 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Співвідношення індексу Альговера й об’єму крововтратиКРОВОТЕЧА Ш. ПОНЯТТЯ ПРО КРОВОТЕЧУ ТА КРОВОВТРАТУ, ЇХ КЛАСИФІКАЦІЯ Кровотеча (haemorrhagia) - вихід крові з кровоносних судин при їх пошкодженні або порушенні проникності стінки. Втрата крові викликає в організмі зміни та створює велику загрозу для життя хворого. Інколи навіть незначні крововиливи в головний мозок, кровотеча в порожнину перикарда може спричинити смерть хворого. Від своєчасних і кваліфікованих дій медичного працівника у великій мірі залежить доля людини. Причинами кровотечі можуть бути травми тканин, стінок судин, порушення їх проникливості, гомеостазу, різні захворювання крові (гемофілія, тромбоцитопенія, лейкемія тощо). Деякі несприятливі фактори зовнішнього середовища можуть підсилювати кровотечу - висока температура, низький атмосферний тиск, або зменшувати - холодна вода тощо. Кровотеча буває фізіологічною (менструація) і патологічною. Залежно від принципу, закладеного в основу класифікації, розрізняють різні види кровотеч. /. За анатомічною локалізацією. 1. Артеріальна кровотеча - виникає при ушкодженнях артеріальних кровоносних судин і є найбільш небезпечним видом: смерть може настати через декілька хвилин. Ознакою кровотечі з артерій є яскраво-червона кров, що витікає пульсуючим струменем. При натискуванні на центральний кінець судини кровотеча зупиняється. 2. Венозна кровотеча - на відміну від артеріальної, венозна кров витікає рівномірно, повільно і має темно-бордовий колір. При натискуванні на центральний кінець венозної судини кровотеча не зупиняється. При пошкодженні великих венозних судин, особливо в ділянці шиї, смерть може настати внаслідок повітряної емболії (всмоктування повітря в судини). Повітряна пробка (ембол) мрже перекривати праву половину серця і легеневі артерії. Смерть настає від рефлекторної зупинки серця та паралічу дихального центру. 3. Капілярна кровотеча - при цьому виді кровотечі кровить уся поверхня рани.За забарвленням кров займає середнє положення між артеріальною і венозною. Ця кровотеча особливо небезпечна при гемофілії, захворюваннях печінки або сепсисі, коли спостерігається зниження згортальних властивостей крові. У звичайних умовах капілярна кровотеча зупиняється самостійно. 4. Паренхіматозна кровотеча - вона виникає при травмах і розривах внутрішніх органів (печінки, селезінки, легень, нирок тощо) коли пошкоджуються всі судини (артерії, вени, капіляри). Цей вид кровотечі надзвичайно небезпечний, оскільки пошкоджені судини цих органів не можуть спадатись і скорочуватись через наявність сполучнотканинної строми паренхіматозних органів, а також внаслідок утворення антикоагулянтних речовин при пошкодженні органа. //. За причиною виникнення розрізняють. 1. Травматичні кровотечі (haemorrhagia per rhexin), які виникають при механічних пошкодженнях стінки судини. Вони бувають, як правило, при відкритих і закритих травмах, опіках, відмороженнях, діях хірурга під час операції. До цієї ж групи відносяться кровотечі, що розвиваються при травматичних ушкодженнях уже патологічно змінених судин (аневризми, геморой, варикозне розширення вен). 2. Аррозивні кровотечі (haemorrhagia per diabrosin), які виникають при порушенні цілісності судинної стінки гнійником або некротичним процесом, проростанням і розпадом пухлини тощо. 3. Діапедезні кровотечі (haemorrhagia per diapedesin), які виникають внаслідок порушення проникливості судинної стінки і спостерігаються при цілому ряді захворювань (геморагічні діатези, авітамінози, уремія, сепсис, холемія, да токсинів). Такий стан судин пов'язаний із функціонально-морфологічними змінами в їх стінці. ///. За часом виникнення. 1. Первинні, що настають зразу ж після пошкодження судин. 2. Вторинні, які виникають через деякий час після зупинки кровотечі (наприклад, при сповзанні лігатури або нагноєнні рани і розплавленні судини в ній). IV. За клінічними проявами. 1. Зовнішні кровотечі, коли кров виливається із рани в оточуюче середовище. 2. Внутрішні, коли спостерігається кровотеча в просвіт кишки (кишкова кровотеча) або в порожнину - гемоперитонеум (скупчення крові в черевній порожнині); гемоторакс (в плевральній порожнині); гемоперикард (в навколосерцевій сумці); гемартроз (в порожнині суглоба) та ін. 3. Приховані (окультні) кровотечі, що перебігають без видимих клінічних ознак. Так, наприклад, при прогресуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки виявити клінічно приховану кровотечу досить важко, однак наявність крові можна легко виявити при лабораторному дослідженні калу на приховану кров (реакція Грегерсена). Несвоєчасно виявлена прихована кровотеча може призвести до розвитку тяжкої анемії. V. Залежно від швидкості кровотечі й об'єму крововтрат. 1. Гостра кровотеча найбільш небезпечна. Швидка втрата протягом години 30% об'єму циркулюючої крові (ОЦК) веде до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого. 2. Хронічна кровотеча - крововтрата відбувається повільно та поступово, в зв'язку з чим організм встигає адаптуватися до поступового зменшення ОЦК. При хронічних анеміях організм здатен існувати навіть при дефіциті 70% еритроцитів чи 30% плазми. Клініка. Оглядаючи хворого, у якого виникла кровотеча, необхідно вирішити три питання: що кровить, скільки втрачено крові, чи продовжується кровотеча. Загальними ознаками кровотечі є: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, запаморочення голови, загальна слабість, спрага, потемніння в очах, миготіння "мушок", нудота, зниження артеріального і венозного тиску, пульс прискорений, слабкого наповнення і напруження, дихання часте. При несвоєчасному наданні допомоги може настати смерть від втрати функціональної здатності крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну тощо) та порушення кровообігу (гостра серцева недостатність, геморагічний шок). Наслідки кровотечі залежать від ряду факторів. Вирішальне значення у прогнозуванні наслідків кровотечі має об'єм і швидкість крововтрати. Прийнято розрізняти три ступені гострої крововтрати: легкий ступінь - до 20 % вихідного ОЦК (до 1 л крові); середньої тяжкості - до 30% ОЦК (до 1,5 л крові) і тяжка крововтрата - більше 30% ОЦК (більше 1,5 л крові). Швидка крововтрата - біля третини ОЦК (1,5 л) -небезпечна для життя; крововтрата більше 50% об'єму циркулюючої крові є смертельною. При деяких обставинах смерть може настати від крововтрати менше 1,5 л. Швидкість і об'єм крововтрати залежать від характеру та виду пошкодженої судини. Найбільш швидка крововтрата спостерігається при пошкодженні великих артерій. Більш небезпечним є бокове пошкодження їх стінок, ніж повний поперечний розрив, оскільки при останньому виді ушкодження су дана скорочується, а внутрішня оболонка її завертається всередину судини, що зменшує або повністю зупиняє кровотечу. На об'єм крововтрати впливають також порушення згортальної системи крові (гемофілія, синдром дисимі-нованого внутрішньосудинного згортання крові, хвороба Верльгофа). Реакція організму на крововтрату залежить від його загального стану, віку і статі потерпілих. Слід відмітити, що жінки та донори краще переносять крововтрату. Це пов'язано з тим, що під час менструації у жінок і періодичної здачі крові у донорів виробляються компенсаторні механізми. Тяжко переносять крововтрату діти та люди похилого віку. У людей похилого віку внаслідок вікових змін у серці, судинах (атеросклероз) адаптація серцево-судинної системи до крововтрати є значно нижчою, ніж у молодих. Однак слід пам'ятати, що інколи незначні кровотечі, особливо в речовину головного мозку, можуть бути вкрай небезпечними внаслідок ураження життєво важливих центрів, а крововиливи в субдуральний, епідуральний, субарахноїдальний простір черепа можуть призвести до стиснення мозку, порушення його функцій і смерті. Важливе значення для встановлення об'єму крововтрати має визначення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. Орієнтовно об'єм крововтрати можна вирахувати за допомогою індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску (AT), який у нормі становить 0,5 (табл. 1.3.1).
Таблиця 1.3. 11 Співвідношення індексу Альговера й об’єму крововтрати
Для визначення об'єму витраченої крові можна використати наступні обчислення. Наприклад, вага тіла потерілого 75 кг, показники гемодинаміки: AT- 80 і 40 мм рт.ст., частота серцевих скорочень - 130 уд/хв. Належний об'єм циркулюючої крові для нього становить 70 мл/кг ваги тіла, тобто 70 × 75 = 5250 мл крові. Шоковий індекс: 130:80 = 1,6. Ступінь глибини шоку (згідно таблиці 1.3.1) дорівнює 2. При такому значенні шокового індексу крововтрата становить близько 30% ОЦК. Отже, хворий витратив 30% від 5250 мл (5250 × 0,3 = 1575 мл). Лікування. Залежно від умов надання медичної допомоги та кваліфікації медичного працівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. Тимчасову зупинку кровотечі проводять на місці пригоди, а також при транспортуванні потерпілого в стаціонар. Остаточна зупинка кровотечі здійснюється в стаціонарі, а в ряді випадків і за допомогою операції. Існує ряд способів тимчасової зупинки кровотечі: 1. Стискальна пов 'язка. Накладається у потерпілих при кровотечі з вен і невеликих артерій: рана накривається декількома шарами стерильної марлі, а зверху шаром стерильної вати, які щільно закріплюються на кінцівці циркулярним бинтуванням і закруткою (рис. 1.3.1).
1.3.1. Стискальна пов’язка.
2. Згинання кінцівки в суглобі. Проводиться при кровотечах із стегнової артерії в паховому згині, підколінної артерії в колінному суглобі, плечової артерії в ліктьовому суглобі. Такий вид зупинки кровотечі здійснюють відведенням кінцівки за допомогою пов'язки (рис. 1.3.2), або за рахунок згинання (рис. 1.3.3).
1.3.2. Зупинка кровотечі шляхом максимального відведення кінцівок.
Рис. 1.3.3. Максимальне згинання кінцівок: а - при кровотечі зі стегнової артерії; б -при кровотечі з підколінної артерії; в - при кровотечі з плечової артерії.
3. Притискання судини в рані. Одягається стерильна рукавичка або швидко обробляється рука спиртом, хлоргексидином і вказівним пальцем, введеним у рану, притискають судину у місці, де відчувається струмінь крові. 4. Щільна тампонада рани. Для цього беруть марлевий тампон або смужку стерильної марлі, велику серветку і за допомогою пінцета послідовно та щільно заповнюють всю рану. Як правило, така зупинка виконується при глибоких ранах. 5. Накладання затискача на кровоточиву судину. Застосовується у випадках неможливості зупинити кровотечу з глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черевної чи грудної порожнин. 6. Притискання судин. Здійснюється при кровотечах із великих судин (рис. 1.3.4): а) підключичну артерію притискають до першого ребра в точці,
Рис. 1.3.4.. Притискання судин: а - плечової артерії; б - підключичної артерії; в - сонної артерії; г - стегнової артерії; д - підколінної артерії.
що розташована над ключицею ззовні місця прикріплення кивального м'яза до рукоятки груднини; пахвову - в пахвовій ямці до голівки плечової кістки; аорту - до хребетного стовпа; б) сонну артерію можна здавити, притискаючи її пальцем до поперечного відростка VI шийного хребця, що відповідає точці посередині кивального м'яза, з його внутрішньої сторони; в) стегнову артерію притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середини пупартової зв'язки. Притискання підколінної артерії виконують шляхом стиснення тканин у підколінній ямці при зігнутому колінному суглобі.
Найбільш типові місця тимчасової зупинки кровотечі шляхом притискання судин вказані на рисунку 1.3.5.
Рис. 1.3.5. Схема найбільш типових місць пальцевого притискання артерій.
Накладання джгута. Найчастіше використовується джгут Есмарха (рис. 1.3.6).
Рис. 1.3.6. Види джгутів: 1 - джгут Есмарха; 2 - джгут-закрутка; 3 – імпровізований джгут із використанням пояса.
Цей метод є основним, особливо при зупинці артеріальної кровотечі. При такій кровотечі джгут накладають на проксимальний (центральний) кінець судини по відношенню до рани. Перед накладанням джгута кінцівку покривають одягом або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгортають кінцівку. Необхідно слідкувати, щоб тури джгута не перехрещувались, а розташовувались поряд. Кінці джгута закріплюють. Під одним із турів джгута необхідно залишити записку з відміткою часу накладання джгута. При правильному накладанні "артеріального" джгута кінцівка блідне, нижче джгутане відчувається пульсації артерії, кровотеча зупиняється. При недостатньому затягуванні джгута кінцівка стає синюшною, зберігається пульсація нижче джгута, кровотеча підсилюється. У цих випадках необхідно зняти джгут, попередньо притиснувши артерію пальцем, і накласти його тугіше. Слід пам'ятати і про те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. Потерпілого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше доставити в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. "Артеріальний" джгут може залишатись на кінцівці не довше 1,5-2 годин. При більш тривалих термінах може настати змертвіння кінцівки. Якщо за цей час не вдалось провести операцію, то джгут знімають, артерію притискають пальцем і через 3-5 хв джгут знову накладають дещо вище або нижче попереднього місця (рис. 1.3.7).
Рис. 1.3.7. Методика накладання джгута: а - підготовка до накладання джгута; б- початок накладання; в - накладання першого туру; г - кінцевий вигляд накладеного джгута та пов'язки на рану; д, е - накладання джгута на стегна.
При відсутності спеціального джгута можна використати ремінь, мотузку, носовичок та ін. Для підсилення стиснення в імпровізований джгут вставляють паличку-закрутку і шляхом закручування проводять зупинку кровотечі (рис. 1.3.8).
Рис. 1.3.8. Методика накладання закруток і пов'язок на рану.
При кровотечах із судин шиї можна використати шину Крамера. При цьому на протилежний від кровотечі бік накладають вигнуту шину Крамера (рис. 1.3.9).
Рис. 1.3.9. Тимчасова зупинка кровотечі зі судин шиї.
При венозній кровотечі застосовують так званий "венозний" джгут. Його накладають нижче місця пошкодження судини і несильно затягують. При цьому кінцівка синіє, пульс на артерії зберігається, а кровотеча зупиняється. Остаточна зупинка кровотечі проводиться в хірургічному стаціонарі з врахуванням усіх вимог, що ставляться до оперативного втручання. І. Механічні методи. 1. Накладання затискача та лігатури (рис. 1.3.10).
Рис. 1.3.10. Затискач і лігатура на судині.
2. Прошивання судини в рані. Прошивають шовним стерильним матеріалом (шовк, лавсан, кетгут). Це найбільш розповсюджена методика зупинки кровотечі з судини (рис. 1.3.11).
Рис. 1.3.11. Прошивання судини в рані.
3. Накладання лігатури на відстані. Застосовується при інфікованих ранах або при технічних труднощах виявлення судини в рані (рис. 1.3.12).
Рис. 1.3.12. Накладання лігатури на судину на відстані. 4. Накладання судинного шва. Він може бути боковим і циркулярним по всьому обводу судини. При цьому можна використовувати спеціальний шовний матеріал з атравматичними голками або апарат для механічного зшвивання судин за допомогою танталових скобок (рис. 1.3.13).
Рис. 1.3.13. Циркулярний судинний шов. //. Фізичні методи. 1. Найчастіше застосовується холод. В основному цей метод використовують при невеликих капілярних кровотечах. Для цього застосовують гумові або поліетиленові мішечки з льодом (рис. 1.3.14).
Рис. 1.3.14. Міхур з льодом.
2. Електрокоагуляція (рис. 1.3.15). Електрокоагуляцію, як правило, проводять під час операції при кровотечах із мілких судин за допомогою спеціального апарата - діатермії. Крім цього для зупинки кровотечі використовують лазерну, мікрохвильову, ультразвукову, аргонову, променеву коагуляцію.
Рис. 1.3.15. Електрокоагуляція судин.
3. Застосування гарячого (60-80 °С) ізотонічного розчину хлориду натрію. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовується в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині та в нейрохірургії. Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 2119 | Нарушение авторских прав |
