АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Частота повреждений органов брюшной полости у пострадавших с травмой поджелудочной железы

99

Насколько может быть сложной дифференциальная диагностика даже посттравматической кисты поджелудочной железы, свидетель­ствует приводимое ниже наблюдение.

Больной Н., 17 лет, и. б. № 417, оперирован в ЦРБ 26.04.91 г. по поводу проникающего ножевого ранения живота. Ушито сквозное ранение поперечной обо­дочной кишки, желудочно-ободочной связки, наложена цекостома Вскоре после опе­рации в левом подреберье стало определяться образование, температура в вечернее время повышалась до 38,5°С С диагнозом «поддиафрагмальный абсцесс слева» боль­ной 10 05 переведен в клинику При осмотре отмечено, что левая половина живота «выбухает» за счет пальпируемого плотноэластической консистенции безболезненно­го тела, верхний полюс которого уходит в подреберье, а нижний определяется на уровне гребня подвздошной кости. Так как во время операции сальниковая сумка не ревизовалась, то казалось логичным предположение, что не было распознано ранение поджелудочной железы с последующим формированием кисты Данное заключение подтверждалось ультразвуковым исследованием и при рентгеноскопии желудка. Только при компьютерной томографии установлено, что расположенное забрюшинно обра­зование связано с почкой, введенное внутривенно контрастное вещество из левой почки поступило в эту полость (рис 28). 31.05 больной оперирован. Люмботомия. Эвакуировано 4 л гнойной мочи Выявлено продольное сквозное ранение прилоха­ночного отдела мочеточника. Раны мочеточника ушиты на моделирующем катетере Выздоровление.

Объем оперативного вмешательства при травме поджелудочной железы зависел от тяжести, характера ее повреждения, сроков вы­полнения операции. У 149 пострадавших с ушибом, «подкапсуль­ной» гематомой, разрывом или ранением железы без повреждения Вирсунгова протока вмешательство заключалось в ретроперитоне-альной новокаиновой блокаде, которая осуществлялась введением

Рис. 28. Компьютерная томография больного Н, 17 лет. в забрюшинном пространстве слева больших размеров полость, содержащая жидкость Введенное внутривенно конт­растное вещество поступает в эту полость из прилоханочного отдела мочеточника

в перипанкреатическую клетчатку 0,25% раствора анестетика с до­бавлением антибиотиков и ингибиторов протеаз с последующим дренированием сальниковой сумки силиконовой трубкой. Швы на­кладывались только с целью гемостаза; использовали нерассасыва­ющийся шовный материал на атравматичной игле. Мы убедились, что даже своевременно выполненная операция при, казалось бы, легкой тяжести травмы железы не всегда предотвращала развитие в ней деструктивного процесса. Более того, у каждого третьего больного с ушибом поджелудочной железы, оперированного позже 6 ч с момента травмы, уже обнаруживалась картина посттравма­тического панкреатита. В такой ситуации осуществляли «абдоми-низацию» поджелудочной железы по методу В. А. Козлова с про­ведением сквозного дренажа для проточного промывания ра­створами антисептиков.

Аналогичная тактика применена у 21 пострадавшего с поврежде­ниями поджелудочной железы 3-й степени тяжести. Однако, согла­сно нашим данным, ограничение объема вмешательства дренирова­нием сальниковой сумки при полных перерывах железы может при­вести не только к развитию стойкого панкреатического свища, но и к увеличению риска расплавления задней стенки желудка, двенадца­типерстной кишки, возникновения аррозивного кровотечения, флег­моны забрюшинного пространства.

Дистальная резекция поджелудочной железы в значительной сте­пени предотвращает развитие перечисленных осложнений, но, не­сомненно, является травматичным вмешательством, тем более что обычно сопровождается спленэктомией — у 18 из 24 оперирован­ных по поводу полного поперечного разрыва (пересечения) железы. Дистальную резекцию железы мы считаем целесообразной при пе­рерыве железы на уровне тела или хвоста. Поэтому 16 пациен­там с перерывом шейки железы создан инвагинационный анасто­моз между дистальным отрезком поджелудочной железы и отклю­ченной по Ру петлей тощей кишки по типу «конец в конец» на «потерянном» дренаже Вирсунгова протока. Конец проксимального отрезка железы прошивался П-образными швами с подведением к культе трубчатого дренажа. Такой объем операции обеспечивает сохранность не только значительной массы функционально полно­ценной ткани поджелудочной железы, но также и селезенки, что чрезвычайно важно, особенно у детей, иммунный статус которых еще несовершенен. Кроме того, дистальная резекция железы не исключает опасности развития панкреонекроза в ее оставшемся проксимальном сегменте. В этой ситуации, даже при благоприят­ном исходе заболевания, последующая полная реабилитация по­страдавшего уже невозможна. Приводим одно из двух наблюдений развития деструктивного панкреатита в проксимальном отрезке же­лезы.

Больной У., 44 года, госпитализирован 10.08.92 г. через 20 ч после травмы (избит) Жалобы на интенсивные боли разлитого характера в животе, боли в груди Состояние средней тяжести. Пульс 96 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот вздут,

напряжен Симптом Блюмберга — Щеткина положительный Выполнена срединная лапаротомия Аспирировано 500 мл гемолизированной крови. Имеется гематома бры­жейки поперечной ободочной кишки. При ревизии сальниковой сумки выявлен пол­ный поперечный разрыв поджелудочной железы на уровне шейки. Наложен дисталь­ный панкреатоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки на «поте­рянном» дренаже; П-образные швы на культю проксимального сегмента, дренирова­на сальниковая сумка. Послеоперационный период протекал тяжело, энцефалопатия интоксикационного генеза. 22.08 повязка в области правой контрапертуры пропита­лась дуоденальным содержимым. Раствор метиленовой сини, введенный через назо­гастральный зонд, выделился в повязку спустя два часа. Релапаротомия Выявлена де­струкция головки поджелудочной железы с формированием абсцесса, «расплавлена» нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки. Панкреатоеюноанастомоз состоятелен Предпринята панкреатодуоденальная резекция. При этом двенадцатиперстная кишка пересечена в нижней горизонтальной части; дистальный ее конец ушит. Культя же­лудка анастомозирована с начальным отделом тонкой кишки (приводящая петля к межкишечному анастомозу), позади ободочной кишки. Холедох лигирован, а желч­ный пузырь анастомозирован с петлей тонкой кишки; дополнительное соустье по Брауну. Выписан 17.11 в удовлетворительном состоянии.

Необходимым условием для создания панкреатоеюноанастомоза является отсутствие признаков панкреатита, перитонита, тяжелой кровопотери и травматического шока.

Панкреатодуоденальная резекция выполнена 9 пострадавшим, причем у 6 из них уже при релапаротомии, что обусловлено не заме­ченным во время первичного вмешательства повреждением общего желчного протока или в связи с развившимися в послеоперацион­ном периоде осложнениями. У 5 человек показанием к вмешатель­ству такого объема служило сочетанное повреждение головки под­желудочной железы, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, у 2 — повторная несостоятельность швов ушитого разрыва забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки и бесперспектив­ность очередного ушивания раны кишки, у 1 больного — панкрео­некроз с расплавлением стенки двенадцатиперстной кишки; у 1 боль­ной с полным поперечным разрывом головки железы и интраму­ральной гематомой двенадцатиперстной кишки такое расширение объема операции было необоснованно. Умерло 4 из 9 больных.

По неотложным показаниям госпитализированы 12 больных с напряженной посттравматической кистой поджелудочной железы. Они оперированы в сроки от 4 до 5 недель с момента травмы из-за выраженного болевого синдрома, обусловленного быстрым ростом кисты с угрозой ее разрыва. Несмотря на ранние сроки вмешатель­ства, у 8 оперируемых капсула кисты оказалась уже хорошо сформи­рованной, что позволило выполнить внутреннее дренирование кис­ты: цистоеюноанастомоз с «заглушкой» по А. А. Шалимову над меж­кишечным соустьем на приводящей петле наложен 4 пострадавшим, на отключенной по Ру петле тонкой кишки — 3, цистогастроанастомоз при локализации кисты в головке железы — 1 пациенту. Приво­дим наблюдение.

Больной П., 48 лет, поступил в клинику 6.12.86 г. с жалобами на боли в левом подреберье; 4 дня тому назад упал с крыши одноэтажного дома. Состояние удовлетво­рительное. Имеется умеренное напряжение мышц брюшной стенки в левом подребе-

A

В

Рис. 29. Рентгенограмма желудка в передней (А) и левой боковой (В) проекциях

больного П., 48 лет, с посттравматической кистой поджелудочной железы: желудок

оттеснен кверху, кпереди; имеется вдавление по большой кривизне

рье Предположительный диагноз — «субкапсулярный разрыв селезенки». Однако при ультразвуковом исследовании брюшной полости, ангиографии селезеночной артерии патологии не было выявлено, и 16.12 больной выписан в удовлетворительном состо­янии Повторная госпитализация 5.01.87 г. Беспокоят боли в животе распирающего характера, увеличение объема живота. Состояние средней тяжести, истощен Пульс 80 уд./мин, АД 120/90 мм рт. ст. Живот деформирован — передняя брюшная стенка «выбухает». Пальпируется тело плотноэластической консистенции, верхний полюс которого уходит в левое подреберье, а нижний определяется ниже пупка на 3 попе­речника пальца. При рентгеноскопии желудка отмечено, что он оттеснен кпереди и сдавлен (рис. 29). Больной оперирован 7.01. Срединная лапаротомия. В свободной брюшной полости 400 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета Желудок распластан на большом теле эластической консистенции Через желудочно-ободоч­ную связку пунктирована сальниковая сумка — аспирировано 5,5 л жидкости корич­невого цвета с содержанием диастазы 3900 г/л ч. Толщина стенки кисты около 2 мм. Площадка для анастомоза выбрана у корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Наложен цистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну и «заглушкой» на приводящей петле по А. А. Шалимову Выписан в удовлетворительном состоянии 20.01.87 г.

У 4 больных отсутствовали условия для создания анастомоза: кап­сула кисты была истончена, или выявлена картина панкреатита, фер­ментативного перитонита. В такой ситуации ограничились марсупи-ализацией кисты.

Инвагинационная холецистостома наложена 24 больным. Наруж­ное дренирование желчевыводящих путей считаем целесообразным при тяжелой травме головки поджелудочной железы, тем более при одновременном повреждении двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационные осложнения развились у 39,7% постра­давших с закрытой травмой железы и у 24% — с ранением органа

(табл. 9). Наиболее частым и патогномоничным осложнением трав­мы железы, несомненно, является панкреатит. Следует, однако, от­метить, что при закрытой травме железы у 47 (33,3%) больных пан­креатит констатирован уже во время первичного вмешательства и еще у 14 (9,9%) человек он развился в послеоперационном периоде. Между тем ни у одного раненого при первичном вмешательстве мы не выявили панкреатита, что обусловлено большими разрушениями поджелудочной железы при закрытой травме; сказываются также и сроки вмешательства. Так, если при ранениях железы в первые 6 ч с момента травмы оперированы 90,4% пострадавших, то при закрытой травме — только 35,5%.

При выявлении посттравматического панкреатита во время пер­вичного вмешательства объем операции заключался в «абдоминиза-

Таблица 9 Послеоперационные осложнения при повреждениях поджелудочной железы

ции» поджелудочной железы по методу В А. Козлова, удалении явно нежизнеспособных, уже секвестрированных тканей и адекватном дре­нировании сальниковой сумки. Предпочтение отдавали «сквоз­ному» дренированию силиконовой трубкой, внутренний диаметр которой составлял 1,5 см; дренаж проводился под зоной поврежде­ния железы и выводился справа — через винсловово отверстие и далее наружу в контрапертуру по задней подмышечной линии; слева дренаж выводился на этом же уровне, для чего предварительно низ­водился селезеночный изгиб ободочной кишки; иногда проводили дренаж позади нисходящей кишки. При преимущественном пора­жении головки поджелудочной железы осуществляли мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяло осмотреть зад­нюю поверхность железы с последующей ее «абдоминизацией» и проведением сквозного дренажа, причем слева дренаж выводился через желудочно-ободочную связку и далее — через небольшой транс­ректальный разрез. В послеоперационном периоде круглосуточно промывали сальниковую сумку растворами антисептиков и гипохлорида натрия. По мере стихания деструктивного процесса в железе, уменьшения гнойного отделяемого проводилась смена дренажа про­ведением трубки меньшего диаметра. Сроки пребывания сквозного дренажа достигали 80 дней.

Следует учесть, что в условиях плотного инфильтрата в зоне по­вреждения железы ее «абдоминизация» представляет сложную и не­безопасную манипуляцию и может осложняться интенсивным, труд­но останавливаемым кровотечением. Поэтому в такой ситуации ограничиваемся дренированием сальниковой сумки двумя «перекре­щивающимися» в зоне повреждения поджелудочной железы дрена­жами. При наличии забрюшинной флегмоны дополнительное дре­нирование осуществляли через ложе поднадкостнично резециро­ванного XI ребра слева, обеспечивающее наиболее короткий путь оттока гнойного отделяемого и отхождения секвестров.

На фоне деструктивных форм панкреатита у 5 пострадавших воз­никло такое жизнеугрожающее осложнение, как аррозивное крово­течение, тактика в отношении которого была активной. Консерва­тивная терапия дает временный эффект, возникают очередные эпи­зоды кровотечения, вынуждающие к экстренному оперативному вме­шательству, но уже в менее благоприятных условиях. Операция заключалась в ревизии сальниковой сумки, прошивании кровоточа­щего сосуда, некрсеквестрэктомии, дренировании. Доступ в сальни­ковую сумку осуществлялся широким рассечением желудочно-обо­дочной связки. Следует, однако, учесть, что на фоне тяжелого вос­палительного процесса связка может быть резко инфильтрирована, укорочена, и тогда большая кривизна желудка и стенка поперечной ободочной кишки не дифференцируются, вследствие чего возникает опасность их повреждения Не всегда возможен подход к поджелу­дочной железе и через малый сальник. В такой ситуации обоснован доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки, хотя он и не позволяет хорошо осмотреть поджелудочную железу, а широкое рас-

сечение брыжейки невозможно — необходимо остерегаться травмы средней ободочной артерии. И все-таки именно этим доступом нам удалось при повторной релапаротомии достигнуть гемостаза у боль­ного с аррозивным кровотечением.

В другом наблюдении на фоне панкреонекроза развилась острая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровоте­чением. Операция заключалась в дуоденотомии, прошивании кро­воточащего сосуда в язве задней стенки двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов раны кишки и рецидивом кровотечения. Выполнена резекция же­лудка; выздоровление.

У 2 пострадавших, оперированных по поводу разрыва головки поджелудочной железы, в послеоперационном периоде возникли сви­щи двенадцатиперстной кишки. Комплексная консервативная тера­пия, включающая проведение назогастроеюнального зонда для эн­терального питания, оказалась эффективной; отток дуоденального содержимого обеспечивала введенная в подпеченочное пространство силиконовая трубка.

Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза развилась на фоне панкреатита у 4 из 25 больных, перенесших такой вид вмешатель­ства. После разобщения анастомоза у двух из них, оперированных по поводу полного поперечного разрыва железы, предпринята дис­тальная резекция органа, а двум больным, у которых данное ослож­нение возникло после панкреатодуоденальной резекции, дрениро­ван Вирсунгов проток, т. е. сформирован панкреатический свищ; в ближайшем послеоперационном периоде от панкреонекроза, пери­тонита, забрюшинной флегмоны, сепсиса погибли двое.

Частота релапаротомий в связи с развившейся внутрибрюшной катастрофой при разрывах и ранениях поджелудочной железы оказа­лась практически равной и составила соответственно 17,7 и 17,3%.

Патогномоничным осложнением травмы поджелудочной желе­зы часто является панкреатический свищ. Такое осложнение отме­чено у 31 больного. План обследования включал прежде всего фистулографию, которая позволяла ответить на несколько важных для принятия решения о необходимой терапии вопросов, а именно: связан ли свищевой ход с главным протоком железы, а если связан, то на каком уровне, т. е. какая масса железы участвует в поддер­жании функционирующего свища, имеется ли парапанкреатическая полость? Проводилось также ультразвуковое исследование, при воз­можности — и компьютерная томография. Обязателен посев сек­рета с определением чувствительности микрофлоры к антибиоти­кам. При обнаружении парапанкреатической полости с секвестра­ми, выраженном интоксикационном синдроме из-за продолженно­го аутолиза поджелудочной железы или наличия забрюшинной флегмоны, значительном бактериальном загрязнении секрета пред­принимали повторное оперативное вмешательство, которое заклю­чалось в некрсеквестрэктомии, вскрытии забрюшинной флегмоны, проведении сквозного дренажа для проточного промывания саль-

никовой сумки растворами антисептиков. Такой объем вмешатель­ства потребовался 6 больным. В послеоперационном периоде про­водилась интенсивная терапия панкреатита, включающая и экст­ракорпоральные методы детоксикации. Самопроизвольно закрылся свищ в сроки до 6 мес у 16 человек, спустя год — у 1 больно­го. Оперативное закрытие свища предпринято 5 больным: через 4 мес — 1 больной, 6—12 мес — 4. Всем оперированным наложен панкреатоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле на «потерян­ном» дренаже. Судьба 9 человек неизвестна. Приводим наблюдение оперативного закрытия панкреатического свища.

Больная К., 28 лет, госпитализирована 23.11.94 г через 4 ч с момента заболевания Резкую боль в животе, преимущественно в эпигастральной области, женщина почувствовала во время полового акта Вскоре возникла рвота, а боль «под ложечкой» стала иррадиировать в спину. Состояние больной при поступлении в клинику тяжелое Отмечает слабость, головокружение. Бледная. Пульс 52 уд./мин, АД 70/50 мм рт. ст. Живот болезнен и напряжен в эпигастральной области. Анализ крови: эритр.— 4,8х10¹², Hb — 146 г/л, лейк.— 8,2х0⁹¹, эоз.— 1, пал.— 5, сегм.— 75, лимф — 14, мон.— 5, СОЭ — 6 мм/ч, альфа-амилаза — 278 г/л ч.

Диагностирован ушиб поджелудочной железы и назначена соответствующая те­рапия. Состояние больной улучшилось, хотя ее и продолжала беспокоить боль в эпигастральной области. При ультразвуковом исследовании от 25.11 констатирова­но, что контуры поджелудочной железы неровные, паренхима неоднородная. Эхогенная плотность железы неравномерно повышена, участок более низкой эхоген­ности — на границе головки и тела, Вирсунгов проток не расширен. Жидкость в сальниковой сумке не определяется. С 28.11 отчетливо пальпируется инфильтрат соответственно проекции железы. В последующие дни, несмотря на проводимую патогенетическую терапию посттравматического панкреатита, упорно держался бо­левой синдром, была умеренно выражена интоксикация, что послужило основанием к оперативному вмешательству, предпринятому 7.12 Срединная лапаротомия Аспирировано 400 мл геморрагической жидкости. Множественные бляшки стеато­некроза на париетальной и висцеральной брюшине. Выявлен полный перерыв под­желудочной железы по перешейку. Вирсунгов проток не визуализируется Дрени­рована сквозным дренажем сальниковая сумка. Сок по дренажу стал выделяться только через 5 дней после вмешательства с содержанием диастазы 62 600 г/л ч Количество теряемого сока в течение трех дней возросло с 350 до 800 мл Состояние оставалось тяжелым. 23.12 выполнена санационная релапаротомия, некрсеквестрэк­томия. Проводился лаваж сальниковой сумки. Выписана в относительно удовлет­ворительном состоянии 9.02.95 г. Повторно госпитализирована 29 03 95 г Состояние тяжелое. Истощена. Суицидальные мысли. Кожа вокруг свища мацерирована Дренаж периодически выпадает или «забивается», что сопровождается подъемом темпера­туры, усилением болей. Оперирована 18 04. Сальниковая сумка заращена. Обнажено место разрыва железы, расположенное в области формирования воротной вены. Краевая резекция дистального отрезка железы. Вирсунгов проток расширен до 5 мм Наложен панкреатоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки, про­веденной позади поперечной ободочной кишки на «потерянном» дренаже Вирсун­гова протока. Выписана 5 05 в удовлетворительном состоянии. С интервалом в 6 мес трижды проводилось контрольное обследование. Исход благоприятный, тру­доспособность полностью восстановлена.

Ретроспективно анализируя данное наблюдение, следует признать, что диагностика тяжести повреждения поджелудочной железы была не на высоте, что явилось причиной позднего оперативного вме­шательства. Интенсивность болевого синдрома, типичная для по-

врежцения железы, локализация боли, тяжесть общего состояния боль­ной и данные ультразвукового исследования позволяли предполо­жить, что имеется не ушиб, а разрыв поджелудочной железы. Не­обычный механизм травмы помешал сделать такое заключение. Несомненно, что ретроградная панкреатикография позволила бы свое­временно диагностировать не только сам факт травмы поджелудоч­ной железы, но и тяжесть ее повреждения. Это наблюдение подтвер­ждает, что ограничение оперативного пособия при полных переры­вах железы дренированием сальниковой сумки по своим последствиям непредсказуемо.

Общая летальность при закрытой травме поджелудочной железы составила 18,4%, при ранениях — 20,2%.

Зависимость исхода от тяжести повреждения поджелудочной же­лезы отражена в таблице 10.

Таблица 10 Зависимость исхода от тяжести повреждения поджелудочной железы

У значительного контингента пострадавших, прежде всего это касается госпитализированных с ранениями железы, основной при­чиной неблагоприятного исхода было неконтролируемое кровотече­ние из поврежденных магистральных сосудов брюшной полости и последующая выраженная коагулопатия, полиорганная недостаточ­ность. Так, из 21 умершего с ранениями железы 16 (72,2%) погибли от кровопотери, причем 8 человек — на операционном столе и 8 — в первые сутки после операции; при закрытой травме поджелудоч­ной железы массивное кровотечение явилось причиной смерти у 10 (38,5%) из 26 погибших.

И все же, если при ранениях поджелудочной железы основной причиной смерти была тяжелая острая кровопотеря из-за поврежде-

ния магистральных сосудов брюшной полости, то при закрытой травме железы — некротизирующий панкреатит и обусловленные им ос­ложнения.

Обсуждение

Наша клиника располагает опытом лечения 245 пострадавших с травмой поджелудочной железы: закрытой — 141, ранений — 104, что составляет соответственно 10,7 и 4,7% всех пострадавших с по­вреждениями органов брюшной полости. Закрытая травма поджелу­дочной железы по частоте повреждения уступает только тонкой киш­ке, селезенке и печени, что согласуется с данными других авторов (А. Б. Молитвославов, 1994; В. А. Козлов и соавт., 2000).

Ранняя диагностика повреждений поджелудочной железы возмож­на при изолированной закрытой травме органа, и то она сложна из-за отсутствия патогномоничных симптомов. С учетом механизма травмы, интенсивности болевого синдрома хирург может предполо­жить наличие травмы железы и уточнить диагноз с помощью инст­рументальных методов диагностики, предпочтительно неинвазив­ных — ультразвукового и компьютерной томографии. Мы разделяем мнение ученых (М. П. Королев и соавт., 2000; J. Laborde et al., 1982; S. Calen et al., 1987), считающих определение содержания амила­зы крови и диастазы мочи слабым подспорьем в диагностике. Г. И. Веронский и С. Г. Штофин (1999) объясняют этот факт угнете­нием функции поджелудочной железы в ранние сроки после травмы вследствие шока и отграничением процесса в сальниковой сумке. Возможно, что исследование не только амилазы, но еще и липазы крови позволило бы распознать травму поджелудочной железы у большего контингента пострадавших. И все же 36,8% пострадав­ших с изолированной закрытой травмой поджелудочной железы опе­рированы нами с уже уточненным диагнозом, тогда как, по лите­ратурным данным, это удается не более чем в 10% наблюдений (В. В. Виноградов, 1954; Б. А. Сотниченко, О. Б. Калинин, 1999).

При ушибах, неполных разрывах и поверхностных ранениях желе­зы мы, как и многие другие хирурги (А. Б. Молитвославов, 1994; А. К. Куликов и соавт., 1999), ограничиваем вмешательство дрениро­ванием сальниковой сумки; швы накладываем только с целью гемос­таза. Не считаем необходимым вскрывать небольшие ненапряженные «субкапсулярные» гематомы, как это практикуется (В. Л. Хальзов, 1996; А. Н. Орлов, 1999; Ю. С. Винник и соавт., 1999). Необоснованной ре­комендацией считаем и оментопанкреатопексию (Б. И. Альперович и соавт., 2002), которая не предотвращает возможность развития пост­травматического панкреонекроза, а при присоединении инфекции — гнойного оментита. Более того, после данного объема вмешательства последующая санация сальниковой сумки крайне затруднительна. По нашим данным, из 36 пострадавших с ушибом поджелудочной желе­зы у 11 развился панкреонекроз; 2 из них погибли. Поэтому и при тя­жести травмы железы I степени необходимо своевременно принимать меры по профилактике этого грозного осложнения.

При полном поперечном разрыве (пересечении) железы тактика зависит от многих факторов: уровня перерыва органа, наличия пост­травматического панкреатита, перитонита, сочетанных повреждений, тяжести кровопотери, возраста пострадавшего и, конечно, опыта хи­рурга.

При травме поджелудочной железы предпочтение следует отдавать органосохраняющим вмешательствам; наличие полного перерыва органа не должно быть исключением. Наиболее щадящим вмешатель­ством является ограничение оперативного пособия дренированием сальниковой сумки. В такой ситуации некоторые исследователи счи­тают его оптимальным (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1995; А. Б. Мо-литвославов, А. Б. Копылов, 1996; А. В. Шабунин, 2000). По их дан­ным, формирующиеся панкреатические свищи не представляют угро­зы для жизни пострадавших, так как обычно закрываются самопро­извольно вследствие прогрессирующей атрофии и фиброза ацинарной ткани дистального сегмента железы и сужения свищевого хода, а этому способствует этапная смена дренажа на меньший по диаметру и его постепенное подтягивание. Однако, согласно сообщению А. С. Тутова и соавт. (2002), из 32 пострадавших с полным поперечным разрывом поджелудочной железы, у которых оперативное вмешательство заклю­чалось только в различных вариантах дренирования сальниковой сум­ки, 12 (37,5%) умерли, а у остальных 20 больных сформировались сложные панкреатические свищи, причинявшие им большое беспо­койство; оперативное лечение потребовалось 18 из них, и только у 2 свищ закрылся после консервативной терапии. В. П. Копчак и соавт. (1997) считали допустимым ограничиться консервативной терапией лишь у больных, у которых наружный панкреатический свищ не был непосредственно связан с главным протоком, количество отделяемого не превышало 300 мл и отсутствовала бактериальная обсемененность содержимого. Вся сложность ситуации заключается в том, что форми­рующиеся панкреатические свищи не всегда «управляемы». Как и дру­гие хирурги (С. А. Афендулов и соавт., 1995; М. И. Гульман и соавт., 2000, и др.), при ограничении вмешательства у пострадавших с пол­ным перерывом поджелудочной железы только дренированием зоны повреждения мы наблюдали тяжелые осложнения: аррозивное крово­течение, расплавление задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинную флегмону.

Дистальная резекция поджелудочной железы при полном ее пе­рерыве позволяет избежать осложнений, развивающихся, когда опе­ративное вмешательство ограничивается только дренированием сальниковой сумки. Некоторые хирурги рекомендуют прибегать к дистальной резекции железы независимо от уровня ее перерыва (Л. К. Куликов и соавт., 1999; М. П. Королев и соавт., 2000). Между тем дистальная резекция железы — травматичное вмеша­тельство, тем более что обычно сопровождается удалением селезен­ки, а это небезразлично для организма, так как ведет к развитию иммунодефицита, проявляющегося снижением Т-клеточного имму­нитета, нарушением фагоцитарной активности лейкоцитов и мак-

рофагов, уменьшением содержания иммуноглобулина М, тафтсина, интерферонов (С. Н. Богданов и соавт., 2002). Особенно неблаго­приятны последствия спленэктомии у детей, иммунная система ко­торых еще несовершенна. Нам удалось сохранить селезенку при дистальной резекции только у 6 из 24 перенесших такой объем операции. Кроме того, удаляется значительная масса функциональ­но полноценной ткани железы, между тем как не гарантирована опасность развития в послеоперационном периоде панкреонекроза в сохраненном проксимальном отрезке железы со всеми вытека­ющими из этого последствиями.

Следует также учесть, что дистальная резекция железы — это не простое по технике выполнения оперативное вмешательство, оно мо­жет сопровождаться значительной кровопотерей, особенно при нали­чии воспалительного процесса в перипанкреатической клетчатке.

Заслуживает внимания опыт хирургов, которые при перерыве под­желудочной железы правее мезентериальных сосудов анастомозиру­ют дистальный отрезок железы с отключенной по Ру петлей тонкой кишки (А. Н. Орлов, 1999; А. В. Махнев и соавт., 2002; М. Wynn et al, 1985, и др.). Однако данные других клиницистов свидетельствуют, что недостатком данного оперативного пособия является не только слож­ность выполнения, но и опасность развития несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза, панкреонекроза, перитонита (В. Я. Васютков, 3. М. Мурашева, 1995; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999).

Нами панкреатоеюноанастомоз при полном перерыве железы наложен 16 пострадавшим. Несостоятельность швов анастомоза воз­никла у 2 больных. Причиной этого осложнения мы считаем по­здние сроки оперативного вмешательства, т. е. на фоне развивше­гося посттравматического панкреатита, хотя внешних его проявле­ний еще не было. Возможно, что и в наблюдениях авторов, опи­сывающих теневые стороны панкреатоеюноанастомоза, панкреатит уже имелся на момент оперативного вмешательства. Что касается сложности данной методики операции, то, действительно, требу­ется достаточный опыт хирурга и прецизионная техника.

Сложная ситуация складывается при сочетанном повреждении головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, а ино­гда еще и общего желчного протока. Среди хирургов нет единства во взглядах относительно объема операции при такой тяжелой травме. Основные возражения против панкреатодуоденальной резекции — техническая сложность вмешательства и высокая послеоперацион­ная летальность (В. Л. Хальзов, 1999), из-за чего ее называют «опе­рацией отчаяния» (А. Б. Молитвославов, 1994).

Мы считаем, что при повреждении панкреатодуоденального ком­плекса тяжесть травмы поджелудочной железы не должна являться основным аргументом, на основании которого решался бы вопрос о необходимости панкреатодуоденальной резекции. Из 9 выполнен­ных нами панкреатодуоденальных резекций у одной больной такая операция предпринята при полном поперечном разрыве головки под­желудочной железы и интрамуральной гематомы двенадцатиперст-

ной кишки, что, несомненно, является необоснованным превыше­нием необходимого в данной ситуации объема вмешательства. Меж­ду тем встречаются публикации, в которых описывается применение панкреатодуоденальной резекции именно при изолированной трав­ме поджелудочной железы, причем авторы убеждены в целесообраз­ности выбранной ими тактики (Н. Е. Долгушин, Д. В. Баранов, 1996).

Частота послеоперационных осложнений при травме поджелу­дочной железы составляет 32—75% (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1994; С. А. Афендулов и соавт., 1995); среди оперированных нами больных они наблюдались у 39,7% пострадавших с закрытой трав­мой и у 24% — с ранением органа. Наиболее частым осложнением травмы поджелудочной железы является панкреатит, который среди пострадавших с закрытой травмой в 33,3% наблюдений констатиро­ван нами уже во время первичного вмешательства. Поэтому мы пол­ностью разделяем мнение исследователей (В. П. Сажин и соавт., 1995; Г. И. Веронский, С. Г. Штофин, 1999; В. В. Рыбачков и соавт., 2001; И. П. Назаров, Ю. С. Винник, 2002), считающих, что каждый больной с травмой поджелудочной железы, даже если она I степени тяжести, должен рассматриваться как уже страдающий острым пан­креатитом, так как повреждение железы служит пусковым механиз­мом, активизирующим протеолитические ферменты. Исходя из этих данных, становится очевидной необходимость своевременного на­значения комплексной патогенетической терапии панкреатита.

Если при деструктивном посттравматическом панкреатите, ослож­ненном аррозивным наружным или профузным кишечным кровоте­чением, а также в случае возникновения абсцесса сальниковой сум­ки и забрюшинной флегмоны необходимо неотложное оперативное вмешательство, то при образовании кисты поджелудочной железы или панкреатического свища целесообразна выжидательная тактика. По литературным данным, в раннем периоде формирования посттравма­тической кисты поджелудочной железы наличие воспалительного про­цесса (а также ее тонкая стенка) препятствует выполнению как ради­кальных операций (корпокаудальная резекция при локализации кис­ты в области тела-хвоста, панкреатодуоденальная резекция при пора­жении головки), так и созданию цистодигестивных анастомозов (А. Д. Смирнов, 1995; В. А. Соловьев и соавт., 1995). Оптимальным сроком хирургического лечения постнекротических кист поджелудоч­ной железы считается 3—6 мес от начала заболевания, когда капсула уже «зрелая», т. е. плотная, достаточной толщины, что делает ее при­годной для наложения цистодигестивного анастомоза (А. А. Курыгин и соавт., 1996; В. К. Гостищев, В. А. Глушко, 1999).

Нами вынужденно, в сроки от 4 до 5 недель с момента травмы, опе­рированы 12 больных с напряженной кистой поджелудочной железы. Показанием к операции служили выраженный болевой синдром и бы­стрый рост кисты с угрозой спонтанного разрыва. У 8 человек, несмот­ря на ранние сроки вмешательства, капсула кисты оказалась уже до­статочно сформированной, что позволило применить внутреннее дре­нирование, а у 4 капсула была истонченной или выявлена картина

панкреатита, перитонита, что заставило ограничиться наружным дре­нированием кисты. Поэтому мы разделяем мнение М. В. Данилова и В. Д. Федорова (1995), считающих, что при выборе метода хирурги­ческого лечения кист поджелудочной железы следует ориентироваться не только на длительность существования кисты, но и на клиниче­ские данные, а также морфологические изменения поджелудочной же­лезы и окружающих ее тканей по данным дооперационного обследо­вания и интраоперационной ревизии.

Частота образования стойкого (хронического) свища поджелу­дочной железы при различных ее повреждениях составляет 12—60% (А. П. Радзиховский, 1987, 1991; И. Р. Карапетян, 1987). Панкреати­ческий свищ сформировался у 31 (12,6%) из 245 оперированных нами больных с травмой поджелудочной железы. При лечении панкреати­ческих свищей мы придерживаемся тактики хирургов (А. А. Шали­мов, А. П. Радзиховский, 1995), рационально использующих кон­сервативные и оперативные методы лечения. Оба метода лечения не являются конкурирующими. Если целостность и проходимость глав­ного протока железы не нарушены, обычно отмечается тенденция к спонтанному закрытию свища (В. В. Виноградов и соавт., 1974). Спонтанное закрытие свища мы наблюдали при полном перерыве железы в области хвоста, что, по всей вероятности, связано с рубцо­выми изменениями ацинарной ткани дистальной части органа и ис­тощением его секреторной функции.

Нами прослежена судьба 22 из 31 больного со свищом поджелу­дочной железы. Оперативное лечение потребовалось 5 больным, у которых свищевой ход был связан с Вирсунговым протоком на уров­не перешейка железы. При выборе оперативного пособия мы при­держиваемся тактики хирургов, отдающих предпочтение прямому панкреатоеюноанастомозу (А. П. Радзиховский, 1978; М. В. Дани­лов, И. М. Буриев, 1995; Н. Н. Артемьева и соавт., 1997), а не панкреатофистулоеюностомии (И. Н. Гришин и соавт., 1993). Всем опе­рированным наложен прямой панкреатоеюноанастомоз с отключен­ной по Ру петлей на «потерянном» дренаже. Мы не располагаем опытом закрытия панкреатических свищей с помощью клеевых ком­позиций; литературные данные свидетельствуют об эффективности этого способа терапии (А. В. Хальзов, С. Г. Штофин, 2002).

Наша лечебная тактика разработана применительно к трем сте­пеням тяжести повреждения поджелудочной железы. Выделение еще IV степени тяжести по J. Smego et al. (1982) не имеет большой прак­тической значимости, так как пострадавшие с размозжением подже­лудочной железы обычно не достигают стационара из-за массивного кровотечения из поврежденных магистральных сосудов. Во всяком случае, из 245 анализируемых в данной работе наблюдений не было ни одного с размозжением железы. Мы считаем нерациональным к IV степени тяжести повреждения поджелудочной железы относить сочетанную травму панкреатодуоденального комплекса — независи­мо от тяжести повреждения отдельных органов (А. К. Ерамишанцев и соавт., 1994). Следует отметить, что при разработке классифика-

ции тяжести травмы двенадцатиперстной кишки некоторые иссле­дователи также принимали во внимание наличие еще и поврежде­ния поджелудочной железы, но при этом они дифференцированно учитывали тяжесть их повреждения. Так, P. Weil (1983) к III степени тяжести травмы двенадцатиперстной кишки относит разрыв ее за­брюшинного отдела в сочетании с незначительным повреждением поджелудочной железы; в данной ситуации тактика — как при изо­лированном повреждении органов. К IV степени тяжести поврежде­ния двенадцатиперстной кишки P. Weil относит сочетание перфора­ции органа со значительным повреждением головки поджелудочной железы, когда уже решается вопрос о необходимости и возможности выполнения панкреатодуоденальной резекции. R. Adkins и J. Keyser (1985) к IIIА степени тяжести травмы двенадцатиперстной кишки относят наличие обширных гематом обоих органов, к IIIБ степе­ни — повреждение всех слоев стенки двенадцатиперстной кишки в сочетании с «подкапсульной» гематомой железы или разрывом (ра­нением) железы без повреждения ее главного протока и наличием гематомы стенки двенадцатиперстной кишки; IV степенью тяжести, по мнению этих авторов, следует считать такие ситуации, когда вы­явлены повреждения всех слоев двенадцатиперстной кишки и тяже­лая травма поджелудочной железы — таким пострадавшим показана панкреатодуоденальная резекция.

По нашему мнению, неправомочно подразделение операций с учетом повреждений поджелудочной железы на радикальные, ко­торыми считают сшивание главного протока железы, дистальную резекцию органа, дистальный панкреатоеюноанастомоз, и паллиа­тивные — вмешательства, обеспечивающие отток из сальниковой сумки, а также необоснованно утверждение, что результаты ради­кальных операций лучше, чем паллиативных (Ю. А. Тетерлев, 2001). Прежде всего следует отметить, что восстановление пассажа сока поджелудочной железы сшиванием Вирсунгова протока, с нашей точки зрения, нецелесообразно. Мы убеждены в неизбежности рубцовой стриктуры наложенного соустья. Никто из хирургов, применивших такой объем вмешательства, не изучил отдаленные результаты у этих больных, а следовательно, и не подтвердил, что главный проток под­желудочной железы проходим.

Следует стремиться не к радикальности, а к адекватности опера­тивного вмешательства, объем которого зависит от многих факторов, а именно: тяжести и характера травмы поджелудочной железы, лока­лизации очага поражения в органе, своевременности операции, на­личия сочетанных повреждений, отягощающих состояние пострадав­шего, опыта хирурга. Прецизионная техника вмешательства на по­врежденной поджелудочной железе расширяет возможности органо­сохраняющей тактики. При перерыве поджелудочной железы на уровне шейки создание панкреатоеюноанастомоза предпочтительнее дистальной резекции органа, так как предупреждает осложнения, обусловленные функциональной недостаточностью железы и послед­ствиями спленэктомии; в условиях панкреатита, перитонита, обес-

кровливания при данной локализации повреждения целесообразно ограничиться только дренированием сальниковой сумки. У каждого пострадавшего с травмой поджелудочной железы, особенно закры­той, независимо от тяжести повреждения органа, реальна опасность развития некротизирующего панкреатита, что диктует необходимость своевременного назначения патогенетически направленной терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны/Под ред. Ю. С. Винника.— Красноярск, 2001.— 236 с.

Веронский Г. И., Штофин С. Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений // Хирургия.— 1999.— № 4.— С. 36—39.

Виноградов В. В. О травматических повреждениях поджелудочной железы // Хи-рургия.— 1954.— № 1.— С. 164—170.

Ерамишанцев А. К, Молитвословов А. Б., Филин А. В. Травматические поврежде­ния поджелудочной железы // Хирургия.— 1994.— № 4.— С. 13—17.

Королев М. П., Кутушев Ф. X., Уракчеев Ш. К, Волков Д. Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестник хирургии.— 2000.— № 3 — С. 40-44.

Лечение деструктивных форм острого панкреатита // Анналы хирургической гепа­тологии: Матер. IV конф. хирургов-гепатологов.—1996.— Т. 1, прилож,— С. 119—188.

Лубенский Ю. М., Нихинсон Р. А., Гульман М. И. Повреждения поджелудочной железы.— Красноярск Изд-во Красноярского ун-та.— 1983.— 149 с.

Молитвословов А Б Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы: Ав­тореф, дис.... д-ра мед. наук.— М., 1994.— 45 с

Панкреатит // 1 Московский межд. конгресс хирургов / Под ред. В М. Буянова, Г. В. Родомана.— М., 1995.— С. 155—244.

Панкреонекроз // IX Всерос. съезд хирургов: Матер, съезда.— Волгоград, 2000.— С. 7-136.

Толстой А. Д. Травматические панкреатиты (патогенез, профилактика, диагнос­тика, лечение): Автореф, дис.... д-ра мед. наук.— Л., 1988.— 29 с.

Травма поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии: Матер. Все­рос. конф. хирургов-гепатологов, посвященной 30-летию Кузбасского гепатологиче­ского центра.— Кемерово, 1999.— С. 23—59.

Травматические повреждения поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии Матер. VIII Межд конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.— 2000.— Т. 5.- № 2.- С. 155-203.

Хальзов В. Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с поврежде­ниями поджелудочной железы: Автореф, дис.... д-ра мед. наук — Новосибирск, 1996.— 41 с.

Boissel P., Grosdidier J. Les traumatismes du pancreas // Med. Chir. Dig.— 1985.— Vol. 14.— № 3,— P. 211—213.

Degiannis E., Levy R., Velmahos G., Potokar T. et al. Gunshot Injuries of the Head of the Pancreas: Conservative Approach // World J. Surgery.— 1996.— Vol. 20.— № 1.— P. 68-71.

Northrup W., Simmons R. Pancreatic trauma: a review // Surgery.— 1972.— Vol. 71.— № l.-P. 27-43.

Weil P. Management of retroperitoneal trauma // Curr. Probl. Surg.— 1983.— Vol. 20.— № 9.- P. 539-622.

Wynn M., Hill D., Miller D., Waxman K. et al. Management of Pancreatic and Duodenal Trauma // Amer. J. Surgery.— 1985.— Vol. 150.— № 3.— P. 327—332.

ГЛАВА 5

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных сосудов брюшной полости и забрю­шинного пространства являются крайне тяжелой патологией. Леталь­ность составляет 35—68% (М. Е. Де Бэки, Б. В. Петровский, 1980; Г. Л. Александрович, И. И. Руденко, 1991; А. А. Баешко и соавт., 1997; И. М. Самохвалов, А. А. Завражнов, 2002). При этом следует учесть, что многие пострадавшие погибают на месте получения травмы или при транспортировке. Так, при ранениях аорты стационара достига­ют только 20% пострадавших (В. К. Август и соавт., 1983; Н. Redman, 1977). Более того, 12,6—33,3% уже госпитализированным пострадав­шим не успевают выполнить оперативное вмешательство, так как они погибают в приемном отделении, при транспортировке в операцион­ную или на операционном столе до лапаротомии (А. А. Баешко и со­авт., 2000; А. А. Завражнов и соавт., 2002). Между тем, если литерату­ра по повреждению магистральных сосудов конечностей практиче­ски необозрима, то травме крупных сосудов живота посвящены лишь единичные публикации, в которых обычно описываются наблюде­ния благоприятных исходов ранения аорты или нижней полой вены (С. И. Маркелов и соавт., 1984; А. Ф. Дронов и соавт., 1986; Д. Ф. Скрипниченко, В. И. Бабенко, 1987; Н. Н. Волобуев и соавт., 1992). В редких публикациях, основанных на большем клиническом материале, лечебная тактика отражена недостаточно полно (М. В. Гри­нев, В. А. Опушнев, 1988; Ю. А. Бельков и соавт., 1997). Да и крайне сложно, с учетом многообразия вариантов повреждения сосудов брюш­ной полости — уровня, протяженности, характера травмы,— дать чет­кие тактические установки (Н. В. Проценко и соавт., 1994).

Лечебная тактика зависит еще и от многих других сопутству­ющих факторов: тяжесть кровопотери, наличие сочетанных повреж­дений, возможность выполнения хирургом требуемого объема опе­ративного вмешательства (М. В. Гринев, В. А. Опушнев, 1988). Н. К. Голобородько (1983) при фонтанирующих кровотечениях из крупных артериальных сосудистых стволов — аорты и ее первых висцеральных ветвей — рекомендует в первую очередь наложить

под диафрагмой аортальный компрессор. Кровь из брюшной по­лости аспирируется электроотсосом для последующей реинфузии. После обнаружения раны в проекции сосуда обеспечивается вре­менный гемостаз путем тампонады или пальцевого прижатия, а поврежденный сосуд необходимо выделить вне раны.

Нельзя накладывать кровоостанавливающий зажим «вслепую», не видя сосуда, так как это усугубляет тяжесть повреждения самого сосуда и окружающих его структур, да к тому же обычно не обеспечивает гемостаз (Н. А. Кузнецов, 2003).

При ранении супраренального отдела аорты, верхних брыжеечных и левых почечных сосудов, воротной вены в области ее бифуркации мобилизуется весь левый фланг ободочной кишки и частично — под­желудочной железы, а при повреждении нижней полой вены, ствола воротной вены мобилизуются печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. После выделения поврежденного сосуда для временного гемостаза прокси­мальнее и дистальнее локализации раны накладываются зажимы или турникеты, а при краевом ранении аорты, нижней полой или ворот­ной вен возможно боковое отжатие поврежденного участка зажимом типа Сатинского, что позволяет сохранить кровоток на время ушива­ния раны. Такая тактика позволяет накладывать швы в условиях «су­хой» раны (Н. К. Голобородько, 1983; В. Я. Васютков и соавт., 1988; Н. В. Проценко и соавт., 1994). Травма позадипеченочного отдела нижней полой вены, обычно сопровождающаяся повреждением пе­чени и печеночных вен, вынуждает хирурга перевести лапаротомный доступ в торакофренолапаротомию (М. В. Гринев, В. А. Опушев, 1988). При сквозных ранениях поджелудочной железы с повреждением верх­ней брыжеечной или воротной вен для свободы манипуляций на по­врежденном сосуде приходится пересекать поджелудочную железу на уровне имеющейся раны (М. П. Королев и соавт., 1996; Е. Г. Григо­рьев и соавт., 2000).

Таким образом, повреждения магистральных сосудов брюшной полости являются одним из наиболее опасных видов травм, слож­ными в плане выбора тактики и технического исполнения; про­блема эта нуждается в дальнейшей разработке и обсуждении на форумах хирургов.

В нашей клинике находились на лечении 88 пострадавших с по­вреждениями крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ранение сосудов получили 82 (ножевое — 76, огне­стрельное — 6), закрытую травму — 6 человек. При ранениях чаще повреждались нижняя полая вена (27), брыжеечные вены (16) и арте­рии (7), подвздошные вены (15) и артерии (7), аорта (9), реже — во­ротная вена (7), печеночная артерия (2), другие сосуды (9). Из 6 по­страдавших с закрытой травмой у 3 обнаружен разрыв воротной, у 2 — нижней полой вены, у 1 — верхней брыжеечной, у 1 — нижней

брыжеечной вены. Изолированное ранение сосуда (аорты) мы наблю­дали только у 1 больного, а у остальных одновременно с сосудами по­вреждались еще и другие органы — чаще тонкая (41), двенадцатиперст­ная (19), ободочная (17) кишка, желудок (12) и печень (12). Ранение нескольких сосудов отмечено у 16 человек. Все пострадавшие с зак­рытой травмой живота получили множественные повреждения орга­нов. О тяжести состояния больных свидетельствует тот факт, что 86,7% раненых и все пострадавшие с закрытой травмой доставлены с кли­никой геморрагического шока преимущественно III—IV степени. В первые 3 ч с момента травмы госпитализированы 63 (72,4%) пост­радавших, остальные — в последующие 3 ч.

Затруднений в распознавании внутрибрюшной катастрофы у дан­ного контингента пострадавших не было, в связи с чем они опери­рованы не позже 20—30 мин с момента госпитализации. Только по­страдавшим, поступившим со стабильными показателями гемодина­мики, что встречалось при наличии напряженной забрюшинной ге­матомы, представлялось возможным выполнить компьютерную томографию или провести ангиографическое исследование. Боль­шинство же больных были доставлены с клиникой продолжающего­ся внутрибрюшного кровотечения, что свидетельствовало о повреж­дении паренхиматозного органа или крупного сосуда и являлось по­казанием к экстренной лапаротомии, которая выполнялась на фоне противошоковой терапии. Еще до вскрытия брюшной полости вос­полнение объема циркулирующей крови осуществляли инфузией в 2—3 вены плазмозамещающих и кристаллоидных солевых раство­ров. Компенсация кровопотери должна быть своевременной и адек­ватной. Наиболее полноценной трансфузионной средой для лечения острой кровопотери является аутокровь. Поэтому, чтобы не «рас­плескать» излившуюся в свободную брюшную полость кровь, брю­шину сразу не рассекали на всем протяжении срединного операци­онного доступа; кровь собирали электроотсосом. Средний объем кровопотери у пострадавших с повреждением крупных сосудов со­ставил 6,1 ±3,5 л, а средний объем реинфузии — 4,3±2,5 л. Реинфу­зия крови применена у 61 (70,4%) больного. При массивном продол­жающемся кровотечении наличие повреждений полых органов не считали противопоказанием к реинфузии.

Ревизия брюшной полости прежде всего была направлена на быстрое выявление источника кровотечения и его остановку. Если источник кровотечения располагался в забрюшинном пространстве, но через поврежденный листок брюшины кровь в брюшную по­лость не поступала, гематома оставалась ненапряженной, а гемо­динамика — устойчивой, то при наличии повреждений полых органов в первую очередь производили их коррекцию. Продолжающееся кровотечение в забрюшинное пространство, о чем свидетельствует напряженная, увеличивающаяся в размерах гематома и неустойчи­вая гемодинамика, обязывало к первичному вмешательству на сосудах, а не на поврежденных полых органах. Временный гемо­стаз, в зависимости от конкретных условий, осуществляли пальце-

вым прижатием кровоточащей раны сосуда, наложением кровоос­танавливающих или сосудистых зажимов, турникетов, внутрипро­светной баллонной окклюзией и даже тампонированием. Достиг­нуть временного гемостаза сдавлением поврежденного сосуда через гематому невозможно. Добившись инфузионно-трансфузионной те­рапией улучшения показателей гемодинамики, приступали к окон­чательной остановке кровотечения. Дальнейшая интраоперацион­ная тактика зависела от многих факторов: анатомического распо­ложения сосуда, его участия в кровоснабжении органа (конечно­сти), локализации раны, характера травмы (ножевое, огнестрельное, сквозное ранение, наличие дефекта стенки, требующее замещения пластическими материалами, размозжение сегмента), тяжести со­стояния пострадавшего, опыта хирурга.

Только выделив поврежденный сосуд (концы), можно решать вопрос о целесообразности его восстановления и предпочтительном виде окончательной остановки кровотечения (лигатура, сосудистый шов, закрытие дефекта аутовенозной «заплатой» или восстановле­ние непрерывности сосуда с помощью «вставки»).

Сосудистый шов применили на 83 сосудах. Использовали не­прерывный или узловой шов на атравматической игле. На венах отдавали предпочтение непрерывному обвивному шву как более герметичному. При сквозном ранении нижней полой вены в ана­томически «неудобных» ее отделах предварительно останавливали кровотечение пережатием сосуда периферичнее и нейтральнее повреждения или временной внутрипросветной баллонной окклю­зией, а затем рану задней стенки ушивали через расширенную рану передней. Аутовенозная пластика (протезирование) предпринята на 6 сосудах.

В жизнеугрожающих ситуациях у 12 пострадавших мы посчита­ли допустимым лигирование поврежденных крупных венозных ство­лов. Показанием к такому объему вмешательства стали крайняя тя­жесть состояния больных вследствие продолжающегося массивного кровотечения и развившегося гипокоагуляционного синдрома, на­личие сочетанных и множественных повреждений, ранение несколь­ких сосудов со значительным дефектом стенки на одном из них. Неблагоприятный исход у некоторых из этих пострадавших не был обусловлен лигированием поврежденной вены. Так, из 4 больных, которым перевязали верхнюю брыжеечную вену, 2 погибли на опе­рационном столе от кровопотери, а 2 — выздоровели, хотя у 1 из них в послеоперационном периоде наблюдался эпизод кишечного кро­вотечения. Лигирование нижней брыжеечной вены у 3 больных не повлекло за собой каких-либо последствий. Из 3 раненых с лигиро­ванием общей подвздошной вены погибли 2: 1 — от продолжающе­гося кровотечения (просмотрено ранение задней стенки вены про­ксимальнее наложенной лигатуры); 1 больная умерла через 10 суток от пневмонии (только объем реинфузии у нее составил 24,5 л); у 1 раненого послеоперационное течение без особенностей. Правая вена ободочной кишки лигирована у 1 больного; выздоровление.

Благоприятным был исход и у раненого после лигирования внутрен­ней подвздошной вены. 1 раненому при пересечении собственной печеночной артерии наложен циркулярный сосудистый шов, 1 боль­ной артерия лигирована. У обоих желчный пузырь, во избежание некроза, удален; послеоперационный период протекал без осложне­ний.

Умер 31 (37,8%) человек с ранениями сосудов (ножевые — 28, огнестрельные — 3), причем из 27 пострадавших с ранениями ниж­ней полой вены погибли 12, а из 9 с ранениями аорты — 5. Из 6 пострадавших с закрытой травмой сосудов умерли 2 с разрывом нижней полой и воротной вен.

Основная причина неблагоприятного исхода — кровопотеря (84,8%); на операционном столе погибли 16 (48,5%), в раннем пос­леоперационном периоде — 12 (36,4%) больных. Прослеживается четкая зависимость между тяжестью кровотечения и исходом. Так, при кровопотере до 3 л летальность составила 14,5%, а при большем объеме — 60,5%. У 16 человек причиной смерти являлось неостанов­ленное кровотечение, у 5 — невосполненная кровопотеря, у 7 — выраженная коагулопатия и полиорганная недостаточность. От пе­ритонита умерло 4, от тромбоэмболии легочной артерии — 1.

Ошибки в лечении способствовали неблагоприятному исходу у 12 пострадавших. Так, у 2 больных коррекция повреждений орга­нов брюшной полости осуществлялась на фоне продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство. Попытки достигнуть временного гемостаза сдавлением поврежденного сосуда через ге­матому оказались неэффективными, терялось драгоценное время, и к моменту ревизии забрюшинного пространства уже развился гипокоагуляционный синдром. У 2 пострадавших ушивание сквоз­ного ранения нижней полой вены тотчас выше бифуркации без предварительного пережатия осложнило выполнение вмешательства. Следовало прижать поврежденный участок вены к позвоночнику, наложить резиновые турникеты на обе подвздошные вены и на нижнюю полую вену выше места ранения, лигировать ее пояснич­ные притоки и только затем приступить к восстановлению цело­стности сосуда. Неоправданно длительной была попытка ушивания дефекта стенки наружной подвздошной вены на фоне тяжелой кровопотери и множественных повреждений органов.

Экстремальность ситуации при жизнеугрожающем кровотечении увеличивает опасность не выявить все имеющиеся повреждения. Среди рассматриваемого контингента больных у одного ранение две­надцатиперстной кишки, а у другого ранение аорты обнаружены уже при релапаротомии; причина: во время первого вмешательства не была ревизована забрюшинная гематома. У 2 пострадавших с тора­коабдоминальными ранениями торакотомия была необоснованна, да и к тому же она предшествовала лапаротомии, тогда как следова­ло ограничиться только лапаротомией, предварительно устранив ге­мопневмоторакс дренированием плевральной полости. Грубой так­тической ошибкой считаем отказ от реинфузии контаминированной

крови при массивной кровопотере; она допущена у 3 погибших от кровотечения больных.

Обсуждение

Опыт нашей клиники по лечению пострадавших с повреждения­ми крупных сосудов брюшной полости основан на 88 наблюдениях (82 — с ранениями и 6 — с закрытой травмой). Большинство (72,4%) пострадавших оперированы в течение 3 ч с момента травмы. Значе­ние фактора времени для данного контингента пострадавших трудно переоценить, так как тяжесть их состояния обусловлена массивной и обычно продолжающейся кровопотерей. Благоприятный исход реа­лен, если корригирующее вмешательство выполняется до развития гипокоагуляционного синдрома. Даже во время лапаротомии, с уче­том множественности повреждений органов, необходимо выбрать наиболее рациональную последовательность оперативного посо­бия. При продолжающемся кровотечении в свободную брюшную по­лость или в забрюшинное пространство мы, как и другие хирурги (В. Я. Васютков и соавт., 1988; Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, 2001), считаем необходимым прежде всего достижение гемостаза — с уче­том сложившейся ситуации гемостаз может быть первоначально вре­менным, а уже после стабилизации состояния пострадавшего под воздействием проводимой инфузионно-трансфузионной терапии — окончательным.

Рекомендации некоторых клиницистов (Н. Н. Волобуев и соавт., 1992) при обнаружении забрюшинной гематомы начинать вмешатель­ство с ее ревизии не всегда целесообразно следовать. Это оправданно для ситуаций, когда забрюшинная гематома большая, напряженная, гемодинамика неустойчивая или продолжается кровотечение через поврежденный задний листок брюшины. Нет необходимости при большой забрюшинной гематоме переходить на люмботомический до­ступ, хотя такая тактика также практикуется (Г. М. Николаев и соавт., 1980): достаточно проекционно или по переходной складке рассечь брюшину.

Мы полностью разделяем мнение хирургов, считающих обязатель­ной ревизию забрюшинной гематомы, даже если размеры ее относи­тельно невелики и не увеличиваются по ходу вмешательства, так как замедление или прекращение кровотечения может быть связано с там­понадой раны сосуда сгустком крови, возможно повреждение почки, двенадцатиперстной кишки (И. Б. Тейтельбаум, Н. Г. Бабенко, 1980). Однако к ревизии такой гематомы следует приступить, предварительно выполнив коррекцию поврежденных органов брюшной полости.

Целесообразность восстановительных операций при поврежде­нии крупных артерий и вен живота не вызывает сомнений. Однако вряд ли справедливо утверждение А. А. Баешко и соавт. (2000), счи­тающих, что на современном уровне развития хирургии восстанов­ление магистрального кровотока возможно практически у всех боль­ных, независимо от характера травмы сосуда. При множественной и

сочетанной травмах живота у «обескровленного» больного, состоя­ние которого критическое, времени на восстановление целостности сосуда может уже не оказаться, тем более если дефект в стенке сосу­да большой, что требует реконструктивного вмешательства, причем с участием «сосудистого хирурга». В таких ситуациях допустима пе­ревязка крупных сосудов, хотя иногда это и ведет к необходимос­ти органоуносящих вмешательств. И все же, как показал наш опыт и опыт других хирургов (С. И. Маркелов и соавт., 1984; В. И. Булы-нин и соавт., 1986; Ю. А. Бельков и соавт., 1997), даже после пере­вязки брыжеечных, подвздошных вен может не возникнуть тяжелых регионарных нарушений кровообращения. Конечно, последствия практически непредсказуемы, но ведь речь идет о пострадавших, жизнь которых «висит на волоске» — они часто имеют множествен­ные повреждения органов и уже выраженный ДВС-синдром; един­ственным шансом на спасение остается быстрое обеспечение гемо­стаза. Более того, И. П. Дуданов и соавт. (2000) считают возможным лигирование нижней полой вены, если повреждение ее обширное, протяженное, а состояние пострадавшего не позволяет выполнить продолжительное вмешательство с целью восстановления целостно­сти сосуда. А. Н. Петров (2002) располагает 11 наблюдениями пере­вязки инфраренального отдела нижней полой вены (6), воротной вены и ее притоков (5) при травме живота; погибли 6 человек — все от осложнений, обусловленных лигированием сосудов.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав