжелым осложнением является несостоятельность швов ушито­го разрыва (19 наблюдений) или раны (2 наблюдения) кишки, при­чем 13 из 21 больного первично оперированы в других стационарах области. У 13 пострадавших несостоятельность швов проявилась кли­никой перитонита, а у 8 — образованием дуоденального свища. По­вторно оперированы все больные с клиникой перитонита и 3 чело­века с несформировавшимся дуоденальным свищом на фоне забрю­шинной флегмоны. Повторное ушивание дефекта стенки кишки в сочетании с выключением ее из пассажа предпринято у 8 пострадав­ших: резекция желудка произведена 5, прошивание привратника и гастроэнтероанастомоз — 3. Резекция желудка выполнялась только в реактивную фазу перитонита, т. е. при своевременной диагностике осложнения.

Заслуживает внимания тактика применительно к пострадавшему с несостоятельностью раны двенадцатиперстной кишки в месте пе­рехода нижней горизонтальной ее части в тонкую кишку.

Больной К, 39 лет, доставлен в ЦРБ 19.05 98 г. после дорожно-транспортно­го происшествия и через несколько часов оперирован в связи с наличием перитоне­альных симптомов, но при лапаротомии патологии не выявлено. На следующие сутки прогрессивно нарастает интоксикация, и хирург санавиации выполняет рела­паротомию Обнаружен разрыв двенадцатиперстной кишки в дуоденоеюнальном пе­реходе, разрыв ушит, наложена холецистостома На пятые сутки с клиникой несос­тоятельности швов ушитого разрыва кишки больной санавиацией транспортирован в клинику Состояние при поступлении тяжелое Гиповолемия Пульс 128 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст Живот напряжен, больше слева. После подготовки в условиях реанимационного отделения оперирован. При ревизии брюшной полости установле­но, что в левом фланге живота около 50 мл дуоденального содержимого. В проекции верхних брыжеечных сосудов по нижней и задней полуокружности двенадцатиперст­ной кишки ушитая рана с некротическими краями и подтеканием содержимого кишки между швами. Ушить рану повторно не представляется возможным. Тощая

кишка пересечена в 15 см от связки Трейтца, затем этот сегмент кишки и дисталь­ный отдел двенадцатиперстной кишки «скелетированы» и переведены под брыжееч­ными сосудами слева направо. Двенадцатиперстная кишка пересечена на границе вертикального и нижнегоризонтального отделов. Наложен дуоденоеюноанастомоз «конец в конец». Мобилизован и резецирован антральный отдел желудка Наложен впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Про­веден зонд в приводящую петлю до дуоденоеюноанастомоза. Дренирована брюшная полость четырьмя силиконовыми трубками. Рана брюшной стенки ушита одноряд­ным швом по Донати. 18.06 вскрыт забрюшинный абсцесс слева. Выписан 03.07 в удовлетворительном состоянии

Ограничились только ушиванием дефекта в стенке кишки у 7 больных; у 3 из них развилась повторная несостоятельность швов, что явилось показанием к очередной релапаротомии. Приводим еще одно наблюдение неординарной тактики при этом грозном осложнении.

Больной П,33 года, поступил в ЦРБ 2.03.97 г через сутки после травмы — придавлен трактором. Оперирован в связи с клиникой перитонита. Обнаружен раз­рыв нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки длиной 3 см; разрыв ушит и наложена холецистостома. На девятые сутки через контрапертуру, справа, стало выделяться дуоденальное содержимое 13 03 санавиацией больной транспорти­рован в клинику, из-за тяжести состояния госпитализирован в реанимационное отде­ление Истощен, обезвожен, акроцианоз Пульс 116 уд /мин, АД 90/60 мм рт ст, ЦВД 10 мм водн ст Живот впалый, симптом Блюмберга — Щеткина отрицательный Из контрапертуры, мимо дренажа, поступает содержимое двенадцатиперстной кишки с примесью крови, холецистостома не функционирует, кожа в окружности раны маце-рирована Через 12 ч, после соответствующей подготовки, оперирован Кишечник в едином конгломерате, покрыт фибринозно-гнойным налетом, холецистостома несос­тоятельна, стенка желчного пузыря резко инфильтрирована, в инфильтрате двенадца­типерстная кишка, сгустки крови под печенью, дефект в брыжейке поперечной обо­дочной кишки — доступ, через который хирург ушивал разрыв нижнего горизонталь­ного отдела двенадцатиперстной кишки Вскрыто два межпетлевых абсцесса, желч­ный пузырь удален, дренировать холедох не удалось. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выявлена полная несостоятельность ушитой раны кишки, но чтобы хорошо осмотреть область разрыва, низведен печеночный из­гиб ободочной кишки Оказалось, что разрыв на ²/₃ окружности кишки. Иссечены экономно края раны Из-за выраженной инфильтрации стенки кишки рану удалось ушить только однорядным швом. Привратник прошит аппаратом «УО-40» и перито-низирован. Наложен гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну; проведен зонд в приводящую кишку. Брюшная стенка ушита однорядным швом по Донати Спустя трое суток через контрольный дренаж стало поступать дуоденальное содержимое, что явилось показанием к очередной релапаротомии. Имеется желчь в подпеченочном пространстве, но перитонит уже стихает. Учитывая, что ушивание раны бесперспективно, принято решение выполнить панкреатодуоденальную резек­цию. Предполагалось панкреатоеюноанастомоз наложить на отключенной петле, од­нако после пересечения сосудистой арки сегмент тощей кишки стал цианотичным и его пришлось удалить. Поэтому последовательно наложены панкреатоеюноанастомоз на потерянном дренаже, холедохоеюноанастомоз на дренаже Фелькера, гастроэнтеро­анастомоз. Тяжелое послеоперационное течение Выписан в удовлетворительном со­стоянии 17 04. Осмотрен через год. Жалоб нет Диеты не соблюдает.

Панкреатодуоденальная резекция по поводу аналогичного ослож­нения после ушивания разрыва нисходящего отдела двенадцатиперст­ной кишки выполнена еще одному пострадавшему; исход благопри­ятный.

3 больным, у которых только при релапаротомии выявлена еще и травма поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова и общего желчного протока, также произведена панкреатодуоденаль­ная резекция.

Развитию послеоперационных осложнений способствовали ошиб­ки в оказании помощи пострадавшим. Так, у больного, оперирован­ного в ЦРБ по поводу сквозного ножевого ранения нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки, раны ушиты без выключения кишки из пассажа. Послеоперационный период осложнился дуоденальным свищом и эпизодами аррозивного кровотечения, в связи с чем по­страдавший переведен в клинику и оперирован по экстренным пока­заниям на высоте очередного рецидива кровотечения. Выявлена не­состоятельность швов ушитой раны задней стенки кишки, а также рана на нижней полой вене размером 1,0x0,6 см с продолжающимся струй­ным кровотечением. Сосуд на месте повреждения отжат; рана ушита непрерывным швом атравматической иглой (викрил 5/0). Экономно иссечены края раны двенадцатиперстной кишки, после чего она ушита двухрядным швом. Между ушитой раной нижней полой вены и зад­ней стенкой двенадцатиперстной кишки проложена и фиксирована прядь сальника на питающей ножке. Привратник прошит аппаратом «УО-40» и перитонизирован. Наложен впередиободочный гастроэнте­роанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Благоприятное пос­леоперационное течение.

У другого больного, оперированного по поводу разрыва забрюшин­ного отдела двенадцатиперстной кишки, хотя ушивание разрыва и со­четалось с выключением кишки из пассажа, но приводящая петля га­строэнтероанастомоза оказалась избыточной длины (60 см), а межки­шечное соустье было наложено вблизи от гастроэнтероанастомоза; провисание приводящей петли, несомненно, увеличило гипертензию в просвете двенадцатиперстной кишки и способствовало развитию не­состоятельности швов ушитого разрыва кишки. При повторном вме­шательстве после ушивания раны кишки ниже ранее наложенного межкишечного анастомоза сформировано дополнительное межкишеч­ное соустье Выздоровление.

Третий больной оперирован в ЦРБ по поводу отрыва желудка от двенадцатиперстной кишки и разрыва забрюшинного отдела после­дней в ее нижней горизонтальной части; имелись признаки ушиба го­ловки поджелудочной железы. Ушив разрыв двенадцатиперстной киш­ки, хирург восстановил пассаж по кишке созданием гастродуодено­анастомоза, а затем наложил впередиободочный гастроэнтероанасто­моз. Через 8 суток с клиникой несформировавшегося дуоденального свища и аррозивным кровотечением больной доставлен в клинику. При релапаротомии установлено, что перитонит ограничен верхним этажом живота, сгустки крови под печенью, гастродуоденоанастомоз состоя­телен, гастроэнтероанастомоз наложен на длинной петле, но без меж­кишечного соустья. Осмотреть ушитый разрыв двенадцатиперстной кишки удалось только после дополнительной мобилизации ее по Кохе­ру и низведения печеночного изгиба ободочной кишки — выявлен де-

фект 2,0x1,0 см. Повторно ушит разрыв кишки, наложен межкишеч­ный анастомоз по Брауну, проведен зонд в двенадцатиперстную кишку. Выздоровление. При данном оперативном вмешательстве хирург рай­онной больницы допустил несколько ошибок. Риск наложения гаст­родуоденоанастомоза был необоснованным, более того, при таком со­четании повреждений он противопоказан — следовало выключить пас­саж по двенадцатиперстной кишке, предприняв резекцию желудка. Грубой ошибкой является наложение переднего впередиободочного га­строэнтероанастомоза без межкишечного соустья.

Погибли 22 (37,3%) пострадавших с разрывом двенадцатиперст­ной кишки, причем травма кишки явилась основной причиной смерти у 16 (27,1%) человек. Умерли 16 (25%) пострадавших с ранениями двенадцатиперстной кишки; повреждение кишки как основная при­чина летального исхода установлено только у 3 (4,7%) человек — все они получили огнестрельное ранение кишки, а остальные 13 ране­ных погибли от тяжелой кровопотери, из них 8 пострадавших — на операционном столе.

Ошибки при лечении имели место у 8 из 22 погибших с разры­вом двенадцатиперстной кишки и у 9 из 16 с ранением. К ошибкам диагностического характера следует отнести позднее распознавание внутрибрюшной катастрофы (7), просмотр повреждения органа во время лапаротомии (3), несвоевременную диагностику несостоятель­ности швов ушитой раны кишки (4). Ошибки в лечебной тактике (8) были разнообразны, но чаще заключались в недостаточном объеме оперативного вмешательства (5), а именно, когда в условиях забрю­шинной флегмоны хирург ограничивался ушиванием раны кишки, не выключив ее из пассажа.

Обсуждение

Согласно нашим данным, повреждения двенадцатиперстной киш­ки составили 2,9% относительно травм других органов брюшной по­лости при ранениях живота и 4,5% при закрытой травме живота. Однако редкость патологии не снижает ее актуальности, так как ле­тальность среди этого контингента пострадавших, по данным лите­ратуры, высока: при ранениях — 25%, разрывах — достигает 40%. В значительной мере столь неутешительные результаты объясняют­ся отсутствием у хирургов достаточного опыта как в диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки, так и в выборе оптималь­ной лечебной тактики.

Дооперационная диагностика ранений двенадцатиперстной кишки невозможна из-за множественности повреждений органов, а изоли­рованное ранение кишки имело место только у 2 из 64 пострадав­ших. Крайне сложна диагностика даже изолированных разрывов две­надцатиперстной кишки. Нам это удалось в 5 из 26 наблюдений разрыва всех слоев стенки кишки и то в ситуациях, когда оказалась ненарушенной целостность заднего листка брюшины. Больных бес­покоила боль по правому флангу живота, имелся интоксикацион-

ный синдром, хотя при физикальном исследовании отсутствовали перитонеальные симптомы; на обзорной рентгенограмме живота выявлена картина ретропневмоперитонеума.

При интраоперационном обследовании брюшной полости реви­зия двенадцатиперстной кишки на всем протяжении необходима при обнаружении не только воздуха в забрюшинном пространстве или зеленого «пятна» Винивартера, но и гематомы справа от позвоноч­ника или в корне брыжейки ободочной кишки (у 8 пострадавших). В диагностически сложной ситуации целесообразно введение через зонд в просвет кишки раствора метиленовой сини.

Мы полностью разделяем точку зрения хирургов, утверждающих, что окажутся бесплодными все попытки выработать строго регла­ментируемую тактику при повреждениях двенадцатиперстной киш­ки; многообразие вариантов тяжести и локализации повреждений кишки, а также смежных органов требует от хирурга высочайшей «гибкости» (J. Bourez et al., 1983; J. Horntrih, H. Keuntje, 1990; Е. Degiannis et al., 1993). И все же, несомненно, следует стремиться к органосохраняющим вмешательствам.

У 84 (68,3%) из 123 больных мы ограничились ушиванием разры­ва (раны) двухрядным швом. Действенной мерой профилактики не­состоятельности швов является декомпрессия кишки с помощью проведенного через носовой ход в ее просвет зонда. Мы осуществля­ем декомпрессию двенадцатиперстной кишки в течение 5—6 суток, хотя некоторые хирурги (P. Balmat et al., 1985) считают целесообраз­ным осуществлять аспирацию содержимого из желудка и двенадца­типерстной кишки не менее 10 суток.

При ушивании раны кишки на фоне забрюшинной флегмоны велика опасность несостоятельности швов, а если рана большая, да к тому же неправильной формы, то после ушивания возможна еще и деформация кишки с нарушением проходимости или развитие руб­цовой стриктуры в отдаленные сроки. Поэтому у таких пострадав­ших необходимо после ушивания раны двенадцатиперстной кишки выключить ее из пассажа. Проще всего это достигается прошивани­ем привратника и созданием впередиободочного гастроэнтероанас­томоза с межкишечным соустьем по Брауну. Такой объем операции во время первичного вмешательства мы произвели 14 больным. Еще 14 пострадавшим с целью выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа резецирован желудок, а для декомпрессии кишки в ее просвет через гастроэнтероанастомоз проведен зонд. Мы разделяем мнение А. С. Новикова (1998), Е. Ginzburg et al. (1977), R. Shorr et al. (1987), что наличие общего перитонита является противопоказани­ем к резекции желудка.

Н. А. Ефименко (2003) во избежание стенозирования при ушива­нии больших дефектов двенадцатиперстной кишки рекомендует ее пересечь на уровне повреждения, затем ушить оба конца кишки и на­ложить гастроеюноанастомоз. Наша точка зрения, что такая тактика нерациональна. Прежде всего, пересечение кишки возможно только при повреждении третьего - четвертого ее отделов, т. е. дистальнее боль-

шого дуоденального соска. Кроме того, как и при предлагаемом М. В. Гриневым и Б. Н. Саламатиным (1985) корригирующем вмеша­тельстве, предусматривающем резекцию поврежденного сегмента две­надцатиперстной кишки с последующим ушиванием проксимально­го и дистального концов кишки и наложением гастроэнтероанасто­моза, неизбежен постоянный заброс дуоденального содержимого в желудок, что приведет к развитию тяжелого рефлюкс-гастрита.

Д. М. Красильников и соавт. (2001) при значительном поврежде­нии двенадцатиперстной кишки для профилактики несостоятельно­сти швов и сужения просвета кишки после ушивания раны наклады­вали еще дуоденоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Однако анастомоз с нижним горизонтальным отделом двенад­цатиперстной кишки не является надежной гарантией состоятельно­сти швов ушитой раны; декомпрессии кишки можно достигнуть и проведением в ее просвет зонда с последующей активной аспираци­ей. Кроме того, если разовьется стриктура поврежденного сегмента кишки, то расположенный дистальнее дуоденоеюноанастомоз не пред­отвратит развития непроходимости. Логичнее было бы создать соус­тье на месте имеющегося дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки, как это практикуют К. Hunt et al. (1980), R. Shorr et al. (1987).

А что следует предпринять, если дефект в стенке двенадцати­перстной кишки ушить невозможно или последующее развитие не­состоятельности швов очевидно? Такая ситуация может возникнуть как при первичном вмешательстве, так и при релапаротомии в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва (раны) кишки.

А. С. Ермолов и соавт. (2002) попытались в такой ситуации у одного пострадавшего сочетать выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа прошиванием привратника с пластикой дефекта стенки кишки прядью сальника на питающей ножке, а у другого дефект был «оформлен» в виде дуоденостомы на дренаже. Эффекта от этих операций не было; дуоденальное содержимое выделялось и по контрольным дренажам. От прогрессирования гнойных осложне­ний оба больных погибли. Авторы делают заключение, что дуодено-стома, более эффективная при несостоятельности культи двенадца­типерстной кишки после резекции желудка, не спасает положения при травме кишки, если предпринято только одностороннее выклю­чение ее поврежденного сегмента.

Прежде всего хотелось бы отметить, что мы не считаем дуодено­стомию при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки операцией выбора. Дуоденостомию мы применяем, когда во время релапаротомии выясняется, что несостоятельность культи двенадца­типерстной кишки развилась на фоне острого панкреатита, выра­женной инфильтрации стенки кишки или имеется картина запущен­ного общего перитонита. За последние 20 лет нами выполнено по­вторное ушивание культи 16 больным, хотя большинство хирургов считают такое вмешательство бесперспективным. Двенадцатиперст­ная кишка выделяется из сращений с последующей мобилизацией по Кохеру. С культи снимаются все швы, и экономно иссекаются края кишки. Проводится назогастродуоденальный зонд, конец кото-

рого устанавливается в нисходящем отделе кишки; проверяется про­ходимость зонда, а затем культя ушивается узловыми швами атрав­матической иглой. Зонд удаляется через 6—8 суток; значительный сброс дуоденального содержимого по зонду свидетельствует о гипер­тензии в просвете кишки; в такой ситуации у одной больной зонд удалили только через две недели. Повторная несостоятельность культи развилась у одного больного. Мы располагаем наблюдением, когда к релапаротомии пришлось прибегнуть уже через трое суток после ре­зекции желудка; выявлен некроз нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки на протяжении 2,5—3 см с перфорацией. Предпринята панкреатодуоденальная резекция; выздоровление.

Если же хирург во время первичного вмешательства при релапа­ротомии сталкивается с ситуацией, когда ушить дефект стенки киш­ки невозможно, то А. С. Ермолов и соавт. (2002) единственным шан­сом на спасение считают резекцию этого сегмента кишки или его дву­стороннее выключение. Рассмотрим варианты оперативных вмеша­тельств, проведенных авторами статьи трем пострадавшим.

У одного из них выявлено сквозное огнестрельное ранение «за­брюшинной части двенадцатиперстной кишки в области нижнего из­гиба на расстоянии около 5 см дистальнее большого дуоденального со­сочка». Произведена резекция поврежденного участка двенадцатипер­стной кишки, дистальный отрезок кишки ушит, а проксимальный ана-стомозирован с отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «конец в бок». Больной выжил. А чем же завершилась резекция две­надцатиперстной кишки у двух остальных пострадавших, оперирован­ных через сутки после травмы по поводу разрыва двенадцатиперстной кишки? У пострадавшего с разрывом нижнегоризонтального отдела кишки после резекции поврежденного сегмента оба конца кишки ушиты, наложены гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки и разгрузочная гастростома. И, наконец, у третьего больного с разрывом нисходящего отдела — верхний край разрыва до­стигал большого дуоденального сосочка — дистальная культя была ушита, сформирован впередиободочный гастроэнтероанастомоз на ко­роткой петле, проксимальный отрезок отключен от желудка проши­ванием антрального отдела аппаратом «УДО-40» и «оформлен» в виде дуоденостомы на катетере Фолея для отведения, сбора и утилизации желчи и панкреатического сока. Эти двое больных умерли.

С нашей точки зрения, и у второго больного, с разрывом нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, несмотря на то что с момента травмы прошли уже сутки, все-таки следовало после резек­ции поврежденного сегмента восстановить непрерывность кишечника созданием соустья между проксимальным отделом двенадцатиперст­ной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «ко­нец в конец». Для профилактики несостоятельности швов анастомо­за, с учетом тяжести состояния пострадавшего, целесообразно было выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа прошиванием при­вратника с последующим наложением гастроэнтероанастомоза или даже резекцией антрального отдела желудка. Наложение разгрузочной гастростомы в описанном авторами наблюдении необоснованно.

С неординарной ситуацией может встретиться хирург при повреж­дении терминального отдела двенадцатиперстной кишки. Если пос­ле пересечения обеих ножек связки Трейтца оказывается, что прокси­мальнее стенка кишки уже не изменена, то на этом уровне кишка пе­ресекается, проксимальный конец ушивается, резецируется размоз­женный участок двенадцатиперстной кишки и начальный отдел тощей, формируется анастомоз между нижней горизонтальной частью двенад­цатиперстной кишки и тонкой кишкой по типу «бок в бок», и опять же для профилактики несостоятельности швов следует применить один из способов выключения двенадцатиперстной кишки из пасса­жа. Если и проксимальнее прикрепления связки Трейтца стенка кишки повреждена, то необходимо продолжить мобилизацию кишки, затем скелетированный отдел провести под брыжеечными сосудами впра­во и пересечь на границе с нисходящей частью, после чего становит­ся возможным наложение дуоденоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки «конец в конец».

При размозжении сегмента кишки на уровне большого дуоде­нального сосочка единственным шансом спасти пострадавшего яв­ляется панкреатодуоденальная резекция, а не формирование дуоде-ностомы — даже если и предпринять двустороннее выключение две­надцатиперстной кишки. Поэтому примененный объем вмешатель­ства у третьего пострадавшего — формирование дуоденостомы на катетере Фолея — было обречено на неудачу.

При отрыве двенадцатиперстной кишки от головки поджелудоч­ной железы дистальнее большого дуоденального сосочка и при ран­них сроках операции допустимо после резекции кишки восстано­вить ее непрерывность; мы выполнили два таких вмешательства.

В случае развития несостоятельности швов ушитого разрыва (раны) двенадцатиперстной кишки лечебная тактика зависит от нескольких факторов. Если сформировался дуоденальный свищ, то следует повременить с операцией, ограничиться комплексной кон­сервативной терапией. Несформировавшийся дуоденальный свищ, осложненный перитонитом, флегмоной забрюшинного простран­ства, является показанием к неотложной релапаротомии. Теперь хирургическая тактика зависит от тяжести состояния больного, вы­раженности воспалительных изменений стенки двенадцатиперст­ной кишки, окружающих тканей, объема первичного вмешатель­ства, локализации раны, опыта хирурга. Можно после экономного иссечения краев раны повторно ее ушить и выключить двенадца­типерстную кишку из пассажа, если это не было сделано во время первой операции. Если надежно ушить рану невозможно и очеред­ное развитие несостоятельности швов очевидно, а рана располо­жена в проекции большого дуоденального сосочка, то решается вопрос о возможности панкреатодуоденальной резекции. Если такой объем вмешательства из-за тяжести нарушения гомеостаза для больного непереносим, то повторное ушивание раны мы предпри­нимаем с целью выиграть время, чтобы в условиях реанимацион­ного отделения подготовить больного к радикальной операции. При первых же признаках несостоятельности швов предпринимается оче-

редная релапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Аналогич­ная тактика может быть применена и при первичном вмешатель­стве, когда по тяжести повреждения двенадцатиперстной кишки и смежных органов показана панкреатодуоденальная резекция, но данный объем вмешательства для пострадавшего непереносим из-за тяжести его состояния или если хирург не решается его выпол­нить из-за недостаточности опыта.

Панкреатодуоденальная резекция произведена 8 пострадавшим: 3 — во время первичного оперативного вмешательства, 5 — при ре­лапаротомии. У 6 человек, помимо травмы двенадцатиперстной киш­ки, имелось еще повреждение поджелудочной железы и общего желч­ного протока, 2 пострадавшим такой объем операции выполнен в связи с повторной несостоятельностью ушитого разрыва кишки; 3 пациента умерли.

Таким образом, для большинства пострадавших с повреждения­ми двенадцатиперстной кишки адекватным объемом операции яв­ляется ушивание разрыва (раны) двухрядным швом; обязательна де­компрессия кишки с помощью назогастродуоденального зонда. При разрывах, превышающих полуокружность кишки, сквозном ноже­вом, а также огнестрельном ранении, поздних сроках вмешательства восстановление целостности кишки необходимо дополнять выклю­чением ее из пассажа. Сочетанное повреждение двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока служит показанием к панкреатодуоденальной резекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ермолов А. С., Иванов П. А., Гришин А. В. и др. Анализ хирургической тактики при травме двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи/Под ред. С. Ф. Багненко, С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапота.— СПб., 2002.- С. 72-83.

Новиков А. С., Уракчеев Ш. К., Богданов С. В. и др. Повреждения двенадцатиперст­ной кишки и их осложнения // Осложнения в неотложной хирургии и травматоло-гии.-СПб., 1998.- С. 113-120.

Ошибки и осложнения при травме живота: Матер. конф. / Под ред. Г. А. Моргуно­ва.— Новосибирск, 1990.— 159 с.

Adkins R., Keyser I Recent experiences with duodenal trauma // Amer. J. Surg.—1985.— Vol. 51.-№ 3.-P. 121-131.

Degiannis E., Krawczykowski D., Velmahos G. et al. Pyloric exclusion in severe penetrating injuries of the duodenum // World J. Surg.- 1993.- Vol. 17.- № 6.- P. 751-759.

Donahue J., Crass R., Trunkey D. The management of duodenal and other small intestinal trauma // World J. Surg.- 1985.- Vol. 9.- № 6.- P. 904-913.

Guman S., Pathak V., McGovern P. et al. Management and complication of duodenal injuries // Amer. J. Surg.- 1982.- Vol. 48.- № 3.- P. 109-113.

Ivatury R., Nallathamli M., Gaudino J. et al. Penetrating duodenal injuries. Analysis of 100 consecutive cases // Ann, Surg.- 1985.- Vol 202 - № 2.- P. 153-158.

Kelly G., Norton L., Moore G., Eiseman B. The continuing challenge of duodenal inju­ries // J Trauma.- 1978.- Vol. 18.- № 3.- P. 160-165.

Shorr R., Greaney G., Donovar A. Injuries of the duodenum // Amer. J. Surg.— 1987.— Vol. 154.-№ 1.-P. 93-98.

ГЛАВА 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ, ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Кишечник — наиболее часто повреждаемый орган как при закры­той травме живота, так и при ранениях. Во время Великой Отечествен­ной войны среди раненных в живот повреждения полых органов ус­тановлены у 83,8% (Л. Н. Александров и соавт., 1969). Хотя за про­шедшее столетие летальность при повреждениях кишечника и снизи­лась со 100 до 5%, чему в значительной степени способствовало применение в ранние сроки антибиотиков, но среди госпитализиро­ванных на фоне общего перитонита она составляет 30—50% (М. П. По-столов и соавт., 1982; П. Н. Зубарев, С. А. Анденко, 1990; A. Cook et al., 1984; R. Nelson et al., 1986).

Высокой остается летальность при огнестрельных ранениях тол­стой кишки — от 11 до 31%; при этом следует учесть, что поврежде­ния толстой кишки в локальных войнах последнего десятилетия встре­чаются у 38—41% раненых (Б. Н. Гусейнов и соавт., 2000).

Это только непосредственные результаты лечения. А сколько мо­лодых людей остаются инвалидами! Следует отметить, что литератур­ные данные трудно сопоставимы, так как многие авторы не проводят дифференцированного анализа исхода травмы с учетом этиологиче­ского фактора, тяжести и уровня повреждения кишечника, наличия сочетанных повреждений, сроков оперативного вмешательства.

Так, некоторые хирурги (В. С. Волков и соавт., 1979) повреждения брыжейки любой тяжести отождествляют с травмой кишечника; дру­гие к таковым относят только такие повреждения брыжейки, при ко­торых нарушается питание регионарного участка кишки, следствием чего является его некроз (М. П. Постолов и соавт., 1982; A. Billing et al, 1990), или возможно развитие энтерита с рубцеванием соответ­ствующего сегмента кишки (S. Brotman et al., 1980).

В. С. Волков и соавт. (1979) сообщают о летальности в 17% слу­чаев, но среди анализируемого контингента 63% составили пострадав­шие, у которых при лапаротомии выявлены только гематома стенки

кишки или брыжейки, разрыв серозы кишки, т. е. травма, при кото­рой даже необходимость оперативного вмешательства является дис-кутабельной; если же учитывать только пострадавших, у которых была нарушена целостность всех слоев стенки кишки и с отрывом брыжей­ки, то летальность оказалась бы уже 50%. Велико число послеопера­ционных осложнений — 40—70%, распознавание и коррекция кото­рых представляют значительные трудности (Б. К. Шуркалин и соавт., 1987; Б. Н. Гусейнов и соавт., 2000; П. Н. Зубарев, 2001).

Одним из грозных осложнений является несостоятельность швов ушитой раны кишки и межкишечных анастомозов. Особенно часто (до 50%) несостоятельность швов развивается после ушивания ог­нестрельных ран толстой кишки, что обусловлено недоучетом зоны ушиба (Б. Н. Федоров и соавт., 1989; А. С. Ермолов и соавт., 1998). Не представляют редкость и такие, обычно сопутствующие перитониту, осложнения, как паралитическая и спаечная непро­ходимость кишечника, абсцессы брюшной полости, эвентрация (К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1980; А. П. Этингер и соавт., 1986; С. А. Алиев, 2000).

Актуальной проблемой для хирургии мирного и, особенно, воен­ного времени остается лечение повреждений прямой кишки, что обусловлено все возрастающей частотой и тяжестью травмы, слож­ностью выбора оптимальной хирургической тактики, большим ко­личеством осложнений и высокой летальностью (Ю. Г. Шапошни­ков, 1984; А. Т. Хубезов и соавт., 1996; А. К. Ревской и соавт., 1997).

Среди ранних послеоперационных осложнений жизнеугрожаю­щими являются перитонит, флегмона тазовой клетчатки, сепсис. В отдаленные сроки нередко приводят к инвалидизации остеомие­лит тазовых костей, стриктура анального канала, нарушение функ­ции анального жома.

Диагностика повреждений кишечника основана на распознава­нии раневого перитонита, клиника которого не всегда отчетлива да­же при изолированной травме живота и, тем более, сочетанной, особенно на фоне шока и острой кровопотери (К. Н. Лисицин, А. К. Ревской, 1986). Следует учитывать, что клиника травмы толстой кишки менее ярко выражена и растянута во времени. Эти обстоятель­ства являются причиной поздней обращаемости и несвоевременного оперативного вмешательства.

По данным Н. С. Утешева и соавт. (1983), в первые 3 ч поступа­ют 25% пострадавших с закрытой травмой и 85,3% — с ранениями кишечника. И все же именно клинические проявления составляют основу диагностики Практически все пострадавшие отмечают боли в животе. Боль может иметь локальный характер, а затем распрост­раняться по всему животу, что обычно сочетается с учащением пуль­са (В. И. Кукош, А. Ф. Учугина, 1976). Рвота, вначале рефлекторно­го характера, вскоре становится одним из признаков интоксикаци­онного синдрома. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется у 81,8% пострадавших (С. Н. Ильичев, 1992). Однако этот признак может быть и в ситуациях, когда имеется только ушиб

брюшной стенки. Что касается симптома Блюмберга — Щеткина, то он встречается не чаще, чем у 35% пострадавших (А. Н. Беркутов и соавт., 1976).

Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет в ран­ние сроки выявить раздражение париетального листка брюшины, а обнаружение крови в прямой кишке обычно свидетельствует о ее повреждении.

Аускультация брюшной полости также целесообразна — отсутствие кишечных шумов встречается у 64,3% пострадавших с разрывом всех слоев кишки или ранением кишечника (J. Robbs et al., 1980). Патогно­моничным симптомом является обнаружение свободного воздуха в брюшной полости перкуссией или, что достовернее, с помощью рент­генологического исследования (рис. 30). Однако этот симптом опять же встречается только у 25% пострадавших с повреждением тонкой и у 40% — толстой кишки (М. П. Постолов и соавт., 1982).

Из инструментальных методов исследования широко использу­ется лапароцентез. Однако разрешающая диагностическая способ­ность лапароцентеза при изолированном повреждении кишки, даже если применять лаваж брюшной полости с последующей микроско­пией центрофугата, не превышает 70% (F. Obeid et al., 1984).

В то же время имеются сообщения о специфичности энзимати-ческих маркеров, содержащихся в жидкости, аспирируемой из брюш­ной полости при проведении лаважа, в зависимости от поврежден­ного органа; в частности, при повреждении кишечника повышается уровень щелочной фосфатазы, продуцируемой слизистой тонкой и толстой кишки (К. Kopiszka et al., 1997).

Лапароскопия, несомненно, более информативный метод иссле­дования. Однако опасность не обнаружить все повреждения есть даже при проведении оперативного вмешательства. Чтобы избежать та­кой ошибки, необходимо тщательно исследовать все отделы кишеч­ника, включая расположенные забрюшинно. При обнаружении про­никающего ранения восходящей или нисходящей кишки следует мобилизовать рассечением переходной складки брюшины соответ­ствующий сегмент кишки и, чтобы исключить сквозной характер ранения, осмотреть заднюю стенку кишки (Г. Н. Цыбуляк, 1995).

При распознавании повреждения забрюшинного отдела прямой кишки учитывают наличие таких жалоб, как боли в промежности, рек­тальные кровотечения, тенезмы, иногда дизурические явления. Диа­гноз уточняется пальцевым исследованием прямой кишки и ректоро­маноскопией — без предварительной подготовки (Ф. И. Панов и со­авт., 2001). Целесообразна рентгенография, по показаниям — рентге­ноконтрастное исследование, включая вульнерографию (А. М. Коп-латадзе, Ю. А. Бондарев, 1990; D. Tuggle, P. Huber, 1984).

При травме тонкой кишки у большинства больных оперативное вмешательство заключается в ушивании ран в поперечном направ­лении одиночными швами. В условиях перитонита применяется шов Н. И. Пирогова, при котором первый ряд швов проходит через се­розный, мышечный и подслизистые слои без прошивания слизи-

стой оболочки, обеспечивая тесное соприкосновение краев послед­ней (Б. Д. Комаров и соавт., 1975).

Резекция тонкой кишки выполняется по следующим показани­ям: размозжение сегмента; наличие множественных ран на неболь­шом участке, ушивание которых привело бы к деформации или су­жению кишки; отрыв брыжейки или значительное ее повреждение с развитием обширной гематомы; возникшие сомнения в достаточ­ном кровоснабжении сегмента кишки; некроз выпавшей через рану брюшной стенки петли кишки; при огнестрельном ранении — нали­чие дефекта стенки больше полуокружности кишки (П. Н. Зуба­рев, 1996), причем анастомоз «бок в бок» надежнее, хотя и менее выгоден в функциональном отношении, чем анастомоз «конец в ко­нец» (Ю. Г. Шапошников, 1984).

Резекция дистального отдела подвздошной кишки часто ослож­няется несостоятельностью швов тонкокишечного соустья. Поэтому в экстренных ситуациях более безопасен илеоасцендоанастомоз. Ф. С. Жижин (1986), накладывая илеоцеко- или илеоасцендоанасто­моз, конец терминального участка подвздошной кишки не ушивает, а выводит на брюшную стенку и через него интубирует кишку до межкишечного соустья.

При необходимости резекции дистального отдела подвздошной кишки на фоне тяжелого перитонита или крайней тяжести состояния пострадавшего, обусловленного множественностью повреждений ор­ганов, кровопотерей, считается допустимым ограничиться концевой илеостомой; илеостому рекомендуется дополнять интубацией кишеч­ника полихлорвиниловым зондом (М. Р. Рокитский и соавт., 1987).

В. В. Сумин и Ф. С. Жижин (1992) при резекции подвздошной кишки в условиях общего перитонита формируют У-образную эн-теростому. Суть операции состоит в резекции поврежденного уча­стка кишки, после чего накладывается анастомоз по типу «бок в бок» или «конец в бок» между приводящей кишкой и отключенной по Ру на протяжении 12—16 см отводящей кишкой, конец которой выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области.

Тактика при повреждениях толстой кишки значительно сложнее. По мнению большинства хирургов, улучшение результатов лечения травм ободочной кишки обусловлено прежде всего уменьшением количества первичных восстановительных операций (Е. Thal, Е. Yeary, 1980; A. Cook et al, 1984; С. Orsay et al, 1989).

Несомненно, этому способствуют своевременность вмешатель­ства и высокоэффективная антибактериальная терапия (В. Д. Фе­доров и соавт., 1988). Ушиванию подлежат свежие колото-резаные раны — не позднее 6—8 ч после ранения, при отсутствии массив­ного загрязнения брюшной полости, тяжелой кровопотери или жиз­неугрожающих сочетанных повреждений (Г. П. Шорох, К. Н. Тарун, 1987; J. Thigpen et al., 1980; A. Cook et al., 1984), причем размер раны не должен превышать половины окружности кишечной труб­ки (С. А. Алиев, 2000). Некоторые хирурги ограничивают время для

первичного восстановления пассажа по ободочной кишке всего двумя часами (Г. Н. Цыбуляк, 1995; Н. А. Ефименко, 2003).

При огнестрельном ранении мобильных участков ободочной киш­ки рекомендуется ее пересечение в месте ранения и выведение обо­их концов на переднюю брюшную стенку в виде стом. При ранении фиксированных (мезоперитонеально расположенных) отделов киш­ки рану после иссечения краев ушивают двухрядным швом и по­врежденный участок выключают наложением полной проксималь­ной колостомы, а забрюшинное пространство в области поврежден­ной кишки дренируют двухпросветными дренажами (А. С. Ермолов и соавт., 1998) или однопросветной трубкой диаметром не менее 1 см (П. Н. Зубарев, 1996).

При локализации раны на восходящем отделе ободочной киш­ки после ее ушивания необходимо вывести подвздошную кишку в 25 см от илеоцекального угла в виде петлевой или концевой илео-стомы (Г. П. Шорох, К. Н. Тарун, 1987; В. Д. Федоров и соавт., 1988). За концевой илеостомой удобнее уход. Цекостомия для этих целей непригодна, так как не препятствует пассажу кишечного со­держимого и, кроме того, часто возникают параколостомические ос­ложнения (В. Д. Федоров и соавт., 1988).

При труднопрогнозируемом исходе первичной восстановитель­ной операции компромиссным решением является экстраперитони­зация поврежденного сегмента кишки (П. Н. Зубарев, С. А. Анден-ко, 1990; С. Orsay et al., 1989).

Несомненно, безопаснее при огнестрельных ранениях ободоч­ной кишки двухэтапное вмешательство. Даже своевременное уши­вание огнестрельных ран ободочной кишки у 38% пострадавших ос­ложняется несостоятельностью швов, что обусловлено наличием зоны первичного травматического некроза в пределах до 2 см от краев раны, а зона молекулярного сотрясения достигает 9 см (В. 3. Тоти-ков и соавт., 2002).

Поэтому большинство хирургов первичное восстановление пассажа считают целесообразным только при повреждении правого фланга кишки, а именно гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоана-стомоза, а при ранении других отделов — колостомию на месте ране­ния, резекцию сегмента кишки с выведением обоих концов кишки, или обструктивную резекцию — операцию типа Гартмана (А. П. До-ценко, 1986; Т. Джураев, Т. Г. Гульмуратов, 1998; М. Я. Насиров, 3. А. Салахов, 2001).

Однако есть сообщения, авторы которых предпочитают первич­ное восстановление непрерывности кишечника (П. Н. Зубарев, 1990; P. Farah, С. Tohme, 1985; S. George et al., 1990).

П. Н. Зубарев (1990) из 74 пострадавших с огнестрельным ранением ободочной кишки ушил рану 50, сделал резекцию кишки с первичным анастомозом 15, операцию типа Гартмана — только 9; летальность со­ставила 12%. Непременным условием восстановления целостности кишки автор считает раннее поступление пострадавших в стационар и стабильную гемодинамику, объем вмешательства зависит также от

степени загрязнения брюшной полости, тяжести сочетанных повреж­дений. И все же в более позднем сообщении (1996) П. Н. Зубарев ре­комендует толстокишечные анастомозы накладывать как можно реже, притом с дополнительной проксимальной колостомой. Такой же так­тики придерживается П. Г. Алисов (1998), по данным которого пер­вичные толстокишечные анастомозы сопровождаются несостоятель­ностью швов в 66,4% и летальностью — в 71,4% случаев.

При разрывах ободочной кишки показания к наложению коло­стомы должны быть шире, чем при проникающих колото-резаных ранах, так как при контузионно-компрессионном механизме закры­той травмы, как и при огнестрельных ранениях, не всегда можно с уверенностью определить истинную площадь повреждения стенки кишки (A. Billing et al., 1990).

Тактика при повреждениях прямой кишки зависит от многих факторов: того, где находится рана по отношению к брюшине (внут­ри-, внебрюшинное или одновременное повреждение обоих отделов кишки), к просвету кишки (проникающее, непроникающее ране­ние), а при ранении со стороны просвета кишки важно учитывать глубину раны, характер ранения (разрыв, колото-резаное, огнестрель­ное, баротравма и др.); тяжесть повреждения анального сфинктера; наличие сочетанных повреждений — чаще всего мочевого пузыря, уретры, костей таза; степень загрязнения раны промежности; рас­пространенность воспалительного процесса по параректальной клет­чатке; время, прошедшее с момента травмы, а также состояние по­страдавшего.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки производит­ся первичная хирургическая обработка раны промежности, иссече­ние краев раны кишки и ее ушивание двухрядным швом, девульсия ануса, дренирование параректального и пресакрального клетчаточ­ного пространства двухпросветными или несколькими силиконовы­ми трубками, что обеспечивает возможность проведения в после­операционном периоде проточного промывания растворами анти­септиков (Ю. Г. Шапошников, 1984; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1987; А. К. Ревской и соавт., 1997).

Некоторые хирурги считают необходимым еще и наложение пет­левой сигмостомы (А. М. Коплотадзе, Ю. А. Бондарев, 1990; J. Natale, 1986), особенно при огнестрельных ранениях кишки, локализующихся выше диафрагмы таза (А. К. Ревской и соавт., 1997). Большинство хирургов выключают прямую кишку из пассажа после ушивания боль­ших дефектов кишки, при сквозном ее ранении или одновременном повреждении мочевого пузыря, когда необходимо еще и наложение эпицистостомы, значительном разрушении запирательного аппара­та, а также при поздней госпитализации, когда инфицированная рана кишки не ушивается (Б. Л. Канделис, 1980; Н. Н. Каншин и соавт., 1984; С. В. Лохвицкий и соавт., 1985; В. Keferstein et al., 1985; A. Billing et al, 1990).

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки, сочетающих­ся с переломами костей таза, также следует сформировать петлевую

сигмостому, и уже на операционном столе промыть прямую кишку для профилактики остеомиелита тазовых костей (D. Tuggle, P. Huber, 1984; A. Billing et al., 1990). Необходимо также введение профилак­тической дозы противогангренозной сыворотки и своевременное на­значение антибиотиков широкого спектра действия.

При поздней госпитализации пострадавших, помимо создания колостомы, показано дренирование пельвиоректального клетчаточно­го пространства путем широких параректальных разрезов (Л. К. Ку­ликов и соавт., 1993). Искусственно наложенные каловые свищи за­крываются в сроки от 1,5 до 6 мес (А. К. Ревской и соавт., 1997; Е. Thal, Е. Yeary, 1980; A. Cook et al., 1984; J. Natale, 1986).

В клинике находились на лечении 808 пострадавших с травмой тонкой кишки: ранение имело место у 521 (ножевое — 492, огне­стрельное — 29), закрытая травма — у 287 человек.

Мы посчитали целесообразным к закрытой травме тонкой киш­ки отнести 24 наблюдения отрыва брыжейки от кишки, с сохране­нием целостности последней, но требовавших резекции кишки из-за расстройства регионарного кровообращения.

Множественные повреждения органов выявлены у 264 (53,6%) пострадавших с ранениями и у 82 (29,3%) с разрывом кишки. При ра­нениях чаще одновременно повреждались брыжейка (137), ободочная кишка (65), крупные сосуды (41); при разрывах — брыжейка (69) и пе­чень (18). У 29 человек с ножевыми ранениями и у 7 с закрытой трав­мой не были повреждены все слои стенки кишки; эти пострадавшие не были включены при анализе клинического материала.

Диагностика разрыва тонкой кишки тождественна распознава­нию прободного перитонита и основывалась на данных клиничес­кой картины и информации, полученной при физикальном исследо­вании, лабораторных и инструментальных методик.

При закрытой травме напряжение мышц передней брюшной стен­ки без отчетливых перитонеальных симптомов и интоксикационно­го синдрома еще не является показанием к лапаротомии, так как может быть следствием ушиба или разрыва мышц, наличия пред-ил и забрюшинной гематомы, повреждения других анатомических областей. Напротив, при установленном проникающем характере ранения живота выявление уже одного этого симптома достаточно для принятия решения о необходимости лапаротомии, а у 89 (17,1%) человек проникающий характер ранения не вызывал сомнений, так как через рану выпадала прядь сальника (71) или петля кишки (18).

Боль в животе — наиболее частая жалоба пострадавших с разры­вом и ранением тонкой кишки (табл. 15). Рвота — вторая по частоте жалоба больных, причем при разрыве кишки рвота наблюдается зна­чительно чаще, чем при ранении органа, что в значительной степе­ни обусловлено поздним оперативным вмешательством у пострадав­ших с закрытой травмой живота — обычно уже на фоне интоксика-

Таблица 15 Частота клинических симптомов изолированного повреждения тонкой кишки

ционного синдрома, тогда как большинство раненых были опериро­ваны в реактивной фазе перитонита: в течение 6 ч с момента травмы оперированы 31,4% пострадавших с разрывом и 82,3% с ранением тонкой кишки. Этим же обстоятельством можно объяснить и тот факт, что вздутие живота при разрыве кишки также встречается чаще, чем при ранении.

Более частое выявление симптома Блюмберга — Щеткина при разрывах тонкой кишки обусловлено не только поздней госпитали­зацией, но и более тщательным физикальным исследованием этого контингента пострадавших в сравнении с раненными в живот, зна­чительная часть которых подвергалась оперативному вмешательству уже только после распознавания факта проникающего ранения. По­здним оперативным вмешательством у пострадавших с разрывом тон­кой кишки объясняется и большая частота обнаружения свободно­го воздуха в брюшной полости (рис. 30).

Следует отметить, что при множественных повреждениях орга­нов брюшной полости картина внутрибрюшной катастрофы была обычно отчетливой в обеих группах больных (84%).

Лапароцентез применен 27 пострадавшим с изолированным раз­рывом тонкой кишки; в 2 случаях результат исследования оказался ложноотрицательным, что явилось причиной несвоевременного опе­ративного вмешательства. Необходимость экстренного оперативно­го вмешательства уточнена с помощью лапароскопии у 16 постра­давших с разрывом тонкой кишки.

Основной объем оперативного вмешательства при повреждениях тонкой кишки — ушивание раны (разрыва). При поздних сроках вмешательства ушиванию раны кишки предшествовало экономное иссечение ее краев. Операции такого объема выполнены 451 (97,4%) пострадавшему с ножевыми и 21 (72,4%) с огнестрельными ранени­ями; разрыв кишки ушит 210 (75%) больным. Резекция кишки про-

изведена 20 (4,1%) пострадавшим с ранениями (ножевых — 12, огне­стрельных — 8) и 70 (25%) — с закрытой травмой.

При ранениях показанием к резекции кишки служило размозже­ние сегмента органа (6), наличие множественных ран на небольшом участке (6), сочетанное повреждение регионарного сосуда (5), некроз выпавшей через рану брюшной стенки петли кишки (3). При закры­той травме резекция выполнялась в случаях отрыва брыжейки от киш­ки (56): как при сохраненной целостности кишки (24), так и при од­новременном ее разрыве (32), пострадавшим с размозжением сегмента кишки (11), а также при повреждении регионарного сосуда (3).

Резекция сегмента кишки завершена созданием межкишечного анастомоза по типу «конец в конец» у 32 человек, «бок в бок» — у 54, причем у 4 из них после резекции терминального отдела подвздош­ной кишки наложен илеотрансверзоанастомоз. У 4 пострадавших, оперированных на фоне общего калового перитонита, после резек­ции дистального участка подвздошной кишки ограничились форми­рованием концевой илеостомы; пассаж кишечного содержимого вос­станавливали через 1 — 1,5 мес.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 851 | Нарушение авторских прав