АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тубулоінтерстиційний нефрит

Тубулоінтерстиційний нефрит за причинно-клінічною ха­рактеристикою поділяють на безбактеріальний і бактеріаль­ний (пієлонефрит), за перебігом — на гострий і хронічний.

Безбактеріальний тубулоінтерстиційний нефрит є двобіч­ним дифузним неспецифічним запаленням нирок, що обмежу­ється переважно ураженням проміжної тканини і канальців.

Етіологія і патогенез його майже аналогічні таким у разі гломерулонефриту, лише серед причинних чинників перева­жають віруси і медикаменти, кристали солей, а в патогенезі крім імунних реакцій важливе значення має безпосереднє ток­сичне і механічне ураження тканини нирок. Виникненню тубу-лоінтерстиційного процесу сприяють анатомічні і гістохімічні аномалії розвитку органів сечової системи, канальцеві ензимо-патії (тубулопатії), природжені дефекти цитомембран, атопіч-ні реакції, дисметаболічна нефропатія, порушення імунітету та інші хвороби сечових органів. Якщо для гострого тубулоін-терстиційного нефриту характернішими є імунні механізми, то для хронічного — це насамперед тривалий токсичний вплив і відкладання у тканині нирок різних кристалів з подальшим розвитком запального процесу.

Клініка гострого тубулоінтерстиційного нефриту найчасті­ше розвивається на тлі лікування респіраторних інфекцій, ан­гін. Тоді з'являється повторна хвиля високої температури й ознаки інтоксикації, біль у попереку, животі. На шкірі можуть висипати алергійні елементи. Збільшується добова кількість сечі, відносна густина якої знижується. Набряки і підвищен­ня артеріального тиску, як правило, не характерні. В аналізах сечі — незначна протеїнурія, гематурія, еозинофільна, моно-цитарна або лімфоцитарна лейкоцитурія. У крові — підвище­ні показники запального процесу, еозинофілія, альфа^- і гам-маглобулінемія, кількість натрію і калію знижена. У перші дні хвороби може бути збільшення креатиніну, з'являється ацидоз. Усі симптоми протягом переважно 3-місячного термі­ну зникають. Довше залишається тільки гіпостенурія.

В одних випадках клінічна картина є стертою, а лаборатор­ні зміни швидко нормалізуються, в інших, якщо виник папі­лярний некроз, загальний стан різко погіршується, з'являються висока температура, гарячка, сильний біль у попереку і живо­ті, макрогематурія, порушуються функції нирок, може розви­нутися гостра ниркова недостатність.

У разі хронічного тубулоінтерстиційного нефриту клінічна картина слабко виражена. Хвороба з'являється переважно у перші роки життя і виникає на тлі дисметаболічної нефропа­тії, анатомічної вади сечових органів, діатезів, тривалого прий­мання медикаментів. У дітей погіршується апетит, спостеріга­ють млявість, незначний біль у животі або попереку, гіпото­нію м'язів, зниження артеріального тиску. Характерна поліурія із низькою відносною густиною сечі. Можна виявити низку ознак, що властиві дисфункції канальців: зниження у крові рівня К, Иа, Са, явища ацидозу, глюкозурію, підвищення у сечі бета₂-мікроглобуліну. Хронічний інтерстиційний нефрит може ускладнитися пієлонефритом і перейти у хронічну нир­кову недостатність.

Основи догляду і лікування. У гострий період — ліжковий режим. Необхідно стежити за добовим діурезом. Якщо на тлі поліурії з'являється олігурія, слід негайно повідомити лікаря, оскільки це — ознака розвитку гострої недостатності нирок. Чергова медична сестра повинна виявити також перші про­яви папілярного некрозу.

Щодо дієти, то можна рекомендувати стіл № 7г за Певзне-ром. Необхідно вилучити продукти, що алергізують організм і загострюють запальний процес. Якщо підвищена витрата на­трію, калію, глюкози, слід давати напої і продукти, збагачені цими складниками. Важкі форми з олігурією і підвищенням креатиніну в крові вимагають дієти, як у разі гострої недостат­ності нирок. Якщо наявний ацидоз, треба давати тільки веге­таріанську їжу. Кількість випитої рідини відповідає об'єму її витрат за попередню добу плюс 300—500 мл.

Якщо гострий тубулоінтерстиційний нефрит виник на тлі лікування медикаментами, то необхідно негайно зняти даний препарат, якщо під час вірусної інфекції, то призначають З—4-тижневий курс інтерферону по 2 краплі в ніс кожні 2—3 год. Антипіретики у такому разі дають лише за наявнос­ті гіпертермії і короткочасно. У разі тубулоінтерстиційного нефриту, що виник унаслідок обтурації канальців різними кристалами, проводять масивну інфузійну терапію. Це саме плюс відповідні антидоти призначають у разі отруєнь. Для ви­ведення з організму медикаментів і токсичних речовин широ­ко застосовують гемосорбцію і гемодіаліз. Набряк інтерстицію знімають шляхом проведення 2-тижневого курсу преднізоло­ну, антигістамінних препаратів. У всіх випадках гострого ту­булоінтерстиційного нефриту застосовують стабілізатори клі­тинних мембран і антиоксиданти (димефосфон, есенціале то­що). У разі появи папілярного некрозу призначають гепарин, трентал, курантил, інфузійну терапію.

Дітям з хронічним тубулоінтерстиційним нефритом ре­комендовано дотримувати такого режиму і дієти, як і в разі хронічного гломерулонефриту. За наявності дисметаболічної нефропатії до раціону вносять відповідні корективи. Найваж­ливіше в лікуванні — ліквідація або зменшення дії причинного чинника. Постійно проводять одномісячні курси мембрано-стабілізаторів, антиоксидантів і одного з препаратів аміно-хінолінового ряду. Перерва між прийманнями — 1 міс.

Профілактика полягає в обмеженому застосуванні різних медикаментів, особливо у дітей зі стигмами дизембріогенезу, алергійними станами і спадковою обтяженістю щодо нирко­вих хвороб. Краще обмежитися місцевим лікуванням ангін, бронхітів та інших запальних станів. З метою запобігання роз­витку хронічних тубулоінтерстиційних нефритів необхідне по­стійне лікування дисметаболічних нефропатій.

Під час диспансерного нагляду після гострого тубулоінтер­стиційного нефриту виконують такі самі дослідження, як і після гострого гломерулонефриту. Крім того, ще визначають бета₂-мікроглобулін і концентрацію глюкози у сечі. Періодич­но контролюють добовий і нічний діурез. Ці дослідження слід робити також на висоті інтеркурентного захворювання і після його закінчення у разі оперативних втручань, отруєнь, після щеплень, приймання медикаментів тощо.

Вимоги щодо режиму і дієти також аналогічні таким у ра­зі гломерулонефриту. До обов'язків дільничної медичної сест­ри входить контроль за виконанням призначеного лікування. Щеплення можна робити через 1 міс після видужання.

Діти, які перенесли тубулоінтерстиційний нефрит, повинні уникати алергізувальних впливів, стресових ситуацій. їм тіль­ки у виняткових випадках призначають медикаменти. Обов'язкова санація хронічних вогнищ інфекції. Якщо тубулоінтер-стиційний нефрит виник на тлі дисметаболічної нефропатії, то остання вимагає як постійного лікування, так і дотримання спеціальних вимог щодо диспансеризації.

Регулярне диспансерне спостереження у разі гострого ту-булоінтерстиційного нефриту триває протягом 3 років.

У разі хронічного тубулоінтерстиційного нефриту обсяг спостережень, режим і дієта такі самі, як і в разі гострої його форми. Якщо знижений кліренс креатиніну або підвищений вміст у крові продуктів азоту, слід перейти на харчування, що застосовують у разі хронічної ниркової недостатності. Постій­но здійснюють медикаментозне лікування із застосуванням курсів стабілізаторів клітинних мембран, антиоксидантів, амі-нохінолінових препаратів.

У разі появи інтеркурентних хвороб чи стресових ситуа­цій слід призначити курс кортикостероїдів у терапевтичній до­зі і повторити всі дослідження, що стосуються оцінювання ак­тивності запального процесу і функціонального стану нирок. У разі загострення запального процесу необхідна госпіталізація. Диспансерний нагляд здійснюють пожиттєво. Бактеріальний тубулоінтерстиційний нефрит (пієлонеф­рит) — вогнищевий несиметричний бактеріальний запальний процес тубулоінтерстиційної тканини нирок із ураженням їх­нього чашечко-мискового апарату.

За перебігом і клінічними проявами пієлонефрит поділя­ють на гострий і хронічний. Найчастіше хворіють діти пер­ших 3 років життя, переважно дівчатка, хоча в грудному віці щодо частоти статевої різниці немає.

Етіологія і патогенез. Спричинюється бактеріальною фло­рою (кишкова паличка, протей, ентерококи, стафілококи то­що). Слід звернути увагу на роль мікоплазм, Ь-форм (особливі види бактерій), грибів тощо, які не можна виявити звичайни­ми методами бактеріологічного дослідження. Мікроорганізми потрапляють до нирок через сечовід ззовні або зі слизової оболонки сечовода і сечового міхура під час їхнього запален­ня. Рідше мікроби поширюються гематогенно, що характерні­ше для дітей грудного віку.

Бактерії, що проникли до сечових шляхів, можуть спри­чинити запальний процес лише за умови їхньої високої вірулентності і здатності прикріплюватися до слизових оболонок. Затриманню інфекції у сечових органах і розвитку там запа­лення сприяють анатомічні аномалії сечової системи, везико-уретральний рефлюкс, природжені дефекти ниркової тканини, імунодефіцитний стан, дисметаболічна нефропатія, наявність безбактеріального тубулоінтерстиційного нефриту тощо.

За відсутності анатомічних аномалій та інших сприятли­вих чинників хвороба має переважно гострий перебіг, за на­явності таких патологічний процес стає хронічним.

Клініка. За наявності гострого пієлонефриту домінує синд­ром загальної інтоксикації, що проявляється слабкістю, неспо­коєм, порушенням апетиту, сну, головним болем, нудотою, блюванням. Підвищується температура тіла. Можливі знепри-томнення, судоми, менінгеальні симптоми. Шкіра бліда, під очима темні кола. Характерними є пітливість, червоний дер­мографізм. У деяких випадках переважає шлунково-кишко­вий синдром з нудотою, блюванням, болем у животі, діареєю. Може розвинутися кишковий токсикоз з ексикозом. В інших хворих на перший план виступає урологічний синдром, за на­явності якого спостерігають біль у попереку і внизу живота, під час сечовипускання, нетримання сечі. У дітей грудного ві­ку хвороба перебігає з вираженою інтоксикацією, розладами травного каналу або проявляється як сепсис.

За умови всіх клінічних форм обов'язково є зміни в сечі. Кількість її зменшена, з'являється каламуть з пластівцями й осадом. Найхарактернішою є нейтрофільна лейкоцитурія (пі-урія), помірне збільшення кількості білка (до 1 г/л), можливі також мікрогематурія, поява клітин ниркового епітелію, лей­коцитарні циліндри. Під час бактеріологічного дослідження ви­являють збільшену кількість мікробів. В аналізі крові — лей­коцитоз з нейтрофільозом, збільшена ШОЕ, підвищення ін­ших показників активності запального процесу.

Гострі клінічні явища у разі адекватного лікування тривають від кількох годин до кількох днів, а далі ще протягом 1—2 тиж спостерігають незначну лейкоцитурію.

Хронічний пієлонефрит починається гостро або непомітно. В останньому випадку його діагностують випадково. Виділя­ють хвилеподібний, малосимптомний і латентний перебіг хро­нічного пієлонефриту.

Для хвилеподібної форми характерні періоди загострення, під час яких можуть бути симптоми, які спостерігають у разі гострого пієлонефриту, але менше виражені. Після загострень настають клінічні, а іноді й лабораторні ремісії.

У разі малосимптомного перебігу спостерігають слабкість, одноразові субфебрильні підвищення температури тіла, зни­жений апетит, блідість шкіри та слизових оболонок, зменшен­ня маси тіла, темні кола під очима, пастозність повік, посиле­ну пітливість, червоний дермографізм, біль у животі.

Діти, в яких хвороба має латентний перебіг, вважають себе здоровими, проте вони можуть дещо відставати у фізичному розвитку, бліді й часто простуджуються.

Діагноз хронічного пієлонефриту встановлюють на підста­ві лейкоцитурії, що має особливо важливе значення у разі ма-лосимптомних і латентних форм. Часто в одноразовому загаль­ному аналізі сечі відхилень від норми не знаходять. Тоді слід робити дослідження за методами Аддіса, Амбурже, Нечипо-ренка. Обов'язковими є посіви сечі на бактеріальну флору. У всіх випадках хронічного пієлонефриту потрібно зробити ультразвукове обстеження, цистографію, внутрішньовенну уро-графію, радіоізотопну ренографію, сцинтиграфію та інші спе­ціальні урографічні дослідження, що можуть виявити анато­мічні дефекти, порушену функцію нирок, везикоуретральний рефлюкс. Для диференціації запалення зовнішніх статевих ор­ганів та уретриту від запалення вищих відділів сечової системи досліджують першу і середню порції сечі. У разі лейкоцитурії у дівчаток обов'язковою є консультація дитячого гінеколога.

Основи догляду і лікування. У гострий період — ліжковий режим. Як тільки хворий поступив до стаціонару, то ще перед призначенням медикаментів треба зібрати середню порцію сечі або взяти її катетером для посіву на мікрофлору. Необ­хідно ретельно проводити туалет зовнішніх статевих органів і ділянки відхідника після кожного сечовипускання і дефека­ції. Чергова медична сестра зобов'язана відзначати кількість сечовиділень, добовий діурез і колір сечі.

Щодо дієти, то доцільнішою є молочно-рослинна їжа, слід повністю вилучити продукти з екстрактивними речовинами та ефірними оліями. Під час згасання гострих явищ бажано чергувати кожні 3—5 днів м'ясні продукти, що підкислюють сечу, з вегетаріанськими, що її олужнюють. Кількість випитої рідини збільшується до 1,5—2 л на добу. Загальний її об'єм повинен хоч би на 0,5 л перевищувати добовий діурез. Якщо є явища поліурії, необхідний контроль за рівнем К і Иа у кро­ві. У разі їхнього зменшення проводять корекцію дієтою та відповідними препаратами. Дітей грудного віку з вираженою інтоксикацією переводять на дозоване харчування, а у разі штучного вигодовування призначають грудне молоко або кис­ломолочні суміші; кількість їжі зменшують на 1/3 за рахунок уведення рідини. Після видужання дієта має бути повноцінною, лише вилучають продукти, багаті на екстрактивні речовини.

У медикаментозній терапії провідне місце належить анти­бактеріальним препаратам, які обирають за чутливістю до них мікроорганізмів і з урахуванням функціонального стану ни­рок. Починати лікування рекомендують з антибіотиків широ­кого спектра дії: амоксициліну або ампіциліну, цєфалоспоринів тощо. Антибіотик призначають на 10 днів, а далі переходять на уросептики: комбіновані сульфаніламідні препарати (бак-трим, септрим тощо), можна використовувати нітрофуранові препарати (фурадонін, солафур тощо), 4- і 8-оксихіноліни (гра-мурин, 5-НОК, нітроксолін), похідні нафтиридину (неграм, не-віграмон) тощо. Лікування у разі гострого пієлонефриту триває у середньому 4—6 тиж. Медична сестра повинна пам'ятати, що нітрофурани приймають після іди, а сульфаніламідні пре­парати слід запивати великою кількістю лужної рідини. Похід­ні хіноліну нерідко зумовлюють алергійні явища.

У разі хронічного пієлонефриту хворих госпіталізують тільки під час загострення захворювання. Лікування є таким самим, як і в разі гострого процесу. Якщо настає ремісія, ді­тей виписують додому, але антибактеріальні препарати во­ни продовжують отримувати цикловим методом не менше як 5—9 міс. У періодах між циклами призначають фітотерапію. Тривале лікування хронічного пієлонефриту антибактеріальни­ми препаратами порушує мікробний склад кишок. Для норма­лізації їхньої роботи слід постійно давати кисломолочні про­дукти. Важливо, щоб у дітей були регулярні випорожнення, оскільки закрепи погіршують перебіг пієлонефриту. Тому дітям рекомендують уживати їжу по 5—6 разів на день із широким використанням кабачків, буряків, гарбузів, динь, бананів тощо.

За наявності анатомічних аномалій, якщо вичерпані кон­сервативні методи лікування, проводять хірургічну корекцію. Розвиток пієлонефриту на тлі дисметаболічних нефропатій ви­магає їхнього постійного лікування.

Профілактика полягає у дотриманні раціонального гігієніч­ного режиму. Потрібно стежити за постійною санацією хро­нічних вогнищ інфекції. Необхідне лікування дисметаболічної нефропатії, налагодження нормального відтоку сечі.

Диспансерний нагляд. У разі гострого пієлонефриту після ліквідування клінічних і лабораторних змін здійснюють конт­роль загальних аналізів сечі, а якщо вони нормальні, то слід робити збагачувальні проби (за методами Аддіса, Нечипорен-ка). Крім того, контролюють бактеріурію, досліджують тубу-лярні функції нирок, рівень сечовини і креатиніну крові. За наростання лейкоцитурії обов'язкові посіви сечі на бактері­альну флору, дослідження загального аналізу крові і проб на активність запального процесу. Аналізи сечі обов'язкові та­кож під час інтеркурентних інфекцій, після щеплень і в разі стресових ситуацій.

Протягом 1—2 міс після виписування зі стаціонару реко­мендують бути на домашньому режимі. Далі можна відвідува­ти дитячий колектив, тільки треба оберігатися від фізичних навантажень і контактів з інфекційними хворими. Група з фіз­культури на 1-му році диспансерного нагляду — спеціальна, на 2-му — підготовча, на 3-му — можна перейти у загальну. Необхідно уникати переохолоджень і вживання нефротоксич-них препаратів.

Дієта — стіл № 5а за Певзнером з достатньою кількістю рідини (1,5—2 л на добу) і позмінним чергуванням страв, які підкислюють і олужнюють сечу.

Щеплення можна робити через 1 міс після видужання. Через З—6 міс можна рекомендувати санаторно-курортне лікування.

Тривалість диспансерного спостереження — 3 роки.

У разі хронічного пієлонефриту після появи клінічної чи клініко-лабораторної ремісії дітей також виписують на амбу­латорне лікування. Обсяг обстежень такий самий, як і в разі гострого пієлонефриту, тільки загальні аналізи сечі викону­ють частіше. Крім того, періодично вимірюють артеріальний тиск, перевіряють очне дно. За наявності обструктивних змін і аномалій у сечових органах 1 раз на 1—2 роки проводять ультразвукове обстеження, а в разі потреби — внутрішньо­венну урографію.

У разі везикоуретрального рефлюксу кожного року необ­хідно виконувати цистографію, стежити за його динамікою. Хоч би 1 раз на рік варто робити сцинтиграфію.

У разі згасання гострих явищ діти можуть відвідувати ди­тячий садок чи школу, їх необхідно оберігати від контактів з інфекційними хворими. Група фізкультури — спеціальна. Проте за наявності стійкої клініко-лабораторної ремісії дозво­ляють рухливі ігри, плавання, прогулянки на лижах. Треба ре­комендувати систематичні заняття ЛФК для зміцнення м'язів живота, стегон, попереку та промежини, оскільки це поліп­шує функціональний стан сечової системи.

Дієта така сама, як і на 1-му році спостереження у разі гост­рого пієлонефриту, лише за наявності артеріальної гіпертен­зії зменшують кількість солі до 3 г або зовсім її не вживають. Якщо починає знижуватися кліренс креатиніну, то харчуван­ня таке саме, як і у початковій стадії хронічної ниркової недо­статності.

Фельдшер і дільнична медична сестра зобов'язані стежити за регулярністю виконання протирецидивного антибактері­ального лікування і фітотерапії, а також за регулярним випо­рожненням сечового міхура у разі порушення пасажу сечі. Іноді призначають препарати, що зміцнюють захисні сили організму (пентоксил, метилурацил, левамізол, тималін тощо).

Протипоказань до щеплень за відсутності клініко-лабора-торних симптомів немає. Через 6 міс з моменту згасання за­пального процесу рекомендують санаторно-курортне лікуван­ня (Трускавець, Східниця).

Тривалість диспансерного спостереження пожиттєва.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1524 | Нарушение авторских прав